TABLE DES MATIERES INTRODUCTION 9 PREMIERE PARTIE HISTORIQUE 12 ANATOMO-PATHOLOGIE 13 I- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE 13 1- Les surfaces articulaires 13 a- L extrémité inférieure de l humérus 14 b- L extrémité supérieure du cubitus 16 c- L extrémité supérieure du radius 17 d- Développement osseux du coude chez l enfant 18 2- Les ligaments 21 a- Le ligament antérieur 21 b- Le ligament postérieur 21 c- Le ligament latéral interne 21 d- Le ligament latéral externe 22 e- Le ligament carré 23 f- Le ligament annulaire 23-1 -
3- La capsule articulaire 23 4- Les rapports de l articulation du coude 24 5- La vascularisaton et l innervation du coude 30 a- Vascularisation 30 b- Innervation 31 6- Biomécanique de l articulation du coude 31 a- La stabilité 31 b- La mobilité 31 II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 33 1- Les fractures de l extrémité inférieure de l humérus 33 a- Les fractures extra articulaires 33 a1- Fractures supra condyliennes 33 a2- Fractures de l épitrochlée 40 a3- Factures de l épicondyle latéral 43 b- Les fractures intra articulaires 44 b1- Fractures du condyle latéral 44 b2- Fractures du condyle interne 46 b3- Fractures sus et inter condyliennes 48 b4- Fracture du capitellum 49 b5- Fracture decollement épiphysaire 51-2 -
2- Les fractures de l olécrâne 54 3- Les fractures de l extrémité sup. du radius 57 4- Les associations lésionnelles du coude 59 DIAGNOSTIC 60 A- Interrogatoire 60 B- Examen physique 60 1- Inspection 60 2- Palpation 61 3- Lésions associées 62 a- Cutanées 62 b- Vasculaires 62 c- Nerveuses 63 C- Examen radiologique 63 TRAITEMENT 69 I- Traitement des fractures d extrémité inf. de l humérus 69 A- Moyens thérapeutiques 69-3 -
1- Méthodes orthopédiques 69 a- L immobilisation plâtrée 69 b- La réduction 69 c- La stabilisation 72 2- Moyens chirurgicaux 74 a- Embrochage percutané 74 a1- La méthode de Judet 75 a2- L embrochage descendant 78 a3- Brochage percutanée en croix 78 b- La réduction chirurgicale 79 b1- La voie postérieure 79 b2- La voie interne 81 b3- La voie externe 82 b4- La double voie 82 b5- La voie antérieure 82 B- Les indications 83 1- Les fractures supra condyliennes 83 2- Les fractures de l épitrochlée 84 3- Les fractures de l épicondyle 84 4- Les fractures des condyles externe et interne 84 5- Les fractures sus et intercondyliennes 85 6- Les fractures du capitellum 86 7- Les fractures décollements épiphysaires 86-4 -
II- Traitement des fractures de l extrémité sup. du cubitus 87 III- Traitement des fractures de l extrémité sup. du radius 88 A- Les méthodes thérapeutiques 88 1- La réduction 88 2- La réduction par poinçons 89 3- L embrochage centromédullaire ou la méthode de Métaizeau 89 4- La réduction sanglante 89 5- La contention 90 B- Les indications 90 EVOLUTION 91 I- Traitement des fractures d extrémité inf. de l humérus 91 A- Suites simples 91 B- Complications 91 1- Immédiates 91 2- Secondaires 93 3- Tardives ou séquelles 94 II- Traitement des fractures de l extrémité sup. du cubitus 99 III- Traitement des fractures de l extrémité sup. du radius 99-5 -
DEUXIEME PARTIE PRESENTATION DE LA SERIE 101 METHODE 101 ANALYSE DU MATERIEL 102 I- Aperçu général sur les fractures du coude traitées au niveau du service 102 1- Répartition selon le type 103 2- Répartition selon le sexe 105 3- Répartition selon l âge 106 4- Répartition selon le côté 106 5- Répartition selon les circonstances de survenue 107 II- Analyse des données et des résultats selon chaque type de fracture 108 A- Les fractures supracondyliennes 108 1- Fréquence 108 2- Répartition selon l âge 108 3- Répartition selon le sexe 109 4- Répartition selon le côté 109-6 -
5- Répartition selon le mécanisme 110 6- Répartition selon le stade 110 7- Les lésions associées 111 8- Répartition selon le traitement 111 9- Les résultats 114 a- Critères 114 b- Analyse des résultats 115 b1- Résultats selon l âge 116 b2- Résultats selon le stade 118 b3- Résultats selon la qualité de réduction 120 b4- Résultats selon le type de traitement 121 b5- Résultats selon les complications 123 b6- Conclusion 124 i) Analyse globale 124 ii) Les principaux facteurs pronostiques 125 B- Les fractures de l épitrochlée 126 1- Fréquence 126 2- Répartition selon l âge 127 3- Répartition selon le sexe 127 4- Répartition selon le degré 128 5- Les lésions associées 128 6- Répartition selon le traitement 128 7- Les résultats 130-7 -
C- Fractures du condyle externe 132 1- Fréquence 132 2- Répartition selon l âge 132 3- Répartition selon le côté 132 4- Répartition selon le sexe 133 5- Répartition selon le stade 134 6- Les lésions associées 134 7- Répartition selon le traitement 135 8- Les résultats 136 D- Fractures du condyle interne 138 E- Fractures de l épicondyle 138 F- Autres fractures de l extrémité inférieure de l humérus 138 G- Fractures de l olécrâne 139 H- Fractures de l extrémité supérieure du radius 140 CONCLUSION 141 RESUME 146 BIBLIOGRAPHIE 151-8 -
INTRODUCTION - 9 -
Les fractures du coude chez l enfant constituent un sujet d actualité du point de vue diagostique, thérapeutique et pronostique. En effet, le coude constitue chez l enfant, une articulation fortement exposée aux traumatismes lors d'activités sportives, chute d'hauteur ainsi que les accidents de la circulation, ce qui aboutit à des lésions souvent inquiétantes tant pour les parents que pour les médecins. Le rôle essentiel de ces derniers se base sur l interprétation avec certitude d images radiologiques où l os n est encore que des petits noyaux osseux, plus ou moins visibles, au sein d un massif cartilagineux non visible, et sur la proposition d un traitement adapté et immédiat. Notre travail, porte sur 154 cas de fracture du coude chez l enfant colligé du service de la chirurgie infantile à l Hôpital Mohammed V de Tanger entre janvier 2004 et juillet 2007. Dans notre étude, nous allons confronter nos résultats avec ceux de la littérature pour rechercher les particularités de cette lésion sur le plan étiologique, diagnostique et thérapeutique. - 10 -
PREMIERE PARTIE - 11 -
