DU SYSTEME D INFORMATION SANITAIRE

UNION DES COMORES Unité- Solidarité- Développement ----------------- VICE PRESIDENCE CHARGEE DE LA SANTE, DE LA SOLIDARITE ET DE LA PROMOTION DU GENRE ------------------ DIRECTION NATIONALE DE LA SANTE RAPPORT D EVALUATION DU SYSTEME D INFORMATION SANITAIRE Avec l appui de l OMS Avril 2007 1

1. INTRODUCTION Les statistiques sanitaires sont la base de l élaboration, du suivi et de l évaluation des politiques, plans et programmes de développement sanitaire. Elles constituent, également, le fondement de toute décision efficace pour l action et permettent d apprécier la performance des différentes interventions.. Aux Comores, le Schéma Directeur National du Système d Information Sanitaire élaboré en 2004 n a pas permis de disposer d un système d information sanitaire efficace permettant de produire des informations fiables au moment opportun. Cependant, il devient plus que nécessaire, aujourd hui, d avoir un tel système pour assurer de manière efficace la reforme du système de santé en vue de faire face aux défis mondiaux comme les Objectifs du Millénaire pour le Développement. C est dans cette optique que la Vice Présidence chargée de la Santé a diligenté une évaluation du système d information sanitaire dans le but de trouver une solution durable aux problèmes qui freinent son développement. Pour ce faire, il a demandé et obtenu l appui du Réseau de Métrologie Sanitaire (RMS) et de l OMS. Le Réseau de Métrologie Sanitaire (RMS) ou Health Metrics Network (HMN) est un nouveau partenariat mondial formellement lancé par l Assemblée Mondiale de la Santé en mai 2005 pour apporter des solutions durables au développement des Systèmes d Information Sanitaire (SIS) au niveau des pays et dans le monde. Comme dans d autres pays africains, le cadre du RMS a été choisi pour mener l évaluation du SIS et élaborer son plan de développement, avec la pleine participation de tous les acteurs. Il faut noter que ce cadre prend en compte, de manière globale, tous les autres secteurs dont les données statistiques rentrent dans le calcul des indicateurs de santé. Il s agit, notamment, des secteurs qui ont en charge le recensement de la population, les enquêtes auprès des ménages, l état civil et les ressources financières. Le présent document présente les résultats de l évaluation du SNIS de l Union des Comores issus de l application du cadre du RMS. Après une présentation brève du contexte général et du système de santé du pays, ces résultats sont présentés par composante du SIS, conformément au cadre RMS. Pour terminer, une brève conclusion et des recommandations pour faire face aux grands défis du SNIS sont faites. 2. CONTEXTE GENERAL 2.1 Situation physique et démographique : L Union des Comores, située à l entrée Nord du canal du Mozambique entre l Afrique orientale et Madagascar, couvre une superficie de 2 236 km² pour une population 1 de 575.660 habitants en 2003 soit une densité moyenne de 309,3 habitant au km². Elle est composée des îles de Mwali (Mohéli) peuplée de 35.751 habitants sur 290 km² soit une densité de 83,9 habitants au km², de Ndzouani (Anjouan) avec une population de 243.732 Sur une superficie de 424 km² soit une densité de 574,8 habitants au km², de Ngazidja (Grande 1 RGPH, 2003 2

Comore) qui compte 296.177 habitants pour une superficie de 1.148 km² soit 258,2 habitants au km², et de Maoré (Mayotte) encore sous administration française. Le climat est de type tropical avec une saison chaude et humide ou été austral, de novembre à avril, marquée par la mousson qui souffle du nord à l ouest et qui apporte de fortes précipitations provoquées, généralement, par les cyclones et une saison sèche et fraîche ou hiver austral de mai à octobre. 2.2 Le contexte politique et administratif Indépendante en juillet 1975, le pays est membre des Nations es depuis le 12 novembre 1975. Il est également membre de l Union Africaine (UA), du Mouvement des -alignés, de l Organisation de la Conférence Islamique et de la Ligue des Etats arabes. Au niveau régional, le pays a adhéré au COMESA (Marché Commun pour l Afrique central et de l Est) et à la Commission des îles du sud de l Océan Indien (COI). Le pays a connu depuis 1975 une instabilité politique due à de multiples coups d Etat et récemment en 1997 à la crise séparatiste de l île d Anjouan. La signature de l'accord Cadre de Fomboni 2, le 17 février 2001, a mis fin à la phase armée de cette crise séparatiste et a abouti à la création d un nouvel ensemble comorien, appelé Union des Comores. La nouvelle constitution adoptée le 23 décembre 2001, consacre une large autonomie aux îles. La présidence de l Union des Comores est tournante entre les trois îles. L île de la grande Comore vient de finir son mandat en 2006, actuellement c est Anjouan qui a fourni le président qui laissera, à son tour, la place à un ressortissant de l île de Mohéli aux prochaines élections qui auront lieu dans quatre ans, à compter de la prise de service du président actuel. Chaque île est placée sous l'autorité d un gouvernement de l'île, composé d'un président élu et des ministres, qui assurent le fonctionnement régulier des pouvoirs Publics. L île dispose également d une assemblée de l île. Le Ministère en charge de la Santé a pour mission la planification et de la mise en œuvre des activités opérationnelles des programmes de développement sanitaire au niveau de l île. Au niveau central, le Ministère de l Union en charge de la santé assure la définition des politiques et stratégies nationales et la coordination d ensemble du secteur de la santé. 2.3 Situation économique et sociale Le PNB 3 per capita des Comores est estimé à 450 $ USA en 2004. D après le rapport sur le développement humain du PNUD, les Comores sont classés parmi les pays à développement humain moyen avec un IDH de 0,546 et occupent le 132 e rang sur 177 pays classés. La proportion de la population vivant en dessous du seuil de pauvreté est passée de 54,7% en 1995 4 à 44,8% en 2004 5. 2 Accord de Fomboni 3 Rapport national sur les OMD, 2005 4 Enquête Budget consommation (EBC), 1995 5 Enquête Intégrale auprès des Ménages(EIM), 2004 3

