Médicaments en vente libre à potentiel d abus

VOLET MVL L actualité pharmaceutique en ligne sur ProfessionSanté.ca ACCRÉDITÉ PAR L OPQ 1,5 UFC Auteurs Amine Laarich, candidat au doctorat professionnel en pharmacie de l Université de Montréal et stagiaire en toxicologie clinique à l Institut national de santé publique du Québec, et Pierre-André Dubé, B. Pharm., M. Sc., C. Clin. Tox., pharmacien et responsable scientifique en toxicologie clinique à l Institut national de santé publique Révision scientifique René Blais, M.D., F.R.C.P.C., ABMT, toxicologue et directeur médical du Centre antipoison Objectifs pédagogiques Reconnaître le profil des personnes qui abusent potentiellement des médicaments en vente libre; Connaître les classes de médicaments en vente libre les plus susceptibles d être prises abusivement et savoir pourquoi elles le sont; Présenter les interventions possibles du pharmacien. Médicaments en vente libre à potentiel d abus Étant donné que les pharmacies comptent des milliers de produits différents, il n est pas étonnant que les médicaments en vente libre (MVL) fassent partie des produits les plus utilisés par la population générale pour traiter divers symptômes et affections bénignes. Malheureusement, ces médicaments ne sont pas toujours bien utilisés et les risques associés à leur abus sont méconnus du public (tableau 1). 1 Mythes et idées du public liés à l abus et au mésusage des médicaments en vente libre 1 Ces produits sont légaux, il n est donc pas grave de les consommer pour avoir du plaisir s ils peuvent m en donner. Ces médicaments sont beaucoup plus sécuritaires que les médicaments d ordonnance ou les drogues illégales. La preuve est que n importe qui peut les acheter. Ils sont donc peu dangereux. Ils sont moins puissants que les médicaments d ordonnance et moins toxiques que les drogues illégales. Leur consommation est donc moins à risque. Ils ne causent pas de dépendance; c est l une des raisons pour lesquelles ils sont si faciles d accès. Les risques liés à leur consommation et à leur abus sont minimes. Ils sont en vente libre. Cela veut donc dire qu ils sont sécuritaires pour toute personne qui en achète et en consomme. Les effets plaisants qui en découlent ne doivent pas être si problématiques que ça. Depuis un certain nombre d années, on remarque une tendance globale à l abus 2. L abus est défini comme une utilisation intentionnellement inappropriée ou incorrecte d une substance grâce à laquelle le patient tente d obtenir un «high», un effet euphorisant ou tout autre effet psychotrope, y com pris l utilisation récréative d une substance, quel que soit son effet 3,4. Le mésusage, quant à lui, peut être intentionnel ou non, et il est défini par une utilisation inappropriée ou incor recte d un médicament pour ses effets thérapeutiques 3,4. Le «pharming» est un terme parfois utilisé pour décrire la pratique qui consiste à abuser de médicaments avec ou sans ordonnance dans un objectif récréatif 1,5. En 2012, selon le rapport annuel de l American Association of Poison Control Centers, le mésusage et l abus intentionnel représentaient respectivement 2,6 % et 2,5 % des intoxications, dont la très grande majorité chez des personnes âgées de 20 ans ou plus 3. L ingestion était la voie d administration la plus fréquente (83 %) 3. Les analgésiques (1 re position), les antihistaminiques (8 e ), les médicaments contre le rhume et la grippe (13 e ) et les préparations gastrointestinales (20 e ) font partie des 25 classes de substances les plus impliquées dans ces intoxications potentielles 3. L abus était la principale raison d intoxication intentionnelle dans 46 % des cas 3. 5 classes de MVL prises plus fréquemment de façon abusive Analgésiques opioïdes Antitussifs Antihistaminiques Décongestionnants Laxatifs, purgatifs et diurétiques 2 Populations à risque Adolescents et jeunes adultes L Ontario Student Drug Use and Health Survey 2013 a été effectué auprès de 10 272 étudiants de la 7 e à la 12 e année scolaire 6. En 2013, 9,7 % (contre 7,2 % en 2009) de ces étudiants ont déclaré avoir abusé de MVL contre le rhume et la grippe pour planer, dont davantage de garçons (11 %) que de filles (9 %) 6. Cette classe de MVL était prise abusivement par des étudiants de toutes les années scolaires, sans différence significative entre les groupes 6. Quelques études américaines rapportent le même phénomène. Une étude réalisée en 2006 auprès de presque 40 000 étudiants d un programme d études secondaires a rapporté que 4,7 % d entre eux admettaient avoir abusé occasionnellement d un MVL et 2,1 %, au cours du dernier mois 2. On estime qu en 2006 plus de trois millions d Américains de 12 à 25 ans auraient déjà abusé d un MVL 7. Une autre Suite à la page 16 septembre 2014 www.professionsante.ca l actualité pharmaceutique 15

