Lignes directrices pour le personnel soignant concerné par les infections transmissibles par le sang dans les établissements JUIN 2005
1. Objectif Ce document propose des lignes directrices à mettre en place dans les établissements pour le personnel soignant infecté ou exposé à un agent infectieux transmissible par le sang (ex. VIH, VHB, VHC). 2. Mise en contexte Un cas récent, très médiatisé, de risque de transmission d infections hématogènes à des patients par un médecin chirurgien infecté a amené le Collège des médecins du Québec (CMQ) à produire un énoncé de position à l égard de ses membres sur cette question. Cet énoncé de position fait suite aux travaux d un comité d experts qui a étudié en profondeur la question et pris en compte les lignes directrices énoncées au niveau national et international sur le sujet. L Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux (AQESSS) appuie intégralement l énoncé de position rédigé par le CMQ. L AQESSS a suivi de près les travaux du comité, sachant que la problématique concerne également d autres professionnels de la santé qui œuvrent dans les établissements du réseau de la santé. Un comité de travail interne a donc engagé des discussions avec le CMQ et l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) afin de produire des lignes directrices à l intention de ses membres. Les discussions avec le CMQ nous amènent à conclure que les personnes visées par les lignes directrices, soit celles qui participent activement aux gestes propices à la transmission des infections (définis plus loin), sont en nombre restreint. Par ailleurs, les travaux du Service d évaluation des risques de transmission d infections hématogènes (SERTIH) à l intention des professionnels et du personnel engagés dans la prestation des soins de santé permettront de baliser plus précisément les pratiques à risque puisque ce service devra assurer l évaluation des professionnels infectés et émettre les recommandations nécessaires aux ordres professionnels afin d assurer la sécurité des usagers. La responsabilité d assurer en établissement la sécurité des usagers en modifiant, au besoin, les tâches cliniques des professionnels et d en faire le suivi incombera à la direction des soins infirmiers et à la direction des services professionnels de chaque établissement. Finalement, le document précisera certains éléments des pratiques de base et des précautions additionnelles de prévention pour les activités médicales propices à la transmission, puisque nous reconnaissons que la meilleure protection contre la transmission des infections est d éviter l infection des cliniciens au point de départ. Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux juin 2005 2
3. Définitions Afin de bien cerner le cadre d application des lignes directrices, nous reprenons les éléments pertinents de l énoncé de position du CMQ : «De façon générale, pour qu il y ait transmission entre deux personnes d un agent transmissible par le sang, quatre conditions doivent obligatoirement être présentes : 1. Une personne infectée; 2. Une infection pendant la phase où l agent infectieux est transmissible; 3. Une personne réceptive (non infectée ou non immunisée); 4. Un contact entre, d une part, le sang de la personne infectée et, d autre part, le sang ou une muqueuse de la personne réceptive. [ ] Aux fins d application de cet énoncé de position, le Collège des médecins du Québec retient, des quelques définitions d un «acte médical propice à la transmission» d une infection transmissible par le sang relevées dans la littérature médicale, la définition canadienne formulée par la Conférence de concertation sur les professionnels de la santé infectés. [ ] «a) la palpation avec le doigt de la pointe d une aiguille dans une cavité du corps (espace creux à l intérieur du corps ou d un de ses organes) ou la présence simultanée des doigts du travailleur de la santé et d une aiguille ou d un autre instrument ou objet pointu ou tranchant dans une zone du corps cachée ou très exiguë, p. ex., durant les chirurgies abdominales, cardiothoraciques, vaginales ou orthopédiques lourdes; b) la réparation d importants traumatismes; c) une section importante ou l ablation de tout tissu buccal ou péribuccal, y compris des structures dentaires[.] Relevé des maladies transmissibles au Canada (1998); 24S4 : 6. [ ] 1 «À l occasion de certains actes médicaux, un agent infectieux peut être transmis d un patient à son médecin et réciproquement. Il est donc normal que tous se préoccupent de la sécurité des interventions médicales et chirurgicales, tant pour le patient que pour le médecin 2.» 1 2 COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC, Énoncé de position, Le médecin et les infections transmises par le sang, avril 2004, p. 6, [en ligne]. [http:\\www.cmq.org (voir dans la section publication et ensuite dans la section énoncé de position)] Ibid, p. 5. Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux juin 2005 3
Compte tenu des définitions précédentes, nous reconnaissons que des soignants qui ne sont pas des médecins sont à risque au même titre que les médecins visés par la position du CMQ. Poursuivant notre réflexion, à partir de l énoncé du CMQ, il nous apparaît que le personnel soignant qui exerce les activités suivantes : l assistance au chirurgien au bloc opératoire; la participation active dans la réparation d importants traumatismes, par exemple à la salle de choc ou de trauma des urgences (cette participation pourrait alors couvrir les titres d emploi suivants : infirmière, infirmière auxiliaire, préposé aux bénéficiaires); l hygiène dentaire (ex. détartrage) est susceptible d effectuer des gestes propices à la transmission des infections par le sang. 4. Rappel d éléments de prévention des infections Les éléments énoncés par le CMQ sont les suivants : Immunisation contre l hépatite B et vérification de l immunité après l avoir complétée; Mesures de protection personnelle à appliquer pendant des interventions chirurgicales selon les normes en vigueur. Il s agit plus précisément : d utiliser les vêtements de protection (lunettes, masques, blouses et couvrechaussures) et de les changer après un certain temps si on craint qu ils perdent leur imperméabilité, de porter deux paires de gants, d utiliser des porte-aiguilles, d utiliser la technique no touch, c est-à-dire de transmettre les instruments par l intermédiaire d un plateau, de favoriser l usage de bistouris électriques, de favoriser l usage d aiguilles émoussées ou de techniques de sutures évitant l usage d aiguilles. Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux juin 2005 4
