SOMMAIRE Organisateurs : Y. PARC (Paris) 1. Traitement médical et radiologique de la diverticulite sigmoïdienne A. BROUQUET (Boulogne) 2. Traitement chirurgical en urgence de la diverticulite sigmoïdienne L. BEYER (Marseille) 3. Prise en charge médicale des patients après diverticulite sigmoïdienne E. COTTE (Lyon) 4. Indication de sigmoïdectomie prophylactique pour pathologie diverticulaire J. LEFEVRE (Paris)
TRAITEMENT MEDICAL ET RADIOLOGIQUE DE LA DIVERTICULITE SIGMOÏDIENNE Antoine BROUQUET Service de Chirurgie Digestive et Oncologique Hôpital Bicêtre Assistance Publique Hôpitaux de Paris La diverticulite sigmoïdienne est une affection courante qui peut affecter 50 à 70 individus pour 100000 habitants/an en France. Le diagnostic évoqué à l examen clinique est confirmé par la réalisation d un scanner abdominopelvien, examen qui permet également de rechercher des signes de perforation diverticulaire limitée ou d abcès peri-sigmoïdien. L objectif du traitement de la diverticulite est tout d abord de diminuer les symptômes liés à l inflammation intraabdominale, mais également de limiter le risque de récidive à distance et enfin traiter les symptômes chroniques notamment douloureux de la diverticulite. Dans la très grande majorité des cas, la prise en charge de la diverticulite sigmoïdienne repose sur un traitement conservateur associant habituellement la diète à une antibiothérapie de courte durée très souvent débutée en hospitalisation par voie parentérale. Bien que les principes de ce traitement soient assez largement admis, des travaux récents ont montré que l efficacité des différentes composantes de ce schéma et notamment de l antibiothérapie sur la résolution des symptômes et le risque de récidive pouvait être remise en cause. L utilisation des antibiotiques pourrait être réservée aux formes cliniques les plus sévères et/ou compliquées et chez les malades immunodéprimés. En cas de diverticulite associée à un abcès perisigmoidien, un drainage radiologique peut être indiqué et permet d éviter une chirurgie en urgence associée à un risque de stomie élevé. A distance de l épisode de diverticulite, la réalisation d une coloscopie pour confirmer le diagnostic et éliminer une néoplasie colique est recommandée bien que l intérêt de ce attitude soit controversée. En ce qui concerne la prévention du risque de récidive, le rôle de l administration d un régime enrichi en fibres est encore débattu. L administration de probiotiques pourrait limiter les symptômes chroniques liés à la diverticulite mais semble sans effet sur le risque de récidive. Enfin d autres schémas thérapeutiques incluant les aminosalycilés seuls ou en association avec une antibiothérapie au long cours ont montré un intérêt limité sur le risque de récidive à long terme. En conclusion, les données publiées les plus récentes suggèrent que l antibiothérapie est inutile chez la majorité des malades ayant une diverticulite et devrait par conséquent être réservée aux formes compliquées et chez les malades à risque. Actuellement, aucune thérapeutique n a réellement fait la preuve de son intérêt dans la prévention du risque de
récidive de la divertictulite. L intérêt d un traitement par aminosalicylés au long cours en prévention du risque de récidive doit être confirmé. Références 1. Morris AM, Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S. Sigmoid diverticulitis: a systematic review. JAMA 2014; 311287-97. 2. Chabok A, Påhlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K; AVOD Study Group. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2012; 99:532-9. 3. Comparato G, Fanigliulo L, Cavallaro LG, Aragona G, Cavestro GM, Iori V, Maino M, Mazzocchi G, Muzzetto P, Colla G, Sianesi M, Franzé A, Mario FD. Prevention of complications and symptomatic recurrences in diverticular disease with mesalazine: a 12- month follow-up. Dig Dis Sci 2007;52:2934-41.
