Définition et repérage des démences

Dr Benjamin CRETIN Service de Neuropsychologie des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Centre de Mémoire, Ressources et Recherche d Alsace Mail : benjamin.cretin@chru-strasbourg.fr Définition et repérage des démences 1

Définition & position du problème La démence est un processus de détérioration globale des aptitudes intellectuelles d une personne Elle s accompagne, quasi-toujours, de troubles du comportement (dits aussi psychocomportementaux) Elle est responsable : D une mise en danger physique (accidents de la voie publique, accidents domestiques, ) Mais aussi sociale (exclusion, stigmatisation, ) et financière (le désormais très connu «abus de faiblesse») La perte d autonomie de la personne s en suit Définition opératoire = les critères du DSM-IV 1. Troubles de la mémoire 2. Troubles d'au moins une autre fonction cognitive (praxie, gnosie, langage, fonctions exécutives, pensée abstraite) 3. Retentissement de ces troubles sur les activités socio-professionnelles 4. Absence de confusion ou de pathologie psychiatrique 2

Causes de démences Causes de démences Ce qu il faut savoir Il y les causes curables/améliorables (hypercalcémie, hypothyroïdie, iatrogénie, infections du SNC, hématome sous-dural, tumeurs localisées) Et les causes dégénératives (par accumulation protéique = protéinopathies) qui forment avec les démences vasculaires les «big-4» (MA; MCL; DLFT; Dvasc) L alcool est une cause mésestimée mais concerne au moins 10% des patients («big-5») 3

Causes de démences Intérêt de l imagerie Sampson et al., 2004 Causes de démences Intérêt de l imagerie Ce type de scanner est souvent dit «normal» pour l âge MA légère MA modérée 4

Histoire naturelle des démences dégénératives Histoire naturelle des démences dégénératives Le processus de sénescence par protéinopathie ou vieillissement vasculaire est progressif On passe lentement d un état normal à un état pathologique La démence proprement dite est donc précédée par des étapes antérieures Ces étapes ont été identifiées : on parle de SCI (subjective cognitive impairment) puis de MCI (mild cognitive impairment) 5

Histoire naturelle des démences dégénératives Le processus de sénescence par protéinopathie ou vieillissement vasculaire est progressif On passe lentement d un état normal à un état pathologique La démence proprement dite est donc précédée par des étapes antérieures Ces étapes ont été identifiées : on parle de SCI (subjective cognitive impairment) puis de MCI (mild cognitive impairment) Histoire naturelle des démences dégénératives Reisberg et al., 2006 6

Histoire naturelle des démences dégénératives Intérêt des cadres de passage Le SCI et le MCI sont des stades évolutifs et pas des diagnostics étiologiques Identifier les pathologies dégénératives à ce stade sera très important à l avenir, quand des traitements efficaces existeront, modifiant le cours des maladies dégénératives SCI et MCI sont déjà importants pour : Informer le malade et ses proches des risques évolutif et de leurs décours temporels Prévenir le + tôt possible une accentuation de la sénescence Épidémiologie des démences 7

Epidémiologie 70 à 80% des démences = maladie d Alzheimer (séries anatomiques) La prévalence des patients avec démences dans le monde : 24,3 million en 2001 dont 60,1% dans pays développés 42,3 million en 2020 dont 64,5% dans pays développés 81,1 million en 2040 dont 71,2% dans pays développés Ferri et al., Lancet, 2005 Epidémiologie Les patient(e)s dément(e)s représentent 1 à 1,5% de la population française La maladie d Alzheimer (MA) constitue la grande majorité de ces patient(e)s : 70-80% d entre eux En Avril 2013 : 890 000 cas de MA connus 225 000 nouveaux cas/an 1,3 millions de patients MA attendus pour 2020 1 patient sur 3 est traité, et l on considère que seul 1 patient sur 2 est diagnostiqué 8