Les cultures africaines et arabo-musulmanes constituent les facteurs de cohésion de la société comorienne. La famille constitue l élément fondamental de base de l organisation de la société et de son fonctionnement. Son influence est perceptible jusqu au plus haut niveau de prise de décision. L Islam, pratiquée par la quasi totalité des comoriens, cohabite avec des croyances et pratiques sociales liées à la coutume et à la tradition. Les préceptes religieux constituent une dimension fondamentale du droit comorien. L amalgame et la confusion de préceptes religieux et de valeurs traditionnelles entraînent souvent des blocages dans la nécessaire évolution des mentalités et des comportements. Cette situation constitue la principale source des difficultés que rencontre la société comorienne à intégrer les progrès dans des domaines aussi importants que le statut de la femme ou la Santé de la Reproduction. Concernant l habitat, les constructions sont anarchiques dans l'ensemble du territoire national aussi bien dans les villes que dans les zones rurales; des lois relatives au code de l'urbanisation et de l'aménagement du territoire existent, mais ne sont pas en général respectées alors que le morcellement des logements aggrave les problèmes d' évacuation des déchets. Le taux de scolarisation 6 net est de 69,3 % en 2002 pour la tranche d'âge 5 à 14 ans. Il est de 65,1% pour les filles du même groupe d age. L évolution de ces taux est restée plus ou moins stable au cours de la période 1994-2002. Le taux d alphabétisation des adultes est passé de 53,8% en 2000 à 56,2% en 2003 7. 3. Système national de santé 3.1 Organisation du système de santé Aux Comores, le système de santé est pyramidal avec trois niveaux hiérarchiques. Le niveau central est composé du Cabinet du Ministre, de l Inspection Générale de la Santé, du Secrétariat général, de la Direction nationale de la santé, des directions et services chargés de la coordination des programmes et projets de santé publique, de l hôpital de référence El Maarouf et de la Pharmacie Nationale Autonome des Comores (PNAC). Au niveau intermédiaire ou de l île, le Système de santé est constitué de l administration sanitaire de l île (Ministre de la santé et son cabinet à l image du niveau central assisté d un directeur de la santé et des responsables de services de santé) et des Centres Hospitaliers Régionaux (CHR). Au niveau périphérique, on dénombre l7 districts sanitaires dont 7 en Grande Comore, 7 à Anjouan et 3 à Mohéli. Ces 17 districts sanitaires incluent 2 Centres médicaux chirurgicaux (CMC) à Anjouan et Ngazidja et un Centre médical urbain (CMU) au niveau de chaque île 8. Au niveau de ces districts, en plus des centres de santé de district, il y a 49 postes de santé qui constituent le tout premier contact de la population avec les services de santé. A cela, il faut ajouter un réseau de dispensaires de santé des Armées, le dispensaire CARITAS de la Mission Catholique et un secteur privé en pleine expansion. Les hôpitaux sont des établissements publics à caractère administratif avec autonomie de gestion. Le Conseil d administration constitue l organe d orientation et de prise de décision. 6 Source : EPT 2000 (sauf données 2002 : UNICEF) 7 Rapport du PNUD sur le Développement Humain, 2005 8 Rapport d activités OMS 2002-2003, 4

Les Centres de santé de district quant à eux sont gérés avec la communauté dans le cadre du système de recouvrement des coûts sous l égide d un conseil d administration dont les membres sont élus au niveau de cette communauté. L émergence du secteur privé dans l environnement sanitaire des Comores doit être prise en compte au niveau du système de santé. Son organisation et son fonctionnement demeurent encore anarchiques en l absence d une réglementation plus stricte surtout au niveau des autorisations et des normes de sécurité des établissements privés. Il n existe pas de système intégré et coordonné de collecte, d analyse et d exploitation des données sanitaires 9. Cette absence de base de données fiables est préjudiciable au processus de planification, de suivi et d évaluation des programmes de santé et à la mise en oeuvre des interventions dans le secteur sanitaire. Les Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) de référence assurent des missions de prise en charge des malades référés par les formations sanitaires périphériques. Chaque district sanitaire est doté d un centre de santé de district et au moins d un poste de santé (PS) où sont réalisés toutes les activités de soins de santé primaires prévues par les programmes de santé publique nationaux. Le district sanitaire est placé sous la responsabilité d un Médecin chef qui supervise les activités curatives et préventives. Malgré tous les efforts de rénovation ou de construction, certaines infrastructures demeurent vétustes, peu ou pas entretenues du fait de l absence constatée d un budget alloué à l amortissement et à l entretien. 3.2 Couverture sanitaire L accessibilité géographique à un centre de santé dans un rayon de 5 km est estimée à 45% à la Grande Comore, 74% à Anjouan et 69% à Mohéli soit une moyenne de 63% pour l ensemble du pays. Les taux de fréquentation des formations sanitaires sont respectivement de 14,7%, de 20,21% et 8,92% en Grande Comore, à Anjouan et à Mohéli. La moyenne nationale est de 10,25%. Le taux moyen d occupation des lits est de 20 % à 60% avec de fortes variations selon les saisons et selon le Centre de Santé. 10 Dans le cadre de la SMI/PF, la prévalence contraceptive est passée de 4% en 1994 à 19,4% en 2002 11. En outre, 25,84% des femmes mariées âgées de 15-49 ans ont déclaré avoir utilisé une méthode contraceptive en 2000, 84% des femmes enceintes se sont présentées au moins une fois en consultation pré-natale et 62% des accouchements ont été assistés par un personnel qualifié 12. En 2004 les taux de couverture vaccinale 13 pour les différents antigènes sont respectivement de 79% pour le BCG, 73% pour le VAR, 76% pour DTC3 et 73% pour la POLIO3 et 35% pour le VAT2+. 9 Schéma Directeur du Système d Infirmation Sanitaire, 2004 10 Idem 11 MICS, 2000 12 Idem 13 Rapport conjoint PEV-OMS-UNICEF, 2004. 5

3.3 LE FLUX DE L'INFORMATION SANITAIRE C E N T R A L programme DNS CHN SNIS partenaires I L E S DGS SIS CHR P E R I P H E R I Q U E PS Dispensaire CSD CMU CMC Secteur Privé communauté 6