Historique La première étude de fracture du coude chez l enfant mentionnée dans la littérature remonte au début de 19 ème siècle. En effet, Mouchet dans sa thèse de 1898, Broca en 1899 ; il prône une immobilisation du coude en flexion à 120, et Kocher en 1904 qui différencie les fractures en flexion et en extension. Mais la fréquence des complications vasculo-nerveuses de type Volkmann après plâtre fait émerger deux courants thérapeutiques : Le premier est purement orthopédique par Leveuf et Godard en 1935 (traction par broche trans-olécrânienne) et Dunlop en 1939 (simple traction collée). Le deuxième est chirurgical par l Ecole Lyonnaise en 1933. En 1947, Judet présente sa méthode associant une réduction externe à un embrochage percutané ave une immobilisation par plâtre thoracobrachial. En 1954, Blount a décrit sa méthode de contention en flexion du coude, poignet fixé au cou. En 1962, le travail de Lagrange et Rigault(28) dans le rapport de la 38 ème réunion annelle de la SOFCOT a permis une meilleure compréhension et une amélioration du pronostic confirmées par le symposium de la SOFCOT en 1986 (17). - 12 -
. ANATOMO-PATHOLOGIE I- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE (6,48) : L articulation du coude unit l extrémité inférieure de l humérus aux extrémités supérieures des deux os de l avant-bras : le radis et le cubitus. Elle se compose de trois régions : huméro-cubitale, huméro-radiale et radio-cubitale. Ces trois articulations possèdent une seule cavité articulaire, une seule synoviale et un seul appareil ligamentaire. 1- Les surfaces articulaires (ostéologie) (figure 1) : Vue antérieure Coude en extenstion Vues antérieure et postérieure Vue postérieure Humérus Humérus Condyle médial Condyle latéral Bord médial Fossette olécrânienne Bord latéral Fossette coronoïde olécrâne Fossette radiale Epicondyl latéral Epicondyle médial Epicondyle latéral Capitellum Trochlée Tête radiale Tête radiale Col radial Apophyse coronoïde Surface articulaire Passage du nerf ulnaire Col radial Tubérosité radiale Tubérosité radiale Tubérosité cubitale Cubitus Radius Figure 1 : Vues antérieure et postérieure du coude montrant les différentes surfaces articulaires - 13 -
a- L extrémité inférieure de l humérus : C est la palette humérale. Elle est aplatie d avant en arrière et recourbée vers l avant. Elle comporte deux parties : a 1- Partie inférieure ou articulaire : avec 2 portions : une interne pour le cubitus, la trochlée, à la forme d une poulie, limitée par deux joues de part et d autre d une gorge : La joue interne est la plus longue et la plus saillante, La joue externe est plus large en arrière qu en avant, La gorge est oblique en bas et en dehors à sa partie antérieure, en bas et en dedans à sa partie postérieure, lui donnant un aspect hélicoïdale avec une obliquité plus prononcée en arrière, ce qui est à l origine du cubitus valgus (déviation en dehors de l avant bras) physiologique lors de l extension et de l alignement bras/avant-bras de la flexion. Une externe pour le radius, le condyle externe, sous forme d un tiers de sphère. Orienté en avant, il s articule avec la cupule radiale dans la flexion. Ces deux portions sont unies par un segment de cône osseux, la zone coronoïde, qui répond à la partie biseautée de la cupule radiale. - 14 -
a 2- Partie supérieure ou para-articulaire : avec trois fossettes et deux apophyses : Les fossettes surmontent les deux portions de partie articulaire : Fossette coronoïde, au dessus de a trochlée en avant, Fossette olécrânienne, au dessus de la trochlée en arrière, et Fossette radiale, au dessus du condyle externe en avant. Les apophyses sont des saillies osseuses très importantes comme repères, et sièges d insertions musculaires : L épitrochlée ou épicondyle médial : est située en dedans de la trochlée. Très saillante, elle est facilement palpable. Elle constitue le point d insertion des muscles épitrochléens, destinés à la face antérieure de l avant-bras. Derrière elle passe le nerf cubital. L épicondyle ou épicondyle latéral : situé au dessus et en arrière du condyle, il est peu saillant et irrégulier sur le prolongement du bord externe de l os. Sur lui s insèrent les muscles épicondyliens destinés à la face postérieure de l avant-bras. - 15 -
b- L extrémité supérieure du cubitus : Elle présente deux saillies osseuses : olécrâne et apophyse coronoïde, avec une grande cavité sigmoïde : b 1- L olécrâne : il est vertical - Sa face antérieure s articule avec la trochlée. - Sa face postérieure est superficielle, donc palpable. - Sa face supérieure forme le bec de l olécrâne qui surplombe la grande cavité sigmoïde. - Sa face interne donne insertion au chef olécrânien du muscle cubital antérieur et à la partie haute du fléchisseur profond des doigts. - Sa face externe est le point d insertion de l anconé. b 2- L apophyse coronoïde : elle est horizontale et antérieure - Sa face supérieure est articulaire. - Sa face inférieure porte la tubérosité d insertion du brachial antérieur. - Sa face interne porte le tubercule coronoïdien. - 16 -
- Sa face externe donne insertion aux chefs coronoïdiens du rond pronateur et des fléchisseurs communs superficiels et profonds des doigts. - Son sommet recourbé forme le bec coronoïdien. b 3- La grande cavité sigmoïde : Elle s articule avec la trochlée humérale. b 4- La petite cavité sigmoïde : dans laquelle vient s emboîter le pourtour articulaire de a tête radiale. c- L extrémité supérieure du radius : comporte deux portions : c 1- La tête radiale : Sa face supérieure excavée s articule avec le condyle huméral lors de la flexion. Le pourtour de la tête répond à la petite cavité sigmoïde du cubitus. c 2- Le col radial : il soutient la tête. - 17 -
d- Développement osseux du coude chez l enfant (4,16) (Figures 2 et 3) : Il est très important à connaître pour une bonne radiographies chez l enfant et l adolescent. interprétation des A la naissance, il n existe que la diaphyse et une épiphyse entièrement cartilagineuse. Les points d ossification vont apparaître séparément. Le premier à apparaître est le point condylien en moyenne au 8 ème mois (entre 2 et 24 mois). Vers 5 ans (3 9 ans) apparaît le point épitrochléen. Ensuite apparaîtront : le point de la tête radiale vers 5 ans et demi (4 7 ans), le point trochléen vers 8 ans et demi ( 7 10 ans), le noyau olécrânien à 9 ans ( 8 11 ans), et enfin, le noyau épicondylien à 11 ans ( 10 14 ans ). L union complète des noyaux de l épiphyse distale de l humérus se fait entre la 14 ème et la 18 ème année, plus précocement chez les filles que chez les garçons, avec un retard pour le noyau épitrochléen jusqu à l âge de 20 à 22 ans. Le noyau de la tête radiale se soude à la diaphyse un an avant l union des noyaux de l extrémité inférieure de l humérus. Entre 16 et 20 ans le noyau olécrânien commence son union avec la diaphyse sur la face antérieure alors que persiste un profond sillon sur la face postérieure. - 18 -