TRAITEMENT CHIRURGICAL EN URGENCE DE LA DIVERTICULITE SIGMOÏDIENNE Laura BEYER-BERJOT Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Nord, Marseille. La prise en charge chirurgicale en urgence concerne les diverticulites perforées de stades Hinchey 3 et 4, et Hinchey 2 en cas d impossibilité ou d échec de drainage radiologique. Trois types d interventions chirurgicales peuvent être envisagées : la sigmoïdectomie sans rétablissement de la continuité digestive, ou intervention de Hartmann, la résectionanastomose (sigmoïdectomie avec anastomose colorectale) protégée (RAP) par une iléostomie temporaire, et le lavage laparoscopique plus ou moins associé à la suture d une perforation visible. La RAP et l intervention de Hartmann ont des durées opératoires et des suites comparables (morbidité majeure: 44% (RAP) vs. 40% (Hartmann) ; mortalité: 9% vs. 13%) mais si l on prend en compte le rétablissement de continuité (RC) secondaire, la RAP est supérieure en termes de durée opératoire totale, de nombre de complications et surtout de taux de RC (90% vs. 57% ; p = 0,005). Les études portant sur le lavage laparoscopique sont pour la plupart rétrospectives et de faibles effectifs. Des études randomisées sont en cours. Une étude non randomisée a comparé une série prospective de lavage à une série rétrospective de RAP, et retrouvait une durée d hospitalisation réduite dans le groupe lavage ainsi qu une diminution des complications intra-abdominales à la limite de la significativité. En théorie, en cas de péritonite diverticulaire Hinchey 3 (et 2 si drainage impossible/échec), il faut privilégier la laparoscopie exploratrice avec lavage et suture, avec conversion en laparotomie pour résection digestive si un large défect ou une péritonite Hinchey 4 est mis en évidence. En cas de suspicion de péritonite Hinchey 4, on procède à une résection par laparotomie, en privilégiant la RAP plutôt que l intervention de Hartmann. En pratique, le choix est à adapter selon le stade Hinchey, la présentation clinico-biologique (on priviligiera une intervention «simple» de type Hartmann en cas de mauvaise tolérance), le terrain (en particulier envisage-t-on un RC en cas de patient âgé ou débilité) et l expérience du chirurgien. Références 1) Mc Dermott, et al. Minimally invasive and surgical management strategies tailored to 2) The severity of acute diverticulitis. Br J Surg 2014; 101:e90-9.
3) Oberkofler, et al. A multicenter randomized clinical trial of primary anastomosis or Hartmann's procedure for perforated left colonic diverticulitis with purulent or fecal peritonitis. Ann Surg 2012; 256:819-27. 4) Karoui, et al. Laparoscopic peritoneal lavage or primary anastomosis with defunctioning stoma for Hinchey 3 complicated diverticulitis: results of a comparative study. Dis Colon Rectum 2009; 52:609-15. 5) Afshar, et al. Laparoscopic peritoneal lavage for perforated sigmoid diverticulitis. Colorectal Dis 2011; 14: 135-42. 6) Swank, et al. Early experience with laparoscopic lavage for perforated diverticulitis. Br J Surg 2013; 100: 704 710. 7) Rogers, et al. Laparoscopic lavage for perforated diverticulitis: a population analysis. Dis Colon Rectum 2012; 55:932-8.
PRISE EN CHARGE MEDICALE DES PATIENTS APRES DIVERTICULITE SIGMOÏDIENNE Que faire après une crise de sigmoïdite aigue? Eddy COTTE Centre Hospitalier Lyon-Sud, Service de chirurgie digestive et endocrinienne 165, chemin du grand Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex Introduction La diverticulose est une pathologie courante dans les pays occidentaux (de 10% de la population avant 40 ans à 50-80% de la population après 80 ans) 1. Et on estime que 10 à 25% des patients présentant une diverticulose auront au moins une crise aigüe de diverticulite (généralement sur le sigmoïde) au cours de leur vie2. La conduite à tenir après une crise de sigmoïdite aigue diverticulaire (SAD) traitée médicalement avec succès reste débattue. De nombreuses sociétés savantes ont édicté leurs recommandations qui sont parfois anciennes et basées le plus souvent sur des études de faible niveau de preuve. Le but de cette mise au point est de clarifier la conduite à tenir après une crise de SAD traitée médicalement avec succès. Nous aborderons successivement la question du bilan à réaliser et notamment de la coloscopie puis des règles diététiques et enfin des traitements préventifs de récidive. Les indications du traitement chirurgical prophylactique après sigmoïdite aigue ne seront pas abordées ici et font l'objet d'une autre mise au point de ce fascicule. Intérêt de la coloscopie systématique L'intérêt potentiel d'une coloscopie après une poussée de SAD est de rechercher un diagnostic différentiel en particulier un cancer du côlon. Les recommandations professionnelles françaises ne recommandent pas la réalisation systématique d'une coloscopie après SAD3. Celle-ci est contre-indiquée à la phase aigüe du fait du risque de perforation et peut-être discutée à distance de la poussée (après 6 semaines4). La plupart des recommandations internationales soutiennent elles la réalisation d'une coloscopie à distance du diagnostic scannographique de SAD du fait du risque de méconnaitre une lésion cancéreuse. Ainsi, l'american Society of Colon and Rectal Surgeon (ASCRS) et l'european Association for Endoscopic Surgery (EAES) recommandent sans discussion la réalisation d'une coloscopie pour tous les patients après une première poussée de SAD5-6. D'autres sont plus modérés, comme la Danish Surgical Society (DSS) qui admet qu'il n'y a probablement pas de sur-risque
