BPCO. Prise en Charge De la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Guide pratique à l usage du praticien

BPCO Prise en Charge De la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Guide pratique à l usage du praticien 2 e Edition 2012

Éditions le Fascicule de la Santé Bâtiment D N 1 bis, Cité des 95 logements, Dely Ibrahim, Alger Mail : sante_fas@yahoo.fr Copyright 2013-07 Editions Les Fascicules de la Santé - Dépôt légal juillet 2013 Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l autorisation de l éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées les analyses et les courtes citations justifiées par le caractère scientifique.

BPCO Prise en Charge De la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Guide pratique à l usage du praticien Séminaire Atelier INSP Alger 14-15 Octobre 2011 2 e édition 2012 (révision du guide de 2004)

Liste des pneumologues ayant participé à la révision du guide Ali Pacha S. Bacha H. Benani M.A. Boudouaouer H. Hammache N. Haouichet H Kheliouene A. Lebib A. Makhloufi M.T. Megueni W. Mezaib C. Nafti S. Nehal A. Snouber A. Terfani D. Ziane B. Comité de rédaction S. Ali Pacha, M. Gharnaout, M.T. Makhloufi, L. Nacer, S. Nafti, A. Nehal Bureau de la Société Algérienne de Pneumophtisiologie Président : S. Nafti Vice Présidents : W. Megenni ; A. Snouber ; B. Ziane Secrétaire général : S. Ali Pacha Secrétaire général adjoint : M. Gharnaout Trésorier général : M.T. Makhloufi Trésorier général adjoint : A. Nehal Relations extérieures : S. Mahi-Taright Conseillers : R. Oulmane ; L. Nacef ; S. Belmekki-Kermiche Secrétariat Clinique des Maladies Respiratoires «D. Larbaoui», CHU Mustapha, Alger Tél./Fax : (+) 213 21 237 081 Site Web : http:/www.sapp-algeria.org

Préface Un mois avant la publication par le GOLD Science Committee de la dernière version sur la BPCO (2011), la Société Algérienne de Pneumophtisiologies (SAPP) avait regroupé des collègues pneumologues les 14 et 15 octobre 2011 à l INSP pour réviser le guide édité en 2004. Cette actualisation a apporté de nombreux changements et des précisions par rapport à la première version de 2004. Le premier changement est de taille, il concerne la classification de la sévérité de la maladie qui était anciennement basée sur la seule valeur du VEMS, est désormais calculée sur trois paramètres qui sont : les symptômes (dyspnée) et les exacerbations, en plus de la valeur du VEMS. Sur le plan thérapeutique, les broncho-dilatateurs de longue durée d action sont maintenant préférentiellement préconisés dans la BPCO à un stade très précoce. Les corticostéroïdes inhalés sont indiqués en cas de réponse spirométrique ou de VEMS inférieur à 50% de la valeur théorique et en cas d exacerbations fréquentes, il s agit des grades C et D avec exacerbations fréquentes. Les programmes de réhabilitation sont recommandés dès le début de la maladie et doivent être prolongés. Enfin, la prise en charge à domicile est programmée comme alternative à l hospitalisation en cas d exacerbation. En raison de ces modifications et de la difficulté d application de ces nouvelles recommandations, la SAPP préconise de surseoir, à l instar de nombreuses sociétés savantes, à leur utilisation immédiate, comme il est mentionné dans le présent guide. Dès sa conception, GOLD s est fixé comme objectif d être un ensemble de propositions, que chaque pays adopte ou modifie au gré des particularités, des options thérapeutiques et des réglementations locales. Il est à noter que les conditions de prise en charge des soins par la collectivité (systèmes d assurance) varient d un pays à l autre et influent les prescriptions. L architecture du présent guide suit d assez prés celle du GOLD et il a été décidé de limiter le travail d actualisation à la prise en charge des malades porteurs d une BPCO. Le corollaire est donc, de produire un document aussi concis que possible, s appuyant sur une analyse de la littérature médicale internationale. Le présent document est destiné aussi bien aux pneumologues qu aux médecins généralistes. Il s agit de recommandations pour la pratique clinique et constituent un guide de référence pour le prescripteur. Le Président Professeur Salim NAFTI

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Sommaire I Définition... 7 II Epidémiologie... 7 III Facteurs étiologiques... 9 IV Diagnostic... 11 V Pronostic... 16 VI Comorbidités... 17 VII Répercussions systémiques de la maladie... 18 VIII Exacerbations de la BPCO... 19 IX Moyens thérapeutiques... 26 X Prise en charge thérapeutique... 31 XI Déclaration et suivi... 36 XII Prévention... 36 XIII Annexes... 41

Guide Pratique à l usage du Praticien I- Définition La BPCO est une affection qui peut être prévenue et traitée ; elle se caractérise par une obstruction chronique des voies aériennes non complètement réversible associée à une réaction inflammatoire anormale, et à des conséquences systémiques (comorbidités) en réponse à des toxiques inhalés. Le diagnostic de la BPCO repose sur la mesure de la fonction respiratoire (EFR), qui identifie un rapport : VEMS/CV < 70% après inhalation de broncho dilatateurs. [1]. II- Epidémiologie La BPCO constitue un enjeu majeur de santé publique à l échelle mondiale. La prévalence de la BPCO est en augmentation croissante en raison de la consommation tabagique et de l allongement de l espérance de vie. La maladie est sous-diagnostiquée en raison de la difficulté à réaliser des épreuves fonctionnelles respiratoires dans le cadre d études épidémiologiques. Elle entraîne une augmentation des dépenses de santé et a un impact négatif sur la qualité de vie. Dans le monde - Morbidité : Selon l OMS en 2007, 210 millions de personnes présentaient une BPCO dans le monde et plus de trois millions en meurent annuellement (5% de l ensemble des décès survenus dans le monde) [2-3]. La prévalence varie de 4 à 10% selon les pays. La BPCO est la seule affection dont la prévalence a triplé au cours des 30 dernières années [4] - Mortalité : La BPCO sera la troisième cause de mortalité dans le monde en 2020 selon l OMS [2]. Parmi les maladies chroniques la BPCO est la seule dont la mortalité a le plus progressé au cours des 30 dernières années. En Algérie En 2009, la prévalence de la BPCO était de 4,9% à Alger, elle reste rare avant l âge de 40 ans (0,1%) et atteint 9,2% chez les plus âgés (avec 16,1% chez l homme, et 2,5% chez la femme) [5]. Cette prévalence dépend du statut tabagique ; elle est de 31,5% chez le fumeur, 14,6% chez les ex-fumeurs, et 2,5% pour les non fumeurs. La prévalence de la BPCO augmente avec l âge ; elle est retrouvée chez un homme sur quatre, et chez un fumeur sur deux après 65 ans. 3 7

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Etude Breathe 2011 [6] L étude BREATHE est une étude internationale multicentrique associant 11 pays de la région MENA allant du Pakistan au Maroc, dont l objectif principal était de déterminer la prévalence de la BPCO et ses facteurs de risque. Il est rapporté ci-dessous les valeurs retrouvées en Algérie : La prévalence du tabagisme est de 25,8%. En Algérie les cigarettes seules représentent 99% du tabagisme et l assciation cigarettes-chicha n est retrouvée que dans 1% des cas. Parmi les fumeurs de cigarettes seules on retrouve 2% de femmes pour 50% d hommes. 60% des fumeurs de cigarettes ont consommé plus de 10 paquets-année. 75% des fumeurs de chicha, ont fumé depuis plus de 5 ans. La prévalence de la BPCO est de 25.8% chez les fumeurs. La prévalence de la BPCO selon le statut tabagique est : 5,1% chez les non fumeurs. 8,1% chez les fumeurs de cigarettes seuls. 9,6% chez les consommateurs de chicha et de cigarettes. Les symptômes évocateurs de la BPCO chez les fumeurs. 2% Toux productive persistante seule. 14% Dyspnée seule. 12% Toux et dyspnée. La prévalence des symptômes évocateurs de la BPCO selon le sexe. Homme Femme Toux productive persistante seule 1% 3% Dyspnée seule 19 % 10% Toux et dyspnée 3 % 2% La prévalence de la BPCO basée sur les symptômes est de 3.7%. 0,5% chez la femme, 7% chez l homme. Cette prévalence calculée selon le statut tabagique est de : 5.1% non fumeur. 8.1% fumeur de cigarettes. 9.6% fumeur de chicha et cigarettes. 8

Guide Pratique à l usage du Praticien Progression de la mortalité causée par la BPCO au cours des 30 dernières années. 3.0 Taux de mortalité aux USA 2.5 2.0 1.5 1.0 Maladies coronariennes A.V.C Pathologies cardiaques BPCO Autres causes 0.5 0-59% - 64% - 35% +163% - 7% 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires Pneumonies Diarrhées Pathologies néonatales BPCO Tuberculose Rougeole Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires BPCO Pneumonies Cancer du poumon Accidents de la route Tuberculose Cancer de l estomac III - Facteurs étiologiques Facteurs de risque Facteurs de risque exogènes - Tabac : lien de causalité formel. Le déclin du VEMS est corrélé à la quantité de tabac consommée : Chez le non fumeur le déclin du VEMS est de l ordre de 8 à 20 ml/an alors qu il est de 60 ml/an chez le fumeur actif. En cas de BPCO, ce déclin est compris entre 60 à 90 ml/an L arrêt du tabac est la seule mesure susceptible de réduire le déclin du VEMS. 9

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Déclin du VEMS en fonction de l âge et du tabagisme [7] 100 Non tabagique ou non sensible au tabac 75 VEMS (%th 25 ans) 50 25 Incapacité Fumeur régulier sensible au tabac Arrêt tabac à 45 ans Arrêt tabac à 65 ans Décès 0 25 Age (année) 75 - Pollution professionnelle : La BPCO peut être consécutive à une exposition minérale, chimique, organique et parfois mixte. Il est indispensable de reconnaitre les principales substances toxiques, les postes de travail exposés et la durée d exposition. Étiologies professionnelles de la BPCO [8] Déclin accéléré du VEMS Relation dose-effet Mines A A BTP C Fonderie sidérurgie B C Textile (coton) B C Milieu céréalier (silos) B B Production laitière B B Travail du bois C C Soudage C C Cimenterie C C Usinage des métaux C C (Niveau de preuve : A B C) 10

