Journée AFEF-SAHGE Alger 14 décembre 2011. Cas Cliniques. Dr A. NANI

Journée AFEF-SAHGE Alger 14 décembre 2011 Cas Cliniques Dr A. NANI

Cas Clinique 1

Patiente 45 ans découverte fortuite sérologie VHC(+), bilan préopératoire pour lithiase vésiculaire symptomatique. Antécédents: -Transfusion sg 1980 (Avortement hémorragique) - HTA, Dyslipidémie, Diabète type II. - Amlor, Diamicron, Tahor Clinique: Asthénie, IMC=26Kg/m 2, pas masse palpable. Examens complémentaires: - Hb=13g/dl GB=5600/mm 3 PL=450000/mm 3 - ALAT/ASAT=2N/1,5N GGT=3N PA=1,5N BT=5mg/l TP=100% - Génotype 1b, Charge virale = 6,6 Log UI/mL. - Echographie : Foie homogène, lithiase vésiculaire. Pas HTP, pas nodule hépatique.

Question 1 1- Pas d indication à traiter car la charge virale faible donc atteinte hépatique est minime 2- Réaliser PBH pour évaluer la sévérité de l atteinte hépatique 3- Evaluation non invasive de la fibrose: Fibrotest Fibroscan 4- Traitement antiviral en urgence avant la cholecystectomie. 5- Informer la patiente sur les modalités et E II aires et évaluer ses motivations. 6- Dépistage de l entourage.

FibroTest et Fibroscan = F2 Polymorphisme IL28B C/T Cholécystectomie avec suite simple. Indication du traitement antiviral, patiente informée, motivée Recommandation AFEF 2011

Question 2: Quel sera votre choix thérapeutique? 1- Bithérapie : Interféron Pégylé + Ribavirine 2- Trithérapie : Interféron Pégylé + Ribavirine + Boceprevir

Recommandation AFEF 2011

- IL28B C/T - Trithérapie : Phase initiale de bithérapie (PIB) «lead-in phase» 4 semaines : ViraféronPeg + Rebetol Puis Trithérapie : ViraféronPeg + Rebetol + Boceprevir

Question 3: Quel est l intérêt de la «lead-in phase»? 1- Evaluer la tolérance de la bithérapie avant l introduction du BOCEPREVIR? 2- Evaluer la réponse virologique initiale à la bithérapie 3- Réduire le risque de résistance à l antiprotéase 4- Permet de raccourcir la durée de TRT à 24 semaines 5- Meilleur taux de RVS par rapport à une trithérapie d emblée 6- Augmente la réponse virologique rapide «RVR»

Question 3: Quel est l intérêt de la «lead-in phase»? 1- Evaluer la tolérance de la bithérapie avant l introduction du BOCEPREVIR? 2- Evaluer la réponse virologique initiale à la bithérapie? 3- Réduire le risque de résistance à l antiprotéase? 4- Permet de raccourcir la durée de TRT à 24 semaines? 5- Meilleur taux de RVS par rapport à une trithérapie d emblée 6- Augmente la réponse virologique rapide «RVR»

Recommandation AFEF 2011

Traitement : - «PIB» Viraferon-Peg + Rebetol 1200mg/j 4 semaines - Introduction du Victrelis 4Cp /8h ( 07h 14h 21h) avec un repas ou un encas. Tolérance: 8 éme semaine Asthénie importante, insomnie, syndrome pseudogrippal, Diarrhée, Démangeaison, érythème au pt d injection nérvosité. Hb= 11,5g/dl GB= 3000/mm3 PN=900/mm3 PL= 90000/mm3 Charge virale S4 : 4,3 Log ( Baisse de > 2Log) Charge virale S8 en cours.

Question 4: Quels sont les effets II aires liés au Victrelis? 1- Syndrome pseudogrippal. 2- Diarrhée. 3- Douleurs abdominales. 4- Anémie. 5- Dysguesie. 6- Eruption cutanée, démangeaisons 7- Insomnie 8- Troubles de l humeur

12 éme semaine : Traitement : - Bonne observance de la trithérapie. - Amélioration de la tolérance par traitement symptomatique: Diarrhée: Smecta Erythème aux Pt d injection : Corticoïdes Topiques Démangeaisons : Crème hydratante + Antihistaminique Insomnie: Zolpidem (stilnox ) Bilan biologique: Hb stable 10,5g/dl GB=2500/mm3 PL=100000/mm3. Charges virales S8 et S12 indétectables [ < 15 UI/mL].

