Janvier 2016
Sommaire Consultez vos garanties 4 Maladie 6 Hospitalisation 8 Dentaire 10 Optique 12 Prévention 16 Les justificatifs utiles 18 Les services 20 Le lexique Comprendre le remboursement de mes frais de santé pour mieux maîtriser mes dépenses Comprendre la base de remboursement de l Assurance maladie et le ticket modérateur () Pour chaque acte et chaque médicament, l Assurance maladie obligatoire (AMO) française détermine une base de remboursement (BR). C est en quelque sorte un tarif de référence. Le montant de la prise en charge de l Assurance maladie correspond rarement à cette base de remboursement. En effet, un taux y est appliqué en fonction de la prestation. Dans le cas où le taux de prise en charge de la BR par l Assurance maladie n est pas de 100 %, le complément est appelé. Exemple : la base de remboursement d un médecin généraliste est de 23. L Assurance maladie obligatoire prend en charge 70 %. La part complémentaire des 30 % restants est appelée. 70 % et 30 % = consultation remboursée à 100 %, lorsqu aucun dépassement d honoraire n est appliqué. Un nouveau terme de l Assurance maladie, le Contrat d accès aux soins (CAS) C est un dispositif dans lequel les médecins s engagent à limiter leurs dépassements d honoraires. Comment trouver des médecins adhérents au CAS? Connectez-vous sur le site www.ameli.fr, consultez l annuaire santé et sélectionnez ceux comportant la mention Honoraires avec dépassements maîtrisés (contrat d accès aux soins). Les nouvelles contraintes des contrats responsables imposent une différenciation de remboursement entre les médecins CAS et non CAS. La plateforme téléphonique vous écoute, vous conseille, et répond à vos interrogations! Téléphone : 01 42 13 03 37 2 3
Maladie Désignation des garanties Comment êtes-vous remboursés? Maladie Consultations, visites des généralistes Médecins signataires du contrat d'accès aux soins (CAS) + 60 % de la BR AMO Médecins non-signataires du contrat d'accès aux soins (non CAS) + 30 % de la BR AMO Consultations, visites des spécialistes Médecins signataires du contrat d'accès aux soins (CAS) + 120 % de la BR AMO Médecins non-signataires du contrat d'accès aux soins (non CAS) + 100 % de la BR AMO Analyses, actes de biologie, prélèvements Soins auxiliaires (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, sages-femmes ) Actes de radiologie, scanner, IRM, doppler, échographie Médecins signataires du contrat d'accès aux soins (CAS) + 70 % de la BR AMO Médecins non-signataires du contrat d'accès aux soins (non CAS) + 50 % de la BR AMO Actes diagnostiques divers (audiométrie, petits actes ophtalmologiques, dermatologie, endoscopie ) Actes de chimiothérapie, radiothérapie Cas pratiques Consultation dans le parcours de soins d un médecin généraliste conventionné signataire du CAS Honoraires : 40 BR AMO : 23 Remboursement de l AMO : 70 % de la BR = 16,10 (-1 de participation forfaitaire à la charge de l assuré) = 15,10 Remboursement Mutuelle : (6,90 ) + 60 % de la BR AMO = 20,70 Remboursement AMO + Mutuelle : 15,10 + 20,70 = 35,80 Reste à charge : 40-35,80 = 4,20 Actes de médecine nucléaire thérapeutique Pharmacie Médicaments à service médical rendu majeur ou important Médicaments à service médical rendu modéré Frais de transport (en ambulance, taxi agréé AMO ) Nos remboursements s ajoutent à ceux de l Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés. Pour les consultations hors parcours de soins, et conformément au contrat responsable, la diminution du remboursement de l AMO et les dépassements d honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle. Pour les consultations non conventionnées, les dépassements d honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle. Consultation dans le parcours de soins d un médecin généraliste conventionné non-signataire du CAS. Pour les consultations non conventionnées, les dépassements d honoraires ne sont pas pris en charge par la Mutuelle. Honoraires : 40 BR AMO : 23 Remboursement de l AMO : 70 % de la BR = 16,10 (-1 de participation forfaitaire à la charge de l assuré) = 15,10 Remboursement Mutuelle : (6,90 ) + 30 % de la BR AMO = 13,80 Remboursement AMO + Mutuelle : 15,10 + 13,80 = 28,90 Reste à charge : 40-28,90 = 11,10 4 5