Guide Pratique à l usage du Praticien - Pollution urbaine : elle est représentée essentiellement par une pollution engendrée par la circulation automobile [9]. - Pollution domestique : elle est fonction de l intensité des émissions, du taux de renouvellement de l air, de l humidité et de la température. Elle est donc variable selon le contexte géographique [10]. Elle est représentée essentiellement par les émissions des cuisinières et du chauffage, les aérosols, les émanations des détachants et des solvants organiques. A noter que le tabagisme passif représente un facteur de risque très important en particulier pour les enfants [11-12]. Dans certaines régions du pays, l utilisation du charbon de bois favorise l apparition de BPCO chez les femmes et les enfants (biomasse) [13]. Facteurs endogènes Les facteurs endogènes sont représentés essentiellement par une anomalie génétique qui est le déficit en alpha 1 antitrypsine qui est une cause de BPCO dans moins de 1% des cas [14]. IV - Diagnostic Diagnostic positif Le malade peut consulter à tous les stades de la maladie. Le diagnostic est évoqué dans les circonstances suivantes : - apparition ou aggravation de symptômes respiratoires chez un sujet présentant un facteur de risque (tabac). - chez tout consultant âgé de 40 ans et plus, présentant ou non des symptômes respiratoires évocateurs, avec notion d exposition à des facteurs de risque connus, au premier rang desquels le tabac ( 10 paquets-année). Clinique Les symptômes évocateurs de la BPCO - Toux persistante ou intermittente souvent négligée par le malade ; - Expectoration persistante, quel que soit le type ; - Dyspnée souvent négligée par le malade à laquelle il s accommode ; cette dyspnée s aggrave à l effort ou lors des exacerbations. Le degré de sévérité de la dyspnée est mesuré par l échelle du mmrc [15]. A l état stable L examen clinique est le plus souvent normal ou peut montrer des signes de sévérité de la maladie : respiration à «lèvres pincées», signe de Hoover, maigreur 11

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive avec fonte musculaire, hippocratisme digital, distension thoracique (thorax en tonneau), diminution des vibrations vocales, tympanisme et diminution du murmure vésiculaire et rares sibilants. Il existe 2 morphotypes classiquement décrits : Type A Type B Le typeaou pink puffer (sujet jeune maigre dyspnéique, déficit en alpha 1-antitrypsine). Le type B ou blue bloatter (sujet plus âgé corpulent et cyanosé, fumeur). L anamnèse et l examen clinique doivent être obligatoirement complétés par la spiromètrie qui confirme le diagnostic. Lors d une exacerbation : Les symptômes sus mentionnés sont majorés et peuvent être associés à une fièvre ; l expectoration est plus abondante, franchement purulente. L examen clinique objective des râles bronchiques polymorphes. Lors d une décompensation : Le patient est vu dans le cadre de l urgence et présente les signes suivants : - Signes neurologiques à type d obnubilation, d agitation, ou de coma. - Dyspnée de repos, à type de polypnée avec tirage. - Cyanose, - Sueurs profuses, - Tachycardie > 120 bts/min, - Signes de cœur pulmonaire aigu : œdèmes des membres inférieurs, hépatomégalie, reflux hépato jugulaire, signe de Harzer. 12

Guide Pratique à l usage du Praticien Examens complémentaires Radiographie thoracique de face : n est pas systématique mais permet d éliminer une autre pathologie respiratoire. Radiographie de face Radiographie de profil Elle peut être normale, cependant elle peut objectiver : - Un syndrome de distension : thorax quadrangulaire, élargissement des espaces intercostaux, horizontalisation des côtes et aplatissement des coupoles diaphragmatiques ; - Un syndrome de destruction parenchymateuse : hyperclarté bilatérale diffuse (présence de bulles et aspect irrégulier des coupoles diaphragmatiques). Spiromètrie : courbe débit/volume Le diagnostic est posé sur l identification d un trouble ventilatoire obstructif (TVO) objectivé par le rapport : VEMS/CVL < 70% peu ou pas réversible après inhalation de broncho-dilatateurs. 13

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Courbe du sujet sain Courbe d une BPCO Classification de la sévérité La valeur du VEMS permet de classer la maladie en 4 stades de sévérité qui sont : CLASSIFICATION DE LA SEVERITE GOLD 2009 Stade VEMS/CV (Post BD) VEMS (% prédit) Stade I BPCO légère Stade II BPCO modérée Stade III BPCO sévère Stade IV BPCO très sévère <70% 80 <70% <70% 50 VEMS <80 <70% <70% 30 VEMS <50 <70% <70% < 30 ou < 50 avec IRC (Pao2<60 ±Paco2>50) Le degré de sévérité du trouble ventilatoire obstructif permet la classification de la maladie. La classification en plusieurs stades est nécessaire car elle conditionne le traitement. Malgré les nouvelles recommandations GOLD 2011 qui classent la BPCO en 4 grades : A B C D (voir annexe), la SAPP préconise l utilisation de l ancienne classification basée uniquement sur le VEMS. 14

Guide Pratique à l usage du Praticien Gazométrie sanguine et exploration cardio-vasculaire (échographie cardiaque) n ont pas d intérêt dans le diagnostic, mais sont utiles dans la prise en charge des exacerbations et des stades sévères de BPCO. Diagnostic différentiel La BPCO comporte des similitudes et des différences avec plusieurs pathologies respiratoires. Le diagnostic différentiel doit être impérativement établi car nécessaire pour le traitement et le pronostic. Les principales pathologies à discuter sont : L asthme - Terrain atopique, rhinite associée. - Antécédents familiaux d asthme. - Début des symptômes dans le jeune âge. - Variabilité des symptômes. - Sibilants. - Symptômes nocturnes, y compris en fin de nuit. - Obstruction bronchique complètement réversible. L insuffisance cardiaque gauche - Antécédents cardiaques. - Orthopnée. - Râles crépitants prédominant aux bases. - Cardiomégalie. - Trouble ventilatoire restrictif plutôt qu obstructif. Les bronchectasies - Bronchorrhée. - Antécédents d infections respiratoires dès l enfance. - Episodes infectieux bronchiques fréquents, récidivants et sévères. - Râles polymorphes. - Diagnostic à l imagerie (radiographie et tomodensitométrie thoraciques). - Trouble ventilatoire mixte. Ne pas hésiter à demander une fibroscopie bronchique car l association cancer- BPCO est fréquente. 15

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive V- Pronostic Les facteurs de pronostic sont basés sur les 4 variables suivantes : - Le degré de sévérité du syndrome obstructif (VEMS). - La tolérance à l effort mesurée par le TDM6. - L intensité de la dyspnée selon l échelle du mmrc. - L indice de masse corporelle ou BMI. Ces variables définissent l index BODE qui permet de retrouver les 4 quartiles suivants : Quartiles en fonction du score de l index BODE Quartiles Scores 1 0-2 2 3-4 3 5-6 4 7-10 Le 4 e quartile est celui où le risque de mortalité est le plus élevé et correspond par conséquent aux patients les plus sévères ; il est corrélé à une qualité de vie basse. Par ailleurs en plus d un intérêt dans la prédiction de la qualité de vie, l index BODE est un prédicteur des risques d hospitalisation. L index BODE a été évalué pour prédire les risques de mortalité et peut être utilisé pour adapter le programme de réhabilitation respiratoire. La réhabilitation respiratoire permet de réduire les risques d hospitalisation et de mortalité par l amélioration du score de l index BODE [16]. Variables INDEX BODE 0 1 2 3 VEMS (% prédit) 65% 50-64% 36-49% 35% TDM6 350 m 250-349 m 150-249 m 149 m Dyspnée mmrc 0-1 2 3 4 BMI(IMC) (kg/m 2 ) > 21 21 16

Guide Pratique à l usage du Praticien VI - Comorbidités Les patients atteints de BPCO ont un risque multiplié par 5 d avoir une pathologie cardio-vasculaire et multiplié par 3 d avoir un accident vasculaire cérébral comparé au sujet sain. 40% des patients BPCO ont au moins une comorbidité [17]. Ces comorbidités sont représentées essentiellement par les pathologies cardiaques : l HTA, le diabète, l AVC et le SAS. L existence de comorbidité est un facteur d aggravation de la BPCO et peut compromettre le pronostic en raison de la polymédication et donc des interactions médicamenteuses. BPCO et comorbidités Comorbidités respiratoires Cancer bronchique SAS Exploration Radio +/- TDM, endoscopie Questionnaire, EPG, EPSG Comorbidités extra-respiratoires Dénutrition Excès pondéral Dysfonctionnement musculaire Exploration Poids, IMC (évolution ++) Quadriceps, exercice HTAP ECG, échographie Cardiovasculaire PA, ECG, échographie Dépression Syndrome métabolique Ostéoporose Anémie RGO Altérations cognitives Questionnaire Tour de taille, biologie Ostéodensitométrie NFS Interrogatoire +/- fibroscopie, PH métrie Questionnaire EPG : enregistrement polygraphique EPSG : enregistrement polysomnographique 17

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive VII - Répercussions systémiques de la maladie «La BPCO est une maladie générale à point de départ respiratoire» [18-19] - Les répercussions systémiques sont multiples et graves ; elles sont de nature musculaire, osseuse, nutritionnelle et psychique et sont la conséquence d un déconditionnement secondaire à une limitation des activités physiques suite à l aggravation de la dyspnée. - La sédentarité aboutit à une atrophie musculaire qui aggrave le déconditionnement et par conséquent la maladie. - Le sujet présente un handicap physique qui se complique d un handicap psychique. Ces répercussions nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire faisant intervenir le nutritionniste, le rééducateur et le psychologue ; c est le volet non pharmacologique du traitement de la BPCO. La réhabilitation respiratoire représente l élément fondamental de la prise en charge de ces répercussions dès le stade précoce de la maladie. [20-21-22] Évolution/conséquences de la BPCO [20] Obstruction bronchique Air piégé Exacerbations Distension pulmonaire Dyspnée Déconditionnement Inactivité Réduction de l exercice Dégradation de la Qualité de Vie Co-morbidités Décès 18