Chaque pharmacie étant confrontée à des problématiques variées par rapport à l abus et au mésusage, l équipe doit adapter l accès aux médicaments en fonction de sa réalité. étude américaine, effectuée en 2005 auprès de 7300 adolescents entre la 7 e et la 12 e année scolaire, a révélé que 10 % d entre eux avaient déjà pris des antitussifs pour leurs effets euphorisants et hallucinogènes. Dans une plus petite étude menée chez 430 jeunes adultes de 18 à 25 ans, 25 % des hommes et 16 % des femmes ont déclaré avoir abusé de MVL 8. Ces individus étaient significativement plus susceptibles de déclarer une consommation récente (au cours des trois derniers mois) de plusieurs drogues illicites 8. Problèmes de santé chroniques Les personnes aux prises avec une douleur chronique peuvent avoir tendance à user, de manière inadéquate, d analgésiques codéinés ou non, tout comme celles qui ont des douleurs dentaires chroniques. Les personnes aux prises avec des problèmes tels que la fibromyalgie, l insomnie ou l insomnie secondaire à l apnée du sommeil sont également à risque d abus de MVL 4. Toxicomanes Les analgésiques opioïdes font en général partie des médicaments dont les toxicomanes abusent le plus. Une étude australienne a révélé que parmi 902 utilisateurs de drogues injectables, 35 % avaient également abusé de codéine en vente libre; 52 % de ces derniers auraient excédé la dose recommandée lors de leur dernière utilisation 9. Certains d entre eux recherchent particulièrement ces comprimés afin de les écraser et de se les injecter. Les consommateurs de drogues stimulantes, comme les amphétamines, sont particulièrement enclins à abuser des substances stimulantes que l on retrouve dans les MVL, comme la pseudoéphédrine, et des décongestionnants topiques, comme la xylométazoline 10. Troubles de l alimentation Les patients souffrant d un trouble de l alimentation, tel que l anorexie ou la boulimie, tentent souvent de perdre du poids en limitant leur apport calorique, en induisant le vomissement et en utilisant certains MVL de manière inappropriée. Les laxatifs, les diurétiques et le sirop d ipéca font partie des médicaments à usage abusif. L abus chronique de ces médicaments peut entraîner une tolérance à l égard de leur effet anorexigène, ce qui nécessite d augmenter la dose pour retrouver l effet désiré. Des anomalies électrolytiques, des néphropathies et des arythmies cardiaques peuvent découler de leur usage excessif 11. Sportifs Certains sportifs sont à la recherche de produits pouvant améliorer leurs performances physiques. Ils font particulièrement usage des stimulants que l on trouve dans des suppléments pour sportifs ou dans les boissons énergisantes. L abus de ces produits, ajouté à celui d un stress physique intense, pourrait avoir des conséquences néfastes sur le plan cardiovasculaire 12. Médicaments faisant l objet d un usage abusif et risques pour la santé Les cinq classes de médicaments et les substances faisant l objet d un usage abusif sont présentées au tableau 2. Elles sont accompagnées des effets pour lesquels elles sont recherchées et de ceux auxquels s exposent les personnes qui en font un surdosage. DÉPRESSEURS Analgésiques opioïdes Au Canada, le seul analgésique opioïde en vente libre est la codéine (le dextrométhorphane est traité dans la section des perturbateurs). On la retrouve dans 36 produits différents sous forme de comprimés ou de sirops classés en annexe II. Chaque comprimé contient 8 mg de phosphate de codéine combinés à de la caféine et à de l acide acétylsalicylique ou à de l acétaminophène. Le sirop contient 3,3 mg de phosphate de codéine par 5 ml, combinés à au moins deux autres ingrédients, soit du chlorhydrate de diphenhydramine et du chlorure d ammonium, ou de la pseudoéphédrine avec de la