Il vous appartient de communiquer l'ensemble de ces documents à l'assemblée délibérante dès sa plus proche réunion.

TOULOUSE, le 17 janvier 2014 Le Président N/Réf. : JO14 014 01 Monsieur le Président, Conformément à l'article L. 243-5 du code des juridictions financières, je vous notifie le rapport d'observations définitives sur la gestion du département de la Haute-Garonne, pour la partie consacrée aux politiques sociales, accompagné de votre réponse écrite qui a été adressée à la chambre. Il vous appartient de communiquer l'ensemble de ces documents à l'assemblée délibérante dès sa plus proche réunion. Conformément à la loi, cette communication doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de la prochaine réunion de l'assemblée. Le rapport, assorti de votre réponse, doit être joint à la convocation adressée à ses membres. Il donnera lieu à un débat lors de sa présentation. Vous voudrez bien me tenir informé de la date de la prochaine réunion de l assemblée délibérante et, par la suite, par tout moyen à votre convenance, m adresser une copie d'un extrait du procès-verbal des débats ou du relevé des délibérations. Je vous rappelle que ces observations ne sont, selon les dispositions de l'article R. 241-18 du code précité, communicables aux tiers qu à l issue de la première réunion de l'assemblée délibérante suivant leur réception. Je vous prie de croire, Monsieur le Président, à l assurance de ma considération très distinguée. Monsieur Pierre IZARD Président du conseil général du département de la Haute-Garonne 1, boulevard de la Marquette 31090 Toulouse Cedex 9 Jean MOTTES 31 allées Jules Guesde BP 38512 31685 TOULOUSE CEDEX 6 - Tél : 05 34 31 34 34 Fax : 05 34 31 34 43 -e-mail : crcmp@mip.ccomptes.fr www.ccomptes.fr/midi-pyrenees

2 N/Réf. : JO14 014 01 RAPPORT D OBSERVATIONS DEFINITIVES SUR LA GESTION DU DEPARTEMENT DE LA HAUTE-GARONNE (LES POLITIQUES SOCIALES) Exercices 2006 et suivants

3 SYNTHESE DES OBSERVATIONS DEFINITIVES DEPARTEMENT DE LA HAUTE-GARONNE (POLITIQUES SOCIALES) Le présent rapport constitue le deuxième volet du contrôle du Département de la Haute-Garonne par la chambre régionale des comptes. Il est consacré à l examen des politiques sociales, sachant que le premier volet du rapport de la chambre est, pour sa part, consacré à la situation financière de la collectivité. En 2011, le budget du Département de la Haute-Garonne approchait 1,4 milliard d euros et les dépenses sociales brutes, d un montant de 568,2 M, représentaient 52,5 % des dépenses réelles de fonctionnement. 1 - Le pilotage des politiques sociales 1.1 Une charge nette en hausse de 33 % Entre 2006 et 2011, les dépenses sociales ont augmenté de 30,4 %. Leur évolution a cependant été moins forte que celle des dépenses réelles de fonctionnement, en raison des transferts de compétence et de personnels intervenus dans le cadre de l acte II de la décentralisation. Les dépenses d insertion constituent toujours la première politique sociale du département mais leur part dans les dépenses sociales brutes a diminué, de 31,9 à 27,9 %. La part des dépenses en faveur des personnes handicapées est passée de 20,3 % à 25,3 %, devant celles pour les personnes âgées (23,9 %), et celles du secteur enfance-famille (19,7 %). Pour le Département, les dépenses sociales constituaient une charge nette de 363,2 M en 2011, qui a augmenté de 90 M en 6 ans (+33 %). Elles ont pu être financées grâce à une fiscalité dynamique. Pour l avenir, la conjonction de ressources fiscales moins dynamiques et de dépenses sociales dont l évolution demeure forte, obligera le Département à mettre en œuvre une approche maîtrisée des dépenses, en se recentrant sur les dépenses obligatoires. 1.2. Un effectif de 1 900 agents En 2012, la collectivité employait 5 937 agents en équivalent temps plein. Un peu plus d un quart de cet effectif concernait les politiques sociales, soit environ 1900 agents, ou 1 500 emplois en équivalent temps plein. Le personnel était majoritairement déconcentré dans 23 Maisons des Solidarités.

4 Si le Département dispose d un programme départemental d insertion 2011-2014 et, depuis 2010, d un schéma gérontologique, il ne dispose pas encore d un schéma en faveur des handicapés, ni d un schéma en faveur de l enfance et de la famille, qui est cependant en cours d élaboration. La chambre souligne enfin l importance des restes à recouvrer en matière sociale, qui représentaient 7,5 M pour le RMI-RSA et 2,6M pour l APA en 2010. 2 - La politique d aide aux personnes âgées En 2011, la dépense de l Aide personnalisée à l autonomie (APA) était de 112,6 M. Elle a augmenté de +41,3 % entre 2006 et 2011, correspondant pour l essentiel à l augmentation du nombre des bénéficiaires, passé de 18 275 à 24 099 (+31,9 %). L évolution a été moins rapide sur les années plus récentes : +10,2 % entre 2009 et 2011. En 2011, la dépense d APA se répartit entre APA à domicile (80,2M ) et APA en établissement (32,5 M ). La chambre souligne l importance de la part des bénéficiaires à domicile, passée de 69 % à 71 %, ce qui est conforme à l orientation de la politique nationale. 2.1 - L APA à domicile Les indicateurs suggèrent une ouverture généreuse du dispositif, qui implique un surcoût financier. En effet, le taux de rejet des premières demandes, entre 17 et 18 %, est inférieur à la moyenne nationale (24 %) et le pourcentage de personnes classées GIR 4 (61 % en 2011) un peu supérieur à la moyenne nationale (58 %), ce qui correspondrait, selon le Département, à une approche préventive de la dépendance. La téléassistance, le portage des repas, les frais d hygiène ou l adaptation du logement font l objet d aides extra-légales aux communes. Or, ces dépenses, dans la mesure où elles sont individualisables, ont vocation à être financées dans le cadre du plan d aide soumis par la loi à un seuil. Par délibération du 26 juin 2013, le Département a décidé de diminuer les subventions versées à ce titre aux collectivités. La mise en œuvre des plans d aide fait majoritairement intervenir des services prestataires, à hauteur de 71 % des heures financées, ce qui permet de protéger les personnes les plus fragiles. Le recours par les personnes classées GIR 1 aux services prestataires à hauteur de seulement 50 % correspondant à une volonté de recruter des salariés en gré à gré, à un tarif horaire moins élevé, afin de disposer de davantage d heures. Cette situation apparaît insatisfaisante, car les personnes classées GIR 1 sont les plus dépendantes et donc les moins susceptibles d exercer pleinement la responsabilité d employeur. Le contrôle de l effectivité de l aide a été progressivement étendu à tous les bénéficiaires. Ainsi, en 2010, 9,5 M de titres ont été émis pour récupérer les indus, mais les restes à recouvrer sont importants, à hauteur de 2,6 M.

5 Cette situation insatisfaisante tient à l intervention tardive des contrôles et à la contestation fréquente des titres émis. Pour les prestataires tiers payant, qui ne représentent encore que 62 % des prestataires en 2010, les procédures dématérialisées sont à généraliser afin d actualiser la situation des bénéficiaires. Pour les bénéficiaires utilisant un mandataire ou le gré à gré, la chambre recommande la mise en place du chèque emploi service universel (CESU). Le Département a suivi cette recommandation et décidé la mise en place de la télégestion et du CESU par délibération du 26 juin 2013. Une quinzaine de services d aide à domicile présentent une situation financière tendue en 2011. Le Département tente d adapter les tarifs des services les plus exposés, notamment ceux en milieu rural, afin de maintenir l offre de service. 2.2 - L APA en établissement L APA en établissement concerne 34 % des bénéficiaires, parmi les personnes les plus dépendantes. En 2011, la capacité d accueil était de 171 établissements, dont 130 EHPAD, et de 12 226 places autorisées pour personnes âgées. Le taux d équipement est inférieur à la moyenne régionale, et la capacité installée reste inférieure à celle autorisée d environ 320 places en l absence de financement. Les besoins insatisfaits concerneraient principalement l agglomération de Toulouse à hauteur de 240 places. Par délibération du 28 septembre 2012, le Département a émis un avis défavorable sur le projet régional de santé (PRS) adopté en décembre 2012 par l ARS, qui préconise notamment de satisfaire les besoins en places par redéploiement entre les structures. La qualité du parc d EHPAD est satisfaisante : seuls deux établissements nécessitent des rénovations lourdes. Les conventions tripartites y ont contribué, en fixant des objectifs qualitatifs, mais leur renouvellement s est ralenti après 2010, faute de crédits de médicalisation, entraînant la caducité de 65 d entre elles entre 2011 et 2013. Si le Département procède à des visites régulières des établissements, la périodicité des contrôles approfondis inopinés reste faible. 3 - La politique d accueil de la petite enfance Le Département exerce deux compétences obligatoires (présider la commission départementale du jeune enfant, autoriser et contrôler les crèches et les assistants-maternels) et certaines compétences facultatives : il est opérateur de deux crèches et subventionne également les opérateurs. En revanche, il n a pas adopté de schéma départemental. Il a subventionné l investissement des crèches pour un montant moyen annuel de 3,1 M entre 2006 et 2011. Cet effort ne donne cependant lieu à aucune priorisation ni coordination avec les autres financeurs. Le Département, qui n a pas encore adopté de schéma départemental de l enfance et de la famille, ne dispose pas d une politique en la matière clairement définie, ni d outils pour l évaluer. Son service PMI n a pas non plus défini de règlement intérieur.

6 Entre 2008 et 2011, 1295 places ont été créées en accueil collectif, mais cet effort a été neutralisé par la diminution des places en écoles maternelles pour les enfants de moins de 3 ans (-1 489), dont le nombre est passé de 2 207 à 718. Les besoins d accueil collectif restent loin d être satisfaits dans le département, notamment à Toulouse où la liste d attente pour une place en crèche est en moyenne de neuf mois. Grâce à l offre d accueil individuel, qui a fortement progressé (+1825 places actives, soit un total de 11 648 en 2011), l offre globale d accueil a pu augmenter de 1693 places en quatre ans (+7,67 %), totalisant 23 744 places en 2011. Entretemps, la population des enfants de moins de trois ans, passée de 41 459 enfants à 43 988, a augmenté de 6 %, mais à un rythme un peu moins rapide que l offre. Le taux de couverture a donc progressé de 53,2 % à 54 %. Cependant, les inégalités entre territoires sont grandes : 43 % à Toulouse, 50 % en Grande couronne, 28 % en Comminges (données CAF). A Toulouse, la situation est tendue car l équipement collectif fait défaut comme également les assistantes-maternelles, qui ne peuvent s installer dans un logement adapté compte tenu du coût de l immobilier. Le potentiel inoccupé des crèches est important, particulièrement dans les structures publiques où il est couramment situé entre 50 % et 60 %. Une juste utilisation des fonds publics exige qu un effort soit réalisé pour optimiser l utilisation des équipements. Dans cet esprit, le subventionnement des crèches pourrait être conditionné à certains critères caractérisant un fonctionnement optimal des structures.

7 S O M M A I R E 1 - LE PILOTAGE DES POLITIQUES SOCIALES... 9 1.1 - La définition des politiques sociales... 9 1.1.1 - Le cadre législatif et réglementaire... 9 1.1.2 - Les schémas établis par le Département... 9 1.1.3 - Conclusion... 10 1.1.4 - Recommandation... 10 1.2 - L organisation de la politique sociale... 10 1.2.1 - Les effectifs et leur répartition... 10 1.2.2 - Les CLIC... 11 1.2.3 - L importance du dispositif... 11 1.2.4 - Conclusion... 12 1.2.5 - Recommandation... 12 1.3 - Les caractéristiques démographiques... 12 1.3.1 - L évolution démographique... 12 1.3.2 - Conclusion... 13 1.4 - Le poids des dépenses d aide sociale... 13 1.4.1 - La répartition des dépenses d aide sociale... 14 1.4.2 - Conclusion... 15 1.5 - La soutenabilité des dépenses sociales... 15 1.5.1 - La charge nette représentée par les dépenses sociales... 15 1.5.2 - Le financement des dépenses sociales... 16 1.5.3 - Conclusion... 16 1.6 - Les restes à recouvrer en matière sociale... 17 2 - LA POLITIQUE D AIDE AUX PERSONNES AGEES... 17 2.1 - L évolution de la dépense d APA et sa répartition... 17 2.1.1 - L évolution de la dépense d APA... 17 2.1.2 - Conclusion... 18 2.2 - La répartition des bénéficiaires entre APA à domicile et APA en établissement... 19 2.3 - L APA à domicile... 19 2.3.1 - L entrée dans le dispositif... 19 2.3.2 - Le niveau et le contenu des plans d aide, et du reste à charge (APA à domicile)... 22 2.3.3 - La mise en oeuvre des plans d aide... 26 2.3.4 - Le contrôle de l effectivité de l aide... 27 2.3.5 - La tarification des services et le contrôle de la qualité de l aide... 32 2.4 - La prise en charge en établissement des personnes âgées dépendantes... 35 2.4.1 - La dépense d APA en établissement et le nombre de bénéficiaires... 36 2.4.2 - L offre d hébergement en Haute-Garonne... 36 2.4.3 - Le contrôle de la prise en charge en établissement... 39

8 3 - LA POLITIQUE D ACCUEIL DE LA PETITE ENFANCE... 42 3.1 - Le pilotage, la cohérence des objectifs et la coordination des acteurs... 42 3.1.1 - Les objectifs de la politique d accueil de la petite enfance... 42 3.1.2 - L articulation des instances et des outils d analyse de l offre d accueil... 43 3.1.3 - Les moyens mobilisés et le coût du dispositif... 46 3.2 - L offre d accueil... 49 3.2.1 - Le cadrage quantitatif de l offre d accueil en Haute-Garonne... 49 3.2.2 - La fréquentation des services d accueil et la PSU... 58 3.3 - L autorisation et le contrôle des services d accueil, le suivi et la formation des assistantsmaternels... 60 3.3.1 - La procédure d agrément et de contrôle des structures d accueil collectif... 60 3.3.2 - Les assistants maternels : leur agrément, l accompagnement, la formation, leur contrôle 64 3.4 - L adéquation de l offre à la demande, et les impacts de la politique d accueil... 67 3.4.1 - L identification des besoins des familles et l information des parents... 67 3.4.2 - L adéquation de l offre aux besoins et l attribution des places... 69 3.4.3 - Les impacts de la politique d accueil du jeune enfant... 71 3.5 - La préscolarisation... 73 4 - RECOMMANDATIONS... 73

9 Le présent rapport constitue le deuxième volet du contrôle du Département de la Haute-Garonne par la chambre régionale des comptes. Il est consacré à l examen des dépenses sociales. Le premier volet du rapport de la chambre est consacré à la situation financière de la collectivité. 1 - LE PILOTAGE DES POLITIQUES SOCIALES La politique sociale du Département de la Haute-Garonne, définie par le conseil général, est mise en œuvre par la direction générale adjointe des solidarités. 1.1 - La définition des politiques sociales 1.1.1 - Le cadre législatif et réglementaire Les articles L.312-1 et L.312-4 et 5 du code d action sociales et de la famille (CASF) prévoient qu un schéma d'organisation sociale et médico-sociale soit établi pour une période maximum de cinq ans dans un certain nombre de domaines, singulièrement dans les secteurs du handicap et des personnes âgées, et dans celui de la protection des mineurs. Son objectif général est d apprécier la nature, le niveau et l'évolution des besoins sociaux et médico-sociaux de la population, de dresser le bilan quantitatif et qualitatif de l'offre sociale et médico-sociale existante, de déterminer les perspectives et les objectifs de développement de l'offre sociale et médico-sociale et, notamment, ceux nécessitant des interventions sous forme de création, transformation ou suppression d'établissements et services, et de préciser le cadre de la coopération et de la coordination entre les établissements et services. Les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie sont arrêtés par le président du conseil général, après concertation avec le représentant de l'etat dans le département et avec l'agence régionale de santé. Un schéma départemental permet d offrir une approche globale et concertée de la définition des besoins et des priorités thématiques à l échelle du département, pour une durée de cinq ans. Cette démarche programmatique écarte le risque d un pilotage technique «au fil de l eau», et permet d introduire une dimension évaluative des actions à mettre en œuvre. 1.1.2 - Les schémas établis par le Département Le précédent contrôle de la chambre 1 avait souligné l absence d adoption d un schéma gérontologique depuis 1992. Donnant suite à cette observation, l assemblée départementale a, dans sa séance du 23 janvier 2008, décidé d engager la procédure d élaboration d un nouveau schéma en faveur des personnes âgées. Celui-ci a été adopté à l unanimité par l assemblée départementale le 25 juin 2010 et a reçu l avis unanime du CROSMS. Il est structuré autour de quatre axes principaux (coordination des acteurs, pris en charge en établissement, prise en charge de la maladie d Alzheimer et des pathologies apparentées, prise en charge de publics spécifiques) et de treize fiches-actions. Une révision est prévue à mi-parcours. 1 ROD du 13 juin 2008

10 Le programme départemental d insertion (PDI) 2011-2014 a été adopté par l assemblée départementale le 23 juin 2011. Le projet de Pacte territorial d insertion, prévu par la loi sur le RSA, a été adopté par l assemblée départementale le 26 janvier 2012. Deux des quatre grandes politiques sociales mises en œuvre par le Département, en l occurrence celles en faveur des personnes handicapées et celles concernant l enfance et la famille, n ont jamais fait l objet d un schéma d orientation. 1.1.3 - Conclusion La chambre note le retard pris par la collectivité départementale pour formaliser ses politiques sociales. Or la cohérence avec les orientations nationales ne peut être appréciée que si les orientations données à sa politique par le conseil général de la Haute-Garonne sont formalisées. Le Département manque ainsi d un état des lieux ou diagnostic initial, d objectifs clairement définis pour définir la marche à suivre, et d outils de mesure et de suivi permettant une évaluation au long cours. 1.1.4 - Recommandation La chambre recommande de mettre en place un schéma des personnes handicapées et un schéma en faveur de l enfance et de la famille, afin de permettre une évaluation au long cours de ces politiques. Elle note qu un schéma départemental en faveur de l enfance et de la famille est en cours d élaboration. 1.2 - L organisation de la politique sociale 1.2.1 - Les effectifs et leur répartition Le Département de la Haute-Garonne dispose d une organisation territoriale largement déconcentrée, sous la forme d unités territoriales réparties sur le territoire départemental (UTAMS), chacune disposant d une équipe médico-sociale, composée d un médecin, d une à quatre infirmières, d un agent administratif, et d assistants sociaux. Elles constituent autant de points de desserte du public en proximité. Chaque UTAMS dispose de locaux répartis dans leur périmètre d'intervention (120 centres médico-sociaux, et les locaux des mairies où interviennent des travailleurs sociaux) qui sont autant de points d accueil de proximité. La répartition dans le territoire procède d un maillage constitué de 23 Unités Territoriales d Action Médico-Sociale (UTAMS) réparties à raison de 11 sur le territoire de l agglomération de Toulouse et 12 au dehors. Le dispositif est évolutif. En 2012, le Département a rebaptisé ses «UTAMS» Maisons des Solidarités». L effectif des services du conseil général qui interviennent dans le domaine social est de l ordre de 1900 agents, soit 27 % de l effectif total. Plus de la moitié interviennent dans le cadre des maisons des solidarités départementales.

11 1.2.2 - Les CLIC Depuis la loi de 2001 créant l APA et la loi de 2002 rénovant l action sociale et médicosociale, les départements doivent mettre en place des comités locaux d information et de coordination (CLIC), qui peuvent présenter 3 niveaux de labellisation : niveau 1 : accueil, écoute, information, conseil et soutien aux familles ; niveau 2 : évaluation des besoins de la personne âgée et élaboration du plan d aide personnalisé ; niveau 3 : mise en oeuvre, suivi et adaptation du plan d aide. La loi du 13 août 2004 a transféré le financement des CLIC aux Départements, désignés comme chefs de file de la politique gérontologique. Le Département n a pas traduit cette obligation dans son organisation, sinon partiellement. Dans son rapport d observations définitives du 13 juin 2008, la chambre avait souligné que le Département n avait mis en place que 4 CLIC, d où il résultait une couverture partielle du territoire à hauteur de 30 %. Elle avait rappelé l importance pour le Département de disposer de pôles de coordination gérontologique, notamment en milieu rural. Depuis 2008, le Département a pris le parti de faire assurer cette coordination directement par les Maisons de la Solidarité, qui sont positionnées depuis 2012 comme «portes d entrée» de la coordination gérontologique. Les CLIC ne fonctionnent plus depuis 2009, et un service dédié à la coordination a été créé en 2011. 1.2.3 - L importance du dispositif La chambre manque de données précises sur les effectifs du conseil général, singulièrement sur ceux mobilisés dans le secteur social. Les données disponibles, qu elles soient issues des annexes des comptes administratifs (effectifs par filières) ou des bilans sociaux, ne permettent pas d établir une comparaison des effectifs en charge de l action sociale avec les autres départements. Par ailleurs, il existe une répartition par fonction, mais celle-ci ne porte pas sur la totalité des effectifs, une part importante des charges restant non répartie. Il n a donc pas été possible de comparer le coût des moyens mobilisés sur la politique sociale avec le coût moyen constaté au niveau national ou régional, ou dans les départements présentant le même profil démographique. Une telle comparaison serait aussi utile au niveau de chaque politique sociale. Une comptabilité analytique devrait être mise en œuvre par le Département s il souhaite disposer de la capacité d analyse de ses secteurs d activité, singulièrement en matière sociale, et déterminer si l organisation en place est plus ou moins coûteuse que dans les départements présentant le même profil.