Hospitalisation Désignation des garanties Comment êtes-vous remboursés? HOSPITALISATION Hospitalisation médecine ambulatoire ou non, anesthésie Médecins signataires du contrat d accès aux soins (CAS) + 255 % de la BR AMO Médecins non-signataires du contrat d accès aux soins (non CAS) + 100 % de la BR AMO Hospitalisation chirurgie et actes chirurgicaux ambulatoires ou non, anesthésie Médecins signataires du contrat d'accès aux soins (CAS) + 255 % de la BR AMO Médecins non-signataires du contrat d'accès aux soins (non CAS) + 100 % de la BR AMO Hospitalisation obstétrique et maternité, anesthésie Médecins signataires du contrat d'accès aux soins (CAS) + 255 % de la BR AMO Médecins non-signataires du contrat d'accès aux soins (non CAS) + 100 % de la BR AMO Forfait Frais de séjour HOSPITALISATION Dossiers non PRIS EN CHARGE par l Assurance maladie obligatoire Chambre particulière médecine et chirurgie Chambre particulière obstétrique et maternité Franchise de 18 appliquée aux actes supérieurs à 120 Forfait journalier hospitalier Frais d accompagnement par la mère ou le père d un enfant hospitalisé n ayant pas dépassé l âge de 12 ans Remboursement dans la limite d un plafond de 70 par jour Remboursement dans la limite d un plafond de 100 par jour Prise en charge 100 % des frais réels Prestation égale à 90 % des frais restant à charge, maximum 30 par jour Nos remboursements s ajoutent à ceux de l Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés. Faites une demande de prise en charge hospitalière, hors ambulatoire, via www.mutuelle-sg.com. La Mutuelle peut assurer le paiement direct pour certains actes. 6 7
Dentaire Désignation des garanties Comment êtes-vous remboursés? DENTAIRE Soins dentaires Parodontologie + 90 % des frais restant à charge, maximum de 255 % de la BR AMO Prothèses dentaires fixes Prothèses dentaires amovibles, provisoires et réparations sur prothèses Inlays core et onlays core Orthodontie DENTAIRE Prothèses provisoires fixes Prothèses provisoires amovibles Implantologie Dans la limite de 3 500 par année civile Au-delà de ce plafond annuel, les autres dépenses seront remboursées selon le + 25 % de la BR AMO. + 320 % de la BR AMO + 395 % de la BR AMO + 220 % de la BR AMO + 425 % de la BR AMO Forfait maximum de 80 par dent Forfait maximum de 50 par dent Forfait de 350 par dent, limité à 3 par année civile Parodontologie 100 % des frais réels dans la limite de 200 par année civile Nos remboursements s ajoutent à ceux de l Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés. 8 9
Optique Désignation des garanties Comment êtes-vous remboursés? OPTIQUE Équipement adulte : monture et verres Équipement enfant mineur : monture et verres 100 % des frais réels sous déduction du remboursement de l Assurance maladie obligatoire, dans la limite des forfaits ci-dessous selon la correction Un équipement remboursé tous les 24 mois glissants à compter de la date d acquisition* du premier élément de l équipement optique (monture ou verres). Cette période est réduite à 12 mois en cas d évolution de la vue. 100 % des frais réels sous déduction du remboursement de l Assurance maladie obligatoire, dans la limite des forfaits ci-dessous selon la correction Un équipement remboursé tous les 12 mois glissants à compter de la date d acquisition* du premier élément de l équipement optique (monture ou verres) Forfait correction simple (1) Monture + verres = 300 dont 150 au maximum pour la monture Forfait correction complexe (2) Monture + verres = 440 dont 150 au maximum pour la monture Forfait correction très complexe (3) Monture + verres = 490 dont 150 au maximum pour la monture Bonus Lentilles cornéennes Un complément de 170 est accordé si le premier élément de l équipement précédent a été acquis plus de 36 mois auparavant 100 % des frais réels sous déduction du remboursement de l Assurance maladie obligatoire dans la limite d un plafond de remboursement de 300 par année civile OPTIQUE Lentilles cornéennes Opération laser (myopie, presbytie...) 100 % des frais réels dans la limite d un plafond de remboursement de 300 par année civile 100 % des frais réels dans la limite d un plafond de remboursement de 500 par œil et par année civile Nos remboursements s ajoutent à ceux de l Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements ne peut dépasser les frais réellement engagés. * Date retenue. (1) Deux verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries. (2) Au moins un verre simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs. (3) Au moins un verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Diminuez votre coût optique, pensez au réseau Kalivia! 10 dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est 11 hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries.