Le Schéma Directeur du SIS prévoit que les données recueillies au niveau des formations sanitaires soient compilées, analysées et exploitées au niveau du district avant d être transmises au niveau de l île. La Direction Générale de la Santé de l île doit à son tour les analyser et les exploiter, assurer la rétro information aux districts avant de les transmettre au niveau central. Le niveau central est chargé de l analyse des données d ensemble et de la publication des information auprès des décideurs nationaux et des partenaires au développement 3.4 Ressources humaines Le pays dispose actuellement près de 2 médecins, 3 infirmiers d Etat et 2 sages femmes d Etat pour 10.000 habitants. Par rapport aux autres pays africains, cette situation est relativement bonne. Cependant, les ressources humaines sont mal réparties entre les îles et même entre les formations sanitaires d une même île. Depuis 2003, afin de pallier au problème du nombre important du personnel de santé formé à l extérieur et qui ne rentrent pas souvent au pays, le Centre National de Formation et de Recherche en Santé Publique (C.N.F.R.S.P) a été érigé en Ecole de Médecine et de Santé Publique (EMSP) au sein de l Université des Comores, mais pour l instant, cette école ne forme que des infirmiers et sages femmes d Etat. 3.5 Financement La contribution de l Etat au financement de la santé se situe autour de 3% et a connu une nette diminution au cours des cinq dernières années. La part de cette contribution qui est consacrée au SIS se limite au paiement des salaires du personnel. Tout le fonctionnement du SIS dépend de la contribution des partenaires au développement. 4. OBJECTIFS DE L EVALUATION 4.1 Objectif général L objectif de cette évaluation est d apprécier la performance du Système d Information Sanitaire en vue de l élaboration d un plan de développement permettant la collecte et l utilisation de données statistiques fiables pour la prise de décision. 4.2 Objectifs spécifiques Utiliser le cadre du Réseau de Métrologie Sanitaire (RMS) pour : Déterminer les forces et les faiblesses du SNIS en place, y compris les sources de données qui fournissent les dénominateurs des indicateurs de santé, c est à dire le recensement, les enquêtes auprès des ménages et l Etat Civil. Mesurer les ressources disponibles pour le SNIS améliorer les compétences des responsables nationaux dans l évaluation du SNIS selon le cadre RMS Identifier les principales lacunes et opportunités à prendre en compte dans l élaboration du plan de développement du SNIS ; 7

5. METHODOLOGIE 5.1 Préparation de l évaluation Un groupe de 4 experts nationaux relevant du secteur de la santé et de la Direction nationale de la statistique et d un expert de l OMS a été mis en place pour conduire l évaluation. Ce groupe rend compte, à chaque étape, à un Comité national de pilotage constitué de l ensemble des secteurs concernés. Les travaux de l évaluation se sont déroulés en trois phases essentielles qui ont porté sur l information et la sensibilisation du Comité de pilotage et de tous les acteurs de terrain, l enquête sur le terrain au niveaux central et des îles, et la dissémination et la validation des résultats de l évaluation. La réunion d information du Comité de Pilotage, présidée par le Secrétaire Général de la Vice Présidence en Charge de la Santé, avait pour objet d informer les décideurs et les partenaires au développement sur leur rôle dans le processus de renforcement du Système National de l Information Sanitaire. Des présentations ont été faites sur le SNIS, le cadre du RMS et le plan de travail pour le processus d élaboration du développement du SNIS. Après avoir appréhendé la pertinence du projet, les membres du Comité ont adopté les termes de référence de l évaluation du SIS et de l élaboration de son plan de développement. La réunion de sensibilisation des acteurs a été présidée par le Directeur National de la Santé. Tous les producteurs et utilisateurs de l information sanitaire aussi bien au niveau central, qu au niveau des îles autonomes ont pris part à cette réunion. Le Cadre et l outil d évaluation du RMS ont été présentés. Les débats qui ont suivi cette présentation ont permis aux participants de les comprendre. 5.2 Outil et technique de collecte des données L outil d évaluation et de suivi du Système d Information Sanitaire du RMS a été utilisé Pour la collecte et l analyse des données. Cet outil comprend les six modules suivants : 1. Les Ressources et politiques qui comprennent la Politique et Planification, les Institutions, les Ressources humaines et le financement du SIS) 2. Les Indicateurs 3. Les Sources des données qui sont le Recensement, les Enquêtes auprès des ménages, les Statistiques d état civil, les rapports et registres des maladies y compris le système de surveillance des maladies, les Registres et rapports des services de santé, la base de données sur les cartes des infrastructures et les ressources humaines, les Information sur le financement et les dépenses des service de santé, les Informations sur les équipements, Fournitures et produits. 4. La Gestion des données (Procédures, stockage et collecte etc ) 5. Les Produits de l information (Indicateurs du statut sanitaire, du système de santé et des facteurs de risque) 8

6. La Dissémination et l utilisation des données (Analyse et utilisation de l information, Politique et plaidoyer, Planification et définition des priorités, Allocation des ressources, Mise en œuvre et action) Un certain nombre de questions sont posées au niveau de chaque module ou composante pour évaluer les éléments de cette composante. Chaque question prévoit une gamme d appréciations possibles notées de 0 à 3 afin de permettre un décompte objectif chiffré pour satisfaire les normes établies par le RMS. La note 0 signifie «non», la note 1 signifie «disponible mais inapproprié», la note 2 signifie «approprié» et la note 3 signifie «très approprié». Les notes totales de chaque composante sont additionnées, rapportées à une note maximale et exprimée en % selon le tableau ci-après : % Interprétation [ 0 20 ] NON FONCTIONNELLE ]20 40 ] INAPPROPRIEE ]40 60 ] DISPONIBLE MAIS INAPPROPRIEE ]60 80 ] APPROPRIEE ]80 100 ] TRES APPROPRIEE 5.3 COLLECTE DE DONNEES SUR LE TERRAIN Elle s est effectuée en quatre phases : Première phase : L évaluation s est déroulée sous la forme d un interview qui a regroupé le personnel clé des formations sanitaires, des mairies (Maires, Secrétaire Général, officiers d état civil) et certains leaders d opinion de la communauté. Les structures visitées ont été choisies suite à un échantillonnage aléatoire. L équipe a adopté cette méthode d interview groupée pour avoir une réponse consensuelle qui reflète au mieux la situation réelle du SIS. Deuxième phase Des ateliers de restitution au niveau des îles ont permis de confirmer les informations recueillies pendant la première phase. Pendant ces ateliers qui ont réuni les représentants des structures visitées pendant la première phase et celles qui n ont pas été visitées, il a été procédé à une validation des résultats de l évaluation au niveau des îles. Des groupes de travail ont été constitués pour examiner les différentes composantes du SIS et une réunion plénière a été faite pour la mise en commun et l établissement du consensus sur les résultats. Troisième phase : Le questionnaire a été administré, au niveau central, auprès des responsables des services de santé y compris le Directeur national de la santé, les chefs des programmes de santé, et des structures centrales des autres secteurs (plan, statistiques, administration territoriale, état civil, finances etc ;) 9