Guide Pratique à l usage du Praticien Histoire naturelle de la BPCO [23] VEMS (% predit à l âge 25 ans) 100 75 50 25 0 I II III IV Dyspnée Limitationà l exercice Exacerbations Hospitalisations Effets systémiques Insuff. respiratoire IVD 25 50 75 Age (ans) VIII - Exacerbations de la BPCO Définition L exacerbation de la BPCO se définit comme un événement survenant dans l histoire naturelle de la maladie, caractérisée par une augmentation de la dyspnée, de la toux et/ou du volume de l expectoration supérieure aux variations naturelles de ces symptômes d un jour à l autre, de début brutal et nécessitant une modification du traitement habituel. [1] Au cours d une exacerbation, il faut systématiquement rechercher les éléments permettant une conduite à tenir adaptée à l état du patient. Diagnostic Deux situations sont à envisager : - BPCO connue : le diagnostic d une exacerbation ou d une décompensation n est généralement pas un problème chez un sujet connu et suivi pour BPCO. - BPCO méconnue : la notion de tabagisme et d une symptomatologie ancienne évocatrice de bronchopathie chronique oriente le diagnostic vers l exacerbation de BPCO. 19

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive L Interrogatoire doit préciser : - Le nombre d exacerbations et d hospitalisations au cours de l année écoulée. - La valeur du VEMS antérieur (si possible). - Le traitement actuel. - La date de début des signes d aggravation des symptômes suivants : dyspnée : d aggravation récente, souvent associée à un sifflement, à une oppression thoracique ou à une toux tenace. toux productive exacerbée lors de l épisode aigu. expectoration abondante purulente en cas d infection. fièvre : en cas d infection. - L interrogatoire doit rechercher aussi une comorbidité. - L insuffisance ou l inobservance du traitement de fond doit être recherchée et sa cause corrigée après la résolution de l épisode actuel. L examen physique doit rechercher les signes de sévérité : - Respiratoires : tirage, respiration paradoxale, cyanose. - Cardiaques : instabilité hémodynamique, signes d insuffisance cardiaque droite. - Neurologiques : agitation, confusion, troubles de la vigilance, coma. La spirométrie est irréalisable ; elle doit être remplacée par la gazométrie ou à défaut par l oxymétrie qui a un double intérêt : - Diagnostique : précise la sévérité de l épisode actuel et permet une surveillance. - Thérapeutique : pose l indication de l oxygénothérapie et règle la FiO 2. NB. Si pa02 < 60 mm Hg et/ou SaO2 < 90% : hospitalisation dan un service de médecine. Si paco2 comprise entre 45 et 60 mm Hg avec acidose (ph < 7,36) hospitalisation en réanimation (VNI). Radiographie thoracique : à la recherche d une pathologie pulmonaire causale et permet d éliminer d autres diagnostics. FNS et prélèvements appropriés : examens des crachats, hémocultures et sérologies des germes atypiques. ECG : à la recherche d une embolie pulmonaire (dosage des D dimères), d une arythmie ou d un épisode ischémique. 20

Guide Pratique à l usage du Praticien Les exacerbations et l histoire naturelle de la maladie [23] Tabac Obstruction bronchique Limitation débit expiratoire Exacerbations Air piégé / Distension Dyspnée Déconditionnement locomoteur Intolérance à l effort Limitation des activités quotidiennes Handicap Pronostic vital Altération de la qualité de vie Les exacerbations sont des événements qui surviennent au cours de l histoire naturelle de la maladie dont elles modifient l évolution [23]. Classification de la sévérité La sévérité est appréciée sur la base des éléments retrouvés à l interrogatoire, à l examen physique et les résultats d examens paracliniques. L appréciation du degré de sévérité repose essentiellement sur une évaluation entre la 48 e et 72 e heure après instauration d un traitement de première intention. L absence de réponse ou d amélioration après ce délai signifie le passage à un degré supérieur tel que décrit dans le tableau ci- dessous : Degrés de sévérité d une exacerbation Degré de sévérité Légère Modérée Sévère Définition Exacerbation qui s améliore après majoration du traitement habituel prescrit à domicile. (évaluation à la 72 e heure) si aggravation modérée Nécessité d une assistance médicale (hospitalisation en pneumologie ou médecine interne) après majoration du traitement habituel prescrit à domicile (évaluation à la 72 e heure) si aggravation sévère Nécessité d une assistance médicale (hospitalisation en réanimation) après majoration du traitement habituel prescrit à domicile. (évaluation à la 72 e heure) 21

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive On distingue ainsi 3 degrés de sévérité d une exacerbation : - Légère : 80% des cas qui doivent être traités en ambulatoire; - Modérée : 10 à 15% des cas qui doivent être hospitalisés dans un service de médecine; - Sévère : 5% des cas qui nécessitent une admission en unité de soins intensifs. Etiologies des exacerbations Les exacerbations reconnaissent plusieurs étiologies qui peuvent être associées ou isolées. Ces étiologies sont regroupées en 5 grandes catégories : L origine infectieuse représente 80% des étiologies, l infection virale est responsable de 50 à 60% des cas alors que les bactéries et les germes atypiques sont impliqués respectivement dans 30 à 40% et 5 à 10% des cas. - D autres causes peuvent être incriminées, comme certaines comorbidités qui peuvent être sources de décompensation. Elles doivent être recherchées systématiquement (dysfonctionnement du VG, maladie thromboembolique, troubles du sommeil). Les complications : insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, pneumothorax. L insuffisance de traitement de fond de la BPCO (non observance, traitement inadapté). Les facteurs environnementaux (pollution). Si les facteurs environnementaux ne représentent pas une cible thérapeutique, les autres étiologies imposent leur reconnaissance en urgence et un traitement spécifique. L origine infectieuse est la plus importante, sachant que la fièvre ne permet pas à elle seule d évoquer l infection bactérienne, mais sa persistance au-delà du 4 e jour peut l évoquer. Ces diverses causes parfois intriquées nécessitent des actions thérapeutiques spécifiques. NB. Environ 1/3 des causes d exacerbation restent inconnues en dépit de différentes explorations. Traitement de l exacerbation Les modalités et les lieux de traitement des exacerbations dépendent du degré de sévérité et de la réponse au traitement. Prise en charge en ambulatoire La majorité des exacerbations est prise en charge en ambulatoire en informant le patient et son entourage sur les signes de gravité qui doivent les inciter à reconsulter en urgence après 24 à 72 heures de traitement. 22

Guide Pratique à l usage du Praticien Algorithme de la prise en charge d une exacerbation en ambulatoire Prescrire ou augmenter la posologie ou la fréquence des broncho-dilatateurs de courte durée d action. ± association d anticholinergiques inhales. Kinésithérapie : désencombrement bronchique. ± Antibiotiques. Réévaluation (24/72 heures) Amélioration des signes cliniques Aucune amélioration Continuer le même traitement (10 j) Hospitalisation Prise en charge au long cours Prise en charge à l hôpital Seront hospitalisés : les malades présentant des signes de gravité immédiate. les sujets à risque de décompensation grave. les échecs du traitement ambulatoire. A l hôpital la prise en charge consiste à administrer : - Une oxygénothérapie : 1,5 l/mn en discontinu. - Des broncho-dilatateurs : indiqués systématiquement, β2 agonistes inhales de courte durée d action en première ligne, associés aux anticholinergiques en absence d amélioration rapide, - Les corticoïdes : systémiques, prescrits à dose modérée jusqu à l amélioration. - Antibiothérapie : n est pas systématique, la nature et les critères de choix des ATB utilisables dans cette situation sont détaillés ci-dessous. - La théophylline, les muco-modificateurs, les analeptiques respiratoires : n ont pas fait de preuve d une efficacité significative. - Les antitussifs, les sédatifs : sont contre-indiqués. 23

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Algorithme de la prise en charge des exacerbations en milieu hospitalier Désencombrement bronchique : libération des voies aériennes. Oxygénothérapie : 1,5 l/mn à 2 l/mn en discontinu. Β2 mimétiques inhales à courte durée d action : - En aérosol doseur dans une chambre d inhalation jusqu à 12 bouffées. - En nébulisation : 2 cc de salbutamol seul ou associé à 2 cc d ipratropium. ± anticholinergiques inhalés. Corticothérapie systémique. ± Antibiotiques. Anticoagulants : iso coagulation préventive. Traitement d une cause identifiée : pneumonie, PNO, IVG. Réévaluation (24 à 24 heures) Bonne évolution Pas d amélioration Maintenir le TRT pendant quelques jours Evacuation en réanimation ou USI en ambulance médicalisée* Contrôle 1 mois plus tard + EFR Intubation (assistance ventilatoire mécanique) Ventilation non invasive *La prise en charge en unité de soins intensifs (USI) ne sera pas détaillée. A la sortie de l hôpital, une visite systématique de contrôle doit être faite à 1 mois avec mesure spirométrique et gazométrique (si possible). Toute exacerbation quelle que soit sa gravité doit être l occasion d envisager diverses mesures visant à prévenir d autres épisodes aigus en améliorant la prise en charge de fond de la BPCO. 24