de cancer après une poussée de SAD chez un patient asymptomatique, mais qui recommande toutefois la réalisation d'une coloscopie7. Ces recommandations sont toutefois basées sur des études de faible niveau de preuve. Deux études récentes semblent montrer qu'il n'y a probablement pas de bénéfice à recommander systématiquement la réalisation d'une coloscopie. La première est une étude contrôlée multicentrique française comparant les données de la coloscopie de 404 patients ayant présentés une SAD à celles de 404 patients asymptomatiques sans facteur de risque de cancer ayant eu une coloscopie de dépistage8. Le risque de découvrir un cancer après SAD était le même que dans le groupe contrôle (0.25 vs 0.25%) et le risque de découvrir un adénome avancé (>10 mm ou dysplasie de haut grade ou composante villeuse>25%) était inférieur au groupe contrôle (2,7 % vs 6,7%, p<0.01). La deuxième est une méta-analyse regroupant les résultats de 8 études soit 1796 patients9. Dans cette méta-analyse le taux de détection de néoplasie avancée (cancer + adénome avancé) lors de la coloscopie après SAD est de 5,0% et inférieur aux chiffres retrouvés dans la plupart des campagnes de dépistage nationales pour la population générale (7,9% en Allemagne, 8,7% aux Pays-Bas par exemple10-11). Ces deux études concluent donc qu'il n'y a pas de sur-risque de découvrir chez les patients ayant présenté une crise de SAD une néoplasie avancée par rapport à la population générale. Et ils concluent donc à l'inutilité de la coloscopie systématique après une crise de SAD non compliquée chez un patient asymptomatique et à la possibilité de cibler les indications. On peut donc actuellement limiter les indications de coloscopie après SAD: - aux patients ayant présenté une crise compliquée (pour lesquels le risque de découvrir un cancer est plus important), - aux patients restant symptomatiques après traitement médical, - aux patients présentant des facteurs de risque de cancer colorectal, - lorsque le scanner diagnostique de la crise de SAD est douteux (épaississement irrégulier, adénopathies suspectes, ), - à titre systématique si une chirurgie à froid est envisagée. Les autres modalités d'exploration du cadre colique (lavement opaque, coloscanner, coloscopie virtuelle) sont mal ou peu évaluées dans cette indication et ne peuvent être recommandées à la place de la coloscopie.
Prévention des récidives Le risque de récidive après une première crise de SAD est non négligeable de l'ordre de 30-40%12-13. C'est pourquoi de nombreux traitements sont proposés pour tenter de limiter ce risque de récidive. Règles diététiques Une des hypothèses physiopathologiques du développement de la maladie diverticulaire est l'augmentation de la pression luminale colique engendrée par un appauvrissement en fibres de notre régime alimentaire. Ceci expliquerait l'augmentation de la prévalence de la maladie dans nos pays occidentaux au cours du siècle passé liée à l'appauvrissement progressif de notre régime alimentaire en fibre. Cette hypothèse explique également la rareté de cette pathologie dans les pays en voie de développement où les régimes alimentaires sont pour l'instant encore riches en fibre. Cet effet des fibres alimentaires sur la maladie diverticulaire a été validé sur une étude de cohorte américaine sur 43881 patients14. C'est donc logiquement que des régimes riches en fibres sont proposés pour éviter le développement de la maladie diverticulaire et le risque de nouvelle crise de SAD. Cependant aucun consensus national ou international ne statue réellement sur l'utilité d'un tel régime après une crise de SAD. Trois études randomisées ont évalué l'intérêt d'un régime riche en fibre après SAD15. Seules deux étaient positives sur l'amélioration des symptômes, mais aucune n'a évalué le risque de récidive. Il n'y a donc pas de base scientifique pour recommander un régime riche en fibre chez un patient non symptomatique ou pour limiter le risque de récidive. En France, l'usage est de laisser quelques jours (parfois jusqu'à un mois) le colon au repos avec un régime sans fibre ("sans résidus") dans les suites immédiates de la crise de SAD. Là aussi cette attitude n'est basée sur aucun fondement scientifique mais plutôt sur du bon sens qui pousse le clinicien à ne pas trop surcharger un colon inflammatoire à risque de perforation. A distance de la crise, bien que la littérature n'apporte pas la preuve d'un bénéfice, il ne peut pas être délétère pour le colon et la santé en général du patient d'avoir un régime plus riche en fibre et moins riche en graisse. Même en l'absence de preuve scientifique des conseils diététiques de bon sens peuvent être données au patient. On entend parfois également des recommandations pour ces patients d'éviter certains types d'aliments qui risqueraient de se "bloquer" dans les diverticules ou de perforer (graines, cacahuètes, ). Il n'y a aucune donnée dans la littérature étayant ces recommandations. Et donc aucun aliment ne doit être considéré comme néfaste et interdit pour ces patients.