Validation nationale du rapport : Le rapport a été distribué aux responsables nationaux et aux partenaires impliqués dans la mise en œuvre du SIS pour appréciation. Un atelier national a été organisé pour valider le rapport. 6. RESULTATS DE L EVALUATION 6.1 Politiques et ressources Cette composante comprend trois parties qui ont fait l objet d évaluation. Il s agit de : (1) la politique et planification, (2) les institutions, ressources humaines et le financement et (3) les infrastructures. Résumé Politique et planification Institutions, ressources humaines et financement du SIS Infrastructures du SIS Général Résultat inapproprié inapproprié Résumé des résultats Maximum Score % Politique et planification 24 3 12% Institutions, ressources humaines et 27 6 23% financement du SIS Infrastructures du SIS 18 4 23% Résultats Globaux 69 13 19% 6.1.1 Politique et planification Cette sous composante du SIS n est satisfaisante qu à 12% seulement et a été cotée non le. En effet, l Union des Comores ne dispose pas de législation qui régit l information sanitaire. Cependant, un Schéma Directeur prenant en compte l essentiel des composantes existe mais il n aborde pas ces composantes selon le cadre RMS et sa mise en œuvre n est pas effective. Pendant que tous les outils de collecte sont conçus et mis en place et remplis aux différents niveaux, la coordination d ensemble rencontre des difficultés. Il n existe ni comité national multisectoriel, ni mécanismes formels de coordination, en dehors du cadre administratif classique. Ce qui rend difficile la coordination d ensemble. Le suivi de la performance du SIS n est pas assuré de manière régulière et il n existe pas de politique de promotion de la culture de l utilisation de l information sanitaire pour la planification et pour la prise de décision. 10

6.1.2 Institutions, ressources humaines et financement Les institutions, ressources humaines et financières sont apparues inappropriées avec 23% de satisfaction. Plusieurs facteurs à l origine de cette situation ont été énumérés. Sur le plan institutionnel, les cadres organiques des services centraux du secteur de la santé y compris le service chargé du SNIS ne sont pas adaptés aux réalités actuelles caractérisées par une véritable décentralisation consacrée par la nouvelle constitution du pays. Les relations les entre le niveau central et les îles et leurs missions/attributions respectives ne sont pas sont pas encore définies. La Cellule centrale chargée du SIS est limitée à une personne et les capacités nationales disponibles au niveau du secteur de la santé en matière d épidémiologie, statistiques et planification sanitaire sont très limitées. Au niveau des districts sanitaires, ce sont les majors des centres de santé qui sont chargés du SIS. Il est admis qu ils peuvent s acquitter de cette tache en plus de leurs fonctions habituelles compte tenu de la relative petite taille des districts de santé du pays. Au niveau des hôpitaux, il existe en général un responsable du SIS en plus des majors de services qui sont chargés de la collecte primaire. Le personnel a bénéficié de formations sur la surveillance intégrée des maladies et de la riposte et sur les outils de collecte du Schéma Directeur du SIS. Cependant, il n existe pas de plan de renforcement des capacités et les formations administrées ne prennent pas en compte l analyse et l utilisation des données. Le responsable national du SIS dispose d équipement informatique mais ne dispose d aucune subvention du gouvernement pour ses besoins de fonctionnement courants. Les efforts entrepris en la matière sont pour l instant appuyés par la contribution des partenaires au développement. Les appuis prévus par les différents programmes ne sont pas fournis de manière intégrée. Chaque programme ne s intéresse qu à son domaine spécifique. Des procédures existent pour la collecte et l acheminement de l information au niveau supérieur, malheureusement, il n y a pas de directives formelles pour l analyse et l utilisation des données. 6.1.3 Infrastructures du SIS Comme la sous composante précédente du SIS, celle relative aux infrastructures, elle aussi, a été jugée inappropriée avec 23% de satisfaction. De manière générale, il n existe pas une liste exhaustive des formations sanitaires, encore moins une actualisation régulière de cette liste. Les formations sanitaires n ont pas les moyens de renouveler le stock de support de données (registres, fiches et rapports) et il n y a pas de ligne budgétaire à cet effet. Elles bénéficient de l appui des partenaires qui n est pas toujours disponible et est souvent orienté à des domaines spécifiques. Les équipements informatiques sont disponibles au niveau de la plupart des formations sanitaires et au niveau central mais leur entretien et leur renouvellement sont aléatoires et très souvent liés aux contributions des partenaires au développement. 11

Les infrastructures téléphoniques sont disponibles mais il se pose souvent le financement de l abonnement que certaines formations sanitaires ne peuvent pas assurer. Quant aux autres technologies de communication (Internet, émail), elles sont en place aux niveaux national et intermédiaires mais manquent au niveau de la plupart des districts sanitaires. 6.2 Indicateurs Résumé des résultats Maximum Score % Indicateurs 15 6 41% Indicateurs Résumé Résultat Disponible, mais inapproprié Les indicateurs ont été qualifiés de disponibles mais inappropriés selon l évaluation, tout en constituant la composante la plus cotée dans l ensemble, soit 41% de satisfaction par rapport aux normes du RMS. En effet, le Schéma directeur a défini les indicateurs à tous les niveaux (central, intermédiaire et district) et par catégorie sans tenir compte, de manière explicite, des critères d utilité, de viabilité scientifique, de fiabilité, de représentativité, de faisabilité et d accessibilité. Aussi, certains des déterminants de la santé, comme définis par le Réseau de Métrologie Sanitaire, ne sont pas pris en compte. Par ailleurs, les indicateurs n ont pas été révisés pour se conformer à ceux des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Malgré les efforts fournis, ces derniers ne sont pas encore suffisamment vulgarisés au niveau opérationnel. Pendant le processus d établissement du Schéma Directeur du SIS au cours duquel les indicateurs ont été définis, il y a eu une large participation des acteurs au niveau du secteur de la santé (experts et chefs de programme du niveau périphérique, intermédiaire et central). Quant aux autres secteurs (le bureau national de la statistique, autres ministères, etc.), leur implication n a pas été suffisante. 6.3 Sources de données : Elles ont été analysées sur quatre aspects : leur contenu, les capacités et pratiques, leur intégration, la dissémination et l utilisation des données. Source des données A. Recensement B. Statistiques de l'etat civil Contenu Disponible mais inapproprié Capacité et Pratiques Disponible mais inapproprié Intégration Dissémination et utilisation inapprprié 12