Guide Pratique à l usage du Praticien Algorithme résumant les différentes indications de l antibiothérapie au cours des exacerbations de la BPCO [24, 25] BPCO stades I, II, III, IV en exacerbation Purulence franche de l expectoration + Dyspnée et/ou augmentation du volume + Fièvre > 4 jours Oui Non Facteur(s) de risques : Exacerbations fréquentes Corticothérapie systémique au long cours Cormorbidité(s) Antécédents de pneumonie Surveillance, pas de traitement Aggravation ou apparition d une purulence franche de l expectoration Oui Non Amoxicilline ac clavulanique Céphalosporines C2G C3G Echec Amoxicilline Macrolide Pristinamycine Doxycycline Sulfamethoxazole Trimethoprime Céphalosporines (1 e Génération) Examen cytobactériologique (prélèvement protégé) 25

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive IX - Moyens thérapeutiques Les principaux moyens thérapeutiques sont représentés par : - Traitements pharmacologiques : différents médicaments nécessaires. - Traitements non pharmacologiques : le matériel et les équipements utiles. Traitements pharmacologiques Les médications à proscrire ou non recommandées - Muco-modificateurs quelle que soit leur présentation. - Antitussifs. - Psychotropes et opiacés. D autres médicaments ne sont pas recommandés par manque de preuve de leur efficacité : - L alpha-1 antitrypsine - Les antileucotriènes - L almitrine. Les médicaments utiles Les armes thérapeutiques essentielles utilisées dans la prise en charge des BPCO se résument dans 3 classes : - Les bronchodilatateurs. - Les anti-inflammatoires : corticostéroïdes. - Les antibiotiques. D autres médications à visée préventive sont également indiquées, ce sont : - La vaccination antigrippal et anti- pneumococcique ; - Les substituts nicotiniques. Les bronchodilatateurs Ils constituent le principal traitement symptomatique de la BPCO, leur but est de : Réduire la dyspnée Améliorer la tolérance à l exercice Améliorer la qualité de vie. Les deux classes de bronchodilatateurs inhalés sont : - Les ß2 mimétiques. - Les anticholinergiques. Les ß2 mimétiques : Il en existe 2 formes : - à courte durée d action (BACA), - à longue durée d action (BALA). 26

Guide Pratique à l usage du Praticien Les BALA ont une efficacité supérieure sur les débits expiratoires (VEMS, DEP) comparativement aux BACA. Leur utilisation est plus pratique car elle permet la réduction du nombre de prises de BACA en état stable. Les effets secondaires des ß2 mimétiques sont : palpitations, tachycardie et tremblements des extrémités. Les anticholinergiques Deux formes sont également disponibles : à courte durée d action (ACCA), à longue durée d action (ACLA). L effet bronchodilatateur des anticholinergiques est attribué à la réduction de l hypertonie vagale par le blocage des récepteurs muscariniques. * La durée de l effet bronchodilatateur des ACCA est intermédiaire entre celle des BACA et à celles des BALA. Elle est de 24 heures pour le Tiotropium. Le principal effet secondaire des anticholinergiques est la sécheresse de la bouche. Les formes combinées des Béta-2 mimétiques et d anticholinergiques Les associations d un BACA et d un ACCA ont montré des effets additifs sur les débits expiratoires sans amélioration de la symptomatologie par rapport à chacun des produits pris séparément à même posologie : Salbutamol + Iprotropium. Les Méthylxantines. Les théophyllines LP ont un effet bronchodilatateur modeste. Elles sont proposées en cas de difficulté d utilisation des bronchodilatateurs inhalés, ou dans les formes évoluées de BPCO en cas d amélioration insuffisante de la dyspnée. Les effets secondaires importants en limitent leurs utilisations. Les anti-inflammatoires (corticostéroïdes). Le traitement anti-inflammatoire dans les BPCO fait appel essentiellement aux corticoïdes inhalés (CSI). Les corticostéroïdes inhalés (CSI) : Les CSI ne ralentissent pas la vitesse du déclin du VEMS, facteur pronostique majeur de la maladie. Leurs indications ne concernent que les patients des stades III et IV, ainsi que les patients avec exacerbations répétées malgré une prise en charge optimale. Les corticoïdes par voie générale ne sont pas recommandés dans le traitement au long cours, car les effets secondaires qu ils induisent sont trop importants. 27

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Les Formes combinées : Corticoïdes + bronchodilatateurs - Salmétérol + Fluticasone. - Budosénide + Formotérol. Les formes combinées de ces 2 produits pourraient améliorer l observance du traitement. L association CSI et BALA permet la réduction de la fréquence de survenue des exacerbations. Les antibiotiques : La prescription d antibiotique n est pas systématique. En pratique, dans la grande majorité des situations, si l antibiothérapie est indiquée, elle est probabiliste. Leur indication est posée devant une exacerbation d origine bactérienne [23-24]. Les quinolones antipneumococciques : leur usage doit être limité aux formes sévères en deuxième et troisième intention compte tenu du fait que ces antibiotiques sont utilisés dans le traitement des tuberculoses à bacilles résistants (risque de résistance croisée). Antibiotiques recommandés dans l exacerbation d origine bactérienne Pénicillines A Amoxicilline PO : 1 g x 3/j Amoxicilline/acide clavulanique PO (rapport 8/1) : 1 g x 3/j. (Dose exprimée en amoxicilline) Céphalosporine de deuxième génération. Orale Céphalosporines de troisième génération. Orales Céfuroxime-axétil PO : 250 mg x 2/j Cefpodoxime-proxétil PO : 200 mg x 2/j Céfotiam-hexétil PO : 400 mg x 2/j Céphalosporines de troisième génération. Injectables Ceftriaxone IV/IM/SC : 1 à 2 g x 1/j. Durée de traitement : 5 jours. Céfotaxime IV : 1 à 2 g x 3/j Synergistine Pristinamycine PO : 1 g x 3 / j. Durée de traitement : 4 jours. Kétolide Télithromycine PO : 800 mg x 1/j. Durée de traitement : 5 jours. Macrolides Azithromycine PO : 500 mg le premier jour, puis 250 mg les 4 jours suivants. Durée de traitement : 5 jours. Erythromycine : IV : 1 g x 3 à 4 / j ; PO : 1 g x 3 / j Clarithromycine PO : 500 mg x 2/j Clarithromycine PO (cp LP) : 1 g x 1/ j. Durée de traitement : 5 jours Josamycine PO : 1 g x 2/j Roxithromycine PO : 150 mg x 2/j Spiramycine : IV : 1.5 MUI x 3/j ; PO : 6 à 9 MUI/j en 2 ou 3 prises. Fluoroquinolone anti-pneumococcique Lévofloxacine PO : 500 mg x 1/j Moxifloxacine PO : 400 mg x 1/j NB : Les choix de l antibiotique et de la voie d administration dépendent de la gravité de la maladie et du terrain. 28

Guide Pratique à l usage du Praticien Traitements non pharmacologiques Il s agit de tous les moyens (matériel et équipements) nécessaires pour la prise en charge thérapeutique de la BPCO. L oxygénothérapie Toute hypoxémie amenant la saturation de l hémoglobine du sang artériel (SaO 2 ) mesurée au repos, en air ambiant en deçà de 90% (PaO 2 < 60 mm Hg, en l absence de fièvre et d acidose), doit être corrigée sans délai. L administration de l O 2 se fait sous le contrôle de la SpO 2 (oxymètre). L oxygénothérapie de longue durée (OLD) (annexe 9) C est la seule thérapeutique ayant fait la preuve de son efficacité pour réduire la mortalité. Elle améliore également : - La performance à l effort ; - La réduction de la fréquence des hospitalisations ; - La diminution de l hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ; - La polyglobulie. Les indications de l OLD sont : Une PaO 2 < 55 mm Hg. Une PaO 2 entre 56 et 60 mm Hg, si présence d un ou plusieurs éléments suivants : - HTAP (avec pression artérielle pulmonaire moyenne 20 mm Hg) - Désaturation nocturne non apnéique - Polyglobulie (Hématocrite > 55%) - Signes cliniques de CPC. Elle doit être réalisée au moins 15 heures par jour. La nébulisation (annexe 4) La nébulisation est utile en cas d efficacité insuffisante de l inhalation classique. Ses indications sont : - la fuidification des sécrétions bronchiques au cours des exacerbations ; - la bronchodilatation dans les formes graves de BPCO après échec des traitements inhalés classiques et fait appel au bromure d Ipratropium seul ou associé à la terbutaline ou au salbutamol. 29

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive La réhabilitation (annexe 13) C est l ensemble des moyens préconisés dans la prise en charge des patients atteints de BPCO dans le but d améliorer la tolérance à l effort et la qualité de vie par : - La diminution de l essoufflement ; - L amélioration de la force musculaire ; - L augmentation du périmètre de marche ; - L amélioration de la qualité du sommeil et la réduction de l anxiété. Il faut au préalable renforcer la motivation du patient et assurer une prise en charge optimale de sa maladie. Elle est indiquée en cas de dyspnée ou intolérance à l exercice et lors d une réduction de l activité sociale inhérente à l altération de l état de santé. La réhabilitation est actuellement indiquée chez tous les patients motivés quel que soit le stade de la BPCO, en état stable ou au cours et au décours d une exacerbation. Par ailleurs rares sont les contre-indications et sont représentées par les pathologies cardio-vasculaires instables ou sévères, un état respiratoire instable (acidose respiratoire non compensée) et au cours des maladies neuromusculaires, ostéo-articulaires et psychiatriques sévères. Il est recommandé de pratiquer une activité physique régulière au moins 5 fois/semaine durant 30 à 45 mn. La kinésithérapie respiratoire (annexe 10). Elle est indiquée pour traiter l encombrement bronchique. Elle est recommandée à l état stable et au cours des exacerbations. Les techniques utilisées sont : Le drainage postural. L amélioration du flux expiratoire. La kinésithérapie respiratoire a pour but d améliorer le souffle aux deux temps de la respiration, par l acquisition d une technique respiratoire efficace : - soulage la gêne respiratoire ; - réduit la dépense d énergie pour respirer ; - augmente la capacité à accomplir des efforts ; - favorise les échanges gazeux; - Prévient le mauvais fonctionnement et les déformations de la cage thoracique. La pratique régulière d une kinésithérapie respiratoire associée à une réhabilitation respiratoire permet la reprise d une activité physique satisfaisante. La ventilation non invasive (VNI) (annexe 8) [26] La VNI regroupe l ensemble des techniques d assistance ventilatoire prenant 30