guaïfénésine. Puisque la codéine en vente libre n est disponible qu en formulations contenant des ingrédients actifs multiples, il ne faut pas oublier les risques associés à leur présence. L abus de ces formulations expose le patient aux toxicités respectives de l acétaminophène et de l AAS. La codéine a un potentiel d abus en raison entre autres de la tolérance à son effet analgésique qui se manifeste après un usage prolongé. Cette tolérance risque de pousser le patient à augmenter la dose progressivement, particulièrement celui qui souffre de douleurs chroniques mal maîtrisées. L hyperalgésie rebond en réponse aux prises trop élevées d opioïdes est également possible 9. La codéine est aussi utilisée pour remplacer ou potentialiser l effet de drogues illicites injectables chez les toxicomanes, ainsi que pour aider à dormir. Les sirops codéinés font eux aussi l objet d un mauvais usage, particulièrement chez les adolescents et les jeunes adultes. Une des recettes les plus populaires, le «purple 2 Classes de médicaments en vente libre et substances faisant l objet d un usage abusif 1,4,9-15 MÉDICAMENTS EFFETS RECHERCHÉS EFFETS TOXIQUES DÉPRESSEURS Analgésiques opioïdes - Codéine Antihistaminiques de première génération - Diphenhydramine - Dimenhydrinate PERTURBATEURS Dextrométhorphane STIMULANTS Décongestionnants Caféine DIVERS Laxatifs Sirop d ipéca drank», consiste à mélanger un sirop contre la toux contenant de la codéine et un antihistaminique avec du soda et des bonbons. Certains remplacent le sirop codéiné par du dextrométhorphane (DM). Un communiqué de toxicovigilance a d ailleurs été envoyé à cet égard aux médecins et aux pharmaciens par l Institut national de santé publique, en septembre 2013 16. Euphorie, bien-être, apaisement, analgésie Euphorie, hallucinations visuelles Euphorie, sentiment de transcendance, hallucinations auditives et visuelles, illusions, synesthésies, stimulation, expériences mystiques Stimulation, excitation, anorexie Vigilance, bien-être, énergie Perte de poids Vomissement provoqué pour diminuer l apport calorique Antihistaminiques de première génération Les antihistaminiques de première génération dont on abuse le plus sont la diphenhydramine (annexe III), que l on retrouve en MVL sous forme de comprimés de 12,5, 25 ou 50 mg et de liquide de 6,25 ou 12,5 mg/5 ml, et le dimenhydrinate (annexe II), qui se vend en comprimés de 15, 50 ou 100 mg, en liquide pour les enfants, à raison de 15 mg/ 5 ml, ou sous forme de suppositoires de 25 ou 100 mg 17. Les antihistaminiques de première génération sont pris abusi vement par les adolescents, les toxicomanes et les patients atteints de maladies psychiatriques. Les patients psychiatriques en apprécieraient les effets anxiolytiques, sédatifs, antidépresseurs et anticholinergiques centraux (hallucinogènes) 13. Les toxicomanes les con somment afin de potentialiser les effets centraux des drogues qu ils consomment et de limiter certains effets indésirables, comme les bouffées vasomotrices ou les nausées secondaires à la prise d opio ï des 4. Les effets recherchés (eu -pho rie, hallucinations et anxiolyse) sont principalement dus à leurs propriétés anticholinergiques centrales 4,18. D autres patients en abu sent sur une longue durée pour traiter une insomnie occasionnelle. À l arrêt du traitement, une insomnie rebond apparaît, ce qui motive certaines personnes à poursuivre la prise de ces médicaments d une manière chronique. Une tolérance se développe à leur usage chronique, incitant l utilisateur à augmenter les doses et à s exposer davantage à leur toxicité 13. Constipation, myosis, hypotension, confusion, sédation, vision brouillée, dépression respiratoire, coma, décès Délirium, rétention urinaire, psychose, sédation, blocage des canaux sodiques, arythmies, convulsions généralisées et hyperthermie Nausées, vomissements, somnolence, confusion, désorientation, tachycardie, ralentissement psychomoteur, anxiété, nervosité, douleurs abdominales, céphalées, tremblements, toxicité sérotoninergique Psychose, paranoïa, nervosité, irritabilité, arythmies, tachycardie, hypertension, hyperthermie, diaphorèse, nausées, céphalées, accident vasculaire cérébral Céphalées, nausées et vomissements nervosité, anxiété, tachycardie sinusale, palpitations, tremblements, arythmies