C. Enquêtes dans la population D. Données sanitaires et Registres des maladies (y compris les systèmes de surveillance de la maladie) E. Données des services de santé F. Données administratives inapprprié inapprprié inapprprié inapprprié inapprprié inapprprié inapprprié 6.3.1 Recensement Il ressort de l évaluation que l une des principales sources de données sanitaires, qui est le recensement, est inapproprié dans son ensemble. Au niveau du contenu, il apparaît que les résultats du dernier recensement général de la population et de l habitat portant sur les principaux thèmes précis notamment ceux relatifs aux décès des enfants de moins d un an et des adultes ne sont disponibles dans aucune structure sanitaire ou centre d état civil du pays, bien qu elles soient publiées au niveau central. Les capacités techniques, elles aussi, ont été jugées disponibles mais inappropriées. En effet, les structures sanitaires et d état civil ne disposent pas des ressources humaines suffisantes et qualifiées pour exploiter les données collectées, encore moins pour mener des analyses. En plus, ces ressources humaines sont mal réparties et leur mobilité ainsi que l absence de moyens logistiques et financiers dans la plus grande partie des structures sanitaires et d état civil constituent un handicap sérieux au niveau du pays. Au niveau de l intégration, le recensement a été jugé non à cause, notamment de l insuffisance de collaboration entre les structures de santé, les directions générales du plan et les services de l Etat civil. Aucun mécanisme de concertation n est établi pour assurer une bonne coordination des activités de ces structures. Quant à la dissémination et l utilisation des données récentes sur le dernier recensement, elles n ont pas encore été faites de manière satisfaisante. A part la diffusion faite au niveau national sur l effectif de la population ainsi que sa répartition spatiale, les données sur les thèmes spécifiques telles que la mortalité, la fécondité, la nuptialité, pour ne citer que celles-ci, ne sont pas encore disponibles au niveau des structures. Il en est de même pour les données sur les petites zones. Du côté du système de routine, les données produites ou collectées font rarement l objet de diffusion ou d utilisation pour les besoins budgétaires et/ou de la planification. 13

6.3.2 Statistiques d état civil Il est ressorti de l évaluation que les statistiques d état civil sont inappropriées dans leur contenu et non les par rapport aux capacités et pratiques, à l intégration, à la dissémination et l utilisation Au niveau du contenu, il apparaît que le système d état civil n est pas harmonisé entre les trois îles de l Union des Comores. Le concept légal de commune n existe que dans l île d Anjouan. Dans les autres îles, ce sont les préfets qui s occupent de l état civil. On remarque aussi que la couverture des décès est très faible du fait que d une façon générale les comoriens ne s intéressent pas beaucoup à l enregistrement des décès. Le manque de formation, de motivation et d intérêt des agents d état civil est le déterminant fondamental du dysfonctionnement du système d état civil. Concernant les capacités pratiques, les centres d état civil disposent d un personnel insuffisant, non qualifié et démotivé. La plupart des locaux abritant ces centres sont souvent dans un état de délabrement excessif. Ils ne disposent pas de moyens logistiques et aucune ligne budgétaire n est inscrite en leur faveur pour leur fonctionnement courant. 6.3.3 Enquêtes auprès des ménages Cette sous composante a été jugée inappropriée dans son contenu et par rapport aux capacités techniques et non le par rapport à l intégration et à la dissémination et l utilisation. Au niveau du contenu, il apparaît que depuis la réalisation de l enquête MICS1 en 2000 dans les trois îles, aucune opération de cette nature n a encore été effectuée au cours des cinq dernières années pour actualiser les données sur la santé de la femme et de l enfant, les accouchements, le planning familial, etc., malgré la réalisation de l Enquête Intégrale auprès des Ménages (EIM) en 2004. Les raisons fondamentales évoquées pour la non réalisation d une telle enquête résident dans le manque de ressources financières et l insuffisance des capacités techniques. Pour ce qui est des capacités et pratiques, il a été relevé, tout comme au niveau du recensement, une insuffisance du personnel qualifié aux niveaux intermédiaire et du district pour exploiter les données des enquêtes nationales et mener des analyses approfondies. Le plus souvent les données sont analysées au niveau national qui dispose des ressources humaines qualifiées, de l équipement et de matériel appropriés. Le manque de moyens logistiques et financiers, le manque de motivation, et la grande mobilité du personnel à la recherche d un emploi plus rémunérateur sont d autres facteurs évoqués comme étant des déterminants de la faiblesse des capacités techniques et des pratiques. L insuffisance de concertation entre les directions générales du plan et les directions générales de la santé au niveau des îles constitue un facteur déterminant de la non intégration des données. Quant à la dissémination et l utilisation des données issues des dernières enquêtes, aucune diffusion n est effectuée au niveau des structures de santé. 14