Guide Pratique à l usage du Praticien en charge tout ou partie du travail respiratoire en l absence de dispositif endotrachéal afin d assurer une ventilation alvéolaire satisfaisante. Elle retarde et permet d éviter le recours à la ventilation assistée. Ce mode ventilatoire réduit la morbidité, le risque d infection nosocomiale et la durée de séjour hospitalier par rapport à la ventilation conventionnelle avec intubation. La VNI est une ventilation mécanique en pression positive utilisant une interface (masque ou canules nasales plus rarement un masque bucco-nasal). Elle est indiquée dans le cadre de l urgence au cours des décompensations des insuffisants respiratoires chez qui elle représente une alternative à l intubation endotrachéale. Chez les malades intubés, elle permet un sevrage plus rapide X Prise en charge thérapeutique Objectifs Les objectifs du traitement de la BPCO sont bien définis par les recommandations GOLD [1]. Ils sont au nombre de deux : Eviction des facteurs de risque : tabac principalement. Et : - Soulager les symptômes. - Améliorer la tolérance à l exercice. - Améliorer l état de santé. - Prévenir et traiter les complications. - Prévenir et traiter les exacerbations. - Prévenir la progression de la maladie. - Réduire la mortalité. BPCO à l état stable [27] L arrêt définitif du tabagisme est la seule mesure indispensable pour atteindre les objectifs de la prise en charge au long cours de la BPCO. Objectifs et moyens thérapeutiques Limiter le déclin du VEMS L arrêt du tabagisme est le seul moyen, le moins coûteux et le plus efficace, pour réduire le déclin du VEMS. L aide au sevrage tabagique va du simple conseil donné par le médecin au traitement pharmacologique de la dépendance (substituts nicotiniques, thymomodulateurs). 31

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Améliorer ou réduire les symptômes, voire les amender. favoriser la bronchodilatation en cas de dyspnée : Les bronchodilatateurs : Ils favorisent la bronchodilatation et réduisent la distension thoracique avec comme corollaire une diminution de la sensation de dyspnée chez le patient et une augmentation de ses capacités d exercice. La voie inhalée : - Doit toujours être préférée et avantagée. - Elle expose à moins d effets secondaires que la voie générale. - L apprentissage du patient au maniement correct des dispositifs est nécessaire. - Les bronchodilatateurs inhalés comprennent les ß2 agonistes et les atropiniques de synthèse. - Les bronchodilatateurs de courte durée d action (BACA) doivent être donnés en première intention. - Les bronchodilatateurs de longue durée d action (BALA) sont prescrits si les besoins en BACA sont quotidiens. Les principaux bronchodilatateurs inhalés Familles DCI Nom commercial Formes galéniques B2 Agonistes de courte durée d action B2 Agonistes de longue durée d action Salbutamol Terbutaline Formoterol Salmeterol Asthalin* Ventoline* Bricanyl* Foradil* Serevent* Suspension pour inhalation 100 µg/200 µg bouffées Solution pour aérosol 0.5% 5 mg/2 ml Poudre à inhaler 12 µg Suspension pour inhalation 25 µg Atropiniques de synthèses Associations Ipatropium bromure Atrovent* Suspension pour inhalation 20 µg Solution pour aérosol 0.5 mg/1ml Salbutamol-Ipatropium Combivent* Suspension pour aérosol 100/20 µg bromure Ipralin* Poudre à inhaler 100/40 µg Feneterol-Ipatropium Bronchodual* bromure La voie orale : Les bronchodilatateurs oraux sont considérés comme des médicaments de seconde intention du fait de leurs nombreux effets secondaires. Ils sont réservés aux patients qui éprouvent des difficultés à l utilisation de la forme inhalée. 32

Guide Pratique à l usage du Praticien Les principaux bronchodilatateurs oraux Classes DCI Nom commercial B2 Agoniste de courte durée d action Salbutamol Terbutaline Asthalin* Ventoline* Bricanyl* Formes galéniques Sirop, Cp 2 mg Sirop, Cp 2,5 mg Sirop, Cp 2,5 mg B2 Agoniste de longue durée d action Terbutaline Bricanyl LP* Cp 5 mg Bases xanthiques Théophylline anhydride Théophylline* Cp 50, 100, 150, 200, 300 et 400 mg Lutter contre l inflammation bronchique Les corticoïdes inhalés : En réduisant l inflammation bronchique, ils entraînent une diminution du nombre des exacerbations par an et une amélioration de la qualité de vie. Ils sont préconisés chez les patients atteints de BPCO avec VEMS inférieur à 50% de la valeur prédite et chez ceux présentant des exacerbations répétées malgré un traitement optimal. Principaux corticoïdes inhalés DCI Nom commercial Présentations Dipropionate de beclomathasone Budésonide Beclate* Becotide* Beclojet* Clenil* Budecort* Pulmicort* Aérosol doseur 250 µg Aérosol doseur 200 µg Fluticasone Flixotide* Aérosol doseur 125, 250 µg Budésonide Méflonil* Aérolizer 200 et 400 µg Les Associations ß2 mimétiques de longue durée d action (BALA) et corticoïdes inhalés : Ce type d association est réservé aux patients ayant une BPCO sévère à très sévère avec VEMS < 50% et présentant des exacerbations itératives malgré l utilisation continue des ß2 mimétiques de longue durée d action (BALA). Ils améliorent l état de santé en réduisant les symptômes et en diminuant le nombre des exacerbations. 33

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Associations ß2 mimétiques de longue durée d action et corticoïdes inhalés DCI Nom commercial Présentation Fluticasone - Salmeterol Seretide* Diskus 500/50 µg Budesonide - Formoterol Symbicort* Turbuhaler 400/12 µg Beclometasone - Formoterol Foster* Inhalateur-doseur 100/6 µg Les corticoïdes par voie générale : Ils n ont pas de place dans la prise en charge des patients présentant une BPCO en situation stable. Modifier la qualité et la quantité des sécrétions bronchiques Il n existe pas de place pour les muco-modificateurs dans le traitement au long cours de la BPCO en état stable. Leur utilisation est laissée à l appréciation des kinésithérapeutes. Gérer la toux Les anti-tussifs sont contre-indiqués dans la BPCO. La toux doit être respectée. Prévenir les infections broncho-pulmonaires La vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique est recommandée à tous les stades de la BPCO. Les antibiotiques n ont pas d indication dans la BPCO en état stable. Améliorer la tolérance à l effort par une réhabilitation respiratoire [22] La réhabilitation prend en compte l ensemble des répercussions de la pathologie par un programme personnalisé à chaque patient. C est une prise en charge multidisciplinaire comportant : Une kinésithérapie d éducation à la ventilation basée sur des positions améliorant le rendement mécanique du diaphragme et une modification du mode ventilatoire spontané du patient. Elle est réservée pour les patients dont l hématose est perturbée. Une kinésithérapie de désencombrement bronchique améliorant la progression du mucus. Les techniques les plus efficaces sont l augmentation du flux expiratoire et la toux. Leur maîtrise par le patient permet l acquisition d une autonomie. Elle doit être proposée quel que soit le niveau de gravité de la maladie à chaque fois qu il existe un encombrement bronchique avec difficulté d évacuation des sécrétions. 34

Guide Pratique à l usage du Praticien Une prise en charge nutritionnelle en cas de surcharge pondérale ou de dénutrition. Une éducation sanitaire à la maladie chronique. Une prise en charge psychosociale. Un réentraînement à l exercice des membres inférieurs et un reconditionnement des membres supérieurs. Le principal objectif de cette réhabilitation sera l amélioration de la qualité de vie par la diminution de la dyspnée et par l amélioration de la tolérance à l effort. NB : Une marche de 30 à 45 mn, au moins 5 fois/semaine, représente un moyen suffisant et efficace pour la réhabilitation des BPCO dès le stade précoce. Corriger les troubles de l hématose - L indication d une oxygénothérapie de longue durée (OLD) à domicile repose sur les résultats d au moins deux mesures de gazométrie artérielle à distance d une exacerbation et à au moins trois semaines d intervalle et sous réserve d une prise en charge optimale. L OLD améliore la survie des patients. Elle doit être indiquée : Pour une PaO 2 < 55 mmhg en état stable avec ou sans hypercapnie. Pour une valeur comprise : 55 mmhg < PaO 2 < 60 mmhg en présence d une HTAP. Elle doit être administrée pendant 15 heures par jour. BPCO : synthèse GOLD 2010 Stades de sévérité Léger Modéré Sévère Très sévère VEMS 80% 50% VEMS< 80% 30% VEMS< 50% VEMS<30% avec ou sans symptômes Eviction tabac vaccinations activité physique Plus bronchodilatateur à courte durée d action à la demande Plus BD à LDA : antichol. et/ou ß2. Plus réhabilitation Ajouter des corticoïdes inhalés si exacerbations répétées Plus OLD si IRC 35

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive XI- Déclaration et suivi Enregistrement du cas de BPCO dans le registre de déclaration des maladies chroniques Une fois le diagnostic de BPCO établi, le médecin doit enregistrer le cas dans le registre de déclaration des maladies chroniques et dans le registre des soins pour un suivi au long cours. Rythme des consultations La périodicité des consultations est fonction de la sévérité de la maladie et s établit comme suit : Stades de Sévérité BPCO légère BPCO modérée BPCO sévère BPCO très sévère Rythme des Consultations Tous les 6 mois 3 à 6 mois 3 mois Tous les mois Rythme des explorations La réalisation régulière de certains examens complémentaires en fonction de la gravité de la maladie doit être proposée comme suit : Sévérité de la maladie TVO léger à modéré TVO sévère sans OLD IRC chronique avec OLD Rythme des examens (EFR + radiographie thoracique) Tous les 1 à 2 ans 3 mois Tous les mois XII - Prévention La BPCO est une maladie qui peut être traitée et prévenue [1]. Pour prévenir la maladie, et notamment ses exacerbations, il faut d abord la diagnostiquer. Pour beaucoup de malades, le diagnostic n est posé qu au moment d une exacerbation, les symptômes comme la toux et la dyspnée ont été négligés voire absents. Les principaux facteurs de risque sont : - Le tabac. - Les pollutions professionnelle, atmosphérique et domestique. 36