ventriculaires, insomnie, agitation Déshydratation, diarrhée chronique, constipation, acidose métabolique, anomalies électrolytiques, arythmies Pharyngite chronique, œsophagite, rupture œsophagienne, gastrite hémorragique, alcalose métabolique, hypokaliémie, raideurs musculaires, cardiotoxicité (arythmies, cardiomyopathie) PERTURBATEURS Dextrométhorphane Le dextrométhorphane (DM) est un ingrédient actif que l on retrouve dans plus de 125 produits contre le rhume et la grippe, sous forme de suspensions orales, de sirops, de gélules, de capsules ou de comprimés. La teneur des liquides varie entre 7,5 et 30 mg/5 ml et les formes solides contiennent en général 10 ou 15 mg de DM par unité posologique 17. Le DM est l antitussif en vente libre le plus populaire aux États- Unis 18 et au Canada. Il est aussi l un des MVL qui fait l objet de la consommation la plus abusive, particulièrement chez les adolescents et les jeunes adultes. Vitamin D, Robo, Skittles et Dex sont des noms de rue utilisés pour nommer le DM. Des chiffres provenant du California Poison Center montrent que l abus de DM a été multiplié par 10 de 1999 à 2004. Durant la même période, chez les jeunes de 9 à 17 ans, cet abus a été multiplié par 15 1. Aux doses thérapeutiques de 15 à 30 mg, le DM agirait comme anti- 16 l actualité pharmaceutique www.professionsante.ca septembre 2014

3 Synthèse de la méthamphétamine selon la méthode Nagai 22 OH I NH AH NH AH, PR NH Pseudoéphédrine tussif, même si les données sur son efficacité n ont jamais été réellement concluantes 19. Le DM serait aussi un antagoniste compétitif des récepteurs excitateurs N-méthyl- D-aspartate (NMDA), comme la phéncyclidine (PCP) et la kétamine. À fortes doses, le DM est converti en dextrorphane, qui a une plus grande affinité pour les récepteurs NMDA que le DM. Les effets hallucinogènes et dissociatifs recherchés par certaines personnes seraient donc dus au dextorphane et, à un moindre degré, au DM 14. Lors d une étude contrôlée sur les effets du DM, les patients ont expérimenté des hallucinations visuelles avec les yeux clos, des sentiments d euphorie et de paix, un sentiment d excitation, des expériences mystiques, de transcendance, ainsi que des états de dissociation. Les auteurs indiquent que le DM à des doses de 1,5 à 2,5 mg/kg aurait des effets se rapprochant de ceux de l ecstasy (MDMA), tandis que de plus fortes doses, c est-à-dire 5 à 7 mg/kg, auraient les caractéristiques d un hallucinogène classique, comme la phéncyclidine ou le diéthylamide de l acide lysergique (LSD). Ce sont ces effets qui expliqueraient cet engouement pour le DM, à titre de remplacement de drogues illégales 14. Ces effets dépendent du métabolisme du DM en dextrorphane par le CYP 2D6. En effet, 5 % à 10 % des Caucasiens sont des métaboliseurs lents du DM et ils n atteindront pas l état de dissociation recherché 19. Ces populations s exposent alors à d autres effets toxiques du DM et à une toxicité sérotoninergique 4. De plus, tout comme pour les produits codéinés, les personnes abusant de produits contre le rhume et la grippe pour obtenir les effets du DM s exposent aux effets toxiques des autres ingrédients actifs, comme l acétaminophène, les antihistaminiques de première génération ou la pseudoéphédrine. Enfin, des cas de tolérance au DM ont été documentés ainsi que des cas de syndrome d abstinence associés à de la dysphorie 1. STIMULANTS Pseudoéphédrine Les alcaloïdes sympathomimétiques, comme la pseudoéphédrine et l éphédrine, sont des agonistes des récepteurs alpha et bêta qui Légende : La méthode Nagai est populaire en raison de la facilité à trouver les ingrédients nécessaires. Il suffit de mélanger dans une bouteille d eau de la pseudoéphédrine, de l acide hydroionique (AH) et du phosphore rouge (PR). On peut retrouver du PR dans des boîtes d allumettes ou des fusées éclairantes. augmenteraient la libération de la norépinéphrine endogène 20. La vasoconstriction qui en découle permet de les utiliser en thérapeutique en tant que décongestionnants avec de la pseudoéphédrine sous forme de comprimés (de 15 à 120 mg) ou encore de sirop à une teneur de 30 mg/5 ml 17. Les toxicomanes, particulièrement les utilisateurs d amphétamines ou d autres stimulants, tout comme les sportifs en abusent pour améliorer leurs performances. Ces