6.3.4 Registres et rapports sur les maladies y compris le système de surveillance des maladies : L évaluation a fait ressortir que les registres et rapports sur les maladies sont non s par rapport à leur intégration et inappropriés dans leur contenu et par rapport aux capacités techniques et à la dissémination et l utilisation. Au niveau du contenu, il apparaît que des définitions existent pour toutes les maladies à potentiel épidémique ou à éradiquer et que des fiches de rapports sont disponibles. Cependant, il n existe pas de stratégies de mesures et d évaluation traduites par des plans, outils et structures d appui appropriés avec une définition des responsabilités pour les autres maladies. Il n existe pas, non plus, de cartes de risques de santé publique à jour faisant ressortir les centres de santé, les laboratoires et le personnel de santé. Il a été noté entre autres, comme difficultés d établissement de cartes sanitaires à jour, le manque d ordinateurs ou de logiciels appropriés dans la plupart des formations sanitaires. Par rapport aux capacités techniques, le pays ne dispose pas d un plateau technique suffisant pour diagnostiquer tous les cas d épidémies. Cependant, la quasi totalité du personnel devant poser le diagnostic primaire a été formé à la définition des cas des maladies à déclaration obligatoire mais le manque de promptitude dans l acheminement des informations persiste à tous les niveaux. Il apparaît, aussi, que toutes les épidémies survenues dans le pays ont fait l objet d enquête, souvent avec l appui extérieur et les résultats de laboratoire sont disponibles. Le suivi de la qualité et de la continuité des soins, n est pas matérialisé par la tenue de dossiers de patient. Enfin, la classification internationale des maladies (CIM) et des problèmes de santé connexes n est pas appliquée, aucune directive nationale n existant dans ce domaine. Au niveau de l intégration, il est apparu que les rapports disponibles intègrent la surveillance des maladies et les autres programmes pertinents de santé publique, cependant, certains programmes continuent de récolter et compiler leurs données de manière parallèle. Quant à l utilisation et la dissémination des données, elles sont assez faibles. En dehors, des données sur les maladies à déclaration obligatoire qui font l objet d une attention particulière, la plupart des données relatives aux autres programmes, bien que rapportées par les districts sanitaires, ne font l objet ni de diffusion, ni d une utilisation régulière. Cet état de fait serait imputable à la faiblesse des capacités techniques de gestion et de planification. 6.3.5 Registres et rapports sur les services de santé Il est ressorti de l évaluation que les registres et rapports sur les services de santé sont non s dans leur contenu et par rapport aux capacités techniques et inappropriés par rapport à l intégration et à la dissémination et l utilisation. Dans leur contenu, ils ne prennent pas en compte le secteur privé dans la mesure où ce dernier n est pas suffisamment impliqué et ne dispose pas d outils de collecte de données. Il n y a pas une approche systématique d évaluation de la qualité à travers des supervisions systématiques et standardisées ou des enquêtes sur les établissements sanitaires à cause, entre autres, de l absence d un outil de supervision intégrée. 15

Concernant les capacités techniques, il est ressorti que le système d information sanitaire ne dispose d aucun spécialiste en système d information sanitaire au niveau des formations sanitaires, cependant, le personnel concerné a bénéficié de plusieurs formations de courte durée soit sur place soit à l extérieur du pays. Il n y a pas de système de supervision et de rétrocession, ni de mécanisme de vérification de l exhaustivité et de la cohérence des données. Par contre, les projections démographiques réalisées sur la base des statistiques de recensement sont utilisées pour calculer les taux de couverture au niveau des districts sauf que les données du dernier recensement tardent à être publiées auprès des formations sanitaires. S agissant de l intégration, les supports existants prennent en compte tous les programmes, mais certains programmes continuent à collecter et compiler leurs données de manière parallèle et verticale. Par rapport à la dissémination et l utilisation, les districts sanitaires compilent leurs données dans des rapports mensuels et les transmettent au niveau supérieur, mais aucune production de rapports au niveau intermédiaire et central n est faite depuis plusieurs années. Cette situation est imputable en partie à l insuffisance des ressources humaines Il faut noter également qu il n existe pas de directives claires en matière de publication des informations sanitaires. 6.3.6 Registres administratifs Ils portent sur les quatre éléments suivants : la carte des infrastructures et des services sanitaires, les ressources humaines, le financement et les dépenses des services de santé et les équipements, fournitures et produits. Pour l ensemble de ses éléments, l évaluation par rapport à leur contenu, les capacités techniques y relatives, l intégration et la dissémination et l utilisation des données s y rapportant, les registres administratifs se sont avérés non s. Par rapport aux infrastructures et services de santé, il n existe pas de fichier national des établissements publics et privés de santé, encore moins un système de positionnement géographique (GPS). Il apparaît, également, que les capacités techniques disponibles sont insuffisantes pour entretenir et mettre à jour les bases de données et les cartes sanitaires. La carte sanitaire, quand elle existe, n intègre pas les ressources humaines et les services de santé et n est pas tenue à jour de manière régulière. Il découle de ce qui précède que la dissémination et l utilisation ne sont même pas envisagées. Quant aux ressources humaines, la base de données disponible, mise en place en 2005, prend en compte le personnel des secteurs public et privé par catégorie professionnelle. Cette base de données pour laquelle il n existe pas de mécanisme de mise à jour annuelle, ne fait pas ressortir le nombre annuel des diplômés des institutions de formation. Les structures et les ressources humaines disponibles pour la gestion de la base de données des ressources humaines sont très insuffisantes. Concernant les informations sur le financement et les dépenses des services de santé, les formations sanitaires disposent de bases de données, mais il n existe pas aux niveaux île et central de suivi budgétaire qui prend en compte toutes les sources de financement. La dernière étude sur les dépenses publiques de santé a été réalisée en 1991. Les données disponibles ne font pas l objet de dissémination et d utilisation. 16

Les informations sur les équipements, les fournitures et produits ne sont tout simplement pas prises en compte dans le système d information sanitaire. La comptabilité matière est inexistante à tous les niveaux. Aucun mécanisme d inventaire annuel des équipements ou d établissement de rapports réguliers sur la gestion des stocks n est mis en place et les compétences techniques pour la gestion logistique des fournitures et équipements sont très limitées. 6.4 Gestion des données La gestion des données est non le avec un score de 6% de satisfaction par rapport aux normes du RMS. Résumé Gestion des données Résultat Résumé des résultats Maximum Score % Gestion des données 24 1 6% La quasi-totalité des formations sanitaires se limitent à la collecte et à la transmission des données statistiques. Les agents des niveaux intermédiaire et district pensent que l exploitation et l analyse des données relèvent du niveau central. En effet, malgré les efforts fournis dans le cadre de la mise en place de la Surveillance Intégrée des Maladies et Réponse (SIMR), les capacités techniques des responsables de la santé aux différents niveaux restent faibles. Il faut noter aussi que les formations sanitaires ne disposent pas de ressources matérielles et financières suffisantes et dans la plupart des cas, il n existe pas de ressources humaines affectées à temps plein aux activités de gestion des données statistiques. La quasi totalité des formations sanitaires disposent d équipements informatiques. Malheureusement, dans un nombre relativement important de ces formations sanitaires, ces équipements ne sont pas utilisés pour la gestion des données sanitaires à cause du manque de compétence technique des chargés de statistiques. En dehors des supports de données papiers qui pourraient se trouver au niveau des formations sanitaires, il n existe pas de base de données organisée, encore moins informatisée. Les responsables n ont pas les capacités techniques suffisantes pour l exploitation et l utilisation des informations sanitaires. Les décisions sont, par conséquent, rarement prises sur la base de données factuelles. 6.5 Produits de l information Les produits de l information regroupent un ensemble d indicateurs de base permettant d apprécier la performance du statut sanitaire (morbidité et mortalité), du système de santé (fréquentation et couvertures des services de santé, prestations de soins etc.) et des facteurs de risque pour la santé (pourcentage des fumeurs, utilisation des préservatifs, accès à l eau, etc.). 17