Guide Pratique à l usage du Praticien Le tabac [28] La première mesure de prévention est l arrêt du tabac ; cependant le sevrage tabagique est difficile à obtenir. L arrêt du tabagisme est le seul moyen connu susceptible de ralentir le déclin du VEMS. Il peut être mené dans une structure dédiée au sevrage tabagique, il fait appel à des moyens d aide à l arrêt, tels que les substituts nicotiniques. La pollution La lutte contre la pollution est difficile voire impossible à réaliser et nécessite un engagement politique suivi de mesures législatives réalisables et applicables et dépendant des conditions socio-culturelles et économiques. La vaccination La vaccination antigrippale annuelle est indiquée dans la BPCO car elle diminue la mortalité par infection grippale de 50%. La vaccination anti-pneumococcique indiquée tous les 5 ans est efficace pour la prévention des pneumonies. Sa prescription est préconisée chez les sujets de plus de 65 ans et dans les BPCO sévères. 37

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive XIII - Annexes Annexe 1 : Position de la Société Algérienne de Pneumo-phtisiologie à propos des recommandations GOLD 2011 La Société Algérienne de Pneumophtisiologie a élaboré le premier guide sur la prise en charge de la BPCO en 2004. Depuis, plusieurs données ont été modifiées et parfois abandonnées. C est la raison pour laquelle un groupe de travail a été réuni les 14 et 15 octobre 2011 pour réviser et actualiser l ancien guide à la lumière des dernières recommandations internationales. Pendant 2 jours, ce groupe de travail a planché sur le thème de la BPCO et a rédigé un nouveau guide. Cependant un mois après, en novembre 2011, de nouvelles recommandations internationales ont été publiées sur la dénomination de «GOLD 2011». Embarrassé un moment et après lecture et analyse approfondies de GOLD 2011 la sérénité était revenue car «les nouveautés» de GOLD 2011 concernent une classification entièrement nouvelle et par conséquent de nouvelles recommandations thérapeutiques qui n ont pas fait l unanimité pour plusieurs raisons : La nouvelle classification Les 4 stades basées sur la valeur du seul VEMS est remplacée par des «grades ou groupes» qui tiennent compte des symptômes (dyspnée), des exacerbations et bien sûr de la sévérité de l obstruction bronchique (VEMS). La sévérité de la BPCO est classée en 4 groupes A, B, C, D selon le tableau cidessous [1]. Le «risque» est lié au risque d exacerbations. Stade GOLD (VEMS) Exacerbation/an 3 4 C Risque élevé peu de symptômes D Risque élevé symptômes significatifs 2 ou plus 1 2 A Faible risque peu de symptômes B Faible risque symptômes significatifs 0 ou 1 MRC < 2 CAT < 10 MRC > 2 CAT > 10 Les précédentes versions des recommandations du GOLD dans lesquelles la classification de la sévérité ne reposait que sur le degré d obstruction mais ne tenant pas compte du retentissement clinique (dyspnée) de la maladie. 38

Annexes En effet, les principaux points d impact clinique de la BPCO et qui guidaient le traitement sont la dyspnée mesurée par l échelle du Medical Research Council (MRC), l état de santé mesuré par le COPD Assessement Test (CAT) et les exacerbations. Ces éléments sont des facteurs pronostiques importants et il est justifié de les intégrer dans une classification de la sévérité de la BPCO et par conséquent dans les décisions thérapeutiques. Il est à noter que les échelles de MRC et de CAT ne reposent pas sur des preuves scientifiques et leur corrélation est faible. Il est étonnant que les comorbidités responsables d une part importante de morbidité et de mortalité ne soient pas prises en compte. La classification a pour principal objectif de déterminer les indications thérapeutiques dont certaines ne reposent sur aucune preuve scientifique. Le traitement pharmacologique Les recommandations sont résumées dans le tableau ci-après [1]. Grade Option 1 Option 2 Autres alternatives A SABA ou SAMA SABA + SAMA ou LAMA ou LABA Théophylline B LAMA ou LABA LABA + LAMA Théophylline SABA et/ou SAMA C LABA + CSI et/ou LAMA LAMA + LABA Théophylline SABA et/ou SAMA Envisager ipde4 D LABA + CSI et/ou LAMA CSI + LABA + LAMA CSI + LABA + ipde4 LAMA + ipde4 CSI + LAMA LABA + LAMA Théophylline SABA et/ou SAMA Carbocystéine AMA : antimuscarinique ; BA : bêta 2 agoniste ; SA : short-acting ; LA : long-acting ; CSI : corticostéroïde inhalé ; ipde4 : inhibiteur de phosphodiestérase 4. Cependant l analyse de ces recommandations soulève 2 problèmes : a- Indication dans certaines situations des corticoïdes inhalés (CSI) non obligatoirement associés à un bêta mimétique de longue durée d action (LABA) ; or aucune étude n a prouvé le bénéfice d une telle association. b- Un CSI associé à un LABA est indiqué chez les patients dont le VEMS est égal à 80% ; or aucune étude n a prouvé un bénéfice cliniquement pertinent chez des malades dont le VEMS est supérieur à 60%. 39

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Traitement non pharmacologique Comme pour les recommandations antérieures, le GOLD 2011 souligne le fort niveau de preuve (niveau A) démontrant que tous les patients atteints de BPCO doivent bénéficier de la réhabilitation et du maintien de l activité physique qui améliorent leur tolérance à l exercice et diminuent la dyspnée et la fatigue. Position de la SAPP sur les recommandations de GOLD 2011 En raison de la complexité d utilisation pratique de la nouvelle classification (GOLD 2011), de l absence de preuves scientifiques aussi bien sur les seuils de la dyspnée et du score CAT que sur certaines recommandations thérapeutiques, par conséquent : La Société Algérienne de Pneumophtisiologie comme plusieurs autres Sociétés Savantes «Française (SPLF), Canadienne (CTS), Américaine (ATS) etc.» ne souhaitent pas adopter, dans leur forme actuelle, les recommandations GOLD 2011 ; cependant certains services hospitalo-universitaires peuvent l appliquer en pratique à titre expérimental et rapporter leurs résultats à l occasion de réunions scientifiques nationales ou internationales. Aussi la SAPP recommande de continuer à appliquer les recommandations contenues dans ce guide en conformité avec le GOLD 2010. 40

Annexes Annexe 2 : Tableau récapitulatif des médicaments β2 agoniste de courte durée d action (BACA) DCI Présentation Doses Usuelles Effets Secondaires Remarques Médicaments disponibles en Algérie Salbutamol Inhalateur-doseur (spray) 100 µg Inhalateur de poudre : 90-100-200 µg/dose Solution à nébuliser : 1,25-2,5-5mg/récipient uni dose ou solution 0,5% 1 à 2 bouffées a renouveler - Tachycardies. si besoin après quelques minutes. - Crise : 4 à 8 bouffées toutes les 2 à 4 heures ou toutes les 20 minutes. - Tremblement. - Crampes musculaires. - Maux de tête - Irritabilité - Asthme d effort : 2 bouffées avant l effort. Idem 5 à 10 mg à renouveler si besoin en 20 à 30 minutes. Médicaments de choix pour le bronchospasme. La voie inhalée agit plus rapidement que la voie générale avec moins d effets secondaires. Ventoline Asthalin Ampoule injectable 0,5 mg 0,5 mg en sous-cutané à renouveler si nécessaire toutes les 6 heures. Terbutaline Inhalateur-doseur 200 µg/bouffée Inhalateur de poudre 0,5 mg/dose Solution à nébuliser 5 mg/flacon uni dose Ampoule injectable à 0,5 mg 1 à 2 bouffées à renouveler après quelques minutes. 1 dose à renouveler si besoin à quelques minutes. 1 à 2 doses à renouveler si besoin en 20 à 30 minutes. 0,5 mg en sous-cutané à renouveler si nécessaire toutes les 6 heures. - Tachycardies. - Tremblement. - Crampes musculaires. - Maux de tête - Irritabilité Médicaments de choix pour le bronchospasme. La voie inhalée agit plus rapidement que la voie générale avec moins d effets secondaires. Bricanyl Turbuhaler Bricanyl solution β2 agonistes de longue durée d action (BALA) Ils se caractérisent par une broncho-dilatation prolongée autorisant un traitement mono ou biquotidien ; ils sont indiqués comme traitement de fond et dans la prévention des symptômes nocturnes. 41

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive β2 agonistes de longue durée d action (BALA) DCI Présentation Doses Usuelles Salmétérol Inhalateur-doseur 25 µg/bouffée Inhalateur poudre sèche 50 µg/bouffée 2 bouffées matin et soir 50 µg matin et soir Effets Secondaires Plus marqués pour les formes orales Stimulation cardiovasculaire Anxiété Pyrosis Tremblements des extrémités Hypocalcémie Remarques Médicaments disponibles en Algérie A utiliser toujours en association avec traitement antiinflammatoire Formotérol Inhalateur poudre sèche 12 µg/bouffée 1 gélule matin et soir Terbutaline Comprimés 5 mg (LP) 1 comprimé matin et soir Bambutérol Comprimés 10-20 mg mono prise 1 comprimé le soir au coucher Indacatérol 150 et 300 µg 1 prise/24 h Tachycardie, HTA, hyperglycémie BPCO sévère Foradil Bricanyl LP Oxeol comprimé 10 mg Methyl- xanthiques La théophylline entraîne une broncho-dilatation moins rapide et moins puissante que les β2 agonistes. Elle possède un index thérapeutique étroit, une fréquence élevée des effets secondaires ainsi que de nombreuses interférences médicamenteuses, ce qui limite son utilisation. DCI Présentation Doses Usuelles Effets secondaires Théophylline Injectable 240 mg Comprimés à libération prolongée 50, 100, 150, 200, 300, 400 mg Crise : 5 mg/kg Perfusion en 20 minutes puis 0,4 mg/kg/heure en perfusion (sans dépasser la dose de 300 mg). Au long cours : 10 mg/kg/j - Nausées - Vomissements - A concentration sérique élevée : ( c o n v u l s i o n s, arythmie etc.) Remarques Médicaments de 2 e intention Surveillance de théophylinémie si possible Médicaments disponibles en Algérie Théophylline Anti-cholinergiques DCI Présentation Médicaments disponibles en Algérie Tiotropium Poudre pour inhalation en gelule 18 µg Handihaler Spiriva Ipratropium Solution à Nébulisation 0,5 mg/2 ml Atrovent 42