Figure n 2 - Coupe frontale de l'articulation du coude droit montrant les Points d'ossification. Cr : crânial -- D : droite 1.point d'ossification diaphysaire radial 2. point d'ossification bicipital et tendon du muscle biceps 3. cartilage de conjugaison du radius 4. point d'ossification de la tête radiale 5. ligament annulaire de la tête radiale 6. repli falciforme de la capsule 7. point d'ossification du condyle huméral (capitulum) 8. point d'ossification épicondylien latéral 9. cartilage de conjugaison métaphysaire de l'humérus 10. point d'ossification diaphysaire huméral 11. point d'ossification épicondylien médial (épitrochléen) 12. les 3 points d'ossification trochléens de l'humérus 13. capsule articulaire 14. ligament carré de DENUCE 15. point d'ossification diaphysaire ulnaire - 19 -
Figure 3 : Coude de l enfant de la naissance à l adolescence selon Birkner - 20 -
2- Les ligaments (figures 4 et 5) : Ils sont plus importants en dehors et en dedans, cas habituel des articulations de flexion et d extension, et ils jouent un rôle de renforcement pour la capsule articulaire.on en distingue : a- Le ligament antérieur : En forme d éventail, il est étendu des fossettes antérieures et faces antérieures des épicondyles latéral et médial au bord externe de l apophyse coronoïde, en avant de la petite cavité sigmoïde où quelques fibres se perdent sur le ligament annulaire. Un faisceau oblique interne est souvent isolable et plus apparent. Il est tendu de la face antérieure de l épitrochlée à la coque fibreuse de la tête radiale. b- Le ligament postérieur : IL est mince, souvent mal individualisé, et comprend trois sortes de fibres : Profondes : elles sont verticales, huméro-olécrâniennes. Moyennes : transversales, elles olécrânienne. forment un pont fibreux à la fossette Superficielles : obliques, huméro-olécrâniennes en dedans et en dehors. c- Le ligament latéral interne ou collatéral médial : En éventail, fibreux, il comporte : - 21 -
Un faisceau antérieur, s étalant du bord antérieur de l épitrochlée au bord antéro-interne de l apophyse coronoïde et se continuant avec le faisceau oblique interne du ligament antérieur. Un faisceau moyen, plus large et plus résistant, il est tendu entre le bord inférieure de l épitrochlée et le tubercule coronoïdien. Il limite l abduction de l avant-bras et peut-être déchiré en cas de mouvement trop intense ( ligament de l entorse du coude ). Un faisceau postérieur ou de Bardinet, large et solide, il s étend de la partie postérieure de l épitrochlée au bord interne de l olécrâne. Il a un rôle de contention dans les fractures postérieures de l olécrâne. Le ligament de Cooper, complément du ligament latéral interne, va du bord interne de l olécrâne à la face interne de l apophyse coronoïde. Il passe en pont au dessus de l extrémité interne du sillon transversal sigmoïdien et forme ainsi un orifice par où sort un peloton adipeux dans la flexion du coude. d- Le ligament latéral externe ou collatéral latéral : Il forme également un éventail à trois faisceaux : Le faisceau antérieur, de la partie antéro-inférieure de l épicondyle au rebord postérieur de la petite cavité sigmoïde cravatant ainsi la tête radiale. Le faisceau moyen, du bord inférieur de l épicondyle au rebord postérieur de la petite cavité sigmoïde, passant derrière la tête radiale, - 22 -
et réalisant avec le faisceau antérieur une sorte de boutonnière qui renforce le ligament annulaire. Le faisceau postérieur, quadrilatère, il est tendu de la face postérieure de l épicondyle au bord externe de l olécrâne. e- Le ligament carré f- Le ligament annulaire C est une bande fibreuse qui s étend d une extrémité à l autre de la petite cavité sigmoïde en s enroulant sur la tête radiale. Il est recouvert de cartilage sur sa face médiale, se poursuit en haut avec la capsule articulaire. En bas, le ligament se rétrécit, s étendant au dessous de la tête, sur le col du radius et se poursuit avec la capsule articulaire qui s attache au pourtour du col radial. 3- La capsule articulaire (figure 6) : C est manchon fibreux commun aux trois articulations du coude. Sur le versant huméral elle s insère : - En avant, le long du bord supérieur des fossettes coronoïde et radiale. - En dehors, elle suit le condyle latéral. - 23 -
- En dedans, elle parcourt le fond de la dépression qui sépare la trochlée de l épitrochlée. - En arrière, la ligne d insertion est très irrégulière le long du capitellum, de la trochlée et de l épitrochlée. Au niveau de l avant-bras, l insertion se fait prés des deux cavités sigmoïdes et sur le col du radius. 4- Les rapports de l articulation du coude (figure 7 ) : a- En avant : les articulations sont en rapport avec le pli du coude, recouvert par d épaisses masses musculaires : - Au milieu, le muscle brachial antérieur et le biceps. - En dedans, les muscles épitrochléens. - En dehors, les muscles épicondyliens. Ces trois groupes déterminent ente eux deux gouttières : - Gouttière bicipitale interne, où descend l artère humérale, longée en dedans par le nerf médian. - Gouttière bicipitale externe, où le nerf radial se divise en ses deux branches terminales. - 24 -
Figure n 4 - Plan profond articulaire du coude droit en vue ventrale Cr : crânial / D : droite 1. artère radiale 2. ligament carré de DENUCE 3. ligament annulaire qui sertit la tête radiale 4. rameaux articulaires récurrents radiaux et ventraux 5. faisceau ventral du ligament collatéral latéral 6. trousseaux fibreux de renforcement capsulaire obliques et latéraux 7. rameaux articulaires radiaux, crâniaux et ventraux 8. rameaux articulaires radiaux, crâniaux et dorsaux 9. tronc des rameaux articulaires radiaux et crâniaux 10. tronc des rameaux articulaires ulnaires, crâniaux et ventraux 11. rameaux articulaires, ulnaires, crâniaux et dorsaux 12. rameaux articulaires ulnaires, crâniaux et ventraux 13. trousseaux fibreux de renforcement capsulaire obliques et médiaux 14. rameaux articulaires récurrents, ulnaires et ventraux 15. faisceau moyen du ligament collatéral médial 16. faisceau ventral du ligament collatéral médial 17. ligament falsiforme de COOPER 18. artère ulnaire 19. artère interosseuse. - 25 -
