DIURETIQUES Les diurétiques sont des médicaments qui agissent en augmentant la diurèse, c'està-dire l élimination d eau par voie urinaire. Ils constituent le traitement majeur des oedèmes, notamment ceux résultant de l insuffisance cardiaque, et de l hypertension artérielle. Ces médicaments sont utilisés soit seuls mais le plus souvent associés à d autres médicaments dont ils potentialisent l activité. Pour l infirmier l essentiel des connaissances doit porter sur : Reconnaître la présence d un diurétique dans un médicament Savoir le positionner dans une catégorie En tirer les conséquences pour la surveillance clinique et biologique du patient ainsi que sur l éducation à lui donner concernant son traitement. 1- MECANISME D ACTION Les diurétiques agissent principalement en augmentant l excrétion urinaire du sodium ; ce sont d abord des NATRIURETIQUES. Ceci est la conséquence d une moindre réabsorption du sodium par les tubules rénaux. L élimination accrue d eau ne fait qu accompagner l excrétion de sodium. De même, l élimination de sodium est accompagnée de l élimination d autres électrolytes dont la nature dépend du type de diurétique utilisé. La perte (déplétion) sodée est également à l origine de l action anti-hypertensive entraînant une diminution des résistances vasculaires périphériques. 2- CLASSIFICATION DES PRINCIPAUX DIURETIQUES Cette classe de médicament est relativement simple à condition de bien savoir classer les quelques médicaments utilisés à ce jour. Sachant que tous les diurétiques favorisent l élimination du sodium on distingue 2 grands groupes 21. Diurétiques entraînant une perte de potassium. : Ce groupe peut être lui-même divisé en 2 sous groupes 211 : LES THIAZIDES La D.C.I (dénomination commune internationale) se termine par «THIAZIDE». Exemple HydrocloroTHIAZIDE. Ces diurétiques n entraînent par une action diurétique très importante. Ils sont donc rarement utilisés seuls mais le plus souvent associés à d autres médicaments antihypertenseurs : bêta-bloquants, I E C, sartans, antagonistes calciques. Un médicament reste cependant assez utilisé Page 1 sur 10
ESIDREX (hydrochlorothiazide) Récemment des médicaments nouveaux sont arrivés avec une activité diurétique faible mais un effet vasodilatateur marqué. Ils sont indiqués seulement dans le traitement de l'hypertension artérielle. Indapamide FLUDEX* Cp Ciclétanine TENSTATEN* Ces médicaments font partie de la famille des SULFAMIDES. Ils entraînent une élimination de tous les electrolytes Sodium Eau, Potassium Chlore Magnésium Et à un moindre degré de bicarbonates. Par contre le calcium est épargné. 212 : DIURETIQUES DE L ANSE : FUROSEMIDE (LASILIX) et BURINAMIDE (BURINEX) Ce sont les plus utilisés, soit seuls soit en association. Ils osnt les plus puissants des diurétiques. Ces médicaments, en plus d inhiber la réabsorption tubulaire du sodium au niveau de l anse de Henle ( d où leur nom) augmentent, au moins à dose forte, la filtration glomérulaire Ils entraînent une élimination de tous les electrolytes Sodium Eau, Potassium Chlore Magnésium Calcium Et à un moindre degré de bicarbonates. 22. Diurétiques entraînant une rétention de potassium Ce groupe peut être lui-même divisé en 2 sous groupes : Page 2 sur 10
Antialdostérones qui agissent en s opposant à l activité de l aldostérone qui favorise la conservation du sodium dans l'organisme et l'élimination du potassium Les pseudo-aldostérones qui arrivent aux mêmes résultats mais par un mécanisme d action peu connu. Le principal médicament de cette famille est ALDACTONE Spironolactone [Antialdostérone] Les médicaments de cette famille sont souvent utilisés en association avec les diurétiques du groupe précédent ALDACTAZINE ALDALIX PRESTOLE MODURETIC Ils entraînent une élimination de quelques electrolytes Sodium Bicarbonates Rappelons que le POTASSIUM est retenu. Le magnésium lui aussi est conservé. Ces médicaments ne sont pas des diurétiques puissants. Page 3 sur 10