derniers abusent aussi des stimulants dérivés de l éphédra, que l on retrouve dans des produits pour sportifs, des thés ou d autres produits à base de plantes 4,10,21. L abus de stimulants peut être fatal en raison de leur effet sur le tonus vasculaire et la fonction cardiaque. Une étude du Maryland menée sur des victimes d accident vasculaire cérébral (AVC) a montré que 25 % des AVC secondaires à l abus de sympathomimétiques étaient dus à des MVL ayant des propriétés stimulantes 4. La pseudoéphédrine a déjà été détournée en grande quantité par les trafiquants de drogues. Elle a une structure chimique similaire à celle des amphétamines 4 et est un précurseur de la méthamphétamine (Speed, Peanut). La figure 3 montre l une des méthodes les plus simples, soit la méthode de Nagai. Aux États-Unis, le gouvernement a fait adopter le Combat Methamphetamine Epidemic Act of 2005 qui a modifié le statut de la pseudoéphédrine. Depuis, les produits qui en contiennent doivent être stockés dans une section de la pharmacie non accessible au public et des restrictions ont été imposées sur l achat de ce médicament afin d en limiter le détournement. Les compagnies pharmaceutiques ont remplacé la pseudoéphédrine par la phényléphrine, plus difficile à transformer en méthamphétamine. En thérapeutique, la phényléphrine est moins efficace que la pseudoéphédrine en raison de la faible libération noradrénergique qu elle induit. Un nouveau produit à base de pseudoéphédrine, le Nexafed MD, a été homologué pour être vendu sur le marché américain en 2012. Ce produit se veut une solution de rechange à la phényléphrine. En effet, les polymères à l intérieur du Iodoéphédrine comprimé forment un gel lorsque mélangés avec les solvants fréquemment utilisés lors de la fabrication de la méthamphétamine 23. Ce produit n est pas homologué au Canada pour l instant. Xylométazoline et autres décongestionnants topiques Les décongestionnants topiques vendus au Canada sont la xylométazoline, sous forme de solution ou de vaporisateur nasal à une teneur de 0,05 % ou 0,1 %, et l oxymétazoline, vendue à une teneur de 0,05 %. Les effets recherchés par quiconque abuse de ces décongestionnants topiques sont l excitation, le sentiment de force et la stimulation. Ces effets, tout comme ceux des sympathomimétiques oraux, sont particulièrement recherchés par les individus ayant des antécédents d abus de stimulants amphétaminiques. À titre d exemple, une méthode utilisée par des prisonniers polonais consistait à chauffer de 20 à 60 gouttes dans une cuillère et d en inhaler la vapeur. Les effets secondaires se limitaient à des nausées, à des céphalées et à des palpitations, alors que la pression artérielle était normale 10. Quoique moins fréquent, l abus de ces substances existe et peut être grave. Un cas d abus à la naphazoline s est conclu par un AVC, alors que le sujet n avait aucun autre facteur de risque 4. L abus topique de ceux qui veulent maîtriser leurs symptômes de congestion entraîne une congestion rebond après une utilisation prolongée 10. L abus par inhalation semble être le moyen le plus utilisé pour rechercher les effets stimulants de ces produits, et peu de données ont été recensées sur l abus par voie orale des décongestionnants topiques. Caféine La caféine est la substance psychoactive légale la plus consommée dans le monde. Ce psychostimulant provient de plusieurs sour ces graines de café, de guarana, noix de kola ou feuilles de thé et il est ajouté comme ingrédient dans certains médicaments (p. ex., analgésiques codéinés en annexe II, comprimés de caféine), dans des boissons énergisantes, dans les produits amaigrissants et dans des suppléments pour sportifs. Les boissons énergisantes peuvent en Méthamphétamine contenir jusqu à 360 mg/l pour un maximum de 180 mg par portion de 500 ml, alors que les formulations concentrées (shots) contiennent de 211 mg à 386 mg de caféine 24. De nombreux produits de santé naturels, pas toujours homologués, contiennent eux aussi des quantités variables de caféine. Santé Canada recommande un apport quotidien maximal de 400 mg (6 mg/kg) pour un adulte et de 2,5 mg/kg chez les enfants de moins de 12 ans et les adolescents de 13 ans et plus 12. Un sondage effectué auprès de 18 081 Américains a conclu que 87 % d entre eux consommaient