12 1.2.4 - Conclusion Le territoire est maillé en 23 circonscriptions d action sociale, ce qui permet une bonne gestion de proximité du dispositif, mais actuellement le coût du dispositif social départemental ne peut être évalué précisément ni comparé avec le coût moyen dans les départements de même profil, faute d une comptabilité analytique adaptée. 1.2.5 - Recommandation La chambre recommande à la collectivité d affiner la comptabilité fonctionnelle, en intégrant les dépenses de personnel. 1.3 - Les caractéristiques démographiques 1.3.1 - L évolution démographique Le département de la Haute-Garonne se caractérise par l augmentation rapide de sa population, sous l influence de la métropole toulousaine. Le tableau n 1 montre que c est un département jeune. L indice de vieillissement, qui traduit le rapport entre la part des plus âgés (+ de 60 ans) et celle des plus jeunes (moins de vingt ans), s élève à 79, pour une moyenne régionale de 108 et nationale de 91. tableau n 1 : Structure de la population de la Haute-Garonne (2009 source DREES) 2009 (INSEE) Ariège Aveyron Hte- Garonne Gers Lot Htes- Pyrénées Tarn Tarn-et- Garonne Midi- Pyrénées Moins de 20 ans 32 481 58 319 300 558 38 774 35 078 48 155 84 354 57 114 654 833 15 344 488 20 à 59 ans 76 093 134 225 695 737 90 775 83 404 113 508 184 397 121 358 1 499 497 33 130 645 60 ans et plus 43 007 84 235 237 946 56 978 55 363 67 610 105 750 60 756 711 645 13 998 743 Total 151 581 276 779 1 234 241 186 527 173 845 229 273 374 501 239 228 2 865 975 62 473 876 France Nonobstant la prévalence de la jeunesse 2, l évolution est celle d un vieillissement de la population : la proportion des personnes de plus de 60 ans est passée de 18,24 % en 2005 à 19,82 % en 2010, et les études prospectives montrent que la tendance au vieillissement devrait se poursuivre. Le département présente ce profil un peu paradoxal d être «un département jeune qui vieillit vite». Le taux d activité de la population est un peu plus élevé qu en moyenne nationale, notamment pour les femmes. Au 1er janvier 2008, seule donnée transmise par le Département, le taux d activité (75,8 %) était comparable à celui enregistré au niveau national (75,6 %). 2 24,4 % de moins de vingt ans, soit un taux assez supérieur à la moyenne régionale (22,8 %)

13 En 2009, le taux de pauvreté était sensiblement inférieur (11,8 %) à la moyenne régionale (14 %) et nationale (13,5 %). Le même constat s applique au taux de bénéficiaires du RSA par rapport à la population, légèrement inférieur au niveau national, 5,87 % contre 6,01 %. Alors que le RSA activité a connu une montée en charge très importante en 2009 et 2010, la dégradation du contexte de l emploi en 2011 a entraîné une augmentation forte du RSA socle et mixte. Le Département a adhéré au cours de l année 2012 à la plateforme d observation sociale de Midi-Pyrénées. 1.3.2 - Conclusion La Haute-Garonne connaît une évolution de population très dynamique, qui impacte fortement les dépenses sociales du Département. La chambre prend acte qu il a adhéré en 2012 à la plateforme d observation sociale de Midi-Pyrénées, ce qui devrait améliorer sa connaissance des données sociales de son territoire. 1.4 - Le poids des dépenses d aide sociale tableau n 2 : Le poids des dépenses sociales dans les dépenses réelles de fonctionnement Années Dépenses réelles de fonctionnement (en K ) Dépenses brutes d aide sociale (en K ) DBS/DRF (en %) 2006 792 380 435 794 55 2007 862 229 454 187 52,7 2008 928 402 466 314 50,2 2009 969 372 499 421 51,5 2010 1 066 503 546 040 51,2 2011 1 083 000 568 161 52,5 Evol. 06/11 +36,7 % +30,4 % Entre 2006 et 2011, les dépenses sociales brutes sont passées de 435,8 M à 568,2M, soit une augmentation de 30,4 %, correspondant à une augmentation annuelle de 5,07 %. Par conséquent, leur rythme d augmentation a été très dynamique.

14 En 2011, les dépenses brutes d aide sociale représentent 52,5 % des dépenses réelles de fonctionnement du département de la Haute-Garonne. Il est vrai que leur poids a diminué de 2,5 points entre 2006 et 2011, compte tenu de l évolution moyenne plus rapide des dépenses réelles de fonctionnement (+6,5 % contre +5,5 %). Cette évolution a été expliquée dans le premier rapport adressé à l ordonnateur traitant de la situation financière (impact des transferts intervenus entre l Etat et le département suite à l acte II de la décentralisation). D après les données communiquées par le Département, ce mouvement devrait s inverser en 2012, compte tenu d une évolution attendue des dépenses sociales supérieure à 5 % alors que les dépenses réelles de fonctionnement ne devraient progresser que de 2,75 %. 1.4.1 - La répartition des dépenses d aide sociale En 2011, les dépenses d aide sociale sont : pour 28 % des aides à l insertion, pour 25 % des aides aux personnes handicapées, pour 24 % des aides aux personnes âgées, et pour 20 % des aides liées à l enfance et à la famille. tableau n 3 : Evolution de la part relative des différentes dépenses sociales. Années Insertion Personnes handicapées Personnes âgées Enfance-famille Autres Volume % Volume % Volume % Volume % Volume % 2006 138 072 31,9 88 084 20,3 100 575 23,2 86 999 20,6 22 064 5,1 2007 130 619 28,8 102 697 22,7 109 437 24,2 90 492 20,3 20 942 4,6 2008 126 004 27,2 106 084 22,9 117 457 25,3 94 789 21,0 22 032 4,7 2009 130 062 26,2 120 259 24,2 125 328 25,2 101 216 20,8 22 556 4,5 2010 155 758 28,6 131 987 24,2 130 724 24,0 106 030 19,8 21 541 3,9 2011 157 642 27,9 142 692 25,2 136 435 24,1 109 564 19,7 21 827 3,8 (en K )

15 Les dépenses d insertion se maintiennent en première position mais leur part dans le budget social a diminué, de 31,9 % à 27,9 % entre 2006 et 2011, car elles ont augmenté moins vite (+14,2 %) que celles en faveur des personnes handicapées (+62,2 %) et celles en faveur des personnes âgées +35,6 %). La part de ces deux dernières dépenses a augmenté respectivement de 20,3 % à 25,2 % et de 23,2 % à 24,1 % ; en 2011, elles représentent à elles deux 50 % des dépenses sociales. L évolution forte des dépenses en faveur des personnes handicapées (+62 %) s explique par les conséquences des nouvelles dispositions de la loi du 11 février 2005, instaurant, à partir du 1 er janvier 2006, un droit à compensation pour les personnes handicapées, et par la hausse constante des frais de séjour (98 M en 2011). L évolution forte des dépenses en faveur les personnes âgées (+36 %) s explique par la montée en charge de l APA, entrée en vigueur le 1 er janvier 2002. La mise en œuvre plus ancienne explique un certain effet de tassement. La part des dépenses «enfance-famille», qui ont augmenté de 26 %, est restée presque stable ; elles représentent 19,7 % des dépenses sociales en 2011. 1.4.2 - Conclusion La chambre observe que, pendant la période 2006-2011, l augmentation des dépenses sociales a été très forte (+30,4 %), soit une augmentation annuelle de 5 %. Leur évolution a été cependant moins rapide que celles des dépenses réelles de fonctionnement (6,6 % par an), par suite des transferts intervenus dans le cadre de l acte II de la décentralisation. En 2011, les dépenses en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées représentent à elles deux 50 % des dépenses sociales brutes. 1.5 - La soutenabilité des dépenses sociales 1.5.1 - La charge nette représentée par les dépenses sociales tableau n 4 : Charge nette supportée par le département pour chaque secteur de l action sociale 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Evol. 07-11 Pers. handicapées 82 014 84 114 95 349 102 683 113 928 38,9 % 31,4 % Enfance famille 88 810 93 678 99 395 104 725 107 655 21,2 % 29,6 % Personnes âgées 70 509 74 594 76 667 83 605 93 156 32,1 % 25,6 % Insertion 11 692 9 037 8 163 33 528 28 665 145,2 % 7,9 % Autres 19 511 19 443 20 895 19 305 19 837 1,7 % 5,5 % Total 272 536 280 866 300 469 343 846 363 241 33,3 %

16 Analysées en termes de charge nette, on constate que les dépenses sociales du département de la Haute-Garonne (+33 % en 5 ans, 2007-2011) ont évolué plus rapidement que les dépenses sociales brutes (+25 %), compte tenu que la participation de l Etat n a pas suivi. La charge nette pour le Département a augmenté de 33,3 % entre 2007 et 2011, soit une augmentation de 90,7 M. Plus du tiers de cette charge supplémentaire est liée à la politique en faveur du handicap (+31,9 M ), un peu moins d un quart est liée à la politique en faveur des personnes âgées (22,7 M ). Il convient toutefois de rappeler la position prise par le Conseil Constitutionnel, qui juge les dispositifs de compensation versés par l Etat conformes à la Constitution. Il en résulte qu il revient aux Départements de financer la croissance des dépenses de solidarité avec leurs ressources propres. 1.5.2 - Le financement des dépenses sociales Entre 2006 et 2011, alors que les dépenses sociales brutes ont augmenté de 30,37 %, les recettes de fonctionnement ont augmenté de 32,7 % (soit en moyenne annuelle 5,45 %), dont 55 % pour les recettes fiscales (comptes 731 et 73). La raison est à rechercher dans la forte progression en 2009 de la fiscalité directe (+13,4 %), résultant du cumul des effets bases (+6,4 %), taux (+4,9 %) et de la prise en charge en recettes du plafonnement TP de la valeur ajoutée (+2,4 %). C est donc le dynamisme des recettes fiscales qui a permis de financer les dépenses de fonctionnement. Pour l avenir, la prospective est moins favorable. Entre 2012 et 2015, l évolution annuelle attendue des ressources de fonctionnement courant ne serait plus que de 1,5 %, à comparer aux 5,45 % constatés sur la période 2006-2011, tandis que l évolution attendue des dépenses sociales est estimée à un rythme de 5 %. Dans ces conditions, le Département doit envisager diverses pistes de financement pour faire face à cet effet de ciseaux : d une part, une politique de maîtrise de ses frais généraux et de la masse salariale, d autre part, pour ce qui concerne spécifiquement les dépenses facultatives, une stabilisation des subventions de fonctionnement aux associations, ainsi que des mesures de réduction éventuelle des subventions d investissement aux communes et aux EPCI. 1.5.3 - Conclusion La chambre observe que la charge sociale nette du département a évolué de 272,5 M en 2007 à 363,2 M en 2011, soit une augmentation de 33,3 % en 5 exercices, tout en rappelant que la jurisprudence du Conseil Constitutionnel a validé les dispositifs de compensation versés par l Etat.

17 Alors que le Département a pu bénéficier au cours de la période passée de ressources fiscales dynamiques qui lui ont permis de financer sa politique sociale, il devra faire face à un effet de ciseaux sur la période 2012-2015, du fait du maintien à un niveau élevé des dépenses sociales et de la réduction attendue de ses ressources fiscales. Pour financer ses dépenses obligatoires, notamment sociales, il devra mettre en œuvre un effort global de rationalisation et de réduction de ses dépenses, en fonctionnement comme en investissement, et envisager un recentrage progressif vers ses compétences obligatoires. 1.6 - Les restes à recouvrer en matière sociale En 2010, les restes à recouvrer totaux sont de 43,7 M. Dans cette somme, 10,1 M concernent les prestations sociales. 7,5 M sont des restes à recouvrer RMI et RSA, et 2,6 M concernent l APA. Les bénéficiaires du RMI et RSA peuvent être amenés à percevoir des sommes qui dépassent le montant qui leur est dû. Dans ces cas, les indus détectés lors des contrôles donnent lieu à l émission par le comptable d un titre de recette. Les difficultés de recouvrement rencontrées doivent amener le Département à s interroger sur le caractère adapté des contrôles préalables mise en œuvre, notamment par la Caisse d allocations familiale, gestionnaire du dispositif, en vue d éviter la constitution d indus. Pour l APA, même si le montant est moindre, le problème semble largement lié à l insuffisance des contrôles préalables en temps réel de l effectivité de l APA (cf infra au paragraphe 3). La chambre note l importance des restes à recouvrer dans le domaine social. Elle s interroge sur l origine de ces restes à recouvrer qui pourrait être liée à l insuffisance des contrôles préalables et invite le Département à réfléchir aux moyens à mettre en œuvre pour en réduire le nombre et l impact financier. 2 - LA POLITIQUE D AIDE AUX PERSONNES AGEES L Aide Personnalisée à l Autonomie (APA) représente près de 80 % du montant total de l aide versée au profit des personnes âgées. 2.1 - L évolution de la dépense d APA et sa répartition 2.1.1 - L évolution de la dépense d APA Entre 2006 et 2011, la dépense d APA dans la Haute-Garonne a évolué de 79,7 M à 112,6 M, soit une augmentation de 41,3 %.

18 tableau n 5 : La dépense d APA (en ) Années APA dont APA à domicile dont APA en établissement 2006 79 736 59 838 19 899 2007 87 868 65 917 21 951 2008 95 072 70 330 24 742 2009 102 161 75 012 27 149 2010 107 944 77 719 30 224 2011 112 621 80 146 32 476 (source : comptes administratifs 2006 à 2011) La forte progression observée s explique pour l essentiel par l augmentation du nombre des bénéficiaires, passé de 18 275 à 24 099 (+31,9 %). Il convient de préciser que la prestation a été revalorisée, et que les conditions d entrée dans le dispositif ont une incidence : dans son rapport d observations du 13 juin 2008, la chambre avait relevé le système dérogatoire d ouverture des droits à la date de dépôt du dossier complet et non à la date de la décision. Il était également indiqué que la montée en charge du dispositif n était pas terminée. L évolution du nombre de bénéficiaires sur la période passée, de 5 % en rythme annuel, l a confirmé. En principe, les perspectives d évolution de la dépense d APA ont changé. Selon la DREES 3, le nombre de bénéficiaires de l APA, estimé à 1 147 800 en métropole, progresse de 2 % en un an, à un rythme moins soutenu que par le passé. La courbe d évolution devrait rester ascendante mais le rythme de progression diminuer, ce que semble confirmer l évolution moins rapide (3,2 %) observée entre 2009 et 2011. 2.1.2 - Conclusion La chambre note que la dépense d APA (24M en 2011) a été en forte progression entre 2006 et 2011, au rythme moyen de 5 % par an, en lien avec le nombre croissant des bénéficiaires, mais que le rythme d évolution a diminué entre 2009 et 2011 (10,2 % sur trois ans). 3 étude numéro 787 de décembre 2010

19 2.2 - La répartition des bénéficiaires entre APA à domicile et APA en établissement En 2011, la dépense d APA à domicile (80,1 M ) représente 71,2 % de l enveloppe consacrée par l assemblée départementale à la dépense d APA (112,6 M ), et la dépense d APA en établissement (32,5 M ) 28,8 % de cette enveloppe. Le tableau n 6 restitue l évolution du nombre des bénéficiaires : tableau n 6 : L évolution du nombre de bénéficiaires de l APA Au 31/12/N 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Allocataires à domicile Allocataires en établissement 12 615 13 836 14 648 15 555 16 261 17 021 69 % 70 % 70 % 71 % 71 % 71 % 5 660 5 888 6 142 6 411 6 693 7 078 31 % 30 % 30 % 29 % 29 % 29 % TOTAL 18 275 19 724 20 790 21 966 22 954 24 099 La proportion des allocataires à domicile a augmenté de deux points sur la période. En 2009, année pour laquelle on dispose d éléments de comparaison, la part des allocataires à domicile en Haute-Garonne est de 70,8 %, supérieure de 9,8 points à celle observée au niveau national (61 %). En 2011, le taux est resté à un niveau constant (70,6 %). Ce constat positif correspond à l orientation donnée au niveau national par la politique en faveur des personnes âgées, qui privilégie le maintien à domicile. Selon le Département, il s agit de la résultante d une politique départementale engagée sur le maintien à domicile, que favorisent le maillage du territoire (en 23 UTAMS), des équipes médicosociales mobilisées et des plans d aide adaptés. 2.3 - L APA à domicile 2.3.1 - L entrée dans le dispositif 2.3.1.1 - La date d ouverture des droits à l APA Le Département fait démarrer l ouverture des droits à l APA à la date de dépôt complet du dossier de demande, et non à la date d acceptation du dossier par le conseil général, concrétisée par la signature du président du conseil général, comme le prévoit les articles R232-7 et suivants du code l action sociale et des familles.

20 S agissant d une mesure qui s apparente à une libéralité, et ne donne pas lieu à prise en charge par la CNSA, la chambre a demandé au Département de s en tenir à une lecture stricte du texte réglementaire, ce qu il a entériné par délibération du 26 juin 2013. 2.3.1.2 - La procédure d entrée dans l APA L allocation personnalisée d autonomie (APA) s adresse aux personnes âgées de soixante ans et plus, résidant à domicile ou en établissement. Gérée par les départements, l allocation est calculée en fonction des revenus des bénéficiaires et de leur degré de dépendance mesuré à l aide des six niveaux de perte d autonomie de la grille nationale AGGIR (Autonomie gérontologie groupes iso-ressources), dits GIR 1 à 6 (voir annexe 1). L APA ne compense que les GIR 1 à 4, c est-à-dire les dépendances les plus lourdes. La détermination de l appartenance à un groupe iso-ressources (GIR) est effectuée par une équipe pluridisciplinaire du département, qui applique pour ce faire la grille nationale AGGIR. La qualité de la grille AGGIR a été souvent mise en cause. Les maladies dégénératives, telle la maladie d Alzheimer, y seraient, notamment, mal évaluées. L hétérogénéité de remplissage de cette grille d un département à l autre a également été mise en évidence, notamment en ce qui concerne le GIR4 qui marque l entrée dans le dispositif. L accès au GIR4, plus ou moins large, impacte directement le nombre de bénéficiaires et donc l évolution de la dépense. 2.3.1.3 - Les indicateurs d entrée dans le dispositif Deux indicateurs éclairent sur la façon dont la grille est appliquée. - Le taux de rejet des premières demandes (moyenne mensuelle), tel que transcrit dans le tableau ci-après, est un premier indicateur. Pour la Haute-Garonne, il apparaît relativement faible, entre 17 et 18 % sur la période, soit un taux plutôt inférieur à la moyenne nationale (de 26 % en 2011) selon la DREES, ce qui pourrait traduire une interprétation large des critères d admission. Le Département voit dans cet indicateur le résultat de l expérience acquise par les équipes qui travaillent sur l évaluation de l autonomie des personnes âgées, et orientent les usagers vers les dispositifs les plus adaptés. tableau n 7 : «évolution annuelle des premières demandes d APA à domicile» Première demande APA domicile (moyenne /mois) 2008 2009 2010 2011 Accord 5 720 6 284 6 009 6 264 en % 83 82 80 82 Refus 1 205 1 425 1 501 1 356 en % 17 18 20 18 Total 6 925 7 709 7 510 7 620

21 - Le taux de GIR 4 Le GIR 4, premier niveau de dépendance ouvrant droit à l APA, est un élément du débat entre les tenants d un recentrage de l APA sur les personnes les plus dépendantes GIR 1 à 3 et les partisans du maintien de l éligibilité du GIR 4 afin de préserver au maximum l autonomie de chaque personne. tableau n 8 : Répartition des allocataires à domicile. Gir 2006 2009 2011 Nbre % Nbre % Nbre % 1 388 3 384 2 429 3 A domicile 2 2 581 20 2 762 18 2 758 16 3 2 780 22 3 293 21 3 490 21 4 6 866 54 9 116 59 10 344 61 Total domicile 12 615 100 15 555 100 17 021 100 Total général 18 275 21 966 24 099 % dom. 69,03 70,81 70,63 Source : Statistiques trimestrielles DREES APA Dans la Haute-Garonne, le taux de personnes en GIR4 a fortement progressé sur la période, passant de 54 % à 61 % en six ans, soit une augmentation de 7 points. Ce taux est très proche de la moyenne régionale (61,2 %) mais supérieur de deux points à la moyenne nationale (58,3 %). Ce taux semble traduire une volonté d ouverture du dispositif, accréditée par le faible taux de rejet sur première demande. Le Département a une politique favorisant l entrée précoce dans le dispositif, qu il qualifie de prévention de la dépendance. Il convient toutefois de noter l écart assez faible avec la moyenne nationale et les précautions prises pour objectiver l évaluation du degré d autonomie. Les réflexions actuelles sur la prise en charge de la dépendance (projet de création d un cinquième risque) plaident pour une prise en charge précoce de la dépendance afin de reculer au maximum l échéance de la perte d autonomie et de limiter les coûts afférents vont dans le même sens. Les évaluations de la personne âgée sont réalisées par des professionnels de santé. Ainsi, des médecins ou des infirmières se déplacent au domicile de la personne âgée pour évaluer sa perte d autonomie et ses besoins d aide. Ces évaluateurs ont tous été formés à la grille AGGIR et à ses évolutions (décret n 2008-821 du 21 août 2008 relatif au remplissage de la grille AGGIR) mais également formés à l évaluation des fonctions cognitives, à la prévention des chutes.