1 Schéma simplifié du néphron avec les sites d'action des trois principales classes de diurétiques: 1= diurétiques de l'anse, 2= diurétiques thiazidiques, 3= anti aldostérones et assimilés Page 4 sur 10
3- ACTIONS PHARMACOLOGIQUES DES DIURETIQUES, CONSEQUENCES SUR LES EFFETS IATROGENES ET LA SURVEILLANCE DU TRAITEMENT. 31. Diurétiques entraînant une perte de potassium. : 311 En rapport avec l action diurétique : HYPOKALIEMIE : Risque de toxicité cardiaque résultant de l hypokaliémie. Surveillance clinique et biologique (ionogramme) Prévention par sels de potassium (KALEORID, DIFFU K ; POTASIUM RICHARD). Les sels de potassium doivent être donnés avec un grand verre d eau chez un malade en position assise pour éviter les ulcérations oesophagiennes. NE JAMAIS FAIR BOIRE DES AMPOULES DE KCL ou GLUCONATE DE POTASSIUM. HYPONATREMIE : Risque de déshydratation particulièrement chez les malades âgés entraînant une confusion mentale typique. Ce danger est très important en période de canicule. Surveillance clinique (pli cutané) et biologique (ionogramme) Prévention ou correction par comprimés de sodium (sel), par boisson d eau alcaline (Vichy) ou par perfusion de Chlorure de sodium. GOUTTE Surveillance clinique et biologique Faire boire le malade 312 Sans rapport avec l action diurétique : EFFET DIABETOGENE particulièrement chez le sujet diabétique ou ayant tendance au diabète Surveillance clinique Renforcement du traitement antidiabétique ALLERGIE chez les malades intolérants aux sulfamides Interrogatoire du patient TROULES AUDITIFS pour FUROSEMIDE à dose forte et chez le malade ayant une insuffisance rénale Surveillance par audiogramme Page 5 sur 10
Attention aux autres médicaments ototoxiques : aminosides, cisplatine, aspirine 32. Diurétiques retenant le potassium. (aldactone et dérivés) : HYPERKALIEMIE avec ses conséquences possibles sur le plan cardiaque Surveillance clinique (ECG) et biologique Antidote KAYEXALATE Attention aux interactions médicamenteuses notamment IEC, sels de potassium. HORMONAUX pour ALDACTONE en raison sa structure de stéroïde Gynécomastie, impuissance, troubles des règles chez la femme 4- UTILISATIONS THERAPEUTIQUES DES DIURETIQUES Hypertension artérielle. Les diurétiques sont des anti-hypertenseurs de premier choix et sont utilisables chez la plupart des malades soit seuls soit en association avec tous les autres antihypertenseurs. Traitement de l insuffisance cardiaque Le FUROSEMIDE (LASILIX) constitue le traitement de référence an cas d urgence. Il peut alors être utilisé à dose massive (cps à 500 mg et inj 250 mg) L ALDACTONE est le traitement de référence dans le traitement de la maladie en association avec d autres traitements en particulier diurétiques et IEC. La surveillance biologique et clinique de ces malades est très importante notamment en cas d insuffisance rénale. Oedèmes rebelles notamment OAP Insuffisance rénale aiguë : Le furosémide, et seulement lui, peut permettre de retarder l épuration extra rénale ou d espacer les séances. Il est alors utilisé à dose très importante avec majoration du risque ototoxique. Ascite cirrhotique du fait de l action antioedémateuse. Seuls les diurétiques inhibiteurs de l aldostérone sont utilisés. Les diurétiques hypokaliémiants sont contre indiqués (risque de coma hépatique). Hypercalcémie pour FUROSEMIDE mais cette indication est dépassée de nos jours Page 6 sur 10
Utilisation dangereuse Régime amaigrissant responsable d effet «yoyo» 5- PRECAUTIONS & CONTRE INDICATIONS DES DIURETIQUES ALDACTONE : CI :Hyperkaliémie Précautions avec certains médicaments hyperkaliémiants Chez le malade jeune, éviter si possible. THIAZIDES ET FUROSEMIDE CI :Intolérance aux sulfamides CI :Hyperparathyroïdie CI : Insuffisance rénale pour thiazides CI : surdité partielle avec FUROSEMIDE Précautions : diabète, hyperuricémie, malades âgés ou déshydratés Les diurétiques ne doivent pas être utilisés au cours de la grossesse (retardent le développement) et de l allaitement (tarissement de la sécrétion lactée). 