Epidémiologie Prévalence de la MA estimée en Europe à : environ 1% de la population des 60-64 ans 1,5% des 65-69 ans 3,5% des 70-74 ans 6% des 75-79 ans 12,5% des 80-84 ans 20% des 85-89 ans et 40% des plus de 85 ans. D après PAQUID (suivi de cohorte en population âgée en Gironde et en Dordogne) : Incidence en France de la MA est de 11,7 pour 1000 personnes-années. Incidence plus forte chez les hommes avant 75 ans, puis plus importante chez les femmes après 75 ans. Epidémiologie Les sujets de 80+ ans Corrada et al., 2008, Neurology. California 9

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE VERS UNE COMPRÉHENSION DES PROTÉINOPATHIES 10

Anatomo-pathologie Il existe différents types de lésions : 1. Lésions dégénératives Pathologies neuro-fibrillaires Dépôts de peptide Aβ Plaques séniles (ou plaques neuritiques) 2. Lésions inflammatoires 3. Lésions vasculaires (angiopathie amyloïde) 4. Perte neuronale Anatomo-pathologie Dépôts amyloïdes diffus Peptide Aβ 11

Anatomo-pathologie Anatomo-pathologie Dégénérescences Neuro-Fibrillaires Protéine Tau hyper-phosphorylée sous forme de paires hélicoïdales de filaments 12

Delacourte et al, 1999 Anatomo-pathologie Perte neuronale et synaptique : Elle est précoce dans la maladie d Alzheimer et explique l atrophie cérébrale visible en scanner/irm puis en anatomie pathologique Elle survient néanmoins tardivement par rapport aux DNF Elle est parallèle à la distribution des DNF, auxquelles elle semble donc liée Mécanismes discutés : Apoptose, impliquée mais pour faible population (marquage caspase-3) ; explique l évolution chronique Dégénérescence wallérienne rétrograde? 13

Anatomo-pathologie Les DNF : Sont corticales, mais pas seulement Les DNF sous-corticales sont nombreuses et précoces Présentes dans le noyau de Meynert, le locus ceruleus, le raphé médian, la substantia nigra, les noyaux limbiques du thalamus, l hypothalamus et l amygdale L atteinte du noyau de Meynert a lieu dès le début de la maladie, elle est responsable de la déplétion corticale en acétylcholine L atteinte des autres noyaux du TC est responsable d une déplétion noradrénergique (LC) et sérotoninergique (RM) Anatomo-pathologie 14

Anatomo-pathologie Plaque séniles ou neuritiques : Elles sont caractéristiques de la MA Faites d un cœur (peptide Aβ) et d une couronne (protéine Tau) La couronne est en fait constituée d axones et dendrites dystrophiques, contenant des DNF Anatomo-pathologie Plaques séniles/neuritiques Peptide Aβ + Tau hyper-phosphorylée 15

De l anatomopathologie à la physiopathologie de la maladie d Alzheimer Perrin et al., Nature Insight, 2009 De l anatomopathologie à la physiopathologie de la maladie d Alzheimer La cascade «amyloïde» est suggérée par l étude anatomopathologique de la MA Dépôts diffus de peptide Aβ Dépôts amyloïdes focalisés Apparition de fibres tortueuses (P-Tau) Dégénéres -cences neurofibrillaires (P- Tau) Plaques neuritiques (P-Tau + Aβ) 16

Synthèse physiopathologique Dysfonctionnement des récepteurs postsynaptiques glutamatergiques et cholinergiques hippocampiques Dépôt diffus de peptide Aβ Dégénérescences neuro-fibrillaires Dépôts entorhinaux (= dégénérescences hippocampiques) APP Cascade amyloïde Dégénérescence du CBM Troubles mnésiques + autres troubles cognitivocomportementaux Déficit cholinergique présynaptique précoce Troubles mnésiques ASPECTS CLINIQUES 17