22 L ouverture du dispositif a un coût cependant, qui conduit le Département à nuancer son appréciation afin de «cibler la logique de prévention sur les plus forts besoins». Dans cette perspective, le Département s est rapproché du CHU, dans le cadre d un projet mené avec le Gérontopôle, visant à mettre en place un dispositif de prévention de la progression de la dépendance au moyen d une identification des «fragilités». La chambre, pour sa part, souligne la nécessité d une approche rigoureuse. 2.3.2 - Le niveau et le contenu des plans d aide, et du reste à charge (APA à domicile) A domicile, le plan d aide recense les besoins du demandeur et les aides de toute nature nécessaires à son maintien à domicile. Il est établi par une équipe médico-sociale. Le montant maximum du plan d aide attribuable par GIR est fixé par un barème arrêté au niveau national : il est calculé à partir du montant de la majoration pour tierce personne (MTP) de la sécurité sociale. Le montant de l APA est égal au montant du plan d aide effectivement utilisé par le bénéficiaire, diminué d une participation éventuelle laissée à sa charge et calculée en fonction de ses ressources. Le niveau des plans d aide Le plan d aide varie selon le niveau d autonomie de la personne âgée : de 1 035,62 par mois pour les personnes les plus dépendantes (GIR1) à 337,55 par mois pour les moins dépendantes (GIR4). Dans le département de la Haute-Garonne, le montant moyen des plans d aide à domicile (tous GIR confondus) est de 485,23 par mois en 2011 : tableau n 9 : Montant des plans d aide à domicile au 31 décembre 2010 PLAN D AIDE A DOMICILE Au 31/12/2010 (en ) GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 Part du département (APA) Tous GIR confondus 349 775 1 792 167 1 593 371 2 642 089 6 377 402 Part du bénéficiaire 77 937 433 258 368 281 633 479 1 512 955 Montant moyen du plan d aide / bénéficiaire Plafond national au 1 er avril 2010 1 035,62 815,77 574,25 337,55 485,23 1261,6 1081,37 811,03 540,69 Ce montant est un peu inférieur à celui constaté au niveau national (494 par mois tous GIR confondus). Pour le GIR4, le montant moyen (338 ) est inférieur de 4 % à celui national (352 ).

23 Le niveau moyen des plans d aide dans le département de la Haute-Garonne se situe dans la moyenne des départements de la région. En 2011, les valeurs s échelonnent entre 362 (Ariège) et 519 (Hautes-Pyrénées). Par ailleurs, les écarts en pourcentage par rapport aux plafonds nationaux sont significatifs : de l ordre de 18 % pour les GIR1, davantage encore pour les GIR4 (-37,6 %). La part financée par le département oscille entre 81,8 % pour les GIR1 et 80,7 % pour les GIR4, ce qui laisse à la personne âgée un reste à charge de l ordre de 19 %. 2.3.2.1 - Le contenu du plan d aide L APA a vocation à couvrir «les dépenses de toute nature» du demandeur dès lors qu elles relèvent d un plan d aide. De fait, le plan d aide se présente comme une combinaison de plusieurs types d aides : une aide domestique (ménage, repassage, etc.), une aide à la personne (tâches d hygiène, aide à la toilette à l habillage), une aide technique (fournitures et matériels médicaux, hormis ceux remboursés par l assurance-maladie), une formule d accueil de jour ou temporaire. Dans le département de la Haute-Garonne, comme dans les autres départements de la région, les plans d aide sont constitués principalement des aides domestiques (ménage, repassage ) et à la personne (taches d hygiène, aide à la toilette et à l habillage ), autrement dit des aides dites humaines, par opposition aux aides techniques. Le taux atteint est de 97 % en 2009, soit nettement supérieur au taux national la même année qui atteint 90 %. 2.3.2.2 - Les aides accordées en dehors du plan d aide Certaines aides comme la téléassistance, le logement, le portage des repas, sont financées directement par le Département en dehors du plan d aide proposé. Le montant des dépenses faites dans ces trois cadres atteint respectivement : entre 1,6 et 2 M par an pour la téléassistance, qui profite à 20 655 personnes en 2012, dont 17 000 bénéficiaires de l APA ; entre 100 et 150 000 par an pour l adaptation du logement ; entre 20 et 50 000 par an pour le portage de repas. 2.3.2.3 - La téléassistance Le dispositif de la téléassistance est un dispositif extra-légal qui s inscrit dans la politique conduite par le Département en faveur du maintien à domicile. La délibération du 12 juin 1986 en définit le principe de la mise en place et celle 23 février 1987 en précise les modalités de fonctionnement.

24 Il fait l objet d un marché public entre le conseil général de la Haute-Garonne et la Société prestataire (Vitaris). tableau n 10 : Coût du marché de téléassistance 2010 2011 2012 Coût annuel TTC du marché public* 2 063 462 1 823 235 1 626 658 Nombre d abonnés au 31-12** 17 961 19 454 20 655 * Les montants indiqués ont été arrondis ** Pour 2012, les chiffres sont arrêtés au 30-11 Le Département a indiqué qu il s interdisait d intégrer la prestation de téléassistance au plan d aide APA en raison de son octroi à d autres bénéficiaires que l APA, en l occurrence les personnes ayant la carte d invalide ou celles ayant 65 ans ou plus. Cependant rien n empêche le Département d intégrer la prestation au plan d aide APA tout en maintenant son octroi à titre extralégal au profit d autres bénéficiaires. Ce faisant, la dépense, qui approche 2 M, pourrait donner lieu à remboursement partiel par l Etat dans le cadre de la CNSA. Le même raisonnement s applique aux personnes handicapées. Quant à l octroi de la téléassistance aux personnes âgées de plus de 65 ans, même si toutes les personnes ayant cet âge et plus ne la demandent pas, il s avère être peu sélectif, d autant qu il s applique sans condition de ressources. 2.3.2.4 - L adaptation du logement A la différence de certains équipements qui, comme les barres d appui ou les barres de transfert, constituent des aides personnelles accordées à la personne âgée et figurent à ce titre dans le plan d aide, l aide présentée sous l appellation «adaptation du logement» est basée sur l amélioration du bâti et n est pas intégrée au plan d aide. Elle est encadrée par la délibération du 22 janvier 2007. L éligibilité à l aide est soumise à condition de ressources et le montant allouable est plafonné. 2.3.2.5 - Le portage de repas Il ne donne pas lieu à des aides individuelles mais collectives, sous la forme de subventions aux collectivités. La délibération du conseil général du 21 juin 1989 relative à "l acquisition de matériel de portage de repas chez les personnes âgées" encadre ce dispositif extra-légal. Elle prévoit une aide de 10 à 35 % pour acquisition d'un véhicule et une aide de 10 à 50 % pour l'acquisition de matériel. En 2011, deux dossiers ont reçu des aides pour un montant de 18 843,52 euros. En 2012, sept dossiers ont reçu des aides pour un montant de 44 467,88 euros.

25 2.3.2.6 - Les aidants familiaux L évaluation à domicile de la situation de la personne âgée, perte d autonomie et besoin d aide, est une démarche globale qui prend en compte l ensemble de la situation y compris les besoins des aidants. L évaluation des besoins des aidants familiaux est donc systématique en Haute-Garonne. Comme le prévoit la loi, les aidants familiaux peuvent être salariés. Toutefois, pour les dépendances les plus lourdes, l intervention d un service externe est recommandée. Si la personne s y oppose, un refus par écrit est demandé. Le Département favorise le recours à de l emploi salarié plutôt qu au salariat familial. Et dans toutes les situations où le salariat familial est retenu, le plan d aide prévoit de ne pas atteindre le montant maximal du GIR : une marge d environ 20 % est respectée afin de rendre possible l intervention d un service d aide à domicile à tout moment. En Haute Garonne, dans 86 % des situations, les bénéficiaires de l APA sont entourés d un aidant principal non professionnel qui est le plus souvent tenu par la fille ou la belle fille. L aidant principal intervient le plus fréquemment à titre bénévole ; dans 7 % des cas, il s agit de salariat familial (pris en charge par l APA). L entourage intervient de manière polyvalente sur des activités très diverses, en priorité les courses, la gestion du budget et l accompagnement extérieur. L étude sur la Qualité de la mise en œuvre de l APA à domicile dans le Département réalisée par l ORSMIP et l INSERM (rapport en mai 2011) montre «l intérêt porté au besoin de soutien aux aidants considérant non seulement l aide instrumentale mais aussi le besoin de faire face au «fardeau» de la ou des personnes impliquées dans le soutien», et «les objectifs affichés «d aide à l aidant» qui ne sont pas perdus de vue en phase de suivi». 2.3.2.7 - L accueil de jour et l hébergement temporaire Le tableau ci-après précise les capacités d accueil, évaluées au 31-12-2011, en places d accueil de jour et d hébergement temporaire en Haute-Garonne. Selon le Département, l activité des établissements assurant de l accueil de jour et de l hébergement temporaire semble accréditer l idée d un nombre suffisant de places. tableau n 11 : Capacité d accueil en places d accueil de jour et d hébergement temporaire en Haute-Garonne, au 31 décembre 2011 Accueil de Jour Hébergement Temporaire Autorisé Installé Autorisé Installé Au 31-12-2011 127 94 210 178

26 2.3.2.8 - Conclusion La chambre relève que : le montant moyen du plan d aide dans la Haute-Garonne est un peu inférieur au niveau national, et dans la moyenne régionale ; l essentiel du plan d aide est constitué d aides humaines ; plusieurs aides techniques sont financées directement par le conseil général «hors plan d aide». Dans le cas de la téléassistance, cette absence d intégration apparaît inappropriée tant au plan juridique qu au plan économique, puisque le Département se prive de sa prise en charge partielle par la CNSA. Par délibération du 26 juin 2013, le Département a décidé de diminuer les subventions versées à ce titre aux collectivités ; les besoins d accueil de jour et d hébergement temporaire sont jugés suffisants. La chambre prend acte que le Conseil général a, par sa délibération du 26 juin 2013, décidé de modifier les critères d éligibilité du dispositif de téléassistance départemental. 2.3.3 - La mise en oeuvre des plans d aide 2.3.3.1 - Les emplois couverts par l APA Plusieurs possibilités d emplois sont susceptibles d être couverts par l APA à domicile : la personne âgée peut être l usager d un service, qui intervient comme prestataire («organisme prestataire») ou l employeur direct de l intervenant («gré à gré»), avec recours éventuel à un «organisme mandataire» pour une assistance administrative. Selon le mode d intervention retenu par la personne âgée, le tarif horaire moyen pratiqué peut varier fortement. Afin de protéger les personnes âgées les plus fragiles, le code de l action sociale et des familles, dans ses articles L.232-6 et R.232-12, recommande le recours à un service prestataire d aide à domicile en cas de perte d autonomie importante, sauf refus exprès du bénéficiaire. 2.3.3.2 - La pratique en Haute-Garonne Dans la pratique, lors des visites à domicile, l équipe médico-sociale recommande l intervention d un service prestataire pour des GIR 1 et 2. Tableau - Répartition des heures allouées dans les plans d aide au titre de l aide humaine Prestataire Mandataire Gré à gré 2011 Nombre Nombre de Nombre Nombre de Nombre Nombre de d'heures bénéficiaires d'heures bénéficiaires d'heures bénéficiaires GIR 1 13 360 283 2 234 33 11 128 163 GIR 2 82 065 2 071 10 092 182 39 743 789 GIR 3 82 397 2 796 6 716 180 24 890 728 GIR 4 153 503 8 696 7 434 372 33 279 1 684 TOTAL 331 325 13 846 26 476 767 109 040 3 364

27 Tous GIR confondus, 71 % des heures d aide à domicile sont effectuées en mode prestataire, 5,7 % en mode mandataire et 23,4 % en mode gré à gré. Mais on constate que plus les personnes prises en charge au titre de l APA sont dépendantes, moins elles ont recours à des services prestataires : 59,1 % pour les GIR1, 68,1 % pour les GIR2, 75,5 % pour les GIR3, 80,9 % pour les GIR4. Ainsi, les personnes âgées GIR1, les plus dépendantes, qui n ont pas en principe la capacité d être «employeur», ont un faible pourcentage d heures en mode prestataire (59 %). Ce sont les différences de tarifs qui ont pour effet de généraliser le recours au gré à gré par les plus dépendants. Le Département indique que les personnes les plus dépendantes ont besoin d heures au-delà du plafond autorisé, ce qui les oblige à recourir, de manière mixte, aux services de prestataires et de personnes en gré à gré ou en mandataire. 2.3.3.3 - Conclusion La chambre relève que les personnes les plus dépendantes sont aussi celles qui ont le plus recours aux emplois en mode gré à gré, alors même que le code de l action sociale et des familles recommande pour les personnes les plus dépendantes le recours aux services prestataires agréés. Elle invite le département à garantir dans la mesure du possible le recours aux services prestataires pour les personnes âgées les plus dépendantes. 2.3.4 - Le contrôle de l effectivité de l aide L APA étant une prestation en nature, le bénéficiaire doit justifier régulièrement, sous peine de suspension de l allocation, des modalités concrètes de son utilisation en conformité avec le plan d aide. Ce contrôle est organisé par les articles L 232-3, L 232-6, L 232-17 et L232-25 du code de l action sociale et des familles. Le contrôle de l affectation de la dépense s avère d autant plus nécessaire que le Département maîtrise difficilement l évolution du nombre des allocataires, qui dépend pour beaucoup de facteurs exogènes (vieillissement de la population, augmentation de la dépendance). Dans son rapport d observations du 15 septembre 2006, la chambre avait notamment relevé la faiblesse des contrôles diligentés par le Département, tant sur l effectivité de l aide (non production par les bénéficiaires des justificatifs de dépenses supplémentaires) que sur la qualité des prestations financées (absence de visites sur place). Depuis 2006, le contrôle de l effectivité a été généralisé aux différents modes d intervention, mais il subsiste des difficultés. 2.3.4.1 - Les quatre types de contrôle En Haute-Garonne, le dispositif de contrôle de l effectivité de l aide comprend quatre dimensions : déclaration sur l honneur (lors de l engagement des employés à domicile) ; suivi de la prestation (à l occasion des changements dans la situation des bénéficiaires); contrôle annuel de l effectivité (programme de contrôle annuel) ; contrôle de l effectivité permanent (lors des visites à domicile).

28 Le premier contrôle vise à vérifier le bon retour des déclarations sur l honneur que doivent rédiger les bénéficiaires de l aide à domicile. Le nombre de dossiers ayant fait l objet de récupération suite à suspension de l APA a été constant de 2007 à 2009 ; il diminue fortement depuis 2009. Le suivi de la prestation prend en compte les changements affectant la situation du bénéficiaire (décès, modification du plan d aide ). Le contrôle annuel de l effectivité (cf tableau n 13 infra) met en œuvre un contrôle spécifique des trois types de partenaires : le mandataire et le gré à gré, le prestataire tiers non payant, le prestataire tiers payant. Enfin, un contrôle de l effectivité permanent est également mis en œuvre par les équipes médico-sociales dans le cadre des visites à domicile. En 2005, le délai des révisions périodiques a été réduit de trois à deux ans. Quand une différence est constatée entre le plan d aide et la situation de dépendance du bénéficiaire, une correction est engagée. Un contrôle sur production des justificatifs est réalisé. Les sommes non utilisées font l objet d un titre de recette. Le contrôle est réalisé également sur information d un service d aide à domicile signalant la non intervention ou son non-paiement par le bénéficiaire. Il est également réalisé à la demande du bénéficiaire qui n a pas embauché. 2.3.4.2 - Analyse du contrôle d effectivité selon les types d emploi Au regard du contrôle de l effectivité, les bénéficiaires de l APA se répartissent en trois catégories : le prestataire tiers payant, le prestataire tiers non payant, le mandataire et le gré à gré. Pour chaque catégorie, la mise en place des contrôles s est faite progressivement. Bénéficiaires par catégorie 2006 nb total tableau n 12 : Le contrôle d effectivité de l APA 2006 nb contrôlé % 2010 nb total 2010 nb contrôlé Mandataire et gré à gré 4 305 1805 42 4 149 4 073 98 Prestataire tiers non payant 5 032 4227 84 5 170 4 255 82 Prestataire tiers payant 3 067 3067 100 11 894 11 480 97 Total 12 404 9099 73 21 213 19 808 93 Entre 2006 à 2009, le nombre de dossiers contrôlés a doublé. Il y a plus de dossiers contrôlés que de bénéficiaires car certaines personnes ont un régime mixte. En 2010, d après le département, dans chacune des trois catégories d emplois et de mode paiement, plus de 90 % des dossiers sont contrôlés chaque année, sauf pour les prestataires non tiers payant, à 82 %. %

29 Le mode de paiement des prestations a beaucoup évolué, notamment avec le développement du tiers payant. Alors que la dépense d APA est passée de 59,8 à 79,4M, la part des dépenses payée en tiers payant a augmenté de 12,68M à 49,9M entre 2006 et 2011, soit une évolution en pourcentage de 21,2 % à 62,8 %. tableau n 13 : évolution du mode de paiement des prestations APA Année Total Dépenses Dépenses APA Domicile Evolution Dépenses PTP* APA Domicile hors PTP* APA Dom/PTP 2006 59 837 520 47 162 039 12 675 481 21,18 % 2007 65 916 517 49 887 191 16 029 326 24,32 % 2008 70 329 991 49 576 272 20 753 719 29,51 % 2009 74 261 534 44 028 237 30 233 298 40,71 % 2010 76 901 165 37 558 943 39 342 222 51,16 % 2011 79 382 744 29 507 084 49 875 661 62,83 % *PTP = Prestataire Tiers Payant Source : ASTRE au 06/02/2012 Le tiers payant aurait avantage à encore progresser, car il est un gage de performance des contrôles. Alors que les contrôles sur les prestataires en tiers payant permettent de recouvrer entre 9 et 10 % des sommes mandatées, la récupération des indus dans le cadre des autres contrôles reste plus difficile. 2.3.4.3 - Les résultats des contrôles Le nombre de dossiers contrôlés a augmenté et le montant des titres de recettes émis en vue de récupérer les sommes indument versées a presque doublé, passant de 2,48 M à 4,44M. Le tableau n 15 montre qu entre 2006 et 2009, le contrôle de l effectivité des prestations APA a permis d améliorer le taux de récupération des indus de 4 % à 6 %. tableau n 14 : Les résultats des contrôles Nombre de dossiers contrôlés 2006 2009 Montant % indus / Nombre de Montant indus émis sommes dossiers indus émis en mandatées contrôlés en % indus / sommes mandatées Mandataire Gré à Gré 1805 444 360 3 4 758 575 908 3 PTNP* 4227 740 971 3 5 601 1 322 398 5 PTP** 3067 1 294 169 10 8 115 2 555 240 9 Total ou 9099 2 479 500 4 18 474 4 453 546 6 moyenne * PNTP = Prestataire Tiers Non Payant * PTP = Prestataire Tiers Payant Données réactualisées au 31 décembre 2012 Sources internes au Conseil Général de la Haute-Garonne : données contrôle d effectivité exclusivement

30 Selon le Département, la campagne 2009 a permis de contrôler 91,6 % du total des bénéficiaires de l APA à domicile, et de récupérer 4,45 M sur une dépense de 77,1 M, soit un taux de récupération de 5,8 %. Le pourcentage d indus émis varie selon les types d emplois contrôlés et les procédures de paiement: de l ordre de 9 à 10 % pour les PTP ; de 3 % en 2006 et 2007 puis 5 % en 2008 et 2009 pour les PTNP ; de l ordre de 3 % en moyenne pour les emplois directs (gré à gré ou mandataire). En 2010, le taux de récupération sur les PTP diminue de 2 points, ce qui pourrait être le signe que les décalages entre plan d aide et heures effectivement réalisées diminuent, grâce à un paiement plus en phase avec la situation réelle des bénéficiaires. 2.3.4.4 - Les restes à recouvrer Le Département a un montant important de restes à recouvrer au titre de l APA. En 2010, des titres de recettes ont été émis à hauteur de 9,5 M pour récupérer les indus APA. Et le chiffre global des restes à recouvrer pour cet exercice est de 2,6 M (APA + autres), d où le vote d une provision pour «créances douteuses» de 310 000 en 2012. L explication de cette situation est à rechercher dans un versement des allocations, sans contrôles «en temps et en heure» suffisant, comme l illustrent les lettres du président du conseil général de la Haute-Garonne adressées le 23 mars 2010 à différentes associations prestataires relatives à un contrôle des prestations versées entre 2002 et 2005. Dans ce cadre, il a été réclamé aux associations une somme totale de 578 000. Non seulement les réclamations ont été effectuées cinq ans après les faits, mais en outre certaines associations ont pu entretemps connaître des difficultés de trésorerie, voire cesser leur activité, rendant le recouvrement d autant plus aléatoire. A l époque des faits, le Département n avait pas encore généralisé le contrôle d effectivité. 2.3.4.5 - Les difficultés de contrôle rencontrées Le Département rencontre encore des difficultés pour contrôler l effectivité des prestations APA, de différente nature selon les modes d intervention. les difficultés pour contrôler les interventions en PTNP Dans les cas où le paiement est demandé directement au bénéficiaire de l aide, il est fréquent que celui-ci conteste les titres émis, en invoquant la gestion déficiente des services à domicile (non remplacement d un agent en congé annuel ou maladie, non adaptation du plan d aide).