Traitement médicamenteux De nombreuses thérapeutiques ont été testées pour tenter de limiter le risque de nouvelle crise. Aucune d'entre elles n'est actuellement formellement recommandée par les sociétés savantes en l'absence d'études de niveau de preuve suffisant. Une étude récente a évalué l'intérêt d'une décontamination du tube digestif par antibiotiques non absorbable administrés de manière cyclique (rifaximim 400mgx2/j une semaine par mois durant 1 an). Cette étude randomisée ouverte conclue à une diminution du risque de récidive dans le groupe antibiothérapie (odds ratio 3,2; 95%CI [1,16-8,82], p=0,025) mais l'étude a été interrompue faute de recrutement suffisant16. On ne peut donc pas conclure définitivement, mais cette étude ouvre des perspectives intéressantes. On ne connait cependant pas l'impact d'un tel traitement au long cours sur les modifications de la flore bactérienne et les risques de résistances aux antibiotiques potentiellement induits. L acide 5 amino-salicyclique (ou mésalazine) connu pour son utilisation dans les maladies inflammatoires de l'intestin a également fait l'objet d'études dans la diverticulose. Plusieurs études randomisées ont été conduites mais sont contradictoires sur l'efficacité de la mésalazine dans la prévention des récidives de SAD17-19 mais semble montrer un intérêt sur le traitement des symptômes chroniques de la maladie diverticulaire. Enfin, les probiotiques qui sont des micro-organismes vivants qui une fois absorbés vont modifier la flore intestinale ont également fait l'objet de plusieurs études. Même si certaines données sont encourageantes, aucune n'a démontré l'efficacité des probiotiques dans la prévention des récidives après SAD20. En somme plusieurs thérapies sont prometteuses dans la prévention des récidives, mais aucune n'a à ce jour fait la preuve de son efficacité et ne peut donc être actuellement recommandée. Des études complémentaires sont indispensables pour valider leur indication après une crise de SAD. Conclusions En conclusion, aucune recommandation sur la conduite à tenir après une crise de SAD n'a de fondement scientifique. La coloscopie ne doit probablement pas être systématique mais ciblée pour les patients à risque. Les recommandations sur l'alimentation riche en fibre sont des recommandations de bon sens mais non démontrées et enfin les thérapeutiques médicamenteuses sont encore au stade des études préliminaires et ne peuvent être recommandées en routine.