des produits caféinés à une dose quotidienne d environ 195 mg. Au Canada, où le café est la deuxième boisson la plus consommée après l eau, l Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes a estimé que plus de 20 % des hommes et 15 % des femmes de 31 à 70 ans excédaient la dose journalière recommandée de 400 mg. Cette enquête nous apprend aussi que la consommation est plus élevée chez les adultes plus âgés que chez les plus jeunes (< 30 ans) 11. La caféine est utilisée pour son effet stimulant, malheureusement souvent de façon abusive. Les effets désirés surviennent à de faibles et moyens dosages (20 à 200 mg). Il s agit donc d un ingrédient très utilisé non seulement dans les boissons énergisantes, mais aussi dans les drogues d abus, comme excipient ou substance adultérante. À des dosages élevés (> 200-250 mg) apparaissent les effets indésirables et toxiques (tableau 2). Une consommation de caféine chronique et élevée peut induire un syndrome nommé «caféinisme» qui se manifeste par des céphalées, de la nervosité, des tremblements, des palpitations, de l hyperventilation, des bouffées de chaleur, des arythmies et certains troubles gastro-intestinaux 12. Utilisée de manière chronique, la caféine peut induire une dépendance physique et psychologi que. À l arrêt, des symptômes de sevra ge comme des céphalées, des nau sées, de la myalgie, de la fati gue, une bais se d énergie, une humeur dépressive ou une irritabilité apparaissent en 12 à 24 heures et peuvent durer plus d une semaine 12. DIVERS Laxatifs stimulants et diurétiques Le bisacodyl et le séné sont les laxatifs qui font l objet de l utilisation la plus abusive. En plus d être vendus comme laxatifs, on les retrouve dans plusieurs produits amaigrissants et de «détoxification». Ces médicaments sont généralement pris abusivement par les personnes qui souffrent d anorexie et de boulimie, particulièrement des jeunes, dans le but de perdre du poids. Ces produits ne sont pas recommandés pour la perte de poids, car ils sont inefficaces pour diminuer la masse adipeuse. En effet, les laxatifs n agissent pas sur l intestin grêle où a lieu la grande majorité de l absorption. Par contre, la perte liquidienne donne l illusion d une perdre de poids, ce qui porte la personne à en abuser davantage 25. Selon des données recueillies auprès d une clinique traitant des troubles alimentaires, 67 % des 39 patients souffrant de boulimie plus ou moins intense ont admis avoir utilisé des laxatifs et 31 %, avoir pris des laxatifs durant le mois précédant l évaluation clinique 25. Une revue de la littérature médicale indique que 4 % de la population générale abuserait des laxatifs et que cette proportion augmenterait à 15 % chez les boulimiques. Ces chiffres semblent indiquer que l abus de laxatifs est caractéristique d un sous-groupe de boulimiques dont la composante psychopathologique est plus impor tante 25. Les laxatifs se retrouvent aussi dans plusieurs produits vendus supposément pour «nettoyer» le foie, les reins et les intestins, des produits qui sont malheureusement offerts dans les pharmacies communautaires. Ils contiennent en général des ingrédients comme le séné et le cassia qui sont à éviter chez certaines personnes présentant des comorbidités (maladies inflammatoires de l intestin, insuffisants rénaux) 26. Certaines personnes en abusent et il ne faut pas sous-estimer leur toxicité potentielle. Malgré le manque de données statistiques sur le sujet, plusieurs pharmaciens et médecins travaillant en milieu hospitalier font part de consultations fréquentes à l urgence et parfois même d hospitalisations aux soins intensifs concernant des patients ayant pris ces MVL 27. Sirop d ipéca Le sirop d ipéca est un produit de santé naturel classé en annexe II et encore offert dans certaines pharmacies, et ce, malgré les nombreuses mises en garde liées à son utilisation 28. L émétine et la Suite à la page 18 septembre 2014 www.professionsante.ca l actualité pharmaceutique 17