5. Recommandations d éléments de prévention des maladies infectieuses visant particulièrement les établissements En se référant à l application des pratiques de base en prévention des infections, il est recommandé : 1. que le service de la santé et de la sécurité du travail de chaque établissement offre au personnel soignant la vaccination contre l hépatite B; 2. que le service de la santé et de la sécurité du travail de chaque établissement offre au personnel soignant la vérification de l immunité; 3. qu une procédure de déclaration d une exposition accidentelle soit mise en place pour le personnel, les médecins et les résidents en médecine et que le service soit offert par le service de la santé et de la sécurité du travail de chaque établissement; 4. qu il y ait un suivi post-exposition accidentelle coordonné par le service de la santé et de la sécurité du travail de l établissement à tout le personnel ainsi qu aux médecins et aux résidents en médecine; 5. que le consentement opératoire inclue une clause qui autorise les prélèvements sanguins requis auprès de l usager, en cas d exposition accidentelle, afin d obtenir les informations indispensables à la prise de décision; 6. que l ensemble des protections personnelles recommandées soit fourni par l établissement et soit disponible en nombre suffisant. 6. Recommandations pour la prise en charge et le suivi du personnel infecté et qui pose des gestes propices à la transmission des infections par le sang A. Le personnel soignant doit être informé adéquatement des procédures qui seront mises en place. Il est prioritaire que l ensemble du personnel soignant exerçant des activités à risque telles que définies à la section 3 du présent document, soit informé lors d une rencontre sur les procédures que l établissement mettra en place. Il nous apparaît aussi primordial d aviser adéquatement les personnes visées des conséquences prévues dans l éventualité du nonrespect de la procédure en vigueur. Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux juin 2005 5
B. Le personnel soignant doit connaître son état quant aux infections transmissibles par le sang s il effectue des gestes propices à la transmission. À cet effet : le service de la santé et de la sécurité du travail offre, au personnel soignant qui effectue des gestes propices à la transmission des infections par le sang, la vérification de son état au regard des agents infectieux transmissibles par le sang (VIH,VHB,VHC). C. L établissement doit s assurer de l évaluation de la pratique professionnelle du personnel soignant infecté et assurer le suivi approprié. Pour ce faire, il faut : 1. que la personne infectée qui pose des gestes propices à la transmission assure le suivi de son état avec un médecin traitant et fasse évaluer sa pratique par le SERTIH; 2. que le service de la santé et de la sécurité du travail, lorsqu il connaît l état de santé d un membre du personnel soignant infecté, avise la personne des démarches à suivre, si les tâches que la personne accomplit sont propices à la transmission des infections par le sang. Si cette personne n a pas entrepris de démarche auprès du SERTIH dans un délai raisonnable, la direction des ressources humaines, sur recommandation du service de la santé et de la sécurité du travail, prendra les mesures administratives appropriées, de façon à éviter que cette personne exerce des activités à risque de transmission de maladies hématogènes; Dans l éventualité où un non-professionnel présente un risque de transmission dans sa pratique (ex. : PAB à la salle de choc) et que son état est connu par le service de la santé et de la sécurité du travail, ce dernier avisera l employé de la démarche à suivre. Si l employé non-professionnel ne suit pas la démarche, les mesures administratives appropriées seront prises par la direction des ressources humaines. 3. que la DSI assure le suivi des modifications de pratique transmises par l ordre professionnel visé (l OIIQ) et l Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec (OIIAQ), le cas échéant; 4. que les recommandations impliquant un changement de poste de travail soient transmises par la DSI au service de la santé et de la sécurité du travail qui appliquera la procédure s il existe une restriction médicale affectant la personne visée (la permanence de cette restriction dépend de l infection); Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux juin 2005 6
5. que la personne infectée s engage à respecter les conditions exigées de son ordre professionnel (découlant ou non des recommandations du SERTIH); 6. que la personne infectée ou le service de la santé et de la sécurité du travail, à la demande de la personne, avise la DSI d un changement dans son état de santé ou de sa pratique professionnelle; 7. que les renseignements nominatifs soient conservés de façon confidentielle au service de la santé et de la sécurité du travail de l établissement. 7. Conclusion L application des présentes lignes directrices permettra d assurer une prestation sécuritaire de soins aux usagers pris en charge dans nos établissements tout en respectant les personnes qui y œuvrent. Ainsi, à l image de ce qui a déjà été établi pour les médecins, le personnel visé n aura pas à divulguer son état de santé aux usagers. Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux juin 2005 7
Processus pour la prise en charge et le suivi du personnel infecté et qui pose des gestes propices à la transmission des infections par le sang Personnel soignant infecté par le VIH, le VHB, le VHC Personnel soignant infecté travaillant en établissement Service de la santé et de la sécurité au travail Suivi par un médecin traitant Non Pose-t-il des gestes propices à la transmission d infections par le sang? Informe le personnel soignant infecté de la démarche à suivre Oui SERTIH Si non-professionnel Comité d experts qui évalue les risques individuels et émet des recommandations Ordre professionnel (OIIQ ou OIIAQ) Avise la direction des ressources humaines qui prend les mesures administratives appropriées si aucune démarche n est prise dans un délai raisonnable Suivi des modifications de pratique dans les établissements Recommandations des modifications de pratique au besoin DSI de l établissement Avise le service de la santé et de la sécurité au travail s il y a changement de poste de travail recommandé