31 les difficultés pour contrôler les interventions en PTP Le mode d intervention «tiers prestataire payant» se révèle plus avantageux à la fois pour le bénéficiaire et pour la collectivité. Pour le bénéficiaire, il simplifie la gestion de la prestation par l absence de flux financier et d employé à gérer, notamment en cas de dépendance lourde. Pour la collectivité, les flux financiers ont lieu directement avec la structure qui intervient, de plus en plus sous la forme d un échange dématérialisé. Le contrôle de l effectivité de l aide s en trouve facilité et le nombre d indus réduit. Cependant, cette procédure resterait d une efficacité relative en raison du faible intérêt manifesté par les services à domicile pour le taux de participation de l usager, et en raison de la contestation des titres de recettes émis. Un audit interne a été engagé pour régler ce problème. Pour l avenir, ces contrôles mettront en œuvre une démarche dématérialisée sous la forme d un fichier sécurisé envoyé à chaque service d aide à domicile (SAD) tarifé, qui pourra signaler en retour les éléments ayant impacté la situation des bénéficiaires. Le programme devrait avoir pour effet de diminuer les indus. S agissant des prestations réalisées par des prestataires, le système actuel a montré ses faiblesses, puisque le Département paie avant de demander la régularisation a posteriori. La mise en place de la télégestion pour les interventions en mode prestataires tiers payant, instituée par délibération du 26 juin 2013, devrait offrir de meilleures garanties de contrôle. Une mission créée en 2011 à la suite des difficultés rencontrées par les services d aide à domicile, a préconisé, dans un rapport remis au Ministre de la santé en janvier 2012, la mise en place d outils permettant une facturation automatisée en lien avec une gestion professionnelle des plannings (mise en place de la télégestion). La facturation doit être réalisée quasiment en temps réel. les difficultés pour contrôler les interventions en gré à gré et en mandataire Le Département rencontre des difficultés pour récupérer les justificatifs auprès des bénéficiaires. La procédure engagée dure en général 4 à 5 mois. La principale difficulté concerne la demande de l attestation d embauche de l employé et de paiement des cotisations afférentes. Le libellé du document établi par l URSSAF, sous l appellation «attestation fiscale annuelle», serait source de confusion pour 70 % des bénéficiaires, qui y voient une attestation de revenus. S agissant des prestations réalisées de gré à gré, le problème devrait pouvoir trouver une solution dans le cadre du chèque emploi service universel (CESU), mais le Département tarde à le mettre en place.

32 Cette possibilité offerte par la loi du 26 juillet 2005 présente des avantages, notamment une juste utilisation de l aide 4, la traçabilité de l utilisation des fonds publics 5 mais surtout l optimisation des finances publiques, les titres non utilisés étant remboursés par l émetteur au conseil général, ce qui permet d éliminer les indus. Dans la région Midi-Pyrénées, les Départements qui l ont mis en place pour payer l APA sont les Hautes-Pyrénées et le Gers. 2.3.4.6 - Conclusion La chambre relève que : le Département a généralisé le contrôle d effectivité des prestations à partir de 2006 ; la procédure de paiement en tiers payant, qui s est bien développée, représente 60 % des dépenses d APA à domicile en 2011 ; c est la plus efficace en termes de récupération des indus (9 % des sommes mandatées) ; elle mériterait d être généralisée ; des difficultés persistent dans chaque type de paiement, ce qui implique un effort de la part du Département pour optimiser les procédures de contrôle : pour éviter la contestation des titres émis dans le cadre des emplois en prestataire, une facturation en temps réel reste à instaurer ; pour les emplois en gré à gré, une généralisation du CESU est à prévoir. En réponse, le Conseil général a fait valoir, par sa délibération du 26 juin 2013, qu il envisage la mise en place d un système de télégestion pour les prestations réalisées en tiers payant par des services prestataires et la mise en place du CESU préfinancé pour les interventions réalisées en mandataire ou en gré à gré. 2.3.5 - La tarification des services et le contrôle de la qualité de l aide Le cadre juridique d intervention des services d aide à domicile met en œuvre deux régimes juridiques : soit le régime de l autorisation par le président du conseil général, prévu par la loi du 2 janvier 2002 ; soit le régime de l agrément délivré par l Etat, prévu par la loi du 26 juillet 2005 et codifié à l article L. 129-1 du code du travail. Dans le département de la Haute-Garonne, 45 services prestataires sont autorisés et tarifés par le conseil général. Et 154 services sont agréés, sous la compétence de la DIRECCTE. 4 Ce moyen de paiement ne peut pas être utilisé pour payer des services n entrant pas dans le champ d utilisation du CESU (article L. 1271-1 du code du Travail). Le bénéficiaire de la prestation ne peut pas l encaisser directement. 5 Les financeurs savent précisément pour chaque bénéficiaire le montant des CESU utilisés ou non utilisés, ainsi que le type d intervenant qui a été rémunéré

33 2.3.5.1 - La tarification des services d aide à domicile Pour les services qu il autorise, le conseil général applique le décret n 2003-1010 du 22 octobre 2003, ce qui le conduit à différencier le taux de prise en charge de l heure d intervention de chaque prestataire en fonction de son coût de revient réel. Les agents en charge du suivi et de la tarification des services de maintien à domicile effectuent des contrôles annuellement lors du vote des budgets prévisionnels et après l arrêté des comptes administratifs. Pour les comptes administratifs, les tarificateurs se déplacent au siège social des gestionnaires et vérifient les dépenses en réclamant les factures. Lors de l examen des budgets prévisionnels, les augmentations en reconduction doivent être compatibles avec les augmentations légales (taux d inflation, SMIC, valeur du point etc ) et les mesures nouvelles doivent être justifiées. Chaque année, l assemblée départementale fixe un taux directeur d évolution des dépenses des services d aide à domicile. Pour 2012 : 1 % hors mesures nouvelles et hors reprise de déficit. Ce qui fait un taux situé entre 2 et 3 % (en net). La tarification au coût de revient intègre les efforts de professionnalisation des services prestataires, et notamment le coût des plans de formation de ces structures (formation, VAE) et la modernisation de leur service (télégestion, informatique...). Le tarif horaire en 2012 s échelonne entre 18,10 et 22,55 pour les services autorisés. Pour les services agréés, un tarif de référence est appliqué (19,20 ). Comme le montre le tableau ci-après, les tarifs se situent dans moyenne des départements de la région. tableau n 15 : Comparaison des tarifs de services d aide à domicile en région Midi-Pyrénées Tarif moyen Tarif le plus haut Tarif le plus bas TARN 20.30 TARN ET GARONNE 19.74 18.62 ARIEGE 21.18 17.20 AVEYRON 19.49 20.60 18.24 HERAULT 19.51 21.58 17.80 LOT 20.10 21.26 19.47 On constate une certaine harmonisation avec les départements de l Aveyron et de l Hérault. Les tarifs peuvent toutefois ne pas refléter la totalité des coûts. Tel est le cas des tarifs des structures publiques (CCAS par exemple) qui subventionnent leurs services d aide à domicile de manière que les tarifs restent accessibles aux usagers 2.3.5.2 - Les difficultés des services d aide à domicile Plus d une dizaine parmi les 45 services d aide à domicile associatifs autorisés et tarifés en Haute-Garonne présentent des difficultés financières. Celles-ci sont appréciées au regard non seulement des déficits constatés annuellement mais aussi de la structuration de leur bilan et notamment la détérioration voire la disparition de leurs fonds propres.

34 Les difficultés financières ont des causes multiples : une concurrence accrue (35 nouveaux services crées en 2011 en Haute-Garonne) entraînant une baisse d activité ; des charges qui augmentent avec notamment la suppression des exonérations de cotisations sociales patronales, l application de nouvelles mesures issues de la nouvelle convention collective nationale de branche ; des causes internes aux services eux-mêmes : déficit de gestion, d expertise, d anticipation. La taille des structures associatives est très variable : en 2011, la moyenne est de 86,59 ETP, mais 80 % des services sont en dessous de ce seuil. Deux services associatifs se détachent largement avec 450 ETP et 266 ETP respectivement. S agissant des ADMR, 2 services ADMR ont choisi de rester dans le régime de l autorisation après le choix des 14 autres de quitter ce régime au 1er janvier 2010. Aujourd hui, la Fédération Départementale ADMR et les associations locales non tarifées demandent le soutien du Département pour poursuivre leur action, dans un contexte de difficultés importantes. Des groupes de travail sont programmés pour établir un diagnostic et élaborer des solutions conciliant les intérêts des associations, des usagers et du conseil général. L objectif recherché par le Département est de permettre aux personnes âgées de pouvoir trouver un service d aide à domicile quel que soit leur lieu de résidence. Le Département les pousse à se réorganiser, voire à fusionner. Il peut les aider en leur octroyant une tarification plus élevée, afin de couvrir le surcoût généré par des frais de déplacement plus importants. Les marges sont cependant étroites en raison des seuils définis pour chaque GIR, sachant que des tarifs plus élevés obligent à diminuer le nombre d heures inscrits dans chaque plan d aide individuel. 2.3.5.3 - Le conventionnement Le Département indique qu il soutient chaque année les services d aide à domicile dans le cadre de la négociation budgétaire, par la prise en charge des dépenses liées à la professionnalisation de leur personnel (formation, VAE) et à la modernisation de leur service (télégestion, logiciel de gestion, équipements téléphoniques.). Il pourrait également conventionner avec la CNSA 6 afin d obtenir des cofinancements pluriannuels d un programme d actions de modernisation et de structuration des services d aide à domicile (par exemple, le financement de la mise en place de la télégestion ). D autres départements l ont fait. 6 En 2011, la CNSA gère un budget de 19,7 milliards d euros (10,5 milliards destinés aux personnes âgées et 9,2 milliards destinés aux personnes handicapées).

35 2.3.5.4 - La coordination avec les services de l Etat Une coordination existe avec les services de la Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l emploi (DIRECCTE), en ce qui concerne les demandes d agrément qualité, pour lesquelles le département est systématiquement sollicité pour avis. Cet avis porte sur la capacité du demandeur à assurer une prestation de qualité et l affectation de moyens humains, matériels et financiers proportionnés à cette exigence. En outre, des contrôles conjoints avec les services de la DIRECCTE ont été mis en place depuis 2011 visant les services autorisés comme les services agréés. Une coordination est également mise en œuvre pour le fonctionnement du Fonds exceptionnel de restructuration des services d aide à domicile autorisés et agréés qui permet d aider les services ayant rencontré des difficultés financières. L aide accordée aux services oeuvrant en Haute-Garonne a été de 1 465 279 sur 2 ans. La convention avec les services de l Etat soumise à la signature du président du conseil général n a pas été signée, car l octroi de l aide était conditionné à la signature d un plan de retour à l équilibre dont le conseil général a estimé qu il pouvait impacter la tarification. 2.3.5.5 - Conclusion La chambre relève que : le Département a généralisé la tarification horaire individualisée ; les tarifs en Haute- Garonne sont comparables à ceux constatés dans la région ; il déploie des efforts pour tenter d adapter la tarification des services très en difficulté ; un conventionnement serait à mettre en place avec les services agréés afin de formaliser la démarche qualité. 2.3.5.6 - Recommandation La chambre recommande au Département de mettre en œuvre un conventionnement avec les services agréés pour formaliser la démarche qualité (définition des objectifs de qualité et de professionnalisation). 2.4 - La prise en charge en établissement des personnes âgées dépendantes La politique de maintien à domicile est favorisée par les Départements, à la fois parce qu elle correspond aux désirs profonds de la population âgée et parce qu elle est plus économe des deniers publics. L accueil en établissement est devenu, au fil des années, un ultime recours, lorsque la dépendance de la personne et sa situation familiale ne permettent plus un maintien à domicile.

36 2.4.1 - La dépense d APA en établissement et le nombre de bénéficiaires Entre 2006 et 2011, la dépense d APA a évolué de 79,7 M à 112,6 M. L APA en établissement, qui en représentait 25 % en 2006, en représente désormais 29 %, soit une augmentation de quatre points. Alors que la dépense d APA à domicile a augmenté de 33,9 %, la dépense d APA en établissement a augmenté de 63,2 %. Pendant la période, le nombre de bénéficiaires en établissement a augmenté de 5 660 à 7 078, soit +25 %. En 2011, 10 % des bénéficiaires en établissement sont classés GIR1, 50 % GIR2, 14 % GIR3 et 26 % GIR 4. On note une part de GIR4 relativement faible, par opposition à l APA à domicile. En 2009, la moyenne régionale était de 25 %. La chambre relève que le pourcentage des bénéficiaires en établissement est de 34 % en 2011, nettement inférieur à la moyenne nationale (39 % en 2009). 2.4.2 - L offre d hébergement en Haute-Garonne 2.4.2.1 - La capacité d accueil et le taux d équipement En 2011, comme l indique le tableau n 15, le département de la Haute-Garonne compte 171 établissements en 2011, pour une capacité de 12 226 lits et places d accueil autorisées pour les personnes âgées, soit une augmentation de 4,9 % des places entre 2006 et 2011. tableau n 16 : La capacité d accueil en établissement en Haute-Garonne (2006 et 2011) Nombre d'établissements Capacité autorisée en lits ou places 2006 2011 2006 2011 EHPAD 115 130 8 796 10 140 EHPA (> 25 lits) 18 14 1 287 996 USLD 7 6 519 451 CHT* 3 3 148 210 Accueil de jour (autonome) 4 4 72 57 Autres hébergements (rattachés à un étab) 16 14 324 372 TOTAL 163 171 11 156 12 226 (*) : places non autonomes rattachées à un établissement (**) : places d'accueil de jour rattachées à un établissement et les PUV de type LF ou MR capacité < 25 lits

37 En 2009, son taux d équipement en places médicalisées (EHPAD et USLD), avec 118,91 places pour 1 000 habitants de 75 ans et plus en 2009, est inférieur à la moyenne régionale (122,2). Il fait ainsi partie des départements de Midi-Pyrénées les moins équipés, ce qui contribue à expliquer la forte proportion d allocataires de l APA à domicile (70 %) : tableau n 17 : Taux d équipement en places médicalisées Taux d équipement au 31/12/2009 pour 1000 hab. de 75 ans et plus Places médicalisées (EHPAD + USLD) Ariège 107,14 Lot 108,36 Hautes-Pyrénées 115,46 Tarn-et-Garonne 116,02 Haute-Garonne 118,91 Gers 121,43 Tarn 124,21 Aveyron 154,18 Région Midi-Pyrénées 122,20 Source ARS Midi Pyrénées : sont comptabilisées l ensemble des places financées, certaines pouvant ne pas être installées. Selon les données de la base STATISS (source DRESS), le ratio rapprochant les lits installés au nombre de personnes âgées de 75 ans et plus évolue de 116,06 en 2009 à 115,17 en 2011, soit une détérioration du taux d équipement. Celle-ci s explique par l augmentation du nombre de lits installés moins rapide que celle de la population des plus de 75 ans du département. 2.4.2.2 - L adéquation du nombre de lits médicalisés avec les besoins Le Département n a pas quantifié ses besoins en lits et places d EHPAD dans le cadre du schéma départemental en faveur des personnes âgées. Il souligne que l article L312-4 du Code de l Action Sociale et des Familles relatif aux schémas d organisation sociale et médico-sociale n exige pas que les besoins en lits et places d EHPAD soit quantifiés dans le cadre du schéma départemental. Il indique faire preuve de prudence sur le sujet, en raison de plusieurs facteurs : les incertitudes du contexte institutionnel, les contraintes financières pesant sur les collectivités locales, la compétence des agences régionales de santé sur le volet santé, la modification des procédures de création des établissements médicosociaux. Sans méconnaître l intérêt de l analyse prospective des besoins, il indique la complexité de la démarche en raison des informations multiples qu elle mobilise. En outre, l ARS Midi-Pyrénées vise une simple stabilisation du nombre de places, et encourage plutôt la création de structures d accueil non médicalisées. Ces orientations impactent directement les efforts que peut envisager le Département. Compte tenu de l importance de la liste des rejets conservatoires (établissements dont la création a été autorisée par le CROSMS car ils couvrent un besoin mais pour lesquels le défaut de crédits de médicalisation empêche leur réalisation), le Département estime qu il n y aura pas d ouverture de nouvelles places avant sept ou huit ans.

38 Il identifie des besoins en lits médicalisés surtout en centre-ville de Toulouse, où le ratio de places par rapport à la population des 75 ans et plus est proche de 80 pour mille : il manquerait environ 240 places. Dans le projet régional de santé (PRS) adopté par l ARS Midi-Pyrénées pour la période 2012-2017, cette dernière considère que la Haute-Garonne est suffisamment dotée en EHPAD et invite le Département à restructurer le parc existant par un jeu de péréquation entre établissements sur-dotés et sous-dotés. En raison désaccord sur ce point particulier et sur d autres axes de la politique régionale définie par l ARS, le Département a émis un avis défavorable sur le PRS (cf. délibération du 28 septembre 2012). Il est néanmoins important que le Département quantifie ses besoins en places médicalisées et qu il se rapproche de l ARS en vue d une approche partagée des besoins. 2.4.2.3 - La qualité du parc existant Selon le Département, la qualité immobilière du parc s est nettement améliorée au cours des dix dernières années en raison de deux facteurs majeurs : la définition d objectifs de qualité en termes d amélioration du cadre de vie à travers la contractualisation des conventions tripartites: dédoublement des chambres à deux lits, adaptation des salles de bains à la dépendance, aménagement d espaces communs et de secteurs protégés avec jardin attenant, en référence au cahier des charges EHPAD. Ces objectifs ont été contractualisés lors des conventions de première génération et donc pour la plupart ont été mis en service à ce jour. l ouverture, notamment sur le territoire de l agglomération toulousaine, de nombreux établissements du secteur lucratif (cf. tableau ci-dessus sur l évolution du nombre d établissements) offrant une image attractive et un cadre confortable. Selon le département, les établissements qui restent à rénover représentent désormais une part du parc marginale (inférieure à 5 %) : seuls deux établissements nécessitent une reconstruction, deux autres étant en cours de rénovation. 2.4.2.4 - L aide à l investissement Le Département a participé au Contrat de Plan Etat Région, mais n a pas mis en œuvre de programme d aide à l investissement. Il n a pas souhaité s engager dans une politique directe d aide financière à l investissement. En revanche et sous certaines conditions, il accorde sa garantie aux promoteurs en vue de la contractualisation des emprunts liés à la construction. Par ailleurs, il surveille l impact budgétaire du coût des travaux sur le tarif à la charge de l usager et autorise les travaux prévus et les emprunts dans le cadre du PPI.

39 2.4.2.5 - Conclusion La chambre relève que : le Département de la Haute-Garonne a un taux d équipement en places médicalisées relativement faible dans la région en 2011 ; la position du Département en matière d évaluation des besoins est prudente ; dans un contexte de contraction des crédits et de gel des postes par l ARS, il a émis un vote défavorable sur le projet régional de santé adopté par l ARS ; le parc d EHPAD apparaît comme étant globalement de bonne qualité, résultat obtenu grâce aux conventions tripartites ; le Département suit l investissement par le biais de la tarification mais il n accorde pas d aides à l investissement. 2.4.2.6 - Recommandation La chambre recommande au Département de quantifier ses besoins en places médicalisées, et de se rapprocher de l ARS pour avoir une approche partagée des besoins. 2.4.3 - Le contrôle de la prise en charge en établissement 2.4.3.1 - L organisation en place Pour contrôler la qualité de la prise en charge dans les 171 établissements pour personnes âgées et 66 établissements pour personnes handicapées, des moyens en personnel importants sont mobilisés : un chef de service, un adjoint et huit référents de catégorie A ; un travail en interne en lien avec le service conseil médical de la Direction (DPTI PAPH). Les méthodes de travail ont été adaptées : un partenariat est entretenu avec l'a.r.s. compétente en matière de soins, une présence sur le terrain est assurée autant que nécessaire, sous la forme de relations continues avec les directeurs d'établissements et de rencontres systématiques au moment des négociations budgétaires. Les procédures mises en place ont été aménagées : les conventions tripartites sont élaborées et suivies en partenariat avec l ARS, un programme annuel de contrôles conjoints est organisé avec l'ars, les projets de travaux sur le bâti donnent lieu en amont à une validation par les services de l'état et du département ; des visites de chantier sont réalisées pour le suivi de travaux et des visites de conformité lors des mises en services. Il en est de même dans le cadre de la mise en place du plan Alzheimer pour les pôles d'activité et de soins adaptés (PASA) et les unités d'hébergement renforcées (UHR), la détection de la maltraitance et le traitement des plaintes est organisé (v infra). Le département met en oeuvre un suivi des établissements dans le cadre de la campagne budgétaire. Mais il ne s agit pas d un contrôle à proprement parler.