6- MODE D ADMINISTRATION Voie injectable en urgence : LASILIX SOLUDACTONE (Aldactone injectable) Voie orale : Cps simple et retard (LASILIX LP). Attention la forme retard est réservée au traitement anti-hypertenseur et ne doit pas être utilisée chez l insuffisant cardiaque. 7- INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES DES DIURETIQUES Ces interactions comprennent : Médicaments qui augmentent les effets sur les électrolytes en particulier le potassium : IEC, sels de potassium, antiasthmatiques,, FUNGIZONE, sels diététiques. Attention aux médicaments qui interfèrent sur le sodium : LITHIUM, AINS Attention aux médicaments ototoxiques. Page 7 sur 10
8- EDUCATION DU MALADE Observance du traitement avec prise le matin (jamais après 18 heures) quand un effet diurétique est recherché Effets secondaires Attention aux interactions (pas de mélanges de traitements) Respect du régime alimentaire si prescrit Risque d hypotension Pas d arrêt brusque Education spécifique diabétique, malade atteint de goutte, personne âgée ( boire, entourage si confusion mentale, canicule) 9- QUELQUES MOTS SUR D AUTRES DIURETIQUES SPECIFIQUES 91 Diurétiques osmotiques Ces diurétiques entraînent une forte élimination d eau Les substances utilisées comme diurétiques osmotiques sont le mannitol et le glycérol. Le mannitol est administré en perfusion intraveineuse à la concentration de 10 à 25% car il n'est pas absorbé par le tube digestif. Le glycérol peut s'administrer par voie orale. Mannitol MANNITOL INJECTABLE IV* Inj 10 et 20 g/100 ml Glycérol GLYCÉROTONE* Inj IV 60 g/100 ml Le mannitol et le glycérol ont trois indications : Traitement d urgence des intoxications, en particulier médicamenteuses. diminuer la pression intracranienne et la masse liquidienne cérébrale avant intervention neurochirurgicale. diminuer la pression intra-oculaire en cas de traitement du glaucome ou intervention chirurgicale sur l'oeil 92 Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique Le médicament le plus utilisé est Acétazolamide DIAMOX* Cp, Inj Page 8 sur 10
Il entraîne une élimination de sodium et de bicarbonates mais retient les ions H+ entraînant une alcalinisation des urines et une acidification du plasma. Ces médicaments ne sont plus utilisés comme diurétiques en raison de leur difficulté de maniabilité et surtout parce que l effet s arrête de lui même. Ils sont utilisés dans des indications annexes : glaucome chronique, car il diminuent la sécrétion de l'humeur aqueuse. Ils sont le traitement d urgence de cette maladie mal des montagnes, car il diminuent la formation de liquide céphalorachidien et améliorent la ventilation pulmonaire. certaines épilepsies rebelles, peut-être par conservation des ions Cl - L'acétazolamide entraîne divers effets indésirables : céphalées, vertiges, fatigue, paresthésies Certains dérivés sont utilisés en collyre dans le traitement du glaucome généralement associé aux bêta-bloquants. TRUSOPT* Collyre ASOPT Collyre Même sous forme de collyre, ils passent dans la circulation sanguine et peut être à l'origine d'effets indésirables généraux, céphalées, paresthésies. 93 Xanthines Caféine, théophylline. Page 9 sur 10
Données comparatives sur les Diurétiques THIAZIDES FUROSEMIDE ALDACTONE ACETAZOLAMIDE Excrétion urinaire Na+ Augmentation moyenne Augmentation forte Augmentation faible Augmentation faible Excrétion urinaire K+ Augmentée Augmentée Diminuée AUGMENT2E Excrétion urinaire Cl- Augmentée Augmentation forte Inchangée inchangée Excrétion CO3H- Augmentation faible Augmentation faible Augmentée Augmentation forte Excrétion Ca++ Diminuée Augmentée Inchangée inchangée Excrétion H+ Peu d effet Augmentée Inchangée Fortement diminuée Contre-indications précautions et Insuffisance rénale Goutte, diabète Hyperparathyroïdie Intolérance sulfamide Goutte, diabète Intolérance sulfamide Insuffisance rénale Insuffisance hépatique et rénale, lithiase urinaire, intolérance aux sulfamides Notes personnelles Page 10 sur 10