Ces indicateurs sont évalués par rapport à la méthode de collecte, l opportunité, la cohérence et la périodicité. Indicateurs sélectionnés Situation sanitaire Indicateurs du système de santé Indicateurs des facteurs de risque Eléments de l'évaluation des indicateurs sélectionnés Méthode de collecte des données Opportunité Périodicité Cohérence/ Totalité Représentativité/ Justesse Critères de classification Méthode d'estimation/trans parence Evaluation générale des résultats Mortalité Morbidité Inapproprié Dans l'ensemble Inapproprié Inapproprié Inapproprié Inapproprié Inapproprié Inapproprié Inapproprié Inapproprié Inapproprié Inapproprié Inapproprié Inapproprié Inapproprié Inapproprié Inapproprié Méthode de collecte des données: Les résultats de l évaluation montrent que la méthode de collecte utilisée est inappropriée pour la sous composante relative au système de santé et non le pour celles relatives à la situation sanitaire et aux indicateurs des facteurs de risque. En effet, il n existe pas de rapports validés des registres d établissements sanitaires et l enregistrement des indicateurs tels que les décès ne se font pas dans les normes. Le système d information sanitaire utilise les données issues des enquêtes auprès des ménages, du recensement ou des estimations de la population pour les calculs des indicateurs (Décès, Taux de couverture vaccinale). Ceci s explique par l existence d un système d état civil non performant. Les textes législatifs portant sur la déclaration systématique des actes de l état civil ne sont pas appliqués par les autorités (maires, préfets ), la population, dans sa grande majorité, ne connaît pas l importance de la déclaration d acte d état civil et les agents chargés de l état civil n ont pas les capacités techniques et matérielles requises pour assurer une bonne collecte des données. Au niveau des structures sanitaires, il apparaît également que les registres ne sont pas bien tenus et que les données ne sont pas utilisées pour la planification et la prise de décision. Certaines structures ne disposent pas d équipements informatiques pour l enregistrement des informations sanitaires. Il s avère également que les moyens financiers, matériels et humains dont disposent ces structures ne leur permettent pas de réaliser des enquêtes périodiques et de collecter les données relatives aux comptes nationaux de la santé. 18

Opportunité. L opportunité par rapport aux produits de l information signifie que les données sont rendues disponibles au moment où elles sont utiles pour la prise de décisions. En effet, le système d information sanitaire devrait produire des données récentes et disponibles le plus tôt possible après la collecte (au plus 2 ans). Cependant, du tableau ci-dessous qui résume les résultats de l évaluation, il ressort que cette opportunité n est pas satisfaisante dans la mesure où elle est inappropriée pour la sous composante relative à la situation sanitaire et non le pour celles relatives aux indicateurs du système de santé et des facteurs de risques. En effet, il a été constaté qu en général les données ne sont pas disponibles ou elles sont vieilles d au moins cinq (cinq) ans. Cohérence La cohérence des indicateurs dépend de la cohérence qui existe entre les différents points de données. L évaluation a fait ressortir, conformément au tableau ci-dessus, que cette cohérence est inappropriée pour les indicateurs de la situation sanitaire et non le pour ceux du système de santé et des facteurs de risque. En effet, le système dispose d indicateurs sanitaires de base qui se trouvent au niveau de points de données qui présentent de nombreuses disparités dans le temps et par rapport aux différentes sources. Aussi, le système d information sanitaire ne dispose pas de mécanisme de contrôle de la cohérence et de validation des données collectées. Périodicité La fréquence de la collecte des informations sanitaires doit respecter les normes établies en ce qui concerne les intervalles entre les opérations de collecte des données. Toutefois, il ressort de l évaluation, comme indiqué dans le tableau ci-après, que la périodicité des indicateurs du statut sanitaire est inappropriée et que ceux du système de santé et des facteurs de risque sont non s car les délais de collecte et d acheminement des données ne sont pas respectés. Cette situation serait imputable à la faiblesse des capacités techniques du personnel, à son manque de motivation, au faible niveau appropriation du système par les agents et à l insuffisance des technologies de communication. 6.6 Dissémination et utilisation des données La dissémination et l utilisation des données ont été évaluées sur cinq principales rubriques qui portent sur l Analyse et l Utilisation, la Politique et le Plaidoyer, la Planification et la définition des priorités, l Allocation des ressources et la Mise en œuvre et Actions. Pour l ensemble de ces rubriques, le SIS a été apprécié comme étant non avec un score de 12% par rapport aux normes du RMS, conformément aux informations résumées dans les tableaux ci-après. 19

Résumé A. Analyse et utilisation des informations Politique et plaidoyer Planification et définition des priorités Allocation des ressources Mise en oeuvre et actions Total Résultat Résumé des résultats Maximum Score % A. Analyse et utilisation des 18 3 18% informations Politique et plaidoyer 12 2 13% Planification et définition des 9 1 14% priorités Allocation des ressources 12 0 2% Mise en oeuvre et actions 9 1 13% TOTAL 60 7,33 12% Analyse et utilisation des informations : Les informations sanitaires ne sont pas analysées et utilisées de manière systématique pour apprécier les résultats et performances des activités. En effet, il n existe pas de graphiques et de cartes présentant les informations au niveau des différentes structures sanitaires. Aussi, l unité chargée du SIS ne procède pas à des analyses en profondeur permettant d apporter des réponses à des questions importantes sur des sujets prioritaires. La raison fondamentale de cette situation réside, entre autres, dans la faiblesse des compétences en planification et suivi évaluation. Politique et Plaidoyer : L essentiel des informations sont disponibles à l état brut dans les supports de collecte de données (registres et rapports mensuels), mais elles ne sont pas traitées de manière à pouvoir être mises à la disposition des décideurs. Les indicateurs de base tels que les taux de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans, de " mortalité maternelle", de "vaccination" et la " prévalence du VIH" ne sont pas bien connus des décideurs politiques et des médias. Pourtant, ces informations sont souvent disponibles de manière éparse au niveau des différents chefs de programme de santé. Cette situation est imputable à la forte mobilité des responsables, (i) au manque de motivation des responsables du SIS à tous les niveaux ; (ii) au dysfonctionnement d ensemble du système de santé qui a conduit à un manque de responsabilisation des agents; (iii) à l insuffisance de ressources humaines et financières mises à la disposition du SNIS. 20