Figure n 5 - Plan profond articulaire du coude droit en vue dorsale Cr : crânial -- D : droite 1. rameaux articulaires récurrents ulnaires et dorsaux 2. ligament falciforme de COOPER 3. faisceau dorsal du ligament collatéral médial ou ligament de BARDINET 4. bandelette épitrochléo-olécrânienne 5. nerf ulnaire 6. rameaux articulaires crâniaux, dorsaux et médiaux 7. rameau articulaire 8. fibres de renforcement capsulaire 9. bourse synoviale sous-tendineuse du triceps 10. faisceau dorsal du ligament collatéral latéral 11. ligament annulaire de la tête radiale 12. faisceau moyen du ligament collatéral latéral avec une petite bourse synoviale 13. rameaux articulaires récurrents, dorsaux et radiaux - 26 -
Vue antérieure Vue postérieure Capsule articulaire Paquets adipeux La synoviale Cartilage articulaire Figure 6 : vues antérieure et postérieure du coude montrant la capsule articulaire - 27 -
b- En arrière : l articulation du coude est relativement superficielle, elle répond au milieu de l olécrâne, sur lequel se fixe le tendon du triceps. De chaque côté de l olécrâne se creusent deux gouttières : - En dedans, la gouttière épitrochléo-olécrânienne, où descend le nerf cubital. - En dehors, l anconé recouvre le faisceau postérieur du ligament latéral externe, et plus bas, le court supinateur engaine le col du radius. Entre les deux faisceaux de ce muscle, s engage la branche postérieure du nerf radial, plus proche de l interligne huméro-radiale en supination qu en pronation selon Jacob. c- En surface : l articulation du coude n est accessible qu en arrière, où a saillie de l olécrâne est facilement palpable, surtout en flexion. En dedans, l épitrochlée délimite la gouttière épitrochléoolécrânienne, où passe en profondeur le nerf cubital. En dehors, sous l épicondyle, on peut sentir à travers l anconé la rotation de la tête radial lors de la prono-supination, et le rebord postérieur de la cupule radiale lorsque le coude est en flexion. - 28 -
Figure n 7 - Coupe horizontale de l'articulation du coude droit V : ventral -- D : droite Bi. Ext : voie d'abord bicipitale externe - Bi. Int : voie d'abord bicipitale interne D. Int : voie d'abord dorsale interne - D. Ext : voie d'abord dorsale externe M. P. : voie d'abord médiane postérieure 1. bourse synoviale rétro-tricipitale 2. muscle anconé 3. rameaux vasculaires articulaires dorsaux et latéraux 4. muscles épicondyliens dorsaux 5. épicondyle latéral 6. muscle court extenseur radial du carpe (2ème radial) 7. rameaux vasculaires articulaires ventraux et latéraux 8. muscle long extenseur radial du carpe (1er radial) 9. nerf radial 10. muscle brachio-radial 11. tendon du muscle biceps brachial 12. expansion aponévrotique du tendon du muscle biceps 13 nerf médian et vaisseaux brachiaux 14. tendon du muscle brachial 15. muscles épitrochléens 16. rameaux vasculaires articulaires ventraux et médiaux 17. épicondyle médial (épitrochlée) 18. nerf ulnaire 19. rameaux vasculaires articulaires dorsaux et médiaux 20. bandelette épitrochléo-olécrânienne 21. olécrâne 22. tendon du muscle triceps brachial - 29 -
5- La vascularisation et l innervation du coude (figures 4,5 et 7) : a- La vascularisation : Cette vascularisation naît à partir de l artère humérale et de ses deux artères de divisions : l artère radiale et l artère ulnaire. Trois arcades médiale, latérale et postérieure se forment à partir de l axe vasculaire du pli du coude. - L arcade médiale naît à partir des artères ulnaires collatérales supérieure et inférieure et de la récurrente ulnaire postérieure. Ces branches et leur collatérales forment un cercle vasculaire péri-épicondylien médial. - L arcade latérale se forme à partir de l artère récurrente radiale et de l interosseuse récurrente née da l artère radiale. Ces branches participent au cercle artériel péri-épicondylien latéral. - L arcade postérieure se constitue à partir des branches postérieures. Les différentes branches collatérales de ces trois cercles vasculaires participent à la vascularisation intra-osseuse. Le capitellum et la portion latérale de la trochlée sont vascularisés par des branches naissant de la partie postérieure du cercle péri-épicondylien latéral et des artères récurrentes radiale et interosseuse récurrente. Elles sont destinées à la portion latérale du noyau condylien externe. La partie médiale de la trochlée est vascularisée par des branches postérieure et médiale venant du cercle péri-épicondylien médial. - 30 -
b- Innervation : La face antérieure est innervée par des rameaux nerveux du nerf médian, du nerf radial et du nerf musculo-cutané. La face postérieure est innervée par des branches du nerf cubital et accessoirement du nerf radial. 6- Biomécanique de l articulation du coude : Le coude se compose de trois articulations anatomiquement différentes mais avec une cavité articulaire unique. Toute modification morphologique de l un des trois composants de ce complexe articulaire peut retentir sur la fonction globale du coude. a- La stabilité : Elle est essentiellement apportée par l appareil capsulo-ligamentaire et sur l appareil musculaire. L articulation huméro-radiale assure également une stabilité sur le plan frontal lors des mouvements du coude. b- La mobilité : Les mouvements de flexion-extension se font au niveau de l articulation huméro-ulnaire et ceux de la prono-supination au niveau de l articulation radio-cubitale supérieure couplée à l articulation radio-cubitale inférieure. - 31 -