40 2.4.3.2 - Le programme de contrôle Un programme de contrôle annuel est élaboré chaque année conjointement avec l'a.r.s. Il comporte une dizaine de visites en plus des visites de pré-conventionnement qui sont annoncées et systématiques ; ce programme peut être aménagé en cas de situation urgente. Une coordination de l activité de contrôle est mise en place avec les services de l Etat, à plusieurs niveaux : élaboration du programme annuel de contrôle, exécution conjointe de la plus grande partie des contrôles, rédaction conjointe du rapport de contrôle. tableau n 18 : Nombre de contrôles effectués (2006-2011) Nature du contrôle 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Inspection sur plainte 2 3 9 3 8 7 (visites inopinées) (*) Pré-conventionnement 7 33 36 27 15 3 (visites annoncées) En cours de conventionnement 3 3 6 5 2 3 (visites inopinées) Réquisition 2 0 0 0 0 0 (visites inopinées) Total 14 39 51 35 25 13 (*) Les «contrôles sur plainte» regroupent les contrôles décidés à la suite de plaintes des familles et les établissements ciblés par les autorités en cas de dysfonctionnement observés par les services. Sur l ensemble de la période 2006-2011, 177 visites d établissement ont eu lieu, soit en moyenne une trentaine par an, qui se répartissent ainsi : 68,4 % ont été des visites de préconventionnement, qui sont des visites annoncées ; 22 ont été des visites de contrôle inopinées en cours de conventionnement ; 32 ont été motivés par une plainte. Le rythme des visites de renouvellement des conventions tripartites s est ralenti à partir de 2010 (15 en 2010 et 3 en 2011). Selon les éléments communiqués par le département, sur la période 2011-2013, 65 renouvellements de conventions tripartites n ont pas été effectués, dont 39 de 2e génération et 26 de 3e génération. Le département a indiqué avoir saisi l ARS, par courrier de juin 2013, de la problématique du renouvellement des conventions tripartites. En dehors des contrôles diligentés suite à une plainte, la fréquence des contrôles inopinés est de l ordre de 4 par an, ce qui est faible au regard des 144 EHPAD décompté en Haute-Garonne. Cette fréquence est inférieure à celle rencontrée dans d autres départements de la région Midi- Pyrénées. Au total, en comptant les contrôles sur plaintes, la fréquence des contrôles inopinés est d environ 10 par an, mais le Département souligne que les contrôles sont ciblés en fonction d enjeux réels, soit qualitatifs, soit financiers.

41 Les rapports établis conjointement par le Département et l ARS, montrent un travail rigoureux, chaque domaine vérifié étant bien encadré, référencé et étayé. Des constats sont effectués puis des préconisations faites. Une contradiction est opérée, et un délai de réponse d un mois accordé. 2.4.3.3 - Les plaintes pour maltraitance La réglementation en vigueur oblige les établissements à afficher le numéro d appel téléphonique du correspondant «maltraitance», et de signer avec l ARS le protocole de signalement des évènements indésirables. La détection de la maltraitance intervient en principe à l initiative des gestionnaires, plus aptes à constater ces évènements. Généralement, les structures utilisent des fiches d «évènements indésirables» qui sont transmises au Département. Une recherche est effectuée dans la presse locale quotidienne des évènements indésirables dont la collectivité ne serait pas informée spontanément par les établissements (décès accidentels, fugues). Le suivi des plaintes est organisé : fiche de recueil des plaintes par téléphone, tableau de recensement et suivi, réunion mensuelle d'examen des plaintes pluridisciplinaire (administratifs et médecins) conjointe avec l'ars. Les plaintes sont répertoriées depuis plusieurs années sur un document unique. Quelle que soit l'autorité qui reçoit une plainte, le partage de l'information est obligatoire. La suite donnée varie en fonction de la nature de la plainte : contrôle sur place, demande de rapport, des protocoles et des mesures correctives prises par l établissement, lien entre le médecininspecteur et le médecin coordonnateur. Dans certains cas, il peut y avoir un contrôle motivé par la vérification de la suite donnée aux préconisations précédentes. 32 inspections sur plainte ont été effectuées. 15 contrôles sur plainte ont eu lieu en 2010 et 2011. La plupart des plaintes ne font pas état d'actes de maltraitance directs mais de défaut de prise en charge en soins, relevant de la compétence de l ARS ; la plupart des plaintes concernent des EHPAD accueillant des personnes très dépendantes ; pratiquement toutes les plaintes émanent des familles ; les établissements lucratifs sont représentés au-delà de la proportion de l ensemble des structures qu ils représentent sur le territoire (30 %). 2.4.3.4 - Conclusion La chambre relève que le Département met en œuvre un contrôle rigoureux de la qualité de la prise en charge en établissement (organisation, procédure mise en œuvre), mais la fréquence des contrôles inopinés demeure faible, soit en moyenne quatre par an pour l ensemble des établissements. 2.4.3.5 - Recommandation La chambre recommande au département de mettre en œuvre un contrôle inopiné des établissements avec une plus forte fréquence.

42 3 - LA POLITIQUE D ACCUEIL DE LA PETITE ENFANCE 3.1 - Le pilotage, la cohérence des objectifs et la coordination des acteurs 3.1.1 - Les objectifs de la politique d accueil de la petite enfance Au niveau local, la politique d accueil de la petite enfance fait intervenir une pluralité d acteurs. Les CAF ont un rôle d identification des besoins d accueil et de versement des allocations familiales, les départements ont une compétence obligatoire en matière d agrément et de contrôle des services d accueil, les communes et intercommunalités investissent dans les structures d accueil, les structures d accueil, publiques ou privées, assurent l accueil des enfants. 3.1.1.1 - Les compétences exercées par le conseil général de la Haute-Garonne Le Département a des compétences obligatoires et d autres facultatives. Au titre des premières, il préside la commission départementale d accueil du jeune enfant (CDAJE) et assure, avec le service de la protection maternelle infantile (PMI), la supervision des structures d accueil et des assistants maternels. Au titre des secondes, il peut adopter un schéma départemental d accueil de la petite enfance (SDAPE), être opérateur de crèches, décider de subventionner les familles et/ou les opérateurs (subventions d investissement, cas des relais d assistants maternels (RAM) notamment ). - Les compétences obligatoires En l occurrence, le conseil général de la Haute-Garonne exerce bien ses deux compétences obligatoires : il préside la commission départementale d accueil du jeune enfant (CDAJE) et il supervise les structures d accueil et les assistants maternels dans le cadre de la PMI. Les compétences légales n ont pas donné lieu de la part du département à la définition d objectifs propres. - Les compétences facultatives Le conseil général considère que les missions au titre de la PMI sont clairement définies dans les textes et donc suffisantes. Elles sont mises en œuvre de façon homogène -selon lui- par les 23 unités territoriales d action sociale (UTAMS) sur tout le territoire, devenues entretemps «maison des solidarités», tant en direction des familles qu auprès des gestionnaires de crèches ou des porteurs de projets. Les problèmes liés à la garde des jeunes enfants sont traités directement sur le terrain, dans le cadre des séances de consultations de nourrissons (4 634 en année 2010) et lors des nombreuses visites à domicile faites par les puéricultrices (16 618 en 2010). Le Département n a pas établi de schéma départemental d accueil de la petite enfance. En principe, il ne subventionne pas les familles mais des aides exceptionnelles peuvent être accordées à des familles en difficulté. Il apporte son aide aux gestionnaires dans un but de soutien à la parentalité et au bien-être des enfants : en moyenne annuelle des aides financières sont accordées aux structures d accueil à hauteur de 3,1 M de subventions d investissement et 400 000 de subventions de fonctionnement (aides aux loyers).

43 En conclusion, la chambre relève que : le Département de la Haute-Garonne exerce ses deux compétences obligatoires en matière d accueil de la petite enfance ; outre ses compétences réglementaires d autorisation et de contrôle des services d accueil, il préside la commission départementale d accueil du jeune enfant (CDAJE) ; il exerce également des compétences facultatives, en gérant deux crèches et en attribuant des subventions d investissement et de fonctionnement aux structures d accueil ; aucun schéma départemental n a été défini. 3.1.2 - L articulation des instances et des outils d analyse de l offre d accueil A- La commission départementale d accueil du jeune enfant (CDAJE) L article L.214-5 du CASF prévoit la mise en place dans chaque département d une commission départementale d accueil du jeune enfant (CDAJE). Cette dernière constitue une instance d analyse de l offre d accueil et éventuellement de proposition, l objectif recherché étant de faire coïncider l offre d accueil et les besoins de garde. Les activités de la commission La commission ne rédige qu un seul des deux rapports prévus aux articles D.214-1 et 214-2. Elle rédige bien le rapport sur l état des besoins et l offre d accueil prévu à l article D.214-2 du CASF. Mais elle ne rédige pas en revanche le rapport annuel prévu au D.214-1 du CASF. Ce dernier texte prévoit que la commission élabore chaque année un diagnostic territorialisé des besoins d accueil des familles rencontrant des difficultés d accès à un mode d accueil pour leurs jeunes enfants, notamment des familles bénéficiaires de l une des allocations mentionnées à l article L.214-7. L absence de ce rapport ne signifie pas toutefois que cette problématique n est pas prise en compte par la commission, laquelle tend à prioriser les enfants en difficulté, notamment ceux handicapés. Le département a indiqué qu il avait fusionné les deux documents prévus par les textes en un seul. Le partage des informations La CDAJE est le lieu où la CAF et le Département peuvent mettre en commun les informations dont ils disposent, dans une optique de coordination des actions. Le Département dispose des informations sur les naissances (par les avis de naissance), sur les grossesses (par les déclarations de grossesse), les données d effectifs présents dans les EAJE, les projets de création des établissements d accueil précisant les gestionnaires, les capacités d accueil. La CAF dispose des informations sur les familles, sur leur composition (bi ou monoparentales), sur le nombre d enfants, sur le niveau de revenu (problème des familles à faible revenu).

44 Sur cette base, la commission départementale procède à une analyse approfondie des facteurs déterminant les besoins d accueil à partir des naissances, de la répartition des enfants de moins de 3 ans, des bas revenus, des familles monoparentales. Elle analyse précisément les capacités d accueil, collectif et individuel, estime les besoins par territoire. Les indicateurs sont à la disposition des porteurs de projet pour établir leur étude de besoins. La rédaction du rapport annuel de la CDAJE L établissement du rapport annuel constitue un effort appréciable de rapprochement des acteurs, en vue d une approche partagée de la problématique d accueil du jeune enfant. La rédaction peut traduire occasionnellement une discordance pouvant exister sur certaines données chiffrées. L offre individuelle est celle où les distorsions sont les plus importantes. De son côté, le conseil général prend le nombre des assistants maternels (par exemple 7 871 en 2009) et le multiplie par 2,6 enfants (réf DREES), soit un total de 20 465. Entretemps le nombre d enfants qu une assistante-maternelle peut garder est passé de trois à quatre. De son côté, la CAF considère les seuls assistants-maternels actifs (5 201) et le nombre d enfants effectivement gardés, soit un total de 11 146 enfants, auxquels il faudrait ajouter les enfants gardés par leurs parents (660), soit un total proche de 12 000 enfants, bien inférieur au chiffre avancé par le conseil général pour déterminer la capacité d accueil individuelle. Cette différence d approche sur l accueil individuel s explique par la nature réglementaire de la mission du conseil général, qui ne peut retirer un assistant-maternel de la liste et s affranchir du délai réglementaire de trois mois. Entretemps, les arrêts maternité, les arrêts maladie et les départs en retraite modifient le potentiel des personnes réellement actives. Ainsi, la CAF dispose d une connaissance des enfants gardés en accueil individuel plus proche de la réalité. L analyse de la capacité d accueil collectif est moins problématique : l écart est de l ordre d une centaine de places, qui correspondent aux places offertes par les crèches du conseil général (60 places), qui ne sont pas conventionnées et ne bénéficient donc pas de la PSU, soit qu elles n appliquent pas la réglementation CAF (être ouvertes à tous les enfants du quartier), soit qu elles n appliquent pas le barème de la CNAF, qui prend en compte le revenu des familles. La trame d analyse et de présentation des informations est l UTAMS (ou MDS), qui constitue l unité d organisation retenue par le conseil général. Cette présentation s avère relativement contraignante pour la CAF qui, pour présenter ses propres statistiques sous ce format, se voit contrainte à un retraitement des données, alors même que cette trame d analyse ne correspond pas à des regroupements territoriaux actifs. Les collectivités qui ont la compétence en matière d accueil de la petite enfance ayant tendance à rechercher dans le rapport de la CDAJE les données nécessaires pour établir leur besoin en création de places nouvelles, une évolution de la trame d analyse des informations pourrait s avérer utile. Le Département s est engagé dans le sens d une harmonisation de la présentation par établissement public de coopération intercommunale (EPCI).

45 Un engagement fort sur la qualité de l accueil Le rapport de la commission comporte un chapitre relatif aux actions en faveur de la qualité de l accueil, qu il s agisse des actions de la PMI (charte de qualité, fascicule sur le rôle des médecins de crèche), des actions conduites en partenariat avec d autres acteurs, ou encore des actions rendues possibles par le réseau des RAM. A cet égard, la commission a rédigé en partenariat avec la CAF une charte qualité des EAJE à l intention des services de la PMI et des établissements d accueil. Sur la base des textes, des recommandations sont faites sur les thèmes clés de la procédure d agrément des structures d accueil. Une plaquette a été réalisée également sur le rôle du médecin de PMI, coercitif et d accompagnement. Une autre charte a été faite sur l agrément des assistants-maternels. Une cellule de soutien et de régulation vient en aide aux équipes des EAJE qui rencontrent des difficultés particulières avec un enfant ou sa famille. La Commission a par ailleurs constitué un sous-groupe de travail sur l accueil des enfants et de ses différences, qui se réunit une fois par trimestre. Les problèmes d intégration des handicapés y sont abordés, dans l esprit du décret du 20 février 2007 qui invité à faciliter cette intégration. On retrouvera cette thématique dans le chapitre relatif à l adéquation de l offre d accueil aux besoins de garde. Le Département considère que le travail de la CDAJE est satisfaisant. Toutefois une réflexion est en cours pour que les membres de la Commission puissent se saisir plus facilement de cette instance et puissent être porteurs de propositions sur l amélioration des modes d accueil. En l état actuel des textes, le département considère qu il n entre pas dans les attributions de la CDAJE de définir une politique départementale d accueil de la petite enfance. B- L absence de schéma départemental d accueil de la petite enfance Dans le champ de ses compétences, le Département de la Haute-Garonne n a pas adopté de schéma relatif à l accueil de la petite enfance. Il a bien adopté un schéma départemental de la petite enfance mais le dernier portait sur la période 2003-2008 et aucun nouveau n a entretemps été préparé ni validé par l assemblée. Le précédent schéma comportait des éléments concernant l accueil de la petite enfance mais cette dernière problématique restait tout de même très marginale par rapport aux missions traditionnelles de la PMI au titre de la prévention et de la protection de la santé. Aucun bilan de ce dernier schéma n a été établi. Un nouveau schéma de la petite enfance de la Haute-Garonne serait en cours d élaboration, qui comporterait deux volets : en premier lieu, un état des lieux ou diagnostic, d autre part une approche des deux thèmes de la prévention et de la protection de l enfance. Le second volet devrait intégrer les besoins des familles sur les modes de garde, et affirmer la position stratégique du Conseil Général dans ce domaine. Alors que le précédent schéma était jugé trop orienté vers la protection des enfants en danger, le nouveau serait davantage orienté vers la prévention. Le Département n a pas non plus défini de projet de service de la PMI. L absence de tout document définissant la politique de la petite enfance du département constitue une lacune qu il lui faudrait combler.

46 En conclusion, la chambre relève que : le Département a mis en place la CDAJE prévue par les textes, qui joue un rôle d analyse de l offre et des besoins d accueil ; le rapport établi par la CDAJE s améliore d année en année ; une approche en cohérence et en prospective est mise en œuvre ; une ouverture de la commission est aussi recherchée en direction des membres non institutionnels, tels que les représentants des parents ; en interne, le Département n a pas mis en place d outil de planification et d évaluation (schéma départemental de l accueil de la petite enfance, projet de service de la pmi). La chambre lui recommande de mettre en place de tels outils. 3.1.3 - Les moyens mobilisés et le coût du dispositif A- Les moyens mobilisés pour l accueil de la petite enfance Le service de la PMI de Haute-Garonne comporte deux services dédiés spécifiquement à l accueil de la petite enfance : le service de l accueil des enfants de moins de 6 ans et le service des agréments des assistants maternels et familiaux. Les effectifs mobilisés pour cette mission sont essentiellement décentralisés dans les MDS. Les moyens humains sont de 142 équivalents temps plein (ETP), mais les personnels sont également occupés à d autres tâches au profit de la PMI : un médecin directeur adjoint de la PMI, deux chefs de service (un médecin chef du service de l accueil des enfants de moins de 6 ans, en charge de la création et du contrôle des établissements d accueil collectif, un chef du service responsable de l agrément, de la formation et du contrôle des assistants maternels), trente-neuf médecins, cent puéricultrices PMI réparties dans les 23 unités territoriales du département (UTAMS), enfin du personnel administratif présent au CAD. Historiquement, le service des agréments des assistantes maternels a été rattaché à la Direction Adjointe PMI en 2007, et le service de l accueil des enfants de moins de 6 ans a été créé en 2008. L objectif recherché a été de mettre en valeur les politiques d accueil de la petite enfance en raison de l importance croissante du nombre des établissements d accueil du jeune enfant (EAJE), et de la nécessaire mise en conformité du service des agréments recherchée par son rattachement à la direction adjointe. B- Le coût des moyens mobilisés sur la politique «AJE» Il n a pas été possible d identifier de manière précise la part des effectifs de la pmi mobilisée sur l accueil de la petite enfance, l ensemble des compétences ressortant de la pmi étant exercées indifféremment par l ensemble des personnels du service. De même, faute de comptabilité analytique, il n a pas été possible de chiffrer le coût exact du personnel mobilisé sur l accueil de la petite enfance. Selon l estimation du Département, la mission l accueil de la petite enfance représenterait environ 1/3 du temps de travail des personnels du service : soit environ 47 ETP. Sur cette base, compte tenu que le total des rémunérations du personnel de la PMI représenterait environ 10 M, la part correspondant à l accueil de la petite enfance approcherait 3,3 M.