Références 1- Ferzoco LB, Raptopoulos V, Silen W. Acute diverticulitis. N Engl J Med 1998; 338:1521-6 2- Stollman N and Raskin JB. Diverticular disease of the colon. Lancet 2004; 363:631-639 3- Zins M, Bruel JM, Pochet P et al. Quelle est la valeur diagnostique des différents examens dans la diverticulite simple et compliquée? Quelle doit être la stratégie diagnostique? Gastroenterol Clin Biol 2007;3S15-3S19 4- Vennix S, Moton DG, Hahnloser et al. Systematic review of evidence and consensus on diveticulitis: an analysis of national and international guidelines. Colorectal Dis 2014; May 7 5- Rafferty J, Shellito P, Hyman NH et al. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006; 49(7):939-44 6- Agresta F, Ansaloni L, Baiocchi GL et al. Laparoscopic approach to acute abdomen from the Consensus Development Conference of SICE, ACOI, SIC, SICUT, SICOP and EAES. Surg Endo 2012; 26(8): 2134-64 7- Andersen JC, Bundgaard L, Elbrond H et al. Danish national guidelines for treatment of diverticular disease. Dan Med J 2012; 59(5):C4453 8- Lecleire S, Nahon S, Alatawi A et al. Diagnostic impact of routine colonoscopy following acute diverticulitis: A multicenter study in 808 patients and controls. United European Gastroenterol J 2014; 2(4):301-306 9- Daniels L, Unlu C, Wijkerslooth TR et al. Routine colonoscopy after left-sided acute uncomplicated diverticulitis: a systematic review. Gastrointestinal Endo 2014; 79(3): 378-389 10- Bokemeyer B, Bock H, Huppe D et al. Screening colonoscopy for colorectal cancer prevention: a result from German online registry on 296000 cases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21:650-5 11- Stoop EM, de Haan MC, de Wijkerslooth TR et al. Participation and yield of colonoscopy versus non-cathartic CT colonography in population-based screening for colorectal cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012; 13:55-64 12- Hall, JF, Roberts PL, Ricciardi R et al. Long-term Follow-up after an initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence? Dis Colon Rectum 2011; 54(3):283-8 13- Lahat A, Avidan B, Sakhnini E et al. Acute diverticulitis: a decade of prospective follow-up. J Clin Gastroenterol 2013; 47:415-9 14- Aldoori WH, Giovannucci EL, Rockett HRH et al. A prospective study of diet and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Am J Clin Nutr 1994; 60:757-64
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INDICATION DE SIGMOÏDECTOMIE PROPHYLACTIQUE POUR PATHOLOGIE DIVERTICULAIRE Que Reste-t-il des indications pour une sigmoïdectomie prohpylactique pour pathologie diverticulaire? Jérémie LEFEVRE Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Saint-Antoine, APHP Introduction La diverticulose colique est une affection fréquente dans les pays occidentaux qui affecte 5 à 10 % des plus de 45 ans et 75% des plus de 85 ans. Dans 80% des cas, elle reste quiescente. La gravité de cette pathologie acquise tient à ses complications qui surviennent dans 10 à 25% des cas et qui vont de la simple diverticulite à la péritonite stercorale. Quelques notions sont à prendre en considération avant d envisager la chirurgie : Les séries anciennes rapportaient des taux de récidive après une première poussée de diverticulite non compliquée de plus de 40%. Des séries prospectives plus récentes rapportent un taux de récidive de 30% après un suivi médian de 10 ans, le risque étant plus important durant les deux premières années. Après une première poussée, il y a donc 70% de chances de ne pas avoir de récidive dans les 10 ans. Le scanner initial a une valeur prédictive du risque de récidive. Si une récidive doit survenir, elle se fait pratiquement toujours sur le même mode que la première poussée. Il est exceptionnel qu une première poussée non compliquée soit suivie d une deuxième poussée sous la forme d une péritonite. La péritonite est habituellement un accident inaugural de la maladie diverticulaire. Le risque de stomie existe surtout lors d une poussée inaugurale compliquée. Le jeune âge est un facteur de risque de récidive après une poussée traitée médicalement avec succès, mais pour autant, l indication d une sigmoïdectomie élective reste à démontrer. Enfin, une sigmoïdectomie prophylactique comporte une morbidité propre, et peut induire des troubles fonctionnels postopératoires.
Les indications peuvent être divisées en raisonnables, indiscutables et discutables. Les indications raisonnables de sigmoïdectomie prophylactique sont : Une diverticulite chronique symptomatique qui répond mal ou pas du tout au traitement médical Une diverticulite qui récidive à l arrêt du traitement médical ++ Un risque majoré de récidive dû à un traitement anti-inflammatoire (AINS, corticoïdes) Un risque majoré de complication infectieuse (Immunodéprimé, transplanté, insuffisant rénal) Les indications indiscutables sont représentées par des complications irréversibles: Diverticulite compliquée de fistule (vésicale, vaginale, cutanée) Sténose symptomatique Pseudotumeur inflammatoire surtout si doute avec un cancer Les indications discutables sont représentées par des complications réversibles: Patient de moins de 50 ans Les formes compliquées d un abcès drainé avec succès Les péritonites Hinchey III traitées avec succès par lavage (risque de récidive de 0% dans l étude irlandaise ayant promu le lavage).
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