La flexion : C est le mouvement qui porte l avant-bras en avant à partir d une position de référence conventionnelle, bras le long du corps, avant-bras en extension complète, petit doigt accolé à la couture du pantalon. Elle a une amplitude qui varie entre 140 et 160. Elle est limitée par la butée de la coronoïde dans le fond de la fossette coronoïdienne et la tension des faisceaux postérieurs des ligaments latéraux. L extension : L extension complète est cotée à 0. Dans cette position le segment antébrachial est dirigé en dehors par rapport au segment brachial : c est le cubitus valgus physiologique variable 3 à 29 et classiquement plus marqué chez la femme. Le cubitus valgus physiologique existant flexion pour devenir parfois cubitus varus. en extension disparaît en Les mouvements de la latéralité Ils sont de très faible amplitude 2 à 5 en raison du verrouillage ligamentaire, de la forme des surfaces articulaires et de l obstacle que représente le cubitus. La pro-supination : On désigne par pro-supination ou prono-supination le mouvement de la rotation de l avant-bras autour d un axe longitudinale. - 32 -
II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE On distingue plusieurs variétés anatomopathologiques des fractures du coude : - Fractures de la palette humérale, qui comporte : Les fractures extra-articulaires, et Les fractures intra-articulaires - Fractures de l olécrâne, et - Fractures de la tête radiale. 1- Les fractures de la palette humérale (figure 8) : a- Les fractures extra-articulaires a 1- Fractures supra-condyliennes (7,17,53,54) : Elles représentent plus de 50% des fractures du coude et s observent habituellement à l âge de 8 ans. Mécanisme : on distingue Fracture en extension ( 95 %), résultant d ne chute sur la main, coude en hyper extension ; la palette se déplace en arrière. Fracture en flexion ( 5 %) qui résulte d un choc direct sur coude fléchi ; le déplacement de la palette est antérieur. - 33 -
Figure 8 : Les principales fractures de la palette humérale - 34 -
Trait de fracture Dans la plupart des cas (85 %), il traverse transversalement la portion fragile de la palette à sa partie moyenne au dessus du cartilage de conjugaison. Sur une vue de face, il est concave en haut. De profil, il est oblique en bas et en avant. Déplacement (figure 9) : Les déplacements élémentaires dans les fractures supra condyliennes conditionnent l attitude thérapeutique. On distigue 4 types qui peuvent être isolés ou associés : La bascule : c est un déplacement dans le plan sagittal autour d un axe transversal. Elle est postérieure dans 97,5% des cas. Le décalage ou rotation : se fait autour de l axe diaphysaire huméral avec, le plus souvent un déplacement en arrière de la colonne interne de la palette. L angulation latérale : se produit dans le plan frontal autour d un axe antéro-postérieur. On distingue : Le varus : dévie l axe vertical de l épiphyse en dedans par rapport à l axe diaphysaire. Le valgus : il le dévie en dehors. La translation : déplacement en masse de l épiphyse sans déviations de ses axes. Elle peut-être interne ou externe, antérieure ou postérieure. - 35 -
1. Bascule postérieure 6. Valgus 2. Bascule antérieure 7. Translation externe 3. Décalage symétrique 8. Translation interne 4. Décalage partiel interne 9. Translation postérieure 5. Varus 10. Translation antérieure Figure 9 : Schéma des déplacements élémentaires des fractures supracondyliennes - 36 -
Classifications : Les classifications des fractures supra-condyliennes sont nombreuses. Elles sont basées sur le type et l importance du déplacement. Elles dépendent également du mécanisme. Dans la littérature francophone, la classification retenue pour les FSC en extension est celle du rapport de 1962 de Lagrange et Rigault qui tient compte des radiographis de face et de profil ( figure 10 ). Elle permet de prévoir la stabilité après réduction : - Stade 1 : seuls la corticale et le périoste antérieurs sont atteints. Il n y a pas de déplacement. La fracture est stable. - Stade 2 : les deux corticales sont intéressés avec faible déplacement, souvent en arrière ; le périoste postérieur intact permet la stabilité de la fracture en flexion. - Stade 3 : le déplacement est important associant plusieurs déplacement élémentaires, l arrachement périosté est antérieur et interne. La fracture est assez instable après réduction. - Stade 4 : il n y a plus de contact entre les fragments osseux, le périoste postérieur n est pas toujours totalement rompu, souvent décollé haut sur l humérus. La fracture réduit est instable. - Stade 5 : il regroupe les rarissimes fractures diaphyso-épiphysaires. - 37 -
Stade IV Figure 10 : Classification des fractures supra-condyliennes de l enfant selon Lagrange et Rigault - 38 -
Dans la littérature anglo-saxonne on trouve surtout une classification en 3 groupes. C est la classification de Gartland, reprise et modifiée par Wilkins qui insiste en outre sur la translation pour analser les structures anatomiques atteintes et pour choisir une eventuelle voie d abord chirurgicale : i. fracture non déplacée. ii. fracture déplacée, angulation, mais pas de translation entre les fragments. La corticale postérieure reste en continuité. iii. déplacement majeur. Il n y a pas de contact entre les fragments. Selon la direction de translation, on distingue deux sous-groupes : Postéro-interne, et Postéro-externe. Quant aux fractures en flexion, elles sont classées en trois stades : - Stade 1 : fracture peu ou non déplacée. La corticale antérieure intacte. - Stade 2 : fracture avec un contact persistant sur la corticale antérieure. La bascule de la palette se fait vers l avant. - stade 3 : fracture sans aucun contact entre les deux fragments. La palette humérale est en avant de la diaphyse. - 39 -
a 2- Fractures de l épitrochlée ( 1, 10, 55 ) : Elles représentent 20% de l ensemble des fractures. Elles touchent les enfants entre 7ans et 15 ans. Mécanisme : Elles sont provoquées par chute sur la main en flexion dorsale, coude en hyperextension. Le valgus physiologique favorise l arrachement de l épicondyle médial plutôt que celui de l épicondyle latéral. Ce mécanisme est celui d une luxation postéro-externe du coude qui s associe à la fracture de l épitrochlée dans 35% à 50% des cas. Trait de fracture : Sépare l épitrochlée de la métaphyse ; c est avant tout un décollement apophysaire. Il concerne presque exclusivement le cartilage, pouvant arracher parfois un petit fragment diaphysaire. Le déplacement est variable. Le fragment peut rester incarcéré dans l articulation, piège radiologique classique. Déplacement : On décrit à cette fracture quatre degrés de déplacement. - 40 -