Prévention Désignation des garanties Comment êtes-vous remboursés? La Mutuelle rembourse, sur la base du ticket modérateur, tous les actes de prévention pris en charge par l Assurance maladie obligatoire, notamment : AUDITION Actes de dépistage des troubles de l audition des personnes âgées de plus de 50 ans une fois tous les 5 ans VACCINATION Les vaccinations suivantes (seules ou combinées) : Vaccination anti-grippe : plus de 65 ans Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges Coqueluche : avant 14 ans Hépatite B : avant 14 ans BCG : avant 6 ans Rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant Haemophilus influenzae B Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois CURE THERMALE Soins Autres frais Forfait de 97 par année civile Ostéodensitométrie Ostéodensitométrie (une fois tous les 6 ans pour les femmes de plus de 50 ans) Appareillage (Acoustique et autres ) Appareillage (acoustique et autres ) Notre corps a parfois besoin d une aide technique pour compenser ses faiblesses. Quelques exemples : canne, bas de contention, appareil auditif, fauteuil roulant, prothèse + 85 % des frais restant à charge, au maximum 1 400 par année civile 12 Nos remboursements s ajoutent à ceux de l Assurance maladie obligatoire et à tout autre organisme complémentaire. Le total des remboursements 13 ne peut dépasser les frais réellement engagés.
Prévention Désignation des garanties Comment êtes-vous remboursés? Ostéodensitométrie Ostéodensitométrie 100 % des frais réels sur prescription médicale dans la limite d un plafond de 50 par année civile Contraception Contraception 150 par année civile, sur prescription médicale Sevrage tabagique Sevrage tabagique (patchs, gommes, pastilles sauf la cigarette électronique) 150 par année civile, sur prescription médicale Ostéopathie, étiopathie, CHIROPRACTIE Ostéopathie, étiopathie, chiropractie 30 par consultation, plafonné à 90 par année civile Consultation diététicien Consultation diététicien enfant (jusqu à 20 ans) et personne diabétique 30 par consultation, plafonné à 90 par année civile Vaccination Vaccination (fièvre jaune, choléra, anti-grippe ) 100 % des frais réels, sur prescription médicale, dans la limite de 50 par année civile Vous partez en voyage à l étranger, la Mutuelle rembourse vos vaccins! 14 15
Vos justificatifs utiles Lorsque la Mutuelle intervient en tant que surcomplémentaire, les personnes protégées doivent fournir le décompte de leur première mutuelle. Toutes personnes protégées Personnes protégées bénéficiant de la procédure de remboursement par la télétransmission avec la Mutuelle SG Personnes protégées ayant utilisé le seul tiers payant Assurance maladie obligatoire Autres personnes protégées Consultations, visites, analyses, soins auxiliaires, examens radiologiques, médecine nucléaire, échographie, chimiothérapie, électrocardiogrammes, électroencéphalogrammes, actes de spécialités médicales, pharmacie, transport médical, soins dentaires NEANT Décompte AMO ou Décompte AMO Hospitalisations Décompte AMO + Bordereau de facturation ou Facture de l hôpital + Attestation de paiement Dentaire exclusivement sur demande de la Mutuelle Facture du centre dentaire + Décompte AMO Facture détaillée acquittée Optique + Prescription médicale + Prescription médicale Décompte AMO + + Prescription médicale Optique : lentilles et opération laser + Prescription médicale Appareillage NEANT Décompte AMO + Vaccination Facture pharmacie acquittée NEANT Décompte AMO + Cures thermales NEANT Facture d hébergement Décompte AMO + Actes d ostéodensitométrie NEANT Décompte AMO + Ostéopathie / étiopathie / Chiropractie * Consultation diététique * + Si besoin, certificat attestant que le patient est diabétique 16 + (*) La facture doit mentionner les numéros ADELI ou RPPS ou FINESS. 17 Contraception / Sevrage tabagique Prescription médicale
Les services PRIORITÉ SANTÉ MUTUALISTE PRIORITÉ SANTÉ MUTUALISTE est un service créé par les mutuelles de la Mutualité Française pour leurs adhérents et leurs proches. Vous avez accès à des informations santé validées par des médecins. Vous pouvez bénéficier d une aide à l orientation (repérage des établissements de qualité près de chez vous), de rencontres santé en région, obtenir un accompagnement personnalisé sur les thématiques telles que l arrêt du tabac, le maintien à domicile des personnes âgées, le besoin d un soutien moral... 2 accès : par téléphone, en composant le 3935 (code d accès Mutuelle : 2016), au prix d un appel local, du lundi au vendredi de 9 heures à 12 h 30 et de 13 h 30 à 17 heures ou sur le site de la Mutuelle : www.mutuelle-sg.com. Le soutien de la Mutuelle PRISE EN CHARGE OPTIQUE L opticien fait une demande de prise en charge à la Mutuelle qui l informe, dans la minute qui suit, de son acceptation. L acceptation vaut pour engagement de la Mutuelle à payer la dépense à l opticien. LE RÉSEAU DE SOINS KALIVIA Par le réseau Kalivia, la Mutuelle vous permet de bénéficier d un équipement, tel l optique, auprès de partenaires qui s engagent sur le prix et la qualité. Les conditions de la prescription sont analysées. Une prise en charge est remise à l adhérent qui bénéficie du tiers payant. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE La Mutuelle délivre une prise en charge à l hôpital (hors ambulatoire) pour vous dispenser d une avance de frais sur le forfait journalier, la chambre particulière et la participation forfaitaire de 18 sur les actes dépassant 120. à savoir : les autres frais générés lors d une hospitalisation (actes médicaux, soins, pansements ) sont pris en charge par le tiers payant, hormis les dépassements d honoraires. CONVENTIONNEMENT HOSPITALIER La Mutuelle Société Générale est adhérente au conventionnement hospitalier national. Il apporte aux patients adhérents mutualistes la garantie d un accès à des soins hospitaliers de qualité à tarif maîtrisé. service internet www.mutuelle-sg.com Toutes les informations santé sont accessibles depuis les ordinateurs, mobiles, tablettes. Vous pouvez poser une question en ligne, lire des articles santé validés par des experts, avoir à disposition des formulaires liés à la vie de votre contrat. Depuis votre espace personnel, vous avez accès à votre dossier adhérent, à vos remboursements et courriers, au réseau de soins Kalivia. TIERS PAYANT La Mutuelle vous évite une avance de frais auprès de prestataires de soins. La liste des professionnels pratiquant le tiers payant se trouve sur le site Internet de la Mutuelle, rubrique Vos démarches faciles et Tiers payant. 180 000 professionnels ont déjà signé cet accord. En cas de difficulté matérielle passagère, une commission sociale peut vous aider à faire face aux dépenses de santé restant à votre charge. PLATEFORME TÉLÉPHONIQUE Remboursement immédiat dès l adhésion Nouvel adhérent? Pas de délai de carence à la Mutuelle Société Générale pour bénéficier de toutes les prestations, pour vous et toutes les personnes protégées. À disposition des adhérents pour toute demande d information au 01 42 13 03 37, du lundi au vendredi de 9 heures à 17 heures. 18 19
Lexique Contrat responsable et complémentaire santé Une nouvelle génération de contrats santé dits responsables voit le jour : l objectif est d inciter complémentaires santé et patients à des comportements plus vertueux en fixant, selon les cas, des planchers ou plafonds de remboursement. En contrepartie, ces contrats bénéficient d une fiscalité réduite limitant ainsi leurs coûts. BR AMO (Base de remboursement de l Assurance maladie obligatoire) NOEMIE ou TÉLÉTRANSMISSION Norme d échange de données informatiques entre l Assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires de santé, évitant notamment aux assurés d avoir à envoyer leurs décomptes à leur mutuelle (télétransmission). La télétransmission est demandée à l initiative de l adhérent par la mutuelle à l Assurance maladie obligatoire. CAS (Contrat d accès aux soins) C est un dispositif dans lequel les médecins s engagent à limiter leurs dépassements d honoraires. Comment trouver des médecins adhérents au CAS? Connectez-vous sur le site www.ameli.fr, consultez l annuaire santé et sélectionnez ceux comportant la mention Honoraires avec dépassements maîtrisés (contrat d accès aux soins). Tarif servant de référence à l Assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. (Ticket modérateur) C est la différence entre la base de remboursement de l Assurance maladie obligatoire et le montant remboursé par celle-ci (avant application de la participation forfaitaire ou d une franchise). Le montant du varie selon les actes ou selon que l assuré est atteint ou non d une affection de longue durée. CARTE VITALE La carte Vitale est une carte à puce au format carte de crédit permettant de justifier des droits du titulaire (ou de ses ayants droit) aux prestations d un régime d Assurance maladie obligatoire. ANNÉE GLISSANTE EN OPTIQUE Le remboursement de l optique se fait sur la base de l année glissante et non sur l année civile, c est-à-dire qu une période de 12 mois court à compter de la date d acquisition (retenue ) de votre équipement optique. carte mutuelle Carte renouvelée tous les ans qui est à présenter aux professionnels de santé pour bénéficier du tiers payant. 20 21
Mes notes 22 23
Mutuelle du Personnel du Groupe Société Générale Siège social : 29 boulevard Haussmann 75009 Paris Siège administratif : 12 rue de la Mare à Guillaume 94120 FONTENAY SOUS BOIS Adresse postale : SOCIETE GENERALE Mutuelle du Personnel 75886 Paris Cedex 18 Mutuelle inscrite au Registre National des Mutuelles sous le numéro 784 410 805, créée en 1928 et agréée par arrêté ministériel du 24 mars 2003 pour pratiquer, en qualité de Mutuelle du livre II du Code de la Mutualité, les opérations relevant des branches 1, 2 et 20 mentionnées à l article R 211-2 dudit Code de la Mutualité