47 C- Le coût total de la politique d accueil du jeune enfant En l absence de donnée de coût précise sur les effectifs mobilisés, le coût total de la politique d accueil du jeune enfant été évalué par le département «hors personnel». Ainsi évaluées, les dépenses effectuées au titre de l accueil de la petite enfance représentent sur la période 2006-2011 un total de 24 586 332, soit en moyenne annuelle, une dépense totale de 4,1M, répartie comme suit : - 3 100 000 en subventions d investissement ; - 494 000 en dépenses de formation des assistants-maternels ; - 393 000 en subventions de fonctionnement ; - 76 000 en subventions à la fédération départementale des crèches familiales. Le tableau figurant en annexe récapitule ces données chiffrées. Sur les 4 M payés annuellement sur la période 2006-2011 au profit des services d accueil de la petite enfance, 75,6 % des crédits sont affectés à l investissement des structures d accueil (3,1 M ), 12 % à la formation des assistants maternels (environ 500 K en moyenne), 9,6 % constituent des subventions de fonctionnement et presque 4 % sont des subventions à la FDCF. Si l on estime à 3,3M le coût des agents mobilisés sur la politique d accueil du jeune enfant, le budget total consacré annuellement par le conseil général de la Haute-Garonne à l accueil de la petite enfance approche 7,4 M, soit un budget modeste au regard du budget total du département. Le coût de la dépense d accueil de la petite enfance en Haute-Garonne (7,4 M ), représente environ 0,5 % du budget total du département (de 1 430 M ). D- Les conventions d aide à l investissement Le Département de la Haute-Garonne apporte sa participation financière à l investissement des structures d accueil de la petite enfance (18 805 338 entre 2006 et 2011, soit une subvention moyenne annuelle de 3 134 223 ). Les aides sont modulées selon la nature des structures, publiques ou privées. Le conseil général a transmis les délibérations qui définissent les critères ouvrant droit au versement des aides. Dans la délibération du 26 janvier 2005, les critères de recevabilité des demandes de subvention d'investissement sont définis ainsi : autorisation ou avis d'ouverture donnée par le conseil général ; financement de la CAF et adhésion à la PSU ; ouverture de l'établissement ou service pour au moins 30 % de la capacité d'accueil à tout enfant sans conditions particulières ; participation au financement par la municipalité ou l'intercommunalité (principe de subsidiarité). Les taux de l'aide sont définis selon la nature des structures : publiques (communes, EPCI, CCAS) : le taux de l'aide est de 10 % à 40 % déduction faite de toutes aides publiques ou autres avec application de la règle de 20 % minimum du financement restant à charge du bénéficiaire; les opérations concernées sont entre autres l'achat du terrain et du bâtiment, ou la construction du bâtiment ;

48 associations : les taux sont les mêmes mais les opérations couvertes sont plus restreintes (celles désignées ci-avant sont exclues) OPHLM, mutuelles, CHU, universités : le taux de l'aide est de 10 % à 30 %, dans la limite de 20 % ; pour les opérations couvertes, le régime est le même que pour les associations. Par une délibération du 27 janvier 2007, les relais assistants-maternels (RAM) ont été ajoutés à cette liste. Une délibération du 28 juin 2007 a précisé le régime applicable aux mutuelles. Une annexe à cette dernière délibération résume dans un tableau le régime applicable à chaque type de structure. Une délibération du 17 janvier 2008 admet le principe de subventionnement des microcrèches. Une délibération du 26 octobre 2011 modifie le régime d'aide aux mutuelles et la grille de répartition des aides aux loyers. La liste de structures aidées a été transmise pour les exercices 2010 et 2011. Il ressort de cette liste que toutes les structures publiques ont été aidées au taux maximum de 40 % du restant à charge après financement de la Caf, en respectant le principe d une participation de la collectivité porteur de projet de 20 %. Cette aide aux porteurs de projets, qu ils soient publics ou privés, est très conséquente et vient opportunément conforter l effort fait pour créer des places d accueil. En Haute-Garonne, l effort d investissement se partage sensiblement à hauteur de 1/3-1/3 1/3 entre CAF, conseil général et collectivités. Sur le plan juridique, il est à regretter que l octroi des subventions n ait pas été encadré par une convention signée entre les parties. De fait, aucune convention n est signée entre le conseil général et les collectivités et structures bénéficiaires. On peut aussi regretter qu aucune coordination ne soit recherchée entre les financeurs. Chaque financeur s engage vis-à-vis des porteurs de projet sans vision partagée sur ce que font les autres financeurs, et sans qu aucune articulation ne soit définie a priori pour l ensemble des projets. E- Conclusion évaluées hors personnel, les dépenses du conseil général de la Haute-Garonne au titre de l accueil de la petite enfance représentent un montant annuel moyen de 4,1 M ; si l on estime à 3,1M le coût en personnel, le coût total de la politique d accueil de la petite enfance est d environ 0,5 % du budget total du département en 2011 (1 430 M ), soit faible ; l aide à l investissement ne donne pas lieu à la signature de conventions ; il n existe aucune coordination des efforts d investissement entre les différents partenaires.

49 F- Recommandation La chambre recommande au département d encadrer le subventionnement des EAJE par la signature de conventions, et de rechercher une coordination des aides avec les autres financeurs. 3.2 - L offre d accueil Sont abordées, dans le présent paragraphe, les questions du recensement de l offre d accueil, de la mesure de la fréquentation, et de l évaluation des effets de la PSU. 3.2.1 - Le cadrage quantitatif de l offre d accueil en Haute-Garonne A - Un premier tableau recense la capacité théorique globale d accueil sur le territoire de la Haute-Garonne (indicateur 8 du PQE famille). tableau n 19 : Nombre de places d accueil pour 100 enfants de moins de 3 ans au 31 décembre 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Evolution 2006-2011 Assistants maternels agréés employés par des particuliers 16755 16297 17480 18624 19521 21161 16,50 % Accueil en EAJE (collectif, familial, parental et micro crèche) 9282 9681 9912 10297 10358 10876 11,59 % Salarié à domicile NC NC NC NC NC NC * Ecole maternelles NC NC NC NC NC NC * Total = capacité théorique d accueil (T) Nombre d'enfants de - de 3 ans (E) 44873 44873 44873 44873 44873 44873 Taux de couverture ((T/E)x100) (*) donnée non communiquée par la DIRECCTE Le recueil des données Les données que fait remonter le Département à la DREES dans le cadre de l enquête sur la PMI sont recueillies par ce service sans aide de la CAF. Elles sont transmises annuellement avant le 31 mars. Les informations concernant les EAJE sont sollicitées chaque début d année directement auprès des structures. Le Département ne connaît pas, sinon de façon indirecte (CDAJE) les places des enfants pris en charge par des salariés à domicile et celles des enfants accueillis en école maternelle. De même, sa connaissance du nombre d enfants de moins de trois ans est incomplète.

50 Le taux de couverture Le taux de couverture rapporte le nombre de places d accueil au nombre d enfants de moins de trois ans. Les chiffres utilisés dans le tableau ci-avant ne sont pas assez fiables ni complets pour permettre un calcul fiable. La commission départementale (CDAJE) évalue le taux de couverture à 50 % en 2006 et 2007, à 50,5 % en 2009 et à 52 % en 2010. La couverture du besoin d accueil serait meilleure qu au niveau national où le taux est estimé à 48,7 % en 2009. Toutefois, ni le numérateur ni le dénominateur ne sont précisés, ce qui laisse persister une incertitude sur les données utilisées. L analyse globale de l offre Selon les éléments communiqués, le Département de la Haute-Garonne ferait partie des départements les plus dynamiques en termes de création de places agréées par la PMI. En 2010, il offre 10 358 places d accueil collectif, soit un taux parmi les plus élevés au plan national. Et la même année, 21 099 places sont dénombrées chez les assistants maternels, dont 19 521 chez les particuliers et 1 578 en service d accueil familial. Le nombre de places en accueil individuel (19 521) est presque deux fois plus important qu en accueil collectif (10 358). Dans les deux cas, l évolution annuelle a été forte : respectivement de 3,3 % et 2,3 %. Pour les EAJE, durant la même période, le nombre de places d accueil a augmenté de 11,6 %, de manière régulière : environ 300 places ont été créées chaque année (171 en 2006, 326 en 2007, 324 en 2008, 395 en 2009, 279 en 2010, 309 en 2011). Cette évolution est en cohérence avec l engagement conjoint du conseil général et de la CAF de Haute-Garonne de favoriser le développement et le maintien d une offre diversifiée, sans privilégier l offre collective ou celle individuelle. L analyse infra-départementale Le rapport annuel rédigé par la commission départementale met en exergue les disparités territoriales observées à l échelle infra-départementale, à la fois au regard du type d offre (collectif/individuel) et en termes de taux de couverture. Le rapport de la CDAJE fait état d inégalités importantes entre territoires, particulièrement prononcée en Haute-Garonne. Les taux de couverture peuvent dépasser 60 % dans certaines UTAMS autour de Toulouse, et inférieurs à 50 % dans la ville de Toulouse où l offre peine à satisfaire la demande. Ils peuvent être faibles dans certains territoires ruraux (UTAMS de St- Gaudens ou de Cazères). D après les données mises à jour par la CAF, le niveau du taux de couverture en Haute- Garonne est moyen à Toulouse (43 %), assez élevé en Grande Couronne (50 %), faible en Comminges (28 %). Sachant que ces taux se déclinent pour chaque territoire en accueil collectif et individuel.

51 Cette problématique de l inégalité de couverture de l offre est d autant plus prégnante en Haute-Garonne qu elle se double d une croissance très forte de la population (16 000 personnes par an), notamment sur l agglomération toulousaine, que met bien exergue le rapport annuel établi par la CDAJE. L impact important de l organisation territoriale Le Département ne faisant qu accompagner les porteurs de projet, l efficacité de son action demeure fortement conditionnée par la cohérence de l organisation territoriale. Selon que la compétence en matière d accueil de la petite enfance a été transférée ou non, le découpage territorial existant est plus ou moins favorable au développement de l offre d accueil. Le développement de l intercommunalité est gage d une approche mutualisée et leur mouvement de fusion actuel favorise d ailleurs le développement harmonieux de l offre d accueil. A Toulouse, bien que la compétence «AJE» n ait pas été transférée à la communauté urbaine, le développement de l intercommunalité est néanmoins synonyme de développement de l accueil collectif. Le SICOVAL, où la compétence a été transférée, reprend actuellement la gestion des établissements d accueil existants et travaille par ailleurs sur plusieurs projets de création. Dans le Muretain ou dans la communauté de communes de St-Paul sur Save, l exercice de la compétence par l intercommunalité ouvre de nouvelles perspectives de développement de l accueil. Parmi les facteurs favorables, il faut compter le bon développement de l intercommunalité, un nombre croissant de structures étant gérées directement par des groupements intercommunaux. En revanche, le Grand Toulouse qui n a pas pris la compétence accueil de la petite enfance, attribue les aides séparément aux trente communes de la communauté urbaine. Les flux domicile travail justifient une approche partagée, pour mieux lisser et répartir les besoins. Le découpage n explique pas tout cependant. A Toulouse, où la ville a gardé la compétence «accueil de la petite enfance, la commune est découpée en six secteurs et chaque secteur en quartiers. Dans chaque secteur, on trouve des quartiers où les capacités d accueil collectives restent très insuffisantes : ainsi dans le secteur du Mirail, le quartier «Lafourguette» présente un taux de couverture en crèches de seulement 15 %. A Toulouse même, on se doit de signaler le développement de nombreux projets par la commune elle-même (plan 1000 places). Conclusion La chambre souligne les éléments suivants : la connaissance statistique du département est incomplète, mais elle est compensée par le partage des informations dans le cadre de la CDAJE ; le taux de couverture global du département est un peu supérieur à la moyenne nationale, mais des inégalités persistent entre les territoires, certains restant sous équipés ; l organisation territoriale, à savoir le transfert de cette compétence à l intercommunalité, est un facteur important de développement de l offre. L analyse de l offre d accueil montre qu il existe entre les territoires des inégalités significatives, justifiant l effort pour compléter la couverture des besoins de garde d enfant.

52 B Un second tableau recense les places en accueil collectif tableau n 20 : Évolution du nombre de places agréées pour 100 enfants de moins de trois ans 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Evolution 2006-2011 (en %) Crèches collectives + Haltes garderies + multi accueil + Jardins d enfants 7124 7491 7996 8314 8580 9006 + 26,41 Crèches familiales 1977 2009 1767 1841 1640 1742-11,9 Crèches parentales 181 181 149 133 101 70-61,32 Micro crèches 0 0 0 9 37 58 Total EAJE (T=C+F+P+M)) 9282 9681 9912 10297 10358 10876 + 17,17 Nombre d'enfant de moins de 3 ans au 31/12/N (E) 44873 44873 44873 44873 44873 44873 % de places agréées en EAJE pour 100 enfants de - de trois ans ((T/E) x100) 20,68 21,57 22,08 22,94 23,08 NC Répartition des places agréées d EAJE par type de gestionnaire : NC NC NC NC NC NC Le recueil des données Mise à part l information relative à la population des enfants de moins de trois ans, le Département a pu sans difficulté majeure compléter le tableau restituant l offre collective. La structure de l offre collective Le département de la Haute-Garonne, avec ses presque 11 000 places d accueil collectif, soit plus de 23 places pour 100 enfants de moins de 3 ans en 2010, se situerait parmi les vingt les mieux dotés en places d accueil collectif, Il dispose d un réseau important de crèches collectives (haltes garderies + multi-accueil + jardins d enfants), représentant plus de 9 000 places en 2011, soit un ratio de 20 places pour 100 enfants de moins de 3 ans. Dans cette catégorie, ce sont les places en établissements de type multi-accueil (associant accueil régulier et occasionnel) qui progressent le plus, alors que celles en haltes garderies diminuent (- 3 établissements entre 2008 et 2010). Les crèches familiales offrent un potentiel de 1 640 places en 2010, en nette diminution sur la période analysée (-17 %). Les services d accueil familial ont diminué leur offre d accueil pour plusieurs raisons : départs en retraite des assistantes maternelles et volonté de ces dernières de s installer à leur compte (rémunération libre, moins de contraintes). Les crèches à gestion parentale, qui permettent un bon maillage dans le cadre d un territoire rural comme le Lot, sont quasiment absentes en Haute-Garonne : elles n offrent que 70 places en 2011 (contre 181 en 2006).

53 Il n y a qu un seul jardin d éveil, à statut public, qui a ouvert malgré l avis défavorable du conseil général. Et seulement 3 jardins d enfants ont été créés. Les places de micro-crèches sont encore peu nombreuses mais leur nombre évolue fortement (58 places en 2011). Plus d une centaine de projets de micro-crèches (qui peuvent comporter au maximum 10 places) ont été déposés. Les porteurs de projets qui pensaient «ouvrir un commerce comme un autre» n ont pas passé le cap de l agrément par le conseil général. Mais pour ceux l ont passé, il s agit de projets qui donnent satisfaction, quel que soit leur statut, public ou privé. Elles ont toutes du personnel qualifié et un médecin référent. Des entreprises de crèches ont ouvert, qui vendent leurs prestations d accueil, ainsi que des crèches d entreprises (ex Airbus) pour leurs salariés. Les créations En 2010, le nombre net de places créées dans le département a été de 209. On dénombre 11 créations (285 places) dont 6 établissements en multi-accueil et 3 micro-crèches, un établissement d accueil collectif régulier (EACR) et une halte-garderie. L UTAMS de Muret dénombre à elle-seule 3 créations. Dans le même temps, deux établissements ont fermé (76 places) qui ont été remplacés. Le conseil général note une insuffisance de places en accueil occasionnel, notamment dans certains secteurs. Les haltes garderies sont progressivement transformées en crèches multi-accueil, or dans ces dernières l essentiel des places est offert en accueil régulier, économiquement plus intéressant, ce qui prive les mères ne travaillent pas de la possibilité de déposer leur enfant pour accomplir les démarches de recherche d emploi. La couverture territoriale Le département de la Haute-Garonne se situerait parmi les vingt les mieux dotés en places d accueil collectif, mais la répartition des crèches est très inégale. Le taux de couverture en accueil collectif varie considérablement selon les territoires : élevé à Toulouse (27 %), moyen en grande couronne (19 %), très faible en Comminges (8 %). Le concept de taux de couverture peut toutefois être trompeur : dire qu il est élevé à Toulouse est à relativiser car le manque de places en crèche y est patent, et l attente y est estimée à neuf mois. La capacité d accueil des crèches En 2010, les établissements de moins de 40 places représentent 84 % des établissements. 111 (soit 38 %) ont entre 10 et 20 places et 133 (45 %) ont entre 21 à 40 places. 37 (13 %) ont une capacité entre 41 et 60 places, et 9 seulement ont plus de 60 places. Au plan qualitatif, les crèches de taille moyenne présenteraient, selon le département, la meilleure performance. Le service des établissements note en effet que la gestion des crèches devient plus complexe dans les grosses structures, notamment en crèche multi-accueil en raison du nombre important de mouvements d enfants. Cependant, il semble que les grosses structures s organisent souvent en plusieurs unités de taille moyenne afin de pallier cet inconvénient.

54 Au plan financier, les crèches de petite taille apparaissent par contre plus difficiles à gérer. Les crèches parentales, qui ne peuvent accueillir plus de 16 enfants, en donnent de nombreux exemples, beaucoup ayant été transformées en associations afin d augmenter leur capacité d accueil et de bénéficier de subventions plus importantes. La gestion publique/privée En 2010, sur 322 établissements : 180 EAJE soit 56 % ont un statut public (175 sont gérés par des communes ou intercommunalités, 2 par le département, 3 par l hôpital ou l université) ; 142 établissements sont gérés dans le secteur privé (109 sont gérés par des associations, 9 par une CAF, 9 par une société, 15 enfin par une mutuelle). La gestion par une société ou par une mutuelle s est développée ces trois dernières années (+4 et +7). On observe dans l agglomération toulousaine un développement important du secteur lucratif. Les entreprises de crèches se sont développées notamment dans la couronne de Toulouse, et localisées dans les zones industrielles (zone aéronautique Nord, zone aéronautique Blagnac). Dans les années récentes, de nombreux projets ont été déposés pour ouvrir des micro-crèches. Pour le service de la PMI, l analyse des conditions d agrément des structures ne diffère pas selon le statut du porteur de projet mais l approche commerciale modifie parfois la nature des liens entre la structure et l enfant, jusque dans la sémantique où la notion de client peut se substituer à celle d enfant. La formation des directeurs En 2010, les directeurs de structures sont titulaires pour 158 d entre eux du diplôme de puéricultrice, pour 142 du diplôme d éducateur de jeunes enfants, et pour 22 d autres diplômes. L accueil des enfants différents Le versement par la CAF de l Allocation Education Enfant Handicapé (AEEH) renseigne sur le nombre d enfants en situation de handicap. En Haute-Garonne, 156 enfants de moins de trois ans sont bénéficiaires de cette allocation, dont un tiers réside sur Toulouse. Sur les 10 358 places en EAJE que compte le département, le pourcentage d enfants accueillis présentant un handicap, atteints d une maladie chronique ou issus de familles connaissant des difficultés particulières, est respectivement de 2,17 %, 2,67 % et 13 %. Soit des taux très faibles. Le Département explique ce constat par plusieurs facteurs : le temps nécessaire pour poser le diagnostic, la tendance des parents à garder leur enfant à domicile, la méconnaissance par les parents de leurs droits en matière de possibilité de garde en collectivité.

55 A tout le moins il faudrait mieux informer les parents, sans attendre qu ils viennent demander. Globalement, un effort reste à faire pour ouvrir les établissements aux enfants présentant une différence. La fréquentation Le département comptabilise les seules places physiques correspondant aux nouveaux agréments délivrés par ses services de la protection maternelle et infantile ; il n est pas tenu compte de la fréquentation des EAJE, ce qui conduirait à comptabiliser des «équivalents places». Conclusion La chambre souhaite mettre en exergue les éléments suivants : la Haute-Garonne comporte un réseau important et diversifié de crèches collectives, mais le taux de couverture, bien qu en moyenne de 23 %, est très inégal ; le parc est composé à 80 % d établissements de moins de 40 places, et à 56 % d établissements à statut public, et de plus en plus intercommunal ; les dispositifs innovants ont été lents à démarrer. Elle invite le Département à développer le partenariat avec la CAF pour partager les données statistiques et poursuivre le travail d ajustement de l offre au besoin. C Les places en accueil individuel Le recueil des données En 2010, le Département comptait un peu plus de 21 000 places d assistants maternels (21 099) dont 1 578 en service d accueil familial et 19 521 chez les particuliers, d après le rapport de la CDAJE. Les assistants maternels D après le rapport annuel de la CDAJE, le nombre d assistants maternels salariés à domicile est passé de 6 723 en 2008 à 7 502 entre 2010, soit une augmentation de 11,43 % alors que ceux en accueil collectif ont diminué (-13,4 %). Cette augmentation s expliquerait par l intérêt des assistants maternels pour l indépendance de leur profession, qui permet de gérer contractuellement leurs rémunérations et leur confère une plus grande souplesse dans la gestion de leur emploi du temps. Ce constat, note le département, va souvent à l encontre du besoin des familles, qui soulignent les tarifs excessifs et les horaires contraignants pour les familles.

56 Un vieillissement de cette population est constaté, et un besoin de renouvellement. La tranche des plus de 10 ans d ancienneté est celle qui a le plus progressé (+91 % entre 2006 et 2009). L offre d accueil individuel s est professionnalisée : 70 % des assistants maternels ont plus de quarante ans et 60 % ont plus de 5 ans d ancienneté. Le nombre de places chez les assistants maternels Le nombre de places chez les assistants maternels a évolué en proportion. La capacité d accueil théorique des assistants maternels à domicile est passée de 17 480 à 19 505, soit une augmentation de 11,6 % alors que celle des assistants maternels exerçant en service d accueil familial (SAF) a diminué de 7,5 % (de 13,4 % entre 2008 et 2010). Jusqu en 2009, la capacité d accueil des assistants maternels était estimée sur la base de 2,6 enfants par agrément de 0 à 18 ans. Depuis 2010, la capacité réelle est prise en compte, autant pour les assistants-maternels en service d accueil familial que ceux à domicile salariés par un particulier. La loi n 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009, qui a porté de trois à quatre le nombre d enfants qu un assistant maternel peut simultanément accueillir à son domicile (article L. 421-4 du CASF), a permis d augmenter le nombre de places théoriques. Mais, selon le département, le 4 e agrément est rarement accordé ou bien il est restreint. L activité des assistants maternels Les données d activité des assistants-maternels, fournies par la CAF, sont retranscrites annuellement dans le rapport sur l état des besoins d accueil établi par la CDAJE. En 2010, il n est décompté que 11 648 places actives pour 19 505 places théoriques, soit un pourcentage actif de 59,7 %. Le taux de couverture en accueil individuel calculé en utilisant ces données ressort à 26,5 %. Comme pour l accueil collectif, il varie beaucoup cependant selon les territoires : très faible à Toulouse (16 %) en raison des difficultés pour trouver un appartement adapté, fort en grande couronne (31 %), moyen en Comminges (20 %). A Toulouse, l offre d accueil chez les assistants-maternels est insuffisante alors même que leur prix peut se révéler dissuasif pour les parents demandeurs. Il ne peut toutefois être attendu de la procédure d agrément une meilleure répartition des assistantes-maternelles dans le territoire, car cette procédure ne prend en compte que des critères réglementaires sans se préoccuper des besoins d accueil. Les maisons d assistants-maternels (MAM) La loi n 2010-625 du 9 juin 2010 a permis la création des maisons d'assistants maternels (articles 424-1 à 424-7 du CASF). La possibilité de créer des MAM attire des candidats qui ne peuvent, pour des raisons matérielles, accueillir des enfants à leur domicile ou qui souhaitent rompre leur isolement.