Le fragment inférieur peut : Rester en regard de la diaphyse Descendre sous l action des muscles épitrochléens Ou s incarcérer dans l articulation. L atteinte du nerf cubital dans les grands déplacements reste rare. En cas de luxation associée, il faut bien s assurer qu il n y a pas d incarcération de l épitrochlée après réduction. Classification ( figure 11 ) : La classification la plus classique est celle de Watson-Jones qui est en quatre degrés : Degré 1 : fracture non ou peu déplacée Degré 2 : fracture déplacée soit en arrière, soit le plus le souvent en bas. Degré 3 : incarcération de l épitrochlée dans l articulation. Degré 4 : fracture associée à une luxation du coude. Toutefois il faut signaler que cette classification ne tient pas compte des lésions tendino-ligamentaires et ne correspond pas à une gravité croissante des lésions. - 41 -
Figure 11 : Classification de Watson-Jones des fractures de l épitrochlée - 42 -
a 3- Fractures de l épicondyle latéral ( 2, 24, 33 ) : eles sont exceptionnelles ( 1% des fractures du coude). Mécanisme : Chute sur le talon de la main, coude en extention et varus forcé du coude. Trait de fracture : Il sépare l épicondyle de la métaphyse, passant par le cartilage de croissance. Classification : Les fractures de l épicondyle latéral sont classées en fonction du déplacement et du type anatomique : En fonction du déplacement : Degré 1 : fracture non déplacée. Degré 2 : fracture déplacée. Degré 3 : fracture associée à une luxation avec ou sans incarcération. En fonction du type anatomique ( Rouen 1986 ) Type 1 : décollement apophysaire pur équivalent à un décollement type Salter 1. Type 2 : fracture décollement apophyso-métaphysaire équivalent à un Décollement type Salter 2. Type 3 : fracture apophyso-épiphysaire correspondant à un arrachement Osseux de la capsule articulaire. - 43 -
b- Les fractures inta-articulaires : b 1- Fractures du condyle latéral ( 2 ) : elles sont observées dans 10% à 20% des fractures du coude de l enfant. Elles occupent la 3 ème position après les fractures supra-condyliennes et les fractures de l épicondyle médial. Mécanisme ( figure 12 ) : Deux mécanismes lésionnels sont possibles ; en compression ou «push off» ; ou en traction ou «pull off». Trait de fracture : Il est oblique, il commence au niveau de l épicondyle latéral, traverse le cartilage de conjugaison de l extrémité inférieure de l humérus et se termine dans l articulation du coude, soit au niveau de la trochlée, soit au niveau de la zone condylo-trochléenne. Classification ( figure 13 ) : La classification la plus utile est celle de Lagrange et Rigault. Elle tient compte du déplacement du condyle latéral et permet de ce fait de guider les indications thérapeutiques. - 44 -
Push off Pull off Figure 12 : Mécanismes lésionnels des fractures du condyle externe A. Push off ; B. Pull off Stade 1 Stade 2 Stade 3 Figure 13: Classification de Lagrange et Rigault pour les fractures du condyle externe - 45 -
» Stade 1 : le déplacement du condyle latéral est nul ou minime, inférieur à 2 mm. Dans ce cas, la persistance d une charnière cartilagineuse explique la faible amplitude de déplacement.» Stade 2 : le déplacement est supérieur à 2 mm avec translation latérale accompagnée ou non d un abaissement du fragment condylien.» Stade 3 : le déplacement est majeur et associe bascule et rotation du fragment pouvant atteindre 108. b 2- Fracture du condyle interne ( 2, 20, 37 ) : Rares, elles représentent 1% à 2% des fractures du coude de l enfant. Elles sont observées dans la période pré-pubertaire, entre 7 et 13 ans. Mécanisme» Direct : choc sur le sommet de l olécrâne suite à une chute sur le coude fléchi.» Indirect : chute sur la paume de la main, coude en extension et valgus forcé. Trait de fracture C est une fracture décollement épiphysaire type IV de Salter. Le trait de fracture a une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Classification La classification de Milch ( figure 14 ) : - 46 -
Figure 14 : Classification de Milch des fractures du condyle interne : A. Type I ; B. Type II - 47 -
Elle prend en considération la terminaison du trait de fracture :» Type I : le trait de fracture se termine dans la gorge trochléenne, détachant l épicondyle médial et la joue médiale de la trochlée.» Type II : le trait de fracture se termine à la jonction entre la trochlée et le condyle latéral. La classification de Bensahel : Elle tient compte de l importance du déplacement :» Stade I : fracture non déplacée.» Stade II : déplacement médial et proximal sans rotation.» Stade III : déplacement très important avec rotation, la surface articulaire regarde en dedans. b 3- Fractures sus et inter condyliennes ( 2, 12 ) : Elles constituent 1% à 2% des traumatisms du coude. Elles touchent préférentiellement l enfant entre 10 et 14 ans. Elles sont très rares avant 10 ans. Mécanisme Tous les mécanismes sont possibles. La violence des traumatismes explique la fréquence des fractures ouvertes ou compliquées. - 48 -
Classification Plus qu une classification, c est une description des fractures :» Les fractures intercondyliennes comportent un seul trait de fracture sagittal, né dans le massif articulaire de la palette humérale et se termine dans la diaphyse. Les corticales sont respectées. Les déplacements restent toujours minimes.» Les fractures sus et intercondyliennes simples comportent, outre le trait précédent, un trait transversal métaphysaire. Ces deux traits déterminent des fractures en T ou en Y. chez le jeune enfant il est important de préciser l existence d un déplacement articulaie.» Les fractures sus et intercondyliennes communitives associent à la description précédente une communition des fragments.» Les fractures diaphyso-épiphysaires comportent un trait identique aux fractures intercondyliennes mais qui se termine au niveau de la diaphyse. La communition est la règle. On peut considérer également la classification de Riseborough et Radin (fig. 15). b 4- Fracture du capitellum ( 2, 21, 37 ) : Rares chez l enfant ( 1% des fractures du coude ), survenant surtout après l âge de 14 ans. - 49 -