Progression de la MA Normal MA Présymptomatique SCI MCI MA Pas de symptômes Pas de lésions Pas de symptômes Symptômes subjectifs Symptômes légers légères plus étendues diffuses Démence légère, modérée ou sévère Source : d après F. SELLAL Outils d évaluation MMSE (test de Folstein) OTS /10 Orientation temporelle (= sémantique) : jour de la semaine, date, mois, année, saison ou heure Orientation spatiale (= gnosie) : nom de l hôpital, ville, département, région, étage 3 mots : apprentissage /3 Clé/citron/ballon Cigare/fleur/porte Fauteuil/centime/canard Calcul (= épreuve attentionnelle) /5 : 100-7 93-7 3 mots : rappel /3 Langage /5 Dénomination de 2 objets (stylo, montre) /2 Lecture d une phrase (FERMEZ LES YEUX) /1 Ecriture d une phrase /1 Répétition d une phrase (pas de mais, de si, ni de et) /1 Langage & praxies idéatoires /3 Prendre la feuille avec la main D La plier en 2 La rendre ou la poser Praxies visuo-contructives (= la copie des pentagones) /1 Total /30 Seuil pathologique 24-26 18

Clinique Progression des DNF Normal ou MCI MA débutante MA modérée MA sévère MA terminale 30 25 20 15 10 0 Progression du MMSE Clinique État préclinique de la maladie : Le processus pathogène a commencé mais il n y a pas de perturbations alléguées par le patient Certaines anomalies existent déjà, elles sont peu spécifiques et subtiles (Amieva et al., 2008) 19

Clinique État pré-démentiel de la MA (amci) : Le trouble de la mémoire est avéré et a comme caractéristiques : Tendance a la minimisation de la part du patient Retentissement réel avec oublis de rendez-vous, de trajets, Préservation des souvenirs anciens par rapport aux souvenirs récents Événements entiers oubliés, sans aides de l indiçage Clinique Etat pré-démentiel de la MA (amci) : Le trouble de la mémoire concerne surtout la mémoire à long terme, principalement épisodique Le trouble de la mémoire concerne aussi la mémoire à court terme, notamment mémoire de travail Les autres fonctions cognitives sont préservées, ainsi que l autonomie du sujet (c est la raison pour laquelle on en peut pas parler de démence) Les perturbations mnésiques correspondent à une atteinte débutantes des structures hippocampiques 20

Clinique État démentiel de la maladie : Le trouble mnésique s aggrave dans les domaines à court et long terme Il s accompagne d autres déficits cognitifs : Troubles du langage (aphasie anomique, dysorthographie), précoces dans 40% des cas Troubles visuo-spatiaux (désorientation spatiale) Troubles praxiques (apraxie idéo-motrice) Troubles visuo-constructifs (impossibilité de recopier un dessin complexe) Troubles gnosiques visuels (reconnaissance des objets et/ou des visages) Troubles dyséxécutifs et du jugement DIAGNOSTIC 21

Diagnostic Le diagnostic de MA repose sur un faisceau d arguments : Arguments cliniques : Évolution lente, insidieuse De troubles mnésiques dits «hippocampiques» initialement (altération de la mémoire à long terme épisodique prédominante) ± associés à d autres troubles cognitifs (phasiques, visuo-spatiaux, praxiques, ) Non accompagnés d autres signes neurologiques au début Diagnostic Arguments radiologiques : Présence d une atrophie des régions temporales internes puis des régions temporo-polaires puis postérieures +/- associées à des lésions vasculaires de la substance blanche Le TDM peut montrer clairement l atrophie, l IRM a une meilleure sensibilité 22

Diagnostic MA légère MA modérée Diagnostic Arguments scintigraphiques : Les anomalies peuvent exister alors qu aucune atrophie n a été mise en évidence sur l imagerie morphologique Pour le SPECT ou le PET-FDG, les anomalies sont en lien avec une baisse du métabolisme cérébral, ellemême secondaire au processus dégénératif en cours Certaines méthodes d imagerie sont encore plus spécifique de la MA : marquage du peptide amyloïde (marqueur de Pittsburgh ou PIB) 23

Diagnostic Scintigraphie à (SPECT) l HMPAO, marqueur d activité neuronale Diagnostic Facteur B de Pittsburgh : un marqueur de la protéine A b Klunk et al, 2004 24