Annexes Corticoïdes inhalés (CSI) DCI Présentation Doses usuelles Beclométasone - Inhalateur-doseur 250 µg/bouffée - Inhalateur- poudre sèche 100, 200, 250, 400 µg/bouffée Adaptée au degré de sévérité de l asthme Effets secondaires - Candidose oropharyngée - Raucité de la voix - Dysphonie - Effets systémiques rares Médicaments disponibles en Algérie Becotide Beclojet Budesonide Fluticasone - Inhalateur-doseur 100, 200 µg/bouffée - Inhalateur- poudre sèche 100, 200 µg/inhalation - Inhalateur-doseur 50, 125, 250 µg - Diskus 100, 250, 500 µg Idem Idem Pulmicort Budecort Méflonil Idem Idem Flixotide Triamcinolone acetonide - Aérosol-doseur 50 µg/inhalation Idem Idem Corticoïdes systémiques DCI Présentation Doses Usuelles Effets Secondaires M é d i c a m e n t s disponiblesen Algérie Prednisone 5 mg Precortyl 5 mg Prednisone Comprimés 5 mg En cas d administration prolongée à fortes doses, Prednisolone Comprimés 5-20 mg risque : - Insuffisance surrénalienne - HTA - Diabète - Obésité Solu-medrol Methyl-prednisolone Comprimés 4-16 mg - Glaucome Medrol - Hématome cutané *Cure courte Lemod - Ulcère gastrique 0,5 à 1mg/kg/j - Hémorragie digestive Betametasone Comprimés 0,5-2 mg Celestene - Ostéoporose Solupred Sanapred Prednisolone 20 mg Peuvent être administrés per os, par voie intraveineuse ou intramusculaire. *Cure courte : entre 5 et 15 jours. NB : la corticothérapie retard injectable est formellement proscrite. 43

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Formes combinées Elles existent sous deux formes, l une associant un CSI et un BALA (traitement de fond) et l autre un ACCA et un BACA (traitement de l exacerbation). Elles apportent un double avantage : - Une meilleure observance thérapeutique. - Un effet synergique ou additif. DCI Présentation Doses usuelles Effets secondaires Indications Médicaments disponibles en Algérie Fluticasone Inhalateur- poudre sèche (Diskus) 500 µg/50 Seretide Diskus Salmeterol Budesonide Formoterol Aérosol-doseur 25-125-250 µg 1 prise Inhalateur-poudre Sèche (Tutbuhaler) 400/12 µg matin et soir Sont ceux observés pour chaque principe actif séparément Traitement de fond Seroflo Symbicort turbuhaler Béclomethasone- Formoterol Inhalateur Solution pressurisée 100/6 µg Foster 44

Annexes Annexe 3 : Comment utiliser un spray? Les chambres d inhalation : Sont nécessaires pour les patients incapables de manipuler correctement les aérosols doseurs. 45

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Annexe 4 : Comment utiliser un appareil de nébulisation pneumatique? [29] Le matériel de nébulisation : Un générateur pneumatique. Le gaz propulseur peut être stocké sous pression (en bouteille ou produit par un compresseur). Tuyau annelé ou lisse. Chambre de nébulisation. Embout buccal. Masque bucco-nasal. Annexe 5 : Enregistrement de la courbe débit/volume 46

Annexes Annexe 6 : Oxymétrie C est un examen plus simple, mais légèrement moins précis que l analyse des gaz du sang. Il mesure uniquement la saturation en oxygène (SpO 2 ). Un capteur au doigt ou à l oreille permet de déterminer avec précision la saturation en oxygène et la fréquence cardiaque au repos, à l effort, pendant la prise d O 2 ou pendant la ventilation. Avantage : Examen indolore avec la possibilité de faire des mesures pendant plusieurs heures. Inconvénient : Aucun renseignement sur la PaCO 2 et le ph. Annexe 7 : Test de marche de 6 minutes (TDM6) Le test de marche de 6 minutes (TDM6) est un test utilisé pour évaluer la capacité fonctionnelle à un niveau sous-maximal et les effets du réentraînement à l effort des patients cardiaques et pulmonaires. Il se fait sous la responsabilité d un médecin. Contre-indications : - Tachycardie > 120/min avant le début du test. - PA systolique > 180 mmhg ou une PA diastolique > 100 mmhg. - Angor instable, infarctus du myocarde datant de moins d un mois. Organisation du parcours : - Couloir sans obstacle, plat, suffisamment long : 30 mètres, balisé (maximum tous les 10 mètres) pour réduire le nombre de demi-tours et non encombré. Le parcours doit être étalonné, avec marquage tous les 3 mètres et aux 2 extrémités. Matériel nécessaire : Une chaise déplaçable, un chariot, des lunettes d oxygène, un tensiomètre, un oxymètre porté par le patient, une EVA de dyspnée, un chronomètre et une feuille de recueil des données. Le patient portera des chaussures et des vêtements appropriés. 47

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Déroulement : Le patient est invité à marcher d un bon pas. Les arrêts sont tolérés si nécessaire. Il peut utiliser une aide technique habituelle (canne, déambulateur,..). Habituellement, pas d encouragement verbal ; il est indiqué au patient le temps restant à chaque minute (ton neutre) : «Il vous reste X minutes». Circonstances d arrêt immédiat du test : douleur thoracique, dyspnée maximale, asphyxie, crampes dans les membres inférieurs, perte d équilibre, vertiges, pâleur, malaise, transpiration abondante. Mesures : Les données relevées sont : - Avant le test : Nom/prénom/date de naissance /poids/taille/date/heure. - Avant et à la fin du test : cotation dyspnée et fatigue, PA, 2 à 3 minutes oxymétrie de pulsation (enregistrement SpO 2 et pulsations). - Pendant : SpO 2 et pulsations (au moins toutes les minutes), temps de passage/aller retour, nombre et durée de pauses. NB : Pour une bonne reproductibilité du test, il est important d utiliser toujours le même parcours pour le même sujet. 48

Annexes Modèle de relevé du TDM 6 TEST DE MARCHE DE 6 MINUTES NOM : SEXE : AGE : POIDS : TAILLE : ETHNIE : T.A. : DATE : HEURE : MEDICAMENTS PRIS AVANT LE TEST (posologie et heure) OXYGENE DELIVRE PENDANT LE TEST : OUI/NON DEBIT : SOURCE : Temps (min) F. C. (bpm) SpO 2 (%) DYSPNEE (échelle de Borg) FATIGUE (échelle de Borg) AVANT TEST MARCHE* 1 2 3 4 5 6 * La mesure de l oxymétrie, si elle est faite, est effectuée avant et après le test, et non pendant. FIN DU TEST ARRET ou PAUSE AVANT LES 6 MINUTES : OUI/NON RAISONS : SYMPTOMES A LA FIN DU TEST DISTANCE PARCOURUE EN 6 MINUTES (mètres) : DISTANCE THEORIQUE (mètres) : % DE LA DISTANCE THEORIQUE : COMMENTAIRES : D après ATS Statement : Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 166 : 111-117 * Interprétation : équation pour le calcul des valeurs de référence Distance (m) = 218 + (5,14 x taille) (5,32 x âge) (1,80 x poids) + 51,31 x sexe Distance = mètre. Taille = cm. Age = ans. Poids = Kg. Sexe : F = 0, H = 1. Valeurs de références : Homme 60 ans = 580+/-150 m ; Femme 60 ans = 490 +/-140 m. Sujet normal : diminution 5 m/an. BPCO : diminution de 20 à 40 m/an. * Selon Trousters 49

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Annexe 8 : Ventilation non invasive (VNI) [24] La VNI regroupe l ensemble des techniques d assistance ventilatoire prenant en charge tout ou partie du travail respiratoire en l absence de dispositif endotrachéal afin d assurer une ventilation alvéolaire satisfaisante. Les résultats de plusieurs études tendent à démontrer que ce mode ventilatoire réduit la mortalité, le risque d infection nosocomiale et la durée de séjour hospitalier par rapport à la ventilation conventionnelle avec intubation. Ses indications sont : - Soutien au long cours de la respiration chez les patients insuffisants respiratoires chroniques. - Alternative à l intubation endotrachéale chez de nombreux patients en insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique et/ou hypoxique. - Peut permettre un sevrage plus rapide en permettant une extubation plus précoce. 50