Mécanisme Cette fracture est due à un mécanisme indirect, par chute sur la main, coude fléchi à 30 et en valgus, le condyle huméral est décalotté par la tête radiale. En cas de fractures diacondyliennes, c est le massif olécrânien qui vient cisailler les condyles huméraux. Trait de fracture C est une fracture articulaire, ostéochondrale. Le trait de fracture est frontal ne détachant que la partie antérieure du condyle huméral. Classification ( figure 16 ) La principale classification regroupe trois types :» Type I : dite fracture de Hahn-Steinthal. Le plus fréquent chez l enfant. La fracture du capitellum est complète et emporte une partie de la joue latérale de la trochlée. Le déplacement est modéré, limité par la capsule articulaire.» Type II : la fracture partielle du capitellum, emporte la surface articulaire avec un petit fragment osseux.» Type III : dite fracture de Kocher ou fracture diacondylienne. Elle emporte le capitellum et la trochlée. - 50 -
b 5- Fractures décollements épiphysaires Ces décollements se produisent le plus souvent chez les petits enfants, le pic d incidence se situe entre 0 et 2 ans et demi. Mécanisme Deux types de mouvements forcés peuvent expliquer ces lésions. Le cas le plus fréquent est un mécanisme de rotation-extension qui aboutit à un déplacement postérieur. Plus rarement, un mouvement de rotation-flexion produit un déplacement antérieur. Trait de fracture Il s agit d un décollement épiphysaire pur Salter I chez les nouveau-nés et avant l ossification du noyau condylien. Quand il débute son ossification, le décollement est de type Salter et Harris II. Déplacement Le déplacement le plus fréquent est postéro-médial pour l épiphyse humérale distale. - 51 -
Type I: non déplacées Type II: séparation sans décalage Type III: séparation avec rotation des fragments dans le plan frontal Type IV: comminutive avec large séparation des condyles Figure 15 : Classification de Riseborough et Radin pour les fractures sus et intercondyliennes - 52 -
Type I Type II Type III Figure 16: Classification des fractures du capitellum - 53 -
2- Les fractures de l olécrâne ( 8, 22, 44 ) : Elles représentent environ 5% des fractures du coude. L âge moyen de survenue est de 9 ans avec une prédominance chez les garçons. Mécanisme Il s agit le plus souvent d un traumatisme direct sur coude fléchi. On décrit également trois mécanismes possibles : en flexion, en extension ou par cisaillement. Classification Les critères de classification sont le trait de fracture et le déplacement. Selon le trait de fracture : On distingue la classification de Papavasiliou en 2 groupes : fractures intraarticulaires et fractures extra-articulaires, et celle de Bracq en 5 groupes : i. Trait simple parallèle au cartilage de croissance ii. Trait vertical iii. Trait oblique iv. Trait distal v. Trait complexe polyfragmentaire ou comminutif. - 54 -
Selon le déplacement : Les classifications sont multiples : - En 2 groupes :» I : déplacement < 5mm» II : déplacement > 5 mm - En 3 groupes :» Stade 0 : non déplacée» Stade 1 : déplacement 2 mm» Stade 2 : déplacement 2 mm. - 55 -
a. Trait simple parallèle au cartilage de croissance b. Trait vertical c. Trait oblique d. Trait distal e. Trait complexe communitif Figure 17 : Classification de Bracq des fractures de l olécrâne - 56 -
3- Les fractures de l extrémité supérieure du radius ( 31 ) Chez l enfant, c est le col qui est atteint. Ces fractures surviennent après l âge de 4 ans et représentent 5 à 10% de l ensemble des fractures du coude. Mécanisme C est une chute sur le talon de la main, coude en valgus, ce qui explique les associations lésionnelles fréquentes au niveau du coude ( 30 à 50% ). Classification Les fractures les plus fréquentes sont : Le décollement épiphysaire de type II de Salter Les fracture métaphysaire pure du col radial. La classification principale est celle de Judet ( figure 18 ) qui repose sur l importance du déplacement mesurée selon l inclinaison de la surface articulaire par rapport à la diaphyse radiale selon son grand axe. On y distingue : Type I : fracture non déplacée, motte de beurre. Type II : déplacement latéral < 50%, bascule < 30 35. Type III : bascule comprise entre 30 et 60. Type IV : bascule > 60, divisé en deux groupes par Métaizeau : IV a : bascule < 80 IV b : bascule > 80-57 -
Figure 19 : Les 4 degrés des fractures du col radial selon Judet ( a-d ) et le décollement épiphysaire ( e ) - 58 -
4- Les associations lésionnelles du coude ( 15, 23, 46 ) : 10% des fractures du coude présentent une association. Il s agit d une autre fracture au niveau du coude ou à distance. Mécanisme : Tous les mécanismes sont possibles, mais il s agit le plus souvent d un traumatisme à haute énergie. Classification On peut différencier trois groupes :» Groupe 1 : les associations simples Il s agit de deux lésions simples où le traitement rejoint celui des lésions prises séparément, avec cependant une tendance un peu plus chirurgicale. Exemples : fratures de l olécrâne et de la tête radiale, fractures de l olécrâne et du condyle latéral.» Goupe 2 : les associations complexes Comportent le plus souvent un traitement spécifique. On en distingue : le coude flottant, les fractures multifocales de l humérus à trait supraconylien et la lésion de Monteggia.» Groupe 3 : les lésions multiples inclassables Elles échappent à toute description et sont rares. - 59 -
DIAGNOSTIC Tout enfant victime d une fracture doit pouvoir bénéficier d un examen clinique général même simple et rapide le jour de l accident, examen complété éventuellement par celui de l anesthésiste en cas d intervention probable. A- INTERROGATOIRE ( 18, 25 ) : On interroge l enfant ( si c est possible ), les parents ou l entourage afin de recueillir le maximum de renseignements utiles sur : Le traumatisme : heure, mécanisme et circonstances de survenue. Le traumatisé : âge, sexe, antécédents personnels et familiaux médicaux, et chirurgicaux ( fracture antérieure, état pathologique connu, notion de prise médicamenteuse, notion d allergie ), les signes fonctionnels en rapport avec le traumatisme : douleur, œdème, impotence fonctionnelle. B- EXAMEN PHYSIQUE : 1- Inspection Les principaux signes cliniques dépendent de la localisation de la fracture et de son déplacement. Tout enfant victime d un traumatisme du coude se présentera avec un coude douleureux et gonflé en attitude antalgique : coude demi-fléchi soutenu par la main du membre valide. Par ailleurs on peut - 60 -