57 Au 31 décembre 2011, 11 MAM ont été mises en place dans le département. Une seule, située à Muret, regroupe 4 assistantes maternelles ayant chacune un agrément pour 4 enfants. Dans l ensemble, elles présentent une capacité inférieure à 10 enfants (2 ou 3 AM ayant chacun la garde de 2 ou 3 enfants). Le 4 e agrément est souvent refusé ou restreint. Les MAM n ont pas créé de places nouvelles du fait que les assistantes maternelles étaient déjà agréées. Le département n a pas non plus constaté que leurs horaires d accueil sont supérieurs à ceux assurés par les professionnels à leur domicile, ni qu elles étaient localisées dans des zones urbaines difficiles. A cet égard, elles n ont donc pas atteint les objectifs pour lesquels elles ont été créées. Outre des objections d ordre pratique vis-à-vis des MAM, le département a exprimé certaines réticences en raison de leurs conditions d habilitation moindres que pour les structures d accueil dites collectives (conditions de formation moindres, absence d un responsable de structure, absence de projet éducatif), alors même qu elles peuvent avoir une capacité plus grande (16 enfants maximum) qu une micro-crèche (maximum 9 enfants). Le développement des MAM n est pas ressenti à proprement parler comme une menace pour le développement des EAJE, mais plutôt comme un risque pour les enfants eux-mêmes. Au plan de la sécurité, le statut d établissement recevant du public (ERP) contraint au respect de normes incendie strictes (présence d un extincteur, affichage des consignes de sécurité, existence d un téléphone fixe). Au plan du fonctionnement, dont les règles présentent un certain flou, la crainte est aussi réelle (présence d une personne responsable, respect des règles d hygiène). Un référent technique a été mis en place. Une cellule à compétence départementale et centralisée accompagne la création des MAM, composée d un référent administratif, et d un binôme médecin et puéricultrice. La garde à domicile La garde à domicile est un mode de garde mineur mais en évolution constante. D après les données CAF mises au rapport de la CDAJE, environ mille enfants seraient concernés en Haute- Garonne, soit environ 2 % des enfants de moins de 3 ans. Cela concerne tout de même 71 structures, qui ont reçu un agrément par la DIRRECTE de Haute-Garonne, après que le président du conseil général ait donné un avis. Un cahier des charges définit des conditions minimales, notamment la possession d une qualification minimale. La garde à domicile est utilisée par les familles qui ont des horaires atypiques (en complément d un accueil en crèche, dans le cas où la mère est hospitalisée, pendant les vacances scolaires, ). La garde partagée est à raccrocher à la garde à domicile : plusieurs familles partagent le même prestataire de service, en alternant éventuellement les lieux d accueil. Les parents peuvent aussi accueillir eux-mêmes le ou les enfants à leur domicile sans passer par les services d un prestataire agréé. La garde à domicile reste un mode encore peu usité en raison de son coût élevé, lié à l absence d application d une convention collective.

58 Conclusion La chambre relève que : la connaissance de l accueil individuel peut être appréhendée efficacement si elle est partagée entre les acteurs ; le nombre d assistantes maternelles a bien augmenté mais elles sont mal réparties dans le territoire, notamment à Toulouse où leur nombre est insuffisant ; au 31 décembre 2011, le département de la Haute-Garonne compte un peu moins de 20 000 places d accueil théoriques chez les assistants maternels agréés, et 11 648 places actives, soit un taux de couverture en accueil individuel de l ordre de 26,5 % ; les MAM (11 seulement en 2011) n ont pas connu le développement escompté car elles ne répondent pas aux objectifs pour lesquelles elles ont été créées. 3.2.2 - La fréquentation des services d accueil et la PSU L intérêt de la notion Le niveau de fréquentation, ou taux d occupation, permet d évaluer le potentiel d accueil utilisé, et inversement celui non utilisé. Le département a déclaré qu un suivi était fait, territoire par territoire, mais il n a pas été en mesure de collationner ces informations dans le tableau retraçant la fréquentation des EAJE (soit le rapport entre le nombre total d heures payées et la capacité théorique retenue). Les données de la CAF ont donc été utilisées. Curieusement, la notion n est pas évoquée dans le rapport de la CDAJE. Cette lacune serait à combler car elle recèle de réelles possibilités d optimisation des structures. Les taux d occupation des crèches peuvent être de plusieurs ordres. Ceux qu utilise la CAF sont des taux d occupation financiers, établis sur la base des heures d accueil facturées. En Haute- Garonne, le taux d occupation financier moyen est de 70,4 % en 2011 et 76 % des structures l ont atteint, ce qui est un indice favorable en termes d équilibre financier des structures. Ils se révèlent plus élevés d environ dix points que les taux d occupation réels. Le taux réel moyen n est que de 60 %, ce qui correspond à 4 460 équivalents-places, en l occurrence non utilisées. Beaucoup de structures, notamment celles publiques, n ont un taux d occupation que situé entre 50 et 60 %, ce qui est faible. S il est certain qu un taux d occupation trop élevé présente des risques quant à la qualité de prise en charge des enfants, la situation actuelle ne peut être considérée comme satisfaisante. La lettre-circulaire CNAF de juin 2011, évoquée ci-après, a voulu y remédier.

59 La PSU La PSU a été mise en place en 2002, dans la continuité du décret d août 2000 relatif aux établissements et services d accueil pour les enfants de moins de six ans. Son objectif est de mieux prendre en compte la demande des parents, en favorisant le développement des établissements multi-accueil (c est-à-dire avec de l accueil occasionnel) et en introduisant une comptabilisation à l heure des temps de présence réelle des enfants. Dans la pratique, la PSU a favorisé le développement du multi-accueil et la mise en place des barèmes en fonction des participations familiales a renforcé la diversité des publics accueillis. Mais la consigne d une tarification à l heure a totalement été oubliée et la seule optimisation de l occupation mise en œuvre a été celle du taux d occupation financier. La PSU n est pas accordée au département de la Haute-Garonne, bien qu il gère en direct deux crèches (70 places). Pour autant, le Département est concerné indirectement par l impact de la nouvelle réglementation, dès lors qu elle touche au financement des structures d accueil et a des conséquences sur la qualité de leur fonctionnement. Le président du Conseil Général a adressé début 2012 une lettre au directeur de la CAF de la Haute-Garonne pour lui faire part de son inquiétude quant à l impact que la lettre circulaire de la CNAF n 2011-105 du 19 juin 2011, venue réaffirmer le principe d une tarification à l heure, pourrait avoir sur la situation financière des structures, et sur la prise en charge des enfants. Selon lui, beaucoup de crèches auraient déjà développé le temps partiel, ce qui rend l adaptation à la nouvelle organisation difficile. Dans cette organisation, il faut plusieurs enfants présents pour faire un temps complet, ce qui induit un turn-over des enfants et une complexité de gestion, lourde autant pour les personnels que pour les enfants. Du côté des haltes garderies, les pratiques ont aussi évolué, pour des raisons financières. L habitude de déposer et de prendre les enfants au pied levé se serait atténuée au profit d une pratique plus souple tolérant une certaine programmation de l activité : on parle d occasionnel programmé. Du côté de l accueil régulier, encore largement pratiqué (à plus de 40 %, notamment dans les structures publiques), le phénomène inverse se produit : on accepte d assouplir le dispositif et d accepter de faire de l occasionnel, là encore de l occasionnel programmé. Globalement, le Département justifie sa réticence à optimiser la fréquentation des crèches par l impact négatif que cet effort ne manquerait pas d avoir sur la qualité de l accueil des enfants. A la suite des contestations de la ville de Toulouse et du Département, faisant valoir les risques en termes de surcoût occasionné, la CAF de Haute-Garonne a consenti à l application de la nouvelle réglementation de manière progressive d ici 2016, dans le cadre d un calendrier aménagé. La ville de Toulouse s est quant à elle engagée à ne plus facturer un forfait de 10h par jour quel que soit le besoin de la famille, la durée maximale admise étant désormais de 7 h 30.

60 La chambre considère que les taux d occupation faibles constatés dans certaines structures publiques sont critiquables et justifient qu un effort d optimisation soit recherché, dans un souci de bon emploi des fonds publics. Le département pourrait intégrer dans les conventions à signer avec les porteurs de projet une clause prévoyant d améliorer le taux d occupation réel des structures. Conclusion La chambre relève que : le Département de la Haute-Garonne ne suit pas le taux d occupation des crèches, alors même que certaines structures, notamment celles publiques, présentent des taux d occupation très bas, qui traduisent une faible optimisation des équipements ; le Département, qui analyse comme relativement faible sa marge d optimisation des crèches, a fait valoir ses préoccupations quant à l impact que pourrait avoir la circulaire CNAF du 19 juin 2011 sur l équilibre financier des structures, notamment les plus petites, et sur la qualité de prise en charge des enfants ; La chambre invite le Département à conditionner le subventionnement des crèches au taux d occupation des structures. 3.3 - L autorisation et le contrôle des services d accueil, le suivi et la formation des assistants-maternels 3.3.1 - La procédure d agrément et de contrôle des structures d accueil collectif A- La procédure d autorisation des EAJE Une procédure cadrée La procédure d autorisation ou d avis est gérée au niveau central mais pour autant elle n est pas formalisée et l assemblée délibérante ne l a pas validée. Aucun document interne ne la décrit. Le département considère que les textes en la matière sont suffisamment précis. Les évaluations et suivis techniques sont assurés par les médecins de PMI en poste dans les 23 circonscriptions d action sociale. Leur vérification porte, en conformité avec l article R.2324-18 du code de la santé publique (CSP), principalement sur la présence et la qualification des personnels des crèches, sur l état et la configuration des locaux, sur la modulation des horaires d ouverture. Le Département a transmis à la chambre les documents et grilles établis par lui pour aider les services décentralisés de la pmi dans leur examen des conditions exigées par la réglementation pour l ouverture des structures d accueil. Des courriers type sont adressés à chaque étape de la procédure. Les décisions et avis sont signés par l exécutif départemental.

61 tableau n 21 : Les autorisations d EAJE par la PMI Nombre de dossiers de demande d autorisation (ou d extension) déposés Nombre de décisions favorables dont nombre de décisions tacites d acceptation 7 dont nombre de décisions favorables provisoires 2006 2007 2008 2009 2010 2011 80 50 69 98 112 90 Nombre de décisions de refus 0 0 0 0 0 0 65 0 0 59 0 0 63 0 0 68 0 0 75 0 0 69 0 0 Entre 2006 et 2011, 83 autorisations d ouverture de crèches ont été instruites en moyenne chaque année, et 66 accordées. L absence de refus sur la période examinée est analysée par le département comme le résultat normal de la procédure mise en œuvre, qui permet un travail des dossiers en amont, dès que le projet est connu, ce qui diminue le risque de rejet. Des conditions extra-légales nombreuses sont posées Différentes garanties sont prises par le conseil général pour que la PMI traite à l identique la sphère publique et les structures privées. Notamment, une charte de qualité des établissements et services d accueil de la petite enfance a été rédigée qui s applique à tous, afin d accompagner les porteurs de projets (créations, mises aux normes). Elle est le fruit d un groupe de travail mixte PMI partenaires de la petite enfance. Ce document détaille les points essentiels pour garantir un accueil de qualité nécessaire à l épanouissement des enfants. Les anciennes structures qui doivent nécessairement se moderniser en permanence, sont mises aux normes par la rénovation, voire le déménagement ou la construction. Le Département émet des réserves lorsque les conditions exigées par la réglementation ne sont pas remplies, et qu elles mettent en cause la sécurité des enfants ; leur levée conditionne en tout état de cause l ouverture de la structure. D après le Département, les réserves concernent à 95 % des problèmes de locaux. Le travail de partenariat avec les gestionnaires est formalisé par des rencontres. Il est demandé aux gestionnaires de formaliser par écrit les suites données aux remarques formulées par la PMI (ex : problème pouvant être résolu rapidement ou qui sera traité au cas par cas Solution rapide ou construction ou rénovation). En Haute-Garonne, la charte de qualité ne fait pas l unanimité, car les normes de référence posées par le Département sont plus strictes que celles de la réglementation. Celle-ci ne posant pas de limites chiffrées, le Département a jugé souhaitable de combler ce «vide juridique» en posant de nombreuses bornes. 7 Art R. 2324-19 du CSP

62 Ainsi, pour les locaux, la charte de qualité pose des normes : pour les bureaux une surface minimale de 12m2 par bureau, pour les locaux destinés aux poussettes une surface de 0,5 m2 par enfant au minimum, pour les sanitaires, au moins un sanitaire public par établissement, pour les espaces enfants «activités et éveil», au moins 2m2 par enfant. D autres espaces sont normés, comme l espace sommeil et repos, l espace change toilettes, l espace extérieur, etc. A contrario, certains espaces n ont pas donné lieu à la définition d une norme, ce qui introduit une certaine dose d aléa dans le travail de validation des projets. Ces normes ont l intérêt de placer la barre «qualité» très haut. En général, le département s inspire des normes applicables à la vie en collectivité (ex normes applicables à l hôpital). Mais elles ont un effet retardateur sur l investissement car elles ont pour effet de renchérir le coût de construction d une crèche. Ainsi dans un cas récent où le conseil général a exigé la construction de toilettes pour les parents. Par ailleurs, il est rare que des gestionnaires d EAJE sollicitent des retraits partiels d agrément : il est arrivé néanmoins que des agréments modulables soient accordés, à titre exceptionnel. B- La procédure de contrôle des EAJE L organisation des contrôles Le Département effectue seul le contrôle. Il n est pas prévu de contrôle conjoint entre la PMI et la CAF, le département ayant en matière d accueil du jeune enfant des compétences réglementaires clairement définies. Les contrôles sont faits sur place par le médecin PMI de secteur. Il n est pas établi de programme de contrôle, ni défini d objectifs quantitatifs et/ou un ciblage particulier de certains EAJE. Les secteurs sur lesquels portent les contrôles sont les locaux, le personnel, le fonctionnement, l hygiène, la sécurité, le nombre d enfants présents, enfin tous les secteurs. Les contrôles peuvent prendre deux formes : soit celle d un contrôle annuel (visite sur place) par un médecin de P.M.I. ; soit celle d un contrôle à la demande (en cas d information extérieure, par exemple : doléance d un parent ou d un professionnel). Dans tous les cas, il est établi et transmis à la structure d accueil un rapport complet portant sur le personnel, les locaux. L initiative en revient au chef de service de l accueil des enfants de moins de 6 ans. Des observations écrites sont adressées à l établissement et donnent lieu à un échange avec lui dans le cadre d un suivi des observations. En cas de problème persistant, un rapport complémentaire est rédigé et envoyé à la structure. Un contrôle est notamment déclenché en cas d informations préoccupantes mettant en cause la qualité de l accueil ou la sécurité des enfants accueillis. Mais aucune plainte n a semble-t-il été signalée. Dans le cas de mise en danger des enfants, il est rappelé que le préfet peut ordonner la fermeture de l établissement.

63 Il n a pas été mis en place une coordination particulière avec les services de l action sociale à l enfance (ASE) pour repérer les situations de maltraitance de jeunes enfants. La coordination mise en œuvre a simplement été décrite comme naturelle au sein d une même direction dans le cas d une information préoccupante. La fréquence des contrôles Le tableau ci-après présente le nombre de contrôles effectués chaque année, soit 236 par an en moyenne, pour un parc de 300 crèches environ. La fréquence de contrôle des structures est donc d un contrôle tous les ans ou deux ans, ce qui est significatif. tableau n 22 : Le nombre de contrôles des EAJE par la PMI 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Nombre de contrôles d EAJE sur place 194 227 251 264 258 226 Nombre de retraits d agrément 0 0 0 0 0 0 De plus, s ajoute aux contrôles proprement dits l accompagnement des structures par les services décentralisés de la pmi. Les 42 médecins de la pmi sont à la disposition des structures qui souhaitent un accompagnement. Chacune des 23 UTAMS (maintenant MDS) dispose de deux médecins et couvre en moyenne entre 15 et 20 structures. Il n est pas fait de bilan annuel des campagnes de contrôle des EAJE (nombre de contrôles par catégorie de contrôle, nombre d enfants examinés, de suspension ou de retrait d agréments). Le département justifie cette absence par la faiblesse des réserves et des avis défavorables sur le fonctionnement des EAJE, et à la vigilance sur les suites données. Le département n a procédé à aucun retrait d autorisation. Conclusion La chambre relève que : le Département met en œuvre rigoureusement la procédure d autorisation des structures d accueil prévue par les textes ; une charte qualité a été rédigée à l intention des porteurs de projets, qui pose de nombreuses exigences extra-légales, ce qui pourrait avoir un effet d éviction ; la procédure de contrôle des structures est bien encadrée ; elle donne lieu, à la rédaction de rapports de contrôle, à une contradiction écrite avec l établissement contrôlé et à un suivi des observations faites. aucune évaluation de cette activité de contrôle n est effectuée dans le cadre du rapport d activité annuel ;

64 La chambre invite le conseil général à limiter l édiction des normes au-delà de la réglementation, en raison de leur caractère dissuasif. 3.3.2 - Les assistants maternels : leur agrément, l accompagnement, la formation, leur contrôle A- L agrément des assistants-maternels Une procédure cadrée Pour améliorer l information des futurs candidats et susciter de nouvelles candidatures à l agrément, le département organise des réunions d information préalable à l agrément (RIPA) et utilise le site Internet. Il dispose d une équipe pluridisciplinaire de proximité pour répondre à ce mode de garde. Son impact sur l effectif des assistants-maternels exerçant sur le territoire départemental est présenté comme filtrant environ 50 % des éventuelles candidatures. L application du plan Métiers de la petite enfance 2008-2012 n a pas donné lieu à la fixation par le conseil général d un objectif d agréments à délivrer sur cette période, pas plus que l objectif national de 100 000 places supplémentaires offertes en accueil individuel au cours de la période 2009-2012 n a incité le département à mettre en oeuvre une gestion prévisionnelle des assistants maternels. Chaque année, le Département accorde environ 1000 agréments d assistants-maternels, mais dans le même temps le nombre de refus n a cessé de diminuer : 489 en 2006 ; 193 en 2010. On constate que le nombre d assistants-maternels en exercice a d abord fortement augmenté jusqu en 2009, puis est revenu sensiblement au nombre initial, un peu inférieur à 8000, sachant qu il s agit d un nombre théorique (le nombre en activité est d environ 5200). tableau n 23 : Agrément des assistants maternels (2006-2011) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Nombre de demandes d'agrément enregistrées 1343 1153 1035 1071 848 1034 Nombre de d agréments accordés 854 773 725 813 655 758 Nombre de décisions de refus 489 380 310 258 193 395 Délai moyen d'instruction des demandes 10 semaines idem idem idem idem Idem Nombre d AM en exercice 7753 8037 8528 9028 7862 8546 Les évolutions constatées doivent sûrement beaucoup à l effet filtrant de l organisation mise en place, les candidats qui ne sont pas identifiés comme crédibles étant dissuadés de se présenter.

65 Le Département n a pas pu mesurer les parts respectives, au 31 décembre des exercices de 2006 à 2011, des agréments prévoyant l accueil d un, de deux, de trois et de quatre enfants. A la même date, la part des assistants-maternels exerçant en Maison des assistants maternels (MAM) est seulement de 30 (sur 7 862, en 2010), ce qui est très faible, et très peu de places nouvelles ont été créées (29, sur presque 20 000 agrées). Les agréments délivrés sont notifiés au maire de la commune de résidence ainsi qu'au président de la communauté de communes concernée (article 421-8 CASF). Dans tous les cas, les retraits donnent lieu à un avis de la commission consultative paritaire départementale. Des exigences extra-légales nombreuses sont posées Les critères réglementaires sont appliqués mais également des critères additionnels, afin, selon les termes mêmes du département, «de compléter l évaluation initiale et les critères nationaux». Une charte a été rédigée en ce sens. Cette charte définit des normes pour les locaux, les piscines, les chiens, entre autres thèmes. A titre d exemple, dans le cas où l assistant-maternel possède un chien réputé dangereux (classé en catégorie 1 ou 2), le département exige qu un local séparé permette de le maintenir à l écart des enfants. B- La formation des assistants-maternels Après l obtention de l agrément, et sauf cas de dispense prévus par la réglementation, l assistant(e) maternel(le) doit suivre une formation d une durée de cent vingt heures, dont soixante doivent obligatoirement être réalisées avant l accueil du premier enfant. Les soixante heures restantes peuvent être effectuées dans les deux ans qui suivent ce premier accueil. Le programme de formation ne fait pas l objet d une concertation entre les différents acteurs territoriaux, du fait que le programme est défini au niveau national. Pour la formation obligatoire, le service de PMI rédige le cahier des charges du programme en conformité avec les recommandations légales et s assure de sa bonne exécution. La coordinatrice PMI assiste à la fermeture des formations pour évaluer celles-ci et avoir le retour des AM. La collectivité départementale a déclaré informer les assistants-maternels des possibilités d accès à la formation continue, qui est de la compétence de la CAF. C- L accompagnement des assistants-maternels L information et l accompagnement des assistants-maternels sont de la compétence du département. La PMI assure cette mission, avec les assistantes sociales du service social. Les assistants-maternels peuvent ainsi solliciter les équipes de la PMI pour un soutien individuel. Le département n accorde pas d aides aux assistants-maternels pour les aider à se loger. L accompagnement est aussi une compétence de la CAF, d où un risque de chevauchement.