Question 5: Quel sera la durée du traitement? A- 16 semaines. B- 24 semaines. C- 28 semaines. D- 36 semaines. E- 40 semaines. F- 48 semaines

Schémas thérapeutiques du patient naïf Patients naïfs tout stade fibrose (sauf F4) S0 S4 S8 S12* S24* S28 S36 S48 VICTRELIS ARN-VHC indétectable à S8 Victrelis + PegIFN/RBV PegIFN/RBV Victrelis + PegIFN/RBV PegIFN/RBV ARN-VHC détectable à S8

Recommandations AFEF 2011

Question 6 : «Règles d arrêt du traitement» Quand faut-il arrêter le traitement pour échec? 1- Baisse de ARN VHC < 1 Log à S4 Par rapport CV initiale 2- ARN VHC indétectable à S4 3- CV >100 UI/ml à S12 4- ARN VHC détectable à S24 5- Echappement virologique

Selon AMM: Règles d arrêt - S12 ARN du VHC > 100 UI/ml - S24 ARN du VHC détectable Recommandations AFEF 2011 «Règles d arrêt»

- Patiente est à 24 sem de trithérapie (ARN indétectable). - Arrêt du trt prévue à S28. - CV de contrôle 1mois, 3mois et à 6mois après l arrêt. A suivre.

Cas Clinique 2

Patient 45 ans, Hépatite virale C connue depuis 2006 Antécédents: - Maladie ulcéreuse hémorragique 1995 (Transfusion) Histoire de la maladie: VHC Génotype 1-2006 : Don de sang VHC (+) PBH : A2F3. -2007 : Bithérapie 8 semaines, interrompue pour mauvaise tolérance. -2008-2009: Bithérapie 48 semaines, Tolérance acceptable Rechute. -2009-2011 : Perdu de vue. -2011: Consulte «A vu sur internet nouveau traitement très efficace».

Actuellement: - Asthénie minime, Bon moral, très motivé. - Examen clinique : Hépatomégalie - Biologie: Hb=13,5 g/dl GB=3000/mm3 PL=118000/mm3 - Charge virale: 6,8 Log UI/ml - Echographie abd : Foie dysmorphique, HTP, Pas de CHC. - FibroTest/Fibroscan = F4

Question 1 : Quelle est votre conduite? 1- Pas d intérêt à retraiter car il est déjà au stade de cirrhose. 2- Il y a une indication à retraiter par une bithérapie pégylé. 3- La trithérapie est la meilleur option thérapeutique. 4- Le traitement doit être rapidement débuté. 5- Dépistage du CHC par échographie + AFP / 6 mois.

- La trithérapie est plus efficace que la bithérapie : 59-66% vs 21% - L éradication VHC permet de stabiliser la maladie. - Dépistage CHC avant, pendant et après traitement même en cas d éradication VHC.

Question 2 : Quelles sont les patients en échec à une bithérapie difficiles à retraiter par trithérapie ( faible taux de RVS )? 1- Patients rechuteurs. 2- Patients avec une fibrose minime. 3- Patients avec une fibrose sévère ou cirrhose. 4- Patients répondeurs partiels. 5- Patients avec une fibrose modérée. 6- Patients répondeurs nuls.

Facteurs prédictifs de réponse à la trithérapie 1- Réponse antérieure à la bithérapie: - Rechuteurs: 75% * - Répondeurs partiels: 52% * - Répondeurs nuls: 33-38% * 2- Stade de la fibrose: - F0-F2: 66-68% * - F3-F4: 44-68% * * RVS à la trithérapie BOC-PR 48 semaines

Question 3: Quelle sera la durée du traitement? A- 16 semaines. B- 24 semaines. C- 28 semaines. D- 36 semaines. E- 40 semaines. F- 48 semaines

Selon AMM: Durée Trt pour patients en échec - Répondeurs nuls et cirrhotiques: 48 semaines - Autres non répondeurs : 48 semaines Recommandations AFEF 2011

Traitement : - «PIB» Viraféron-Peg + Rébétol 4 semaines. - Introduction du Victrelis 4Cp /8h ( 07h 14h 21h) Tolérance: 6 éme semaine - Aggravation de l asthénie. - Dyspnée et palpitation d effort. - Pâleur CM, Tachycardie. - Hb à S4 = 10,1 g/dl, S6 = 8,5 g/dl Réponse virologique: ( CV initiale= 6,8 Log) - S4= 4,1 Log - S6= 2,3Log

Question 7: Quelle est votre conduite? 1- Arrêt définitif du traitement. 2- Arrêt de la ribavirine. 3- Réduction de la posologie de la ribavirine. 4- Arrêt du Victrelis. 5- Arrêt du Viraféron-Peg. 6- Transfusion sanguine. 7- Erythropoïétine Néorecormon 30000 UI/semaine. 8- Réduire de moitié la dose du Victrelis. 9- Surveillance hebdomadaire NFS.

Recommandations AFEF 2011

CAT: - Transfusion sanguine 3 culots globulaires. - Néorecormon 30000 UI/semaine. - Surveillance NFS /semaine (Hb= 10-12g/dL). Charges virales : - S8 et S24 indétectables (ARN < 15UI/ml) Actuellement à 32 semaines de Trt.. A suivre

Message à retenir : 1- Pas d urgence thérapeutique quelque soit le degré de la fibrose hépatique. 2- Etape préthérpeutique : Evaluation terrain, Information Traitements concomitants. 3- Diagnostic précoce et gestion des Effets IIaires. 4- Surveillance particulière des patients à risque: Cirrhotiques, Agés. 5- Connaître les règles d arrêt du TRT ( Surveillance CV )