Diagnostic Arguments biologiques : Possibilité récente de doser des «marqueurs dégénératifs» dans le LCR des patients 4 marqueurs sont disponibles : protéine Tau, Phospho- Tau, A-β 42 et rapport des ces valeurs (IATI) Le profil type de la MA est : Tau Phospho-Tau A-β 42 IATI Diagnostic L ensemble de ces arguments : A été récapitulé dans les critères diagnostiques dits de «Dubois» (Dubois et al. Lancet 2007 et 2011) Permet de définir la maladie comme probable si mise en évidence d anomalies amyloïdes (scintigraphie ou LCR) + anomalies dégénératives (imagerie ou LCR) Permet surtout un diagnostic précoce dès les stades débutants de la maladie 25

FACTEURS DE RISQUE Facteurs de risque Le premier facteur de risque est l âge = la prévalence augmente avec les années (cf. épidémiologie) Les autres FR indiscutés sont : Une histoire familiale de MA La présence d un ou deux allèles E4 du gène de l apoe (chromosome 19) 26

Facteurs de risque ApoE comme facteur génétique de susceptibilité : Suggéré en 1987 (Schellenberger et al., 1987) et confirmée en 1991 (Pericak-Vance et al., 1991) Chromosome 19 3 allèles : E 3 (78% des caucasiens) E 4 (15%) E 2 (7%) E 2 est protecteur, E 4 est à risque ; risque maximal entre 60 et 80 ans mais présent entre 50 et 90 ans (Bickeböller et al., 1997) Facteurs de risque D autres FR sont impliqués : Facteurs de risque cardio-vasculaire (diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie, artériosclérose sévère) Sexe féminin Bas niveau socio-éducatif Hyperhomocystéinémie Traumatisme crânien Carence en vitamine D 27

FACTEURS PREVENTIFS Facteurs préventifs On en connaît 3 : Le Bordeaux (en fait tous types de vin rouge au quotidien), raisonnablement et tous les jours (2 à 4 verres par jour) L activité physique d au moins 30 par jour L activité professionnelle : Partir en retraite plus tard est protecteur (Lupton et al., 2009) Un métier complexe est protecteur, quel que soit le niveau éducatif au départ (Karp et al., 2009) 28

ASPECTS ETIOLOGIQUES Aspects étiologiques Peu de choses sont connues sur l étiologie de la MA sporadique Certaines observations ont fait incriminer l aluminium (démence des dialysés) ou le mercure Le fonctionnement lysosomal pourrait être impliquer : le phénotype de la maladie de Kufs est parfois celui d un Alzheimer 29

Aspects étiologiques La seule étiologie bien documentée est génétique (vaut pour des formes précoces à transmission autosomique dominante, 1% des cas) : Mutation ou duplication du gène APP (chromosome 21) Mutation du gène de la PS1 (chromosome 14) Mutation du gène de la PS2 (chromosome 1) Aspects étiologiques Hardy J., Nat Genetics, 2006 Syndrome de Down Duplication APP Variation d expression APP APP Mutations APP ou PSEN Aβ42 MA Cascade amyloïde 30

OUTILS MEDICAMENTEUX Traitements médicamenteux Le premier traitement spécifique de la MA fut la tacrine (Cognex ), introduit en 1994 Efficacité démontrée sur des études contrôlées, en double-aveugle Amélioration dans 30-40% des cas Au prix d effets secondaires cholinergiques (10 à 20%) et d élévation des transaminases Quelques cas mortels d hépatite ont conduit à son retrait du marché 31

Variation moyenne de l ADAS-cog/11 (± Écart type) Par rapport à l état initial 24/11/2014 Traitements médicamenteux A partir de 1998 : Rivastigmine (Exelon ) et donepezil (Aricept ) sont commercialisés En 2001 : introduction de la galantamine (Reminyl ) Tous ces anticholinestérasiques sont équivalents, à quelques nuances près... Ils sont indiqués dès le début de la maladie La prescription est simple et habituellement bien tolérée, avec une titration sur plusieurs emaines avant d arriver à la dose maximale Un ECG doit avoir été vérifié avant l introduction Effet de la galantamine sur la cognition (Etude Raskind) -4-3 -2-1 0 1 2 3 Phase en double aveugle Phase en ouvert * Amélioratio n - Début étude *p = 0,03 (versus patients ayant reçu le placebo pendant les 6 premiers mois, puis galantamine 24 mg/j pendant 6 mois) 3 6 9 12 Reminyl 24 mg/j mois placebo Détérioration 32