céphaéline, ingrédients actifs du sirop d ipéca, irritent l épithélium de l estomac et activent le centre du vomissement 11. Autrefois utilisé pour induire le vomissement suivant un empoisonnement par voie orale, le sirop d ipéca n a plus aucu ne indication médicale aujourd hui, depuis la modification de la monographie en 2006 28. De plus, il ne fait plus partie des interventions du Centre antipoison à titre de décontaminant gastrique pour les empoisonnements depuis environ 16 ans 28. Après le retrait de ce produit par les compagnies pharmaceutiques, les fabricants de produits de santé naturels ont pris le relais, bien qu il n ait plus d indication médicale. Certaines personnes peuvent tenter d amadouer le pharmacien afin d obtenir ce sirop; celui-ci doit donc rester vigilant. Le sirop d ipéca est malheureusement mal utilisé par les personnes souffrant de troubles de l alimentation. Les jeunes femmes qui souffrent de ces troubles sont les plus à risque. Une étude étalée sur cinq ans et menée auprès des patients d une clinique traitant les troubles de l alimentation a révélé que 3,1 % des 851 patients âgés de 11 à 74 ans (96 % étaient des femmes), avaient une histoire d usage chronique de sirop d ipéca, alors que seulement 1,1 % admettait en abuser au moment de l étude 11. Quoique cette façon de faire soit moins «populaire» de nos jours, puisque le produit est moins disponible et accessible, certains sites ou blogues ont déjà suggéré l administration de sirop d ipéca à des jeunes pour provoquer volontairement des vomissements. L étudiant pouvait ainsi faire semblant d être malade afin de ne pas assister à ses cours 28. L usage chronique de ce produit peut causer une érosion des dents, une pharyngite chronique, une œsophagite et, potentiellement, des dommages aux muscles squelettiques et cardiaques, contribuant ainsi au développement d arythmies et de cardiomyopathies 11. 4 Recommandations aux pharmaciens afin de limiter l abus de médicaments en vente libre Retirer de l inventaire les produits qu ils ne conseilleraient pas et qui comportent certains risques pour la santé (p. ex., produits à base d éphédra, boissons énergisantes, sirop d ipéca, produits pour «détoxification»). Recommander à l Office des professions le reclassement en annexe II d un produit utilisé abusivement. Prendre l initiative dans sa pharmacie de déplacer certains produits présentant un risque d abus dans une section plus à la vue de l équipe de la pharmacie ou avec les produits de l annexe II. Former l équipe technique, les commis et les caissiers à la détection des clients présentant un risque d abus de MVL. Contrôler l achat de quantités excessives de MVL connus pour leur potentiel d abus. Par exemple, la mise en place à la caisse d un système automatisé qui bloquerait l achat d un produit dépassant un maximum pré-établi (p. ex., trois boîtes de pseudoéphédrine). Ce système permettrait de détecter plus facilement les risques d abus. Le commis ou le caissier aviserait donc le pharmacien en poste, et ce dernier pourrait alors faire son devoir. Interventions du pharmacien Le phénomène d abus de médicaments ne fait que confirmer l importance du pharmacien, car c est le professionnel le mieux placé pour examiner et gérer l usage inapproprié des MVL. Par exemple, il informera le client sur les précautions à prendre, sur les doses maximales à ne pas dépasser et sur les conséquences d un surdosage du produit que le client souhaite se procurer. La formation des patients et des professionnels de la santé quant aux risques et à la fréquence de ces abus, ainsi que les messages de prévention et d information à propos de cette problématique doivent être mis de l avant par les pharmaciens durant leur pratique. Le Règlement sur les conditions et modalités de ventes des médicaments comporte des exigences sur la vente de ces produits. Le pharmacien doit assurer l usage approprié et sécuritaire des médicaments, quitte à refuser la vente d un produit. Certaines recommandations ont déjà été émises par l OPQ 29. Une entrevue motivationnelle efficace pourrait amener le patient à prendre conscience de l abus et de ses conséquences, et l aider à abandonner cet usage abusif. Le pharmacien pourrait conclure une entente avec le patient sur la manière de cesser cet abus ou l adresser à un organisme d aide, ou encore à d autres professionnels. Des affiches de sensibilisation pourraient être introduites dans les pharmacies les plus touchées afin de conscientiser les patients et éventuellement de les amener à consulter 30. Chaque pharmacie étant confrontée à des problématiques variées par rapport