Planification et définition des priorités Les informations sanitaires sont utilisées dans le processus de planification des différents plans stratégiques au niveau central. Dans ce cadre, chaque programme se débrouille à réunir les informations qui l intéressent. Il n est donc pas rare de trouver des chiffres différents sur les mêmes indicateurs d un programme à l autre. Cette situation peut être imputable au fait qu il n existe pas de publications officielles des statistiques sanitaires et un organe de planification sanitaire disposant de personnel qualifié pour assurer une coordination des activités de planification. Allocations de ressources Il ressort de l évaluation que les informations du SIS ne sont pas utilisées pour déterminer l allocation nationale des ressources. Le processus d élaboration du budget n implique pas suffisamment les responsables techniques du secteur de la santé. Les allocations budgétaires sont faites de manière forfaitaire sans tenir compte des priorités que les autorités elles mêmes se sont fixées, parmi lesquelles le SIS occupe une bonne place. Mise en œuvre et actions Il est ressorti de l évaluation que les informations sanitaires sont très peu utilisées par les gestionnaires et les prestataires de soins aux différents niveaux pour la planification, le suivi du fonctionnement et la gestion des services de santé. Cette situation est imputable à l inexistence d un cadre de suivi et évaluation avec des outils appropriés et d un véritable processus de planification basée sur les résultats. 7. CONCLUSION Les résultats de l évaluation montrent que dans l ensemble, le Système National d Information Sanitaire est inapproprié pour générer des informations complètes, fiables et actuelles pour aider à la prise de décision. Malgré les efforts fournis à travers, notamment, la conception d un Schéma Directeur du SIS, le pays n est pas arrivé à mettre en place une base de données d envergure nationale. Il n existe pas de mécanisme formel pour la dissémination et l utilisation des données. Cette situation est imputable : (1) au dysfonctionnement d ensemble du système de santé qui fait que les responsables aux différents niveaux ne répondent pas des responsabilités qui leurs sont confiées, (2) les compétences techniques des agents, notamment, ceux qui exercent aux niveaux intermédiaire et du district, sont assez limitées pour l analyse et d utilisation des informations pour la planification et la prise de décision. Les sources de données qui ne relèvent pas directement du SIS, notamment le recensement, les enquêtes auprès des ménages et l état civil présentent, elles aussi, des lacunes importantes. Il est apparu que (1) les données du dernier recensement réalisé en 2003 ne sont pas encore disponibles au niveau des formations sanitaires, (2) les enquêtes ne sont pas réalisées à des intervalles régulières et ne prennent pas toujours en compte les préoccupations du secteur de la santé et (3) le système d état civil est défaillant parce que mal organisé, ne disposant pas de moyens humains et matériels adéquats. 21

Toutefois, on peut se féliciter, en ce qui concerne le système d état civil, d un certain progrès réalisé récemment, dans le domaine de la législation relative à la mise en œuvre de la politique de décentralisation de l administration, qui réglemente la création et le fonctionnement des communes sur l ensemble du territoire national. Le renforcement des capacités des structures chargées de l état civil au niveau de ces communes pourrait faciliter la collecte des données en lieu et place du recensement et des enquêtes qui demandent beaucoup plus de ressources. Il faut noter aussi la mise en œuvre du Schéma Directeur du SIS qui a permis la mise en place des outils de collecte des données au niveau de l ensemble des formations sanitaires. Les districts sanitaires ont pu collecter et transmettre l ensemble des données au niveau central pour les années 2005 et 2006. Il reste à assurer le traitement, l analyse, la diffusion et l exploitation de ces données. 22

ANNEXES 23

LISTE DES MEMBRES DE L EQUIPE TECHNIQUE DE L EVALUATION NOMS ET PRENOMS Dr Saida Mohamed Mohamed Mlindassé Mohamed Djamalidine Mahafidhou FONCTIONS ADRESSES E-MAIL TELEPHONES Directrice des Endémies et Epidémies Chef de service surveillance épidémiologique /SNIS Chef de division des enquêtes et des statistiques sociales saindamoh@yahho.fr +269 73 80 70 +269 32 04 48 mlindasse@netcourrier.com +269 73 82 35 +269 73 41 76 +269 33 54 89 djamal_maha@yahoo.fr +269 33 59 29 +269 73 15 28 +269 78 84 27 Said Ahmed Bédja Directeur Endémies /Epidémies said_ahmedbedja@yahoo.fr +269 32 09 74 (Cell) +269 73 12 10 Abdramane MAIGA MPN OMS-Comores maigaa@km.afro.who.int + 269 73 00 36 + 269 33 09 32 (Cell) Mohamed Msaidié Conseiller technique à Vice présidence Chargé de la santé mohamed_msaidie@yahoo.fr + 269 73 75 97 D + 269 73 40 60 B + 269 33 60 95 (Cell) Deleted: Deleted: 24

Return to Menu Dissémination et utilisation Produits de l'information Gestion des données Sources de données Indicateurs Ressources 0% fonctionel 10% 20% inapproprié 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Disponible, maisinappropriée Appropriée Très appropriée 25

Return to Menu A. Recensement B. Statistiques de l'etat civil C. Enquêtes dans la population D. Données sanitaires et Registres des maladies E. Données des services de santé F. Données administratives 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Inapproprié Disponible, mais inapproprié Approprié Très approprié 26

Return to Menu Méthode d'estimation/transparence Critères de classification Représentativité/ Justesse Cohérence/ Totalité Periodicité Opportunité Méthode de collecte des données 0% 10% 20% I approprié 30% 40% Disponible, 50% mais inapproprié 60% Approprié 70% 80% Très approprié 90% 100% 27