Variation moyenne /baseline (± SE) 24/11/2014 Effet du donépézil sur la cognition : ADAS-Cog - 4-3 - 2-1 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** Amélioration clinique 0 Baseline 1 2 3 0 n = 380 n = 387 n = 369 Donépézil (10 mg/j) Donépézil (5 mg/j) Placebo 6 370 372 367 12 18 Semaine 334 309 354 327 341 328 ***P<0.001 versus placebo 24 298 317 310 ITT LOCF 380 384 368 Détérioration 10 mg/j 5 mg/j Placebo Effet du donépézil sur la cognition : MMSE variation moyenne/baseline (± SE) 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0-0,5-1,0 0 n = 398 n = 399 n = 381 Donépézil (10 mg/j) Donépézil (5 mg/j) Placebo 6 ** 388 384 379 *** *** *** *** *** ** 12 18 Semaine 348 363 353 **P<0.01, ***P<0.001 versus placebo 321 338 339 24 309 328 321 *** *** ITT LOCF 398 397 381 Amélioration clinique Baseline Détérioration 10 mg/j 5 mg/j Placebo 33

variation moyenne/ placebo (±SE) 24/11/2014 AVQ : IADL -1,0-0,5 0,0 * ** * ** * Amélioration clinique Baseline 0,5 Détérioration 1,0 1,5 0 n = 382 n = 371 n = 362 Donépézil (10 mg/j) Donépézil (5 mg/j) Placebo 6 373 357 359 12 18 Semaine 334 339 334 *P<0.05, **P<0.01 versus placebo 305 316 322 24 297 308 306 ITT LOCF 382 370 361 10 mg/j 5 mg/j Placebo Mean Change from Baseline -4-3 -2-1 0 Effet de la rivastigmine sur les troubles psycho-comportementaux de la MA à la sem.26, pour les patients ayant le symptôme à l inclusion ** ** *** Agitation Irritability Anxiety * Aberr. motor behavior Apathy * Depression *** Delusion * Disinhibition ** Hallucinations *** Euphoria amélioration * Night-time behavior *** Appetite *p<0.05 vs baseline, * * p<0.01 vs baseline, * * * p<0.01 vs baseline; OC data 34

Traitements médicamenteux Mémantine (Ebixa ) : Introduite à partir de 2004-2005 Pour les formes modérées à sévères de la MA (MMS 19 ; c est-à-dire pas au début!) Inhibiteur faible des récepteurs NMDA au glutamate Améliorations modestes sur les études, à la limite de la significativité pour beaucoup d entre elles Bonne tolérance usuelle, mais attention aux effets neuropsychiques Traitements médicamenteux A ce jour, aucun traitement n a fait la preuve son efficacité contre la maladie d Alzheimer au niveau étiologique Les échecs ont été nombreux : Inefficacité démontrée des dopaminergiques (L-DOPA, bromocriptine, piribédil, amantadine) Inefficacité démontrée des sérotoninergiques Inefficacité démontrée des somatostatinergiques Inefficacité démontrée des «antiradicalaires» (gingko, tocopherol) 35

Traitements médicamenteux Lipides et statines = la fin d un mythe : Espoir fondé sur des observations limitées corrélant clinique et lipidémie (en lien théorique avec MA et physiologie vasculaire) Pas de réplication sur des études longitudinales (Li et coll., 2004 ; Rea et coll., 2005) Ni sur les grands essais randomisés (Sheperd et coll., 2002 ; Feldman et coll., 2010 ; Sano et coll., 2011) La prescription doit tenir compte du statut lipidique du patient (bien sûr) et des risques liés à ces traitements (courbatures, CPK, myopathie, ) Traitements médicamenteux Certaines molécules ont eu des effets modestes, considérés insuffisants pour AMM : Nimodipine et prévention du déclin cognitif (Tollefson et al., 1990) Sélégiline : prévention du déclin (Sano et al., 1997) Les oestrogènes diminueraient l incidence de la maladie chez les patientes substituées, mais sont insuffisants contre PBO (Kawas et al., 1997) 36