Annexes Annexe 9 : Oxygénothérapie de longue durée (OLD) C est la seule intervention thérapeutique ayant fait la preuve de son efficacité pour améliorer la survie. Elle améliore également : - La performance à l effort ; - La diminution de la fréquence des hospitalisations ; - La diminution de l hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ; - La polyglobulie. Ses indications sont : - Une PaO 2 < 55 mm Hg. - Une PaO 2 entre 56 et 60 mm Hg, s il y a présence d un ou plusieurs éléments suivants : HTAP (Pression artérielle pulmonaire moyenne 20 mm Hg). Désaturation nocturne non apnéique. Polyglobulie (Hématocrite > 55%). Signes cliniques de CPC. Annexe 10 : Kinésithérapie La kinésithérapie respiratoire permet l apprentissage des différentes techniques de drainage bronchique. L acquisition d une technique de drainage efficace : - diminue la fréquence des épisodes de surinfection favorisés par l accumulation des sécrétions dans les bronches ; - tient compte de traitements médicamenteux ; - peut s intercaler avec les exercices de maîtrise du souffle ; - fait progresser les sécrétions dans les bronches ; - doit favoriser l expectoration sans fatigue excessive ; - se réalise régulièrement, quotidiennement, à un horaire qui convient au patient. L Augmentation du Flux Expiratoire (AFE) : C est une technique de désencombrement, elle peut se répéter deux ou trois fois, les efforts doivent être modérés. La toux dirigée : Elle est utilisée en fin de série d AFE pour obtenir l expectoration. 51

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Annexe 11 : Echelle de la dyspnée (mmrc) [15] 0 Pas essoufflé lors de l exercice sauf pour les exercices intenses 1 Essoufflé quand vous marchez rapidement ou montez des pentes très raides 2 Vous ne pouvez pas suivre le rythme des personnes de votre âge pour une marche à plat, ou vous marchez par étape car il vous est nécessaire de vous arrêter de temps en temps pour reprendre votre souffle 3 Arrêts en extérieur après une marche de 100 m au bout de quelques minutes 4 Votre souffle vous empêche de sortir de la maison Annexe 12 : COPD Assessemt Test (CAT) [30] Le CAT (COPD Assessement Test) est un questionnaire validé, court et simple, à remplir par le patient BPCO pour mesurer son état de santé. Le CAT n est pas un outil diagnostique, il apporte des informations complémentaires de celles fournies par les autres aspects de l évaluation clinique de la BPCO définis par les recommandations en vigueur (spirométrie, VEMS). Quand? Faire compléter le CAT par les patients chaque fois qu ils viennent en consultation pour le suivi de leur BPCO. Comment le remplir? Simple, le CAT peut être renseigné en quelques minutes et votre patient peut aisément le compléter dans la salle d attente. Le CAT rempli peut ensuite servir de base à la consultation. Interprétation du score du CAT : Le score de votre patient est compris entre 0-9 Faible impact 10-20 Impact moyen 21-30 31-40 Impact important Très important Exemple de prise en charge Sevrage tabagique Réduire l exposition à des facteurs de risques d exacerbation (vaccinations, polluants, froid ) Traiter en fonction des besoins, sur la base d une évaluation clinique détaillée Conseiller l activité physique La prise en charge pourrait être optimisée. Par exemple : - Optimiser le traitement de fond - Prévenir et traiter les exacerbations - Réhabilitation respiratoire - Vérifications des facteurs aggravants par exemple : le patient continue-t-il à fumer? Outres les conseils cités plus haut, envisagez : D adresser le patient à un spécialiste (si vous êtes médecin généraliste) Des traitements pharmacologiques supplémentaires Une approche optimale pour prévenir et traiter les exacerbations. 52

Annexes 53

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Annexe 13 : Réhabilitation Le matériel nécessaire : - Tapis roulant. - Appareil pour l épreuve d effort. - Un électrocardiogramme avec scope. - Un oxymètre transcutanée (ou appareil de gaz du sang). - Une source d oxygène. L organisation d un programme de réhabilitation nécessite une équipe multidisciplinaire comportant des : rééducateurs cardiologues, pneumologues, psychologues. Cette équipe multidisciplinaire sera chargée de l élaboration d un programme de réhabilitation et de son suivi pour chaque patient, après une épreuve d effort ou à défaut un test de marche de 6 minutes en l absence de contre-indications. Le programme de réhabilitation : La réhabilitation peut être entreprise même au cours d une exacerbation. - Le réentraînement des membres inférieurs est recommandé. - Un contenu psychosocial qui vise à informer le malade sur sa maladie, son évolution, le contenu et l impact des traitements. Ceci permettra de fidéliser le malade au programme. - La mise en œuvre du programme doit débuter après optimisation thérapeutique. Il s étale sur 4 à 8 semaines, à raison de 2 à 5 séances de 1 h30 à 2h ( échauffement, gymnastique et relaxation). Sites de la réhabilitation : En ambulatoire, au domicile du malade. La poursuite de l entraînement à domicile doit être privilégiée. Pour chaque malade une marche quotidienne de 30 à 45 minutes à sa propre allure est un objectif réaliste. Annexe 14 : Concentrateur d oxygène 54

Annexes Annexe 15 : Structures de prise en charge des exacerbations de la BPCO Structures de prise en charge des exacerbations de la BPCO Ambulatoire Hôpital Réanimation Centre de santé /cabinet privé SCTMR Polyclinique Hôpital de wilaya Hôpital régional Hôpital de wilaya Hôpital régional CHU Toutes exacerbations sans signes de gravité immédiate et sans risque de décompensation Décompensation (présence de signes de gravité immédiate) Existence de risque de décompensation Exacerbation ne répondant pas au traitement ambulatoire Indication à la VNI ou à l intubation Défaillance viscérale Annexe 16 : Niveaux d intervention et hiérarchisation des soins. Les tâches du personnel de santé dans le diagnostic de la BPCO selon le lieu d intervention Structure de prise en charge Personnel Tâches Unité sanitaire de base Généraliste libéral Médecin généraliste. Infirmier. - Interrogatoire + examen clinique. - Enregistrement (registre des consultants généraux, lettre de liaison). - Chambre d inhalation. - Radiographie thoracique. - Source d oxygène. - Appareil de nébulisation. - S.C.T.M.R. - Hôpitaux régionaux. - Consultations de médecine du travail - Spécialiste libéral Médecin généraliste. Pneumologue. Médecin interniste. Médecin du travail. Cardiologue. Médecin réanimateur. kinésithérapeute. Personnel paramédical. CHU Spécialistes universitaires : pneumologue et autres spécialistes. Kinésithérapeute. Nutritionniste et psychologue. - Interrogatoire + examen clinique + courbe débit/volume. - Enregistrement (registre des maladies chroniques, lettre de liaison). - Radiographie du thorax, tomodensitométrie). - ECG, oxymétrie. - Appareil de nébulisation. - Source d oxygène. En plus des tâches sus-mentionnées - Expertise. - Epreuves d effort - Tests pharmacodynamiques, pléthysmographie, gazometrie - Recherche, enseignement 55

Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Niveaux d intervention Il existe trois niveaux d intervention qui sont : Niveau 1 Structure périphérique ou unité de santé de base - Le personnel se limite à un médecin généraliste assisté d un infirmier disposant des moyens de diagnostic suivants ; la clinique, un débitmètre, alors que la radiographie est facultative. - Le rôle du médecin généraliste consiste à suspecter la BPCO (chez les sujets de plus de 40 ans, tabagiques à raison de 10 P/A et plus), demander le bilan initial, demander une EFR et prendre en charge les malades des stades I et II, superviser le traitement prescrit par le spécialiste aux patients de stade III, prévenir et prendre en charge les exacerbations légères, poser les indications d hospitalisation des exacerbations modérées. - Il doit en outre accomplir l éducation sanitaire du patient qui consiste en : La sensibilisation sur les bénéfices de l arrêt du tabac (conseil minimal). L aide au sevrage tabagique (consultation anti-tabac). L apprentissage de l utilisation des dispositifs d inhalation. - Ouverture d un dossier médical sur lequel sera noté le suivi du patient. - Pratiquer la vaccination annuelle antigrippale. Niveau 2 Hôpital régional, hôpital de wilaya et cabinet spécialisé de pneumologie - Le personnel soignant est composé d un pneumologue, d un médecin généraliste, d un kinésithérapeute et des infirmiers disposant du plateau technique suivant : une radiographie, un spiromètre et un appareil de gazométrie (oxymétrie). - Le rôle du médecin spécialiste consiste à assurer l expertise des cas, la formation médicale continue des praticiens de son secteur, la recherche opérationnelle, la coordination entre le niveau 1 et 3, à prendre en charge les malades du stade III et les complications, à poser l indication de l OLD et à proposer une réhabilitation. Niveau 3 Le CHU - Le personnel est formé d une équipe multidisciplinaire avec les moyens d exploration suivants : une EFR, un appareil de gazométrie, un appareil de mesure de la DLCO et être en mesure d explorer avec les autres spécialistes d organes toutes les comorbidites. - Le rôle de cette équipe consiste en plus des activités sus mentionnées, à pratiquer l expertise et la réparation des cas, à enseigner le module de tabacologie aux étudiants et aux généralistes, assurer le recyclage des spécialistes, à participer à la recherche opérationnelle. - Toutes ces mesures ne seront applicables que si un programme national de prise en charge de la BPCO est élaboré et appliqué. 56

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Prise en charge de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive ABREVIATIONS ACCA Anticholinergique de courte durée d action. ACLA Anticholinergique de longue durée d action. BACA Bêta 2 mimétique de courte durée d action. BALA Bêta 2 mimétique de longue durée d action. BPCO Bronchopneumopathie chronique obstructive. CAT COPD Assesment Test. CSI Corticostéroïde inhalé. CVF Capacité vitale forcée. CVL Capacité vitale lente. GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Index de BODE : B = BMI (Body mass index), O = Obstruction bronchique (VEMS), D = Dyspnée (MRC) et E = Exercice (TDM 6). mmrc Échelle de la dyspnée modifiée du Medical Research Council. OLD Oxygénothérapie de longue durée. PaO2 Pression artérielle en oxygène. RR Réhabilitation respiratoire. SaO2 Saturation artérielle en oxygène. SpO2 Saturation pulsée de l hémoglobine en oxygène. TDM6 Test de marche de 6 minutes. TVO Trouble ventilatoire obstructif. VEMS Volume expiratoire maximal à la première seconde. VNI Ventilation non invasive. 58

Ce guide a été réalisé avec le soutien du Laboratoire GlaxoSmithKline