66 Les relais d assistants maternels (RAM) mis en place par la CAF ont, entre autres missions, celle de jouer pour les assistants-maternels le rôle de lieu «ressources» : les aider dans l exercice de leur profession (information et perfectionnement), valoriser la profession et inciter les nourrices non agréées à adopter le statut d assistant-maternel. Le département travaille en lien avec eux. La CAF fait annuellement le bilan de leur mise en place. D- Le contrôle des assistants-maternels tableau n 24 : Activité de contrôle des assistants maternels (2006-2011) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Nombre d AM en exercice 7753 8037 8528 9028 7862 NC Nombre de visites de contrôle sur place d AM dont visites programmées dont visites inopinées 1800 1800 1300 1300 1300 1300 1400 1400 1232 1057 175 Nombre de suspensions d agrément NC 12 5 6 5 6 Nombre de retraits d agrément NC 37 76 92 114 95 NR NR NR Si l on prend en compte le nombre des seuls assistants-maternels actifs, plus proche de 5 200 que de 7 800, la fréquence des contrôles est d environ une visite tous les 4-5 ans. Dans le cas des assistants-maternels, le département distingue entre visite de suivi et visite de contrôle. Encore cette distinction n est-elle faite qu à partir de 2010. 175 visites dites inopinées ont été effectuées en 2010. La visite inopinée est celle qui prend place après une plainte des parents. La visite de la pmi donne alors en principe lieu à la rédaction d un rapport mais celui-ci n est pas systématique ; il lui est parfois substitué une simple note du médecin pmi. Les cas de suspension temporaire ou définitive de l agrément pour insuffisance professionnelle constatée par la commission départementale demeurent rares : 5 ou 6 suspensions en moyenne annuelle. En revanche, les cas de retrait sont relativement fréquents : une centaine par an. Les décisions prises sont dument motivées. Certains dossiers donnent lieu à contentieux. La PMI ne contourne pas la difficulté en éliminant de fait l assistant-maternel des listes fournies aux parents via les communes. La Commission consultative paritaire départementale est dans tous les cas appelée à statuer.

67 E - Conclusion La chambre note les constats suivants : le Département met en œuvre rigoureusement la procédure d agrément des assistantsmaternels ; une charte qualité a été rédigée à l intention des assistants-maternels, qui pose certaines exigences extra-légales. le contrôle des assistants-maternels n appelle pas d observation. 3.4 - L adéquation de l offre à la demande, et les impacts de la politique d accueil 3.4.1 - L identification des besoins des familles et l information des parents A L identification des besoins Les textes L article D.214-2 (1 ) prévoit que la commission départementale examine le rapport annuel sur l état des besoins et de l offre d accueil des enfants de moins de six ans. Le département ne réunit pas la commission et n établit pas le rapport annuel sur l état des besoins et l offre. La CDAJE ne remplit donc pas le rôle qui lui est dévolu par les textes, à savoir établir un diagnostic et formuler des propositions pour faciliter l accueil des enfants. C est plus particulièrement le cas s agissant des enfants et familles le plus en difficulté, que l article D.214-7 du CASF évoque de manière spécifique. On attend de la CDAJE qu elle établisse un diagnostic du besoin d accueil et qu elle l actualise, sur la base d un maillage territorial à définir, qu elle identifie les secteurs où les besoins sont insuffisamment couverts, et qu elle prenne les initiatives nécessaires pour que ces besoins puissent être couverts à terme. Son rôle est d inciter les acteurs institutionnels (CAF, collectivités) à prendre les décisions utiles. Le travail de terrain A l heure actuelle, ce travail d identification est principalement fait par les deux acteurs que sont le conseil général et la CAF, chacun dans le cadre de ses compétences. Le service de la PMI se mobilise sur le terrain au profit des porteurs de projet. Il apporte les données chiffrées en sa possession et sa connaissance du terrain. La CAF intervient quant à elle dans le cadre du diagnostic préalable à la signature des contrats enfance jeunesse, qui conditionnent le financement des établissements. Elle utilise un ensemble d indicateurs parmi lesquels le taux de couverture arrive en première position. Les comités de pilotage des CEJ forment le cadre d analyse de l ensemble des données collectées.

68 Le travail de la CDAJE La CDAJE s est emparée également de l identification des besoins et en restitue la synthèse dans le rapport annuel de la commission départementale. Les données démographiques, globales puis par territoire, forment le socle de l analyse. En l occurrence, la Haute-Garonne présente le profil atypique d un département et surtout d une agglomération urbaine toulousaine extrêmement dynamiques. Depuis 1999, la croissance a doublé sur la ville-centre et la couronne périurbaine. En représentant 37 % de la croissance démographique de l aire urbaine de Toulouse, les communes de moins de 5000 habitants ont renforcé leur rôle d accueil. Ce sont près de 7 000 habitants qui viennent chaque année peupler ces communes. L arrivée de nouvelles familles avec de jeunes enfants sur le département impacte en continu les besoins de garde. L analyse de la population des enfants de moins de trois ans permet de mieux cerner les besoins de garde. En l occurrence, à Toulouse, la structure familiale est typique du contexte urbain. En 2010, 68 % des familles allocataires ont moins de deux enfants à charge. 40 % ont un seul enfant, contre 32 % dans le département. Et surtout, 35 % des familles sont monoparentales (contre 26 % en Haute-Garonne et 27 % au niveau national). Le seuil de bas revenus est fixé par l INSEE (956 en 2010). En Haute-Garonne, 25 % des familles sont en situation de bas revenus (38 % à Toulouse), et 59 % des familles à bas revenus correspondent à des familles monoparentales. Plus le revenu unitaire de consommation («RUC») est bas, plus le risque de vulnérabilité financière est important. Et plus le coût du mode de garde choisi restant à charge pour les familles constitue un frein d accessibilité aux servies d accueil pour les familles fragilisées. En principe, le choix des familles moins aisées s oriente naturellement vers le mode d accueil collectif en raison de la tarification modulée immédiatement en fonction des ressources. B- L information des parents Dans chaque circonscription d action sociale, les équipes de la PMI informent les futurs parents et les jeunes parents des possibilités d accueil existantes sur le territoire. L annuaire géo-localisé Pour répondre au besoin d information des parents, le conseil général a créé un annuaire géo-localisé avec une photo satellite du quartier, l adresse et le nombre d agréments, avec toutefois cette réserve : il faut que l assistant-maternel ait donné son accord. Les éléments d information utiles pour les parents sont mis en ligne sur le site du conseil général. Celui-ci dispose d un lien avec le site «mon-enfant.fr de la CAF, lequel est alimenté en partie par les données de la PMI. Le site mon-enfant.fr ne porte pas à la connaissance des familles la disponibilité des crèches, parce que cette information n existe pas en temps réel. Elle mériterait d être gérée par un service à plein temps, d autant que l information n est utile que si elle est actualisée : il y a plus de 5 000 assistants-maternels actifs et plus de 300 structures d accueil collectives en Haute-Garonne.

69 Les RAM La mise en place progressive des RAM dans le territoire répond en principe au besoin d information des familles. Les relais d assistantes maternelles, créés par la loi n 2005-706 du 2 juin 2005, ne relèvent pas de la compétence du Conseil général mais de la CAF, qui est leur principal financeur. Ils sont faiblement réglementés, ce qui peut générer un flou et des incertitudes sur leur positionnement exact dans le paysage institutionnel de l accueil du jeune enfant. Le département et la CAF travaillent ensemble à l harmonisation et à l optimisation de cet outil dans le cadre de rencontres régulières. C- Conclusion La chambre relève que : au niveau local, le département analyse les besoins en matière d accueil du jeune enfant à la fois par sa présence sur le terrain auprès des familles (activité PMI) et dans le cadre des comités de pilotage CEJ organisés par la CAF ; au niveau départemental, la CDAJE fait un état des lieux partagé ; la tenue à jour du site mon-enfant.fr semble un exercice difficile et lourd à mettre en oeuvre ; le conseil général préfère avoir recours à un autre outil, la géolocalisation ; une coordination avec la CAF est mise en œuvre sur les RAM afin d optimiser leur rôle. 3.4.2 - L adéquation de l offre aux besoins et l attribution des places A- L adéquation de l offre aux besoins des familles L approche quantitative : une demande largement supérieure à l offre Sur le plan quantitatif, le Département dispose de peu d éléments qui lui permettraient de connaître, de façon actualisée, l état de disponibilité des crèches et les listes d enfants en attente de place. Il a tendance à renvoyer le problème sur les structures, qui par définition ont ces informations. La CDAJE ne relate pas elle-même d information, ni générale ni précise, sur le nombre d enfants en attente d une place en crèche. Dans le cadre de l enquête, il est apparu qu une CDAJE d un autre département avait eu recours aux services d un institut de sondage, qui avait permis de mettre en évidence une forte inadéquation entre l offre d accueil et les attentes des parents, mais tel n a pas été le cas en Haute-Garonne.

70 En définitive, à défaut d autre source fiable, seule la consultation de la presse locale a permis d apprécier de manière concrète, c est-à-dire autrement qu au moyen du seul taux de couverture, l adéquation entre offre d accueil et besoin de garde. Il y est fait état de manière récurrente des longs délais d attente des parents pour obtenir une place pour leur enfant à Toulouse (neuf mois entre l inscription au sixième mois de la grossesse et l obtention d une place). L approche qualitative Le Département dispose d une solide organisation sociale décentralisée (UTAMS devenues entretemps maisons de la solidarité) qui maille le territoire et permet une gestion de proximité. La PMI joue là un rôle important de prévention et de protection auprès des enfants et des mères de famille. A l initiative de la PMI et de la CAF, la CDAJE s est emparée de différents sujets touchant à la qualité de la prise en charge des enfants. Une cellule de sensibilisation à l accueil différent avait été créée en 2005, qui a cependant évolué vers une aide technique et un soutien aux équipes rencontrant des difficultés aigües avec un enfant et sa famille. Elle a été rebaptisée «cellule de soutien et de régulation». Les rencontres sont assurées par un binôme chef des services des établissements psychologue du conseil général auquel est associé le médecin PMI du secteur. Cette cellule intervient 4 à 5 fois par an. Les problèmes étudiés ont souvent pour origine un trouble du comportement de l enfant. Le décret du 20 février 2007 (modifié 2010) prévoit que les établissements d accueil de la petite enfance «concourent à l intégration des enfants présentant un handicap ou atteints d une maladie chronique». A sa suite, un sous-groupe «accueil de l enfant et de ses différences» a été créé. D après le rapport de la CDAJE, le taux d enfants avec un handicap accueillis en collectivité est de 2,17 %. B- L attribution des places La question de l attribution des places ne fait pas partie des questions sur lesquelles le département a eu à débattre. Pourtant, comme celui-ci gère en direct deux EAJE, il est bien concerné au premier chef. Les conditions d attribution des places, qui ont été analysées, obéissent à des critères objectifs et ne suscitent aucune critique au fond. Dans un souci de transparence toutefois, la procédure mériterait d être davantage formalisée.

71 Son action de subventionnement des crèches, pour la partie investissement, le place également en position pour exiger des porteurs de projets qu ils intègrent dans leur mode de fonctionnement une procédure d attribution des places qui soit objective et qui donne une priorité d accès aux enfants qui sont le plus dans le besoin. En Haute-Garonne, le concept a déjà fait du chemin puisque la ville de Toulouse l a adopté en 2011 et en a fait un vecteur essentiel de sa politique d accueil du jeune enfant. Un système de points a été mis en place, répondant à des critères objectifs. Un an après sa mise en place, le système a fait l objet d un premier bilan, qui permet de connaître le profil des demandeurs et des utilisateurs. Le système donne satisfaction, même s il est appelé à s affiner au fil du temps. C- Conclusion La chambre note : au plan quantitatif, l adéquation de l offre aux besoins reste principalement appréhendée par le taux de couverture ; des indicateurs comme les délais d attente d une place restent peu utilisés ; au plan qualitatif, le département s investit sur le terrain, auprès des parents, avec la pmi, mais aucun indicateur témoigne d une réelle prise en compte de l accueil spécifique ; le Département ne conditionne pas l octroi des subventions d investissement à la mise en place par les structures d une procédure d attribution des places en crèches basée sur des critères objectifs d analyse des besoins. La chambre recommande au département de lier sa politique de subventionnement des crèches au respect d une procédure d attribution des places basée sur des critères objectifs d analyse des besoins. 3.4.3 - Les impacts de la politique d accueil du jeune enfant A- Les objectifs généraux de la politique d accueil La croissance démographique Entre 1999 et 2007, la contribution de l'excédent migratoire à la croissance de la population en Haute-Garonne a été de 1,2 % par an, sur 1,8 % d'augmentation totale (Source INSEE). Selon le Département, la politique de la petite enfance a contribué à la croissance démographique du territoire grâce à l efficacité des procédures d information aux familles (envoi du guide d accueil adressé au moment de la réception des avis de grossesse), à la géolocalisation des assistantes maternelles, enfin à la forte augmentation du nombre des EAJE et des AM. Toutefois, le lien de causalité n est pas étayé par une analyse rigoureuse.

72 Le taux d emploi des femmes Le Département observe que la situation économique diminue le taux d emploi, notamment féminin, et impacte la demande d accueil à la baisse. Mais en l absence d étude spécifique sur le sujet, le département ne sait pas mesurer précisément le lien existant en Haute-Garonne entre le niveau d emploi des femmes et la politique d accueil du jeune enfant. Il renvoie sur ce point vers la CAF. L aide au développement des enfants Faute d étude spécifique, le Département n a pas été en mesure d établir un lien précis entre la qualité de développement des enfants (niveau d intégration scolaire) et la politique d accueil du jeune enfant. Aucun partenariat n a été établi avec l Education nationale à ce sujet. Conclusion L impact de la politique d accueil du jeune enfant n est pas mesuré précisément, dans ses conséquences sur la croissance démographique, sur le travail des femmes, ou sur l aide au développement de l enfant. Toutefois, à défaut d être mesurés de façon précise, les liens sont connus et anticipés, d où les efforts du Département pour garantir la qualité de l accueil du jeune enfant sur tout le territoire. B- Les autres objectifs de la politique vis-à-vis du jeune enfant Les missions santé de la PMI Dans le cadre de leurs missions de prévention, les services de la PMI interviennent pour la santé du jeune enfant. Trois axes de travail sont identifiés : le suivi vaccinal, le repérage du handicap, l action pour la nutrition. Ces axes de travail sont atteints au moyen du contrôle annuel des médecins, par l accompagnement de proximité des professionnels des EAJE par le médecin de P.M.I. en Unité territoriale, par la création d un groupe de travail composé des médecins de P.M.I. sur les EAJE, ainsi qu un groupe de travail des médecins de P.M.I. et des médecins des EAJE, par le lien avec le réseau REPPOP (Réseau de prévention et de prise en charge de l obésité pédiatrique). Les résultats chiffrés obtenus ne sont pas connus. Une enquête auprès des médecins d EAJE du département est en cours pour mieux connaitre la réalité de leur travail sur le terrain. Les missions de protection de l enfance de l ASE Dans le cadre de leurs missions de protection des enfants, les services de l aide sociale à l enfance (ASE) cherchent, avec l appui de la PMI, à détecter les situations de maltraitance des enfants. Un travail étroit de partenariat est effectué par une communication institutionnelle permanente. La synergie dans l action conjointe des services est rendue possible grâce à une direction unique : la Direction Enfance et Famille, qui regroupe la PMI, la protection de l enfance et les dispositifs enfance.

73 Lorsque des informations préoccupantes sont recueillies par la cellule départementale concernant des enfants de moins de 6 ans, les professionnels de PMI participent aux évaluations en collaboration avec les agents du service de protection de l enfance et du service social territorial. Ils interviennent dans le suivi et l actualisation des projets pour l enfant. Conclusion La chambre note l attention toute particulière portée par le département aux aspects «santé» et protection de l enfant, qui sont au coeur de ses missions de prévention et de protection des enfants et de la famille. 3.5 - La préscolarisation En Haute-Garonne, le taux de préscolarisation est estimé en 2010 à 3 %, ce qui est faible comparé à d autres départements. D autant que le nombre de places offertes en école maternelle aux enfants de moins de trois ans a diminué considérablement : de 2207 à 718. La diminution des places en école (soit -1489 places) a été plus forte que la création nette de places en crèches (+1285). Dans le département de la Haute-Garonne, la baisse de la scolarisation des enfants de moins de 3 ans a retenti sur les besoins de garde d enfants, en donnant lieu à la création de plusieurs jardins d éveil et jardins d enfant. Pour le département, ces derniers constituent une alternative de garde payante alors que l école est gratuite et répond mieux au besoin des familles précarisées. 4 - RECOMMANDATIONS I -Le pilotage des politiques sociales 1- mettre en place un schéma des personnes handicapées et mener à bonne fin l élaboration du schéma en faveur de l enfance et de la famille, afin de permettre une évaluation au long cours de ces politiques publiques. 2- mettre en place les outils de comptabilité analytique de nature à permettre l évaluation et la comparaison du coût de l organisation sociale départementale. II -La politique d aide aux personnes âgées 3- renforcer le recours aux services prestataires pour les personnes âgées les plus dépendantes (GIR1 et GIR2). 4- mettre en œuvre un conventionnement avec les services d aide à domicile agréés pour formaliser la démarche qualité et de professionnalisation des personnels.

74 5- quantifier les besoins en places médicalisées, en relation avec l ARS, pour avoir une approche partagée des besoins. 6- renforcer les contrôles inopinés des établissements pour personnes âgées dépendantes. III-La politique d accueil de la petite enfance 7- mettre en place en interne les outils nécessaires de programmation et d évaluation (schéma départemental, projet de service PMI). 8- encadrer le subventionnement des crèches par la signature de conventions avec les porteurs de projets, mettre en œuvre une priorisation des subventions et rechercher une coordination des aides avec les financeurs. 9- développer le partenariat avec la CAF pour partager les données statistiques et poursuivre le travail d ajustement de l offre au besoin. 10- conditionner le subventionnement des crèches : - au taux d occupation des structures ; - au respect d une procédure d attribution des places basée sur des critères objectifs d analyse des besoins ; Telles sont les observations définitives et les recommandations que la chambre a décidé de formuler sur la gestion du Département de la Haute-Garonne en matière de politiques sociales.

75 Annexe Les dépenses supportées par le Département (hors EAJE dont il est le gestionnaire) Département de : (comptes administratifs 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Evol 2011/2006 (en %) Effectif total PMI (ETP) (A) 167,9 170,7 177,5 187 195 191,2 Effectif PMI (ETP) uniqt mobilisé sur des missions relevant de l accueil du jeune enfant 8 (B) et affecté: - à l agrément structures d accueil - au contrôle des dites structures - à l agrément des assistants mat. - à la gestion de la formation des assistants maternels - au contrôle des assistants mat. - aux autres missions d accueil Ratio B/A Rémunérations brutes des effectifs de PMI uniquement mobilisés sur l accueil du jeune enfant (C1) 2 2 2 2 2 2 NC NC NC NC NC NC Dépenses de formation des 189200 605248 565565 666923 414933 523846 +176,87 assistants maternels (C2) Subventions de fonctionnement 9 338967 374856 310640 424398 467038 444582 +31,15 (C3) Prestations départementales 0 0 0 0 0 0 d accueil du jeune enfant (C4) Subventions d investissement (C5) 2999650 4607164 2995811 3012100 3659792 1530821-48,96 Autres dépenses (C6) 76300 70000 71500 79000 79000 79000 +3,53 Total des dépenses (C=C1 à C6)) NC NC NC NC NC NC Nombre total de places d accueil agréées sur le territoire du département (EAJE +AM) (D) Ratio C/D 10 18 643 25 978 27 392 28 921 29 863 NC +60,18 8 Hors gestion d équipements d accueil du jeune enfant 9 Cette rubrique prend en compte les subventions éventuelles aux structures de type «point d information mode de garde», relais assistantes maternelles, etc. 10 Lors de la synthèse, les ratios ainsi obtenus dans le cadre de l enquête seront moyennés et le ratio moyen ainsi calculé sera appliqué au nombre total des places agréées au plan national ;