Traitements médicamenteux Et l approche anti-inflammatoire? Initiée par l observation épidémiologique que les lombalgiques chroniques sous AINS faisaient moins de MA que le reste de la population Renforcée par l observation d une discrète efficacité de l indométacine (Rogers et al., 1993) Infirmée par l inefficacité des autres AINS et des corticoïdes contre PBO Et l approche anti-tau? Succès éditorial du bleu de méthylène (Rember ), études en cours Traitements médicamenteux De grands espoirs sont fondés sur l approche «amyloïde» (anti-aβ), compte tenu de la cascade amyloïde, Mais : La vaccination active a été un échec, et compliquée d encéphalites La vaccination passive est inefficace avec le bapineuzumab, et se complique de leucoencéphalopathie postérieure Certains anti-gamma-sécrétase sont dangereux (cancers) et/ou inefficaces (Alzhmed, ) 37

STRATÉGIE THERAPEUTIQUE Stratégie médicamenteuse L évaluation de la sévérité de la maladie par le MMSE va permettre la classification et donc le traitement Forme légère MMSE >20 Inhibiteur de la cholinestérase Forme modérée 10 < MMSE < 20 Inhibiteur de la cholinestérase ou antagoniste NMDA Forme sévère MMSE < 10 Antagoniste NMDA (antiglutamate) Aux 3 stades, il y a décision de traitement ou non. La bithérapie est d intérêt discuté 38

Stratégie médicamenteuse L initiation du traitement se fait selon des posologies progressives avec réévaluation régulière de l intérêt du traitement (tolérance/efficacité) En dehors de la situation d intolérance et après essai d adaptation, l arrêt du traitement doit être envisagé au cas par cas au stade très sévère, en particulier lorsque l interaction patient-entourage est restreinte voire inexistante Stratégie médicamenteuse. Arrêt des traitements MMSE 30 MMS = 30 MMS = 20 20 MMS = 10 10 Temps 0 39

Stratégie médicamenteuse. Arrêt des traitements Stratégie médicamenteuse Les autres mesures efficaces : Traitement de la carence en vitamine D Supplémentation en vitamine E Traitement de la dépression et/ou de l anxiété Traitement de l inflammation systémique (si présente) Traitement des facteurs de risque cardiovasculaires (diabète, HTA, dyslipidémie) 40

TRAITEMENTS NON-MÉDICAMENTEUX Traitements non-médicamenteux Score de risque de démence = score CAIDE Age < 47 47-53 > 53 0 3 4 Niveau d éducation > 10 ans 7-9 ans 0-6 ans 0 2 3 Sexe TA systolique IMC Femme Homme 140 mmhg > 140 mmhg 30 > 30 0 1 0 2 0 2 Kivipelto et., 2006 Cholestérol total 6,5 mmol/l > 6,5 mmol/l 0 2 Activité physique Actif Inactif 0 1 Score total 41

Traitements non-médicamenteux Score (CAIDE) Probabilité démence à 20 ans %(IC95) 0-5 1% (0-2,2) 6-7 1,9% (0,2-3,5) 8-9 4,2% (1,9-6,4) 10-11 7,4% (4,1-10,6) 12-15 16,4% (9,7-23,1) Kivipelto et., 2006 La réduction du score permet de réduire le risque de démence à 20 ans Ne rien faire est plus cher qu intervenir sur les risques (à l échelle de la population) Traitements non-médicamenteux L alimentation est un premier moyen : Effet modeste des anti-oxydants (favonoïdes,commenges et coll., 2000) Effet modéré de la vitamine E (Sano et coll., 1997) Effet modéré des apports lipidiques : AGPI (poissons, Morris et coll., 2003 ; Kalmijn et coll., 2004) ω-3 à favoriser par arpport aux ω-6 (Dartigues et coll., 2009) Effet modéré de la supplémentation en folates (si homocystéinémie augmentée, Durga et coll., 2007) 42