à l abus et au mésusage, l équipe doit adapter l accès aux médicaments en fonction de sa réalité. Les pharmaciens qui notent un problème avec certains produits pourraient, de leur propre initiative, les déplacer dans une section non accessible au public et les inscrire au dossier, au même titre que des MVL classés en annexe II. Bien que les propriétaires affiliés à certaines chaînes aient les mains liées en matière d inventaire et d emplacement, il est important de faire les efforts qui s imposent et de faire des pressions afin d effectuer les changements jugés nécessaires. En tant que professionnels de la santé de première ligne, les pharmaciens doivent être proactifs et déclarer les abus potentiels ou réels afin que les modifications nécessaires soient effectuées pour la sécurité des patients et la santé publique. Conclusion Il est important pour les pharmaciens, particulièrement pour ceux qui travaillent en milieu communautaire, d avoir une idée des clientèles les plus à risque d abus de MVL. Ils doivent aussi mesurer l importance de leur rôle et la portée que leurs initiatives et actions peuvent avoir afin de combattre cette problématique qui comporte des risques pour la santé. En prenant cons cience de cela, ils deviennent une arme redoutable pour contrer l abus et le mésusage des médicaments. Les références de cet article se retrouvent dans le pdf en ligne sur ecortex. ACCRÉDITÉ PAR L OPQ 1,5 UFC Répondez en ligne dans sous Date limite 3 septembre 2015 Médicaments en vente libre à potentiel d abus 1 Laquelle de ces affirmations est fausse? a. Les sportifs abusent particulièrement de produits stimulants. b. Selon l Ontario Student Drug Use and Health Survey 2013, moins de 1 % des étudiants de la 7e à la 12e année scolaire aurait abusé de produits contre le rhume et la grippe. c. Les personnes souffrant de troubles de l alimentation abusent de stimulants. d. Les personnes souffrant de problèmes chroniques sont à risque d abuser particulièrement d analgésiques et d antihistaminiques. 2 Concernant l abus de MVL dépresseurs du SNC, quel est l énoncé véridique? a. L abus de formulations codéinées en vente libre expose le patient aux toxicités respectives de l acétaminophène et de l AAS. b. Le «purple drank» consiste à mélanger un sirop contre la toux avec du soda et des bonbons. Ce mélange est particulièrement populaire chez les jeunes. c. Les toxicomanes abusent d antihistaminiques afin de potentialiser les effets centraux des drogues qu ils consomment et de limiter certains effets indésirables, comme les bouffées vasomotrices ou les nausées secondaires à la prise d opioïdes. d. Tous les énoncés sont véridiques. 3 L abus des antihistaminiques de première génération se rapproche de quelle classe de drogue d abus? a. Dépresseurs b. Perturbateurs c. Stimulants d. Aucune de ces trois classes 4 Par quel mécanisme le dextrométhorphane (DM) provoquet-il des effets perturbateurs pour le SNC? a. Grâce à ses effets antisérotoninergiques et anticholinergiques. b. Le DM est un agoniste partiel des récepteurs NMDA. c. Son métabolite, le dextrorphane, antagonise les récepteurs NMDA. d. Grâce à son effet antitussif. 5 Par quel mécanisme la pseudoéphédrine provoque-t-elle des effets stimulants pour le SNC? a. Agoniste puissant des récepteurs adrénergiques b. Inhibition de la recapture des catécholamines c. Augmentation de la libération de la norépinéphrine d. Toutes ces réponses 6 Quelle est la dose de caféine cumulative, quotidienne et maximale recommandée pour un adulte en bonne santé, selon Santé Canada? a. 50 mg b. 150 mg c. 400 mg d. 1000 mg 7 À quelle instance les professionnels de la santé peuventils s adresser afin de proposer le reclassement d un médicament qu ils jugent à potentiel élevé d abus? a. Office des professions b. Ordre des pharmaciens c. Collège des médecins d. Tous ces choix sont possibles. 8 Parmi les énonncés suivants à propos des toxicomanes, lequel est faux? a. Ils n abusent pas en général des produits gastrointestinaux. b. Ils abusent des antihistaminiques pour contrer certains effets des drogues d abus. c. Ils ont tendance à abuser de stimulants en vente libre. d. Tous ces énoncés sont vrais. 18 l actualité pharmaceutique www.professionsante.ca septembre 2014

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