constater également une déformation ( témoin de déplacement de la fracture ou d une luxation associée), des écchymoses ( dont la localisation peut orienté vers le type de la lésion ), une ouverture cutanée voire une hémorragie en cours. 2- Palpation La palpation douce des différents reliefs osseux du coude est, en général, d une grande aide au diagnostic en permettant de définir la lésion ainsi que son siège. Chez un jeune enfant indemne, les troi repères du coude : l olécrâne, l épitrochlée et l épicondyle, sont alignés sur un coude en extension ( ligne de MALGAINE ) ( figure 20 B), et forment un triangle équilatéral lorsque le coude est fléchi à 90 ( triangle de NELATON ) ( figure 20 A). En revanche, dans les fractures du coude, ces repères caractéristiques du coude sont soit modifiés ou absents. On doit également vérifier l existence de points douleureux exquis qui orientent vers le siège de la lésion. En outre, la mobilité de l articulation du coude est lilitée et très douleureuse étant donné qu elle est conditionnée par l intégralité de ses différentes composantes : osseuse ( longueur, axe, courbure ), articulaire ( huméroradiale, huméro-cubitale et radio-cubitale proximale ) et neuro-musculaire. - 61 -
3- Lésions associées ( 10, 28, 32, 34 ) a- Cutanées : L ouverture du revêtement cutané est pratiquement le seul fait des fractures supracondyliennes à fort déplacement, elle n est retrouvée que dans 3% des observations. En revanche, hématome sous cutané avec sensation de crépitation, oedèmes puis phlyctènes sont rapidement constatés dans les heures qui suivent la fracture et vont perturber la possibilité de réduction à ciel fermé. Ces phénomèmes, surtout visibles dans les fractures à fort déplacement, nous incitent à traiter ces enfants en urgences. Une fracture ouverte doit être parée et traitée selon les indicatios classiques ( classificatio de Cauchoix et Duparc ). b- Vasculaires : Des troubles vasculaires plus ou moins inquiétants sont retrouvés 5 à 10% des fractures du coude, les fractures suprecondyliennes en étant le principal pourvoyeur. Il s agit dans la majorité des cas de spasmes artériels qui peuvent, cependant, avoir la mêe apparence clinique qu une lésion artérielle vraie. Plus rarement, les problèmes vasculaires correspondant à des thromboses ou une rupture de l intima. - 62 -
Cliniquement, ils se manifestent par une diminution ou une abolition du pouls et / ou un tableau de main ischémique. c- Nerveuses : le bilan lésionnel neurologique constitue un point d achoppement, car l évaluation exacte de l importance de l atteinte reste très difficile à établir en urgence. L angoisse du jeune traumatisé aggravé par l ambience des urgences, ainsi que son inhibition par la douleur permettent rarement la réalisation d un examen neurologique rigoureux comme il se doit, d où sa réalisation secondaire après stabilisation de la fracture. L examen doit concerner les troncs nerveux principaux sur les deux plans sensitif et moteur. Sur le lan anatomopathologique, il s agit d étirement, de compression ou exceptionnellement de rupture nerveuse. C- EXAMEN RADIOLOGIQUE ( 10, 27 ) La variation de l apparition des noyaux épiphysaires explique la difficulté d analyse des radiographies de face et de profil d un coude traumatisé de l enfant. Il est donc indispensable de suivre régulièrement une méthode d analyse rigoureuse après avoir bien étudier la sémeiologie clinique. - 63 -
Sur le cliché de face, si possible avec coude en extension et avant-bras en supination, on commencera par suivre avec crayon la corticle latérale, le front osseux métaphysaire puis la cortiale médiale en recherchant une rupture de continuité. Ensuite, on s appliquera à scruter un trait à travers le ou les noyaux d ossification, puis on déterminera la position relative des noyaux par rappot à la métaphyse. C est à cette étape qu il faut être vigilant pour ne pas porter à tort le dignostic de déplacement d un noyau sur un clihé non orthogonal, ou se contenter du diagnostic de contusion avec risque de déplacement secondaire ce qui en fait la gravité. L analyse des parties molles a une grande valeur : il faut être très minutieux dans l analyse du squelette en regard d un hématome. Sur cette incidence ( figure 21 A ), deux angles sont utiles pour une bonne interprétation du cliché radiologique : D une part «l angle de Baumann» ( figure 22 et 23 ), formé par l intersection de la ligne axiale de la diaphyse humérale et la ligne du versant métaphysaire du cartilage de croissance du condyle latéral. Sa valeur moyenne est de 73± 8 chez le garçon, 76 ± 6 chez la fille. Son augmentation tarduit un cubitus varus et sa diminution un cubitus valgus. Son intérêt réside dans sa possible lecture sous plâtre et sa fiabilité en cas de coude fléchi à condition que le rayon incident soit perpendiculaire à la palette. D autre part «l angle huméro-radial» analysé sur le même cliché. Sa valeur moyenne est de 15. - 64 -
Sur le cliché de profil, réalisé sur coude fléchi à 90 et main en demisupination pouce en l air,on doit, d abord, visualiser les deux lignes courbes formées par les fossettes coronoïde et olécrânienne déterminant la classique image en sablier témoin d un profil strict évitant ainsi des erreurs d interprétation (fig. 21 B) Pour l analyse, on suivera la même technique que sur le cliché de face, en sachant que les fractures non déplacées son souvent visibles sur cette incidence. Il faut insister, tout de même, sur la recherche d un épanchement intra-articulaire : la disparition ou le bombement des lignes claires correspondant à la graisse entre capsule et muscles traduit un œdème ou une hémarthrose. On s aidera par la construction de deux repères : d une part, la ligne antérieure tangente à la corticale humérale qui doit couper la partie postérieure du noyau condylien. D autre part, la mesure de l angle d antéflexion épiphysaire ( formé par l axe de la diaphyse humérale et l inclinaison du cartilage de croissance ) dont la valeur est de 40. Enfin, il faut rappeler que la parfaite connaissance du développement osseux chez l enfant est indispensable à une interprétation rigoureuse des radiographies et donc au diagnostic précis d éventuelles fractures. - 65 -