Traitements non-médicamenteux L exercice physique est un autre moyen : Mécanismes multiples : Action propre sur les fonctions cognitives (?) Action sur les facteurs vasculaires Socialisation Efficacité démontrée sur des populations pratiquant spontanément par rapport aux patients sédentaires (Abbott et coll., 2004 ; Larson et coll., 2006) Les études d intervention ont démontré leur efficacité (Teri et coll., 2003 ; revue = Cyarto et coll., 2010) Traitements non-médicamenteux L intervention sur un seul facteur à la fois ne semble pas optimale : Il faut les associer = c est «l intervention multi-domaine» Tout ceci vaut en attendant les traitements efficaces sur le long cours («disease modifiers») 43

Traitements non-médicamenteux Les mesures de prévention doivent être associées : Activité physique régulière (2 X 1h/semaine ; 2 x15 /j ; 1 x 30 /j) Arrêt du tabac Équilibration glycémique stricte (ni, ni ) Traitement de l HTA Traitement de la dyslipidémie Equilibration diététique = régime «crétois» ou méditerranéen = richesse en oméga-3 et antioxydants + diminution apports cholestérol Prévention la maladie d Alzheimer = prévention du syndrome métabolique Traitements non-médicamenteux Les autres mesures efficaces : Activité mentale antérieure (notion de réserve cognitive) = diminution du risque avec augmentation du niveau d éducation, du QI, des activités intellectuelles Entraînement cognitif et maintien des activités intellectuelles (hobbies, ) Maintien d une vie sociale (éviter l isolement) Traitement d un syndrome d apnées du sommeil 44

Traitements non-médicamenteux En pratique, ces mesures de prévention sont indispensables car : Retarder d 1 an l apparition des premiers signes cliniques de la MA diminue sa prévalence de 25% chez les 50 ans Retarder de 5 ans = diminution de prévalence de 50% chez les 50 ans (Brookmeyer et al., 2000) Traitements non-médicamenteux 45

PRISE EN CHARGE MÉDICO-SOCIALE Prise en charge médico-sociale des démences Les patients et leurs aidants doivent être mis en contact avec une équipe sociale L organisation de l encadrement à la maison (tierce personne, aides à domicile, aide à la toilette, IDE, ) est un tournant important, souvent progressif Les patients peuvent aussi être adressés à des structures adaptées : séances d entraînement mémoire (MSA), club du 3 ème âge, accueil de jour, HDJ, L aide apportée par les associations de patients est souvent négligée 46

ASSOCIATION FRANCE ALZHEIMER 21, boulevard Montmartre 75002 Paris Tél : 01 42 97 52 41 Fax : 01 42 96 04 70 Internet : www.francealzheimer.org Prise en charge (para-)médicale des démences Des troubles de la marche ou moteurs justifient le recours au kinésithérapeutes Les troubles du langage et/ou de la déglutition peuvent bénéficier de l aide de l orthophoniste Adaptation de l environnement : poignées de portes, téléphone, codes de couleurs, avec les ergothérapeutes Art- et musicothérapie, animaux, L accompagnement psychologique des patients et des aidants est souvent nécessaire, voire indispensable 47

Conclusion Conclusion Pour la MA Certains progrès ont été faits dans la prise en charge de la MA, et d autres restent à faire Beaucoup d espoir du côté du ciblage de la cascade amyloïde, mais les échecs récents laissent perplexes sur l avenir des molécules en développement (en + du coût) Le futur est en partie dans la prévention des FRCV auprès d une population vieillissante Cibler la protéine Tau serait aussi une bonne idée (effet d annonce avec le bleu de methylène!!) car la MA est une tauopathie 48

Conclusion Pour les démences en général Notre connaissance des mécanismes de vieillissement interroge sur ce qu est vieillir normalement Des questions éthiques se posent sur l intérêt du dépistage précoce tant que les traitements efficaces n existent pas La nécessité de repenser notre mode de vie est urgente : Sédentarité massive Supports cognitifs omniprésents (iphone = faut-il une application pour tout?!!!) Alimentation défavorable 49