RENOUVELLEMENT- CREATION LICENCES SAISON 2013-2014 A REMPLIR - PAR VOUS : >> IMPRIMÉ de la FFHB : DOSSIER DEMANDE ADHESION LICENCE >> IMPRIMÉ MESURES MEDICALES >> AUTORISATION pour PHOTOS >> ENGAGEMENT MORAL du JOUEUR - PAR VOTRE MEDECIN : >> CERTIFICAT MÉDICAL, en bas de l imprimé FFHB Licence (ou autre certificat médical original autorisant la pratique du Handball daté de moins 3mois avec cachet et signature du médecin) A CES DOCUMENTS DEVRONT ETRE JOINTS : >> 3 PHOTOS >> CHEQUE DE COTISATION (ou ticket CAF ou MSA, coupon sport, pass sport, chèque vacances, chéquier jeune collégien) Tarif des licences 2013/2014 - plus de 18 ans (95-94-93-92 -91-90 -89..) : 84 (sans revenu) et 89 (si revenu) - moins de 18/17/16/15 (96-97- 98-99) : 74 - moins de14/12/10 (00-01- 02-03- 04) : 69 - école de Hand (05-06-07.) : 51 - Loisirs : 43 ATTENTION!!! Majoration de 10% pour les renouvellements après le 20 août pour les seniors et après 10 septembre pour les jeunes Licences gratuites pour les dirigeants et arbitres non joueurs Licences réduites de 50% pour les joueurs/ arbitres et joueurs/entraîneurs-coach Réduction de 50% sur la licence la plus basse à partir de la 3 ème adhésion dans le même foyer Votre dossier complet devra être remis le plus rapidement possible (Respect des délais de qualification) - à votre entraîneur - ou déposer dans la boite aux lettres F du HANDBALL au COSEC - par courrier à US BERTHEVIN-PAYS de LAVAL HB 3F place Pierre de Coubertin 53940 ST BERTHEVIN
Fédération Française de Handball d da1314v1 DOSSIER DE DEMANDE D ADHESION Saison Numéro de licence : (emplacement réservé à la ligue) Club : 2013-2014 Ligue Comité Club Sexe Adhérent F I C H E D E RENSEI G N E M E NT L adhérent(e) vérifie, complète ou corrige les données présentes, fait remplir le certificat médical par un médecin puis remet le dossier à son club, qui le valide et l enregistre avant de le transmettre à la ligue pour qualification. Titre : Nom de famille : Nom d usage : M. Prénom : Nationalité : Mme Né(e) le : Ville de naissance : Dép. naissance : Pays de Naissance : Latéralité : Adresse : Coordonnées Droitier tél. domicile : Gaucher tél. bureau : Ambidextre portable : Taille (en cm) : CP : Ville : fax : Pays : Email : Je ne souhaite pas que mes coordonnées postales puissent être cédées à des partenaires commerciaux. Je souhaite que mon courriel (e-mail) puisse être cédé à des partenaires commerciaux. (si non coché l adresse email restera réservé exclusivement aux communications fédérales) Je soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus. Je reconnais avoir pris connaissance : des conditions du contrat d assurance MMA n 114 246 500 souscrit par la FFHB et être informé(e) de l intérêt que présente la souscription d un contrat de personnes couvrant les dommages corporels auxquels la pratique du handball peut m exposer. Si je ne souhaite pas souscrire cette assurance de personnes, je coche cette case. de la possibilité de souscrire directement auprès de MMA, à titre individuel, une des deux options complémentaires d assurance. des différents tarifs de licence appliqués par la FFHB pour la présente saison sportive. J atteste être informé(e) que la FFHB, la ligue et/ou le comité dont je relève peuvent être amenés, dans le strict cadre de la promotion et du développement du handball, à utiliser des photographies prises à l occasion de manifestations organisées par eux et présentant plus de 3 licenciés identifiables. Si je ne souhaite pas que mon image soit utilisée dans le cadre précisé ci-dessus, je coche cette case. Par la présente, je soussigné(e), représentant légal de l enfant mineur ou du majeur protégé pour lequel une licence à la FFHB est sollicitée, autorise tout préleveur, agréé par l agence française de lutte contre le dopage (AFLD) ou missionné par la fédération internationale de handball (IHF), dûment mandaté à cet effet, à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive (prise de sang, prélèvement de phanères) lors d un contrôle antidopage sur ledit enfant mineur ou le majeur protégé. Je reconnais avoir pris connaissance qu un refus de se soumettre à un contrôle est susceptible d entrainer des sanctions disciplinaires (au minimum 2 ans de suspension ferme). Signature de l adhérent(e) Si mineur ou protégé : signature des parents ou du représentant légal La présente demande implique l adhésion pleine et entière aux statuts et règlements de la FFHB Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l objet d un traitement informatique. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification aux données personnelles vous concernant Si vous souhaitez exercer ce droit, il vous suffit d écrire au président de la FFHB en fournissant un justificatif d identité. SIT U ATIO N A DMINI ST R A T I V E Renouvellement Création Mutation Si mutation, indicateur : Nom, signature et tampon du club Licence demandée : A B C Joueur Dirigeant Autre(s) qualité(s) éventuelle(s) : Blanche joueur Jeune dirigeant Entraineur Arbitre Corpo Blanche dirigeant En cas de mutation, si l option n est pas proposée dans Gest Hand dans la procédure de création de licence, alors contacter votre Avenir Loisir ligue avant de poursuivre. le : / / à v é r i f i e r e t c o m p l é t e r p a r l e c l u b E NR E G I ST R EM ENT PA R L A L I G U E REGI O NAL E r é s e r v é à l a l i g u e Cachet de la Poste : Date de Qualification : Visa de la ligue : / / / / F é d é r a t i o n F r a n ç a i s e d e H a n d b a l l - 6 2 r u e G a b r i e l P é r i 9 4 2 5 7 G e n t i l l y C e d e x F r a n c e - ( T ) 0 1 4 6 1 5 0 3 5 5 - ( F ) 0 1 4 6 1 5 0 3 6 0 - f f h b @ h a n d b a l l - f r a n c e. e u - w w w. f f - h a n d b a l l. o r g C ERT I F I CAT M E DI CAL A f a i r e r e m p l i r p a r u n m é d e c i n Obligatoire pour les licences «Joueur», «Corpo», «Blanche Joueur», «Loisir» et«avenir» E C R I R E E N M A J U S C U L E, S V P. J e s o u s s i g n é ( e ), d o c t e u r c e r t i f i e a v o i r e x a m i n é c e j o u r M. - Mme (*) n é ( e ) le d o n t l e s d o n n é e s m o r p h o l o g i q u e s s o n t l e s s u i v a n t e s : T a i l l e = m cm P o i d s = kg e t n a v o i r d é c e l é a u c u n e c o n t r e - i n d i c a t i o n à l a p r a t i q u e d u h a n d b a l l e n c o m p é t i t i o n o u e n l o i s i r. D a t e : / / Signature et tampon du médecin ( * ) r a y e z l a m e n t i o n i n u t i l e
SAISON 2013-2014 MESURES MEDICALES D URGENCE LICENCIÉ NOM et PRENOM : PHOTO NÉ(E) le : à ADRESSE : Tél : Mail : ================================== Caisse d assurance Maladie Obligatoire et N d immatriculation : Mutuelle complémentaire : Assurance Responsabilité Civile : ================================== RESPONSABLE : Mme / Mr... Je soussigné (e), agissant en qualité de père/mère/tuteur, autorise tout responsable de l US Saint-Berthevin - Pays de Laval Handball à prendre toutes les mesures d urgence, tant médicales que chirurgicales, y compris l hospitalisation vers un service du Centre Hospitalier le plus proche. Dans cette éventualité : Nom et Prénom de la personne à prévenir : Téléphone Domicile - portable : Travail : Médecin traitant : Téléphone : Remarque : bien vouloir signaler tout problème de santé nécessitant particulière (allergie ) une attention Fait à le Signature
AUTORISATION pour PHOTOS SAISON 2013/2014 Madame ou Monsieur... autorise l US St Berthevin-Pays de Laval Handball, au cours de la saison sportive 2013/2014 - à le photographier - à photographier son fils ou sa fille... - Et à utiliser cette photographie dans les documents de présentation de son équipe ou de son club, lors de tournois, de matchs, de l élaboration du calendrier 2013/2014, d articles dans la presse, du site Internet du club. Cette utilisation : Se fera sur tout support nécessaire à la présentation réalisée Ne concerne que cette saison sportive en cours Cette photographie ne pourra être communiquée à d autres personnes, ni vendue, ni utilisée à d autres usages. Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques qui concernent mon fils ou ma fille est garanti. Je pourrai donc à tout moment vérifier l usage qui en est fait. A St Berthevin, le... Signature du joueur (euse) Signature des Parents si Mineur
CONTRAT MORAL DU JOUEUR ET DES PARENTS POUR UN MINEUR Nom et Prénom du Joueur :... Né le :... Tél :... adresse mail:... Le joueur (ou ses parents pour un mineur) accepte de conformer aux statuts et règlement intérieur du club et s engage : - à s impliquer de manière active à la vie du Club en participant aux soirées et autres manifestations organisées par la section Handball ou à encadrer une équipe ou à arbitrer - à toujours avoir une attitude sportive envers tout adversaire, arbitre et spectateur (A noter que sauf décision du bureau toute amende infligée par les instances du handball reste à la charge du joueur) - à respecter et écouter les responsables du club, les autres licenciés et toujours avoir un comportement responsable en tout lieu (salles, terrains) - à participer au déplacement de l équipe (à tour de rôle suivant un planning établi par le responsable d'équipe) Chaque joueur majeur accepte de donner pour le fonctionnement du club un minimum de 4 demies journées (samedi ou dimanche), en fonction des besoins (responsable de salle, buvette, tenue de table, préparation manifestations.) Sont exclus de cette obligations les arbitres officiant régulièrement, les entraîneurs, managers et membres actifs du bureau. Signature du Joueur Signature des Parents (si mineur)