Conduites alimentaires Conduites anorexiques, boulimique et hyperphagie chez l adolescent et l adulte
Alimentation Fonctions de l alimentation : Organique Lien social Plaisir Alimentation : 1 er lien Alimentation sujette à des variations dans la population générale
Alimentation Alimentation : régulation par SNC complexe, fonction des besoins Stimuli extérieurs, goût, odeurs habitudes (horaires ) normes Mais aussi : Émotions (stress, angoisse, anxiété, joies ) modifient l alimentation
Alimentation Émotions Sensations alimentaires Cognitions Motivation et décision Prise alimentaire
2 principaux TCA Anorexie Boulimie
Anorexie
Epidémiologie 0,5 à 1% des femmes sur la vie entière Sex ratio : 9 femmes pour 1 homme A l adolescence et début âge adulte (âge moyen : 17 ans, 2 pics) Plusieurs formes cliniques
Formes cliniques Anorexie prépubertaire (mauvais pronostic, risque de retard staturo-pondéral) Anorexie tardive (à l âge adulte) Anorexie masculine : rare, éliminer une entrée dans la schizophrénie
Clinique Triade symptomatique AAA : Anorexie Amaigrissement Aménorrhée > 3 mois, réversible (! contraception!)
Anorexie Restriction alimentaire volontaire avec persistance de la sensation de faim Préoccupations centrées sur la nourriture Restriction alimentaire qualitative et/ou quantitative, évitements
Amaigrissement Refus maintenir un poids minimal, > ou égal au poids minimum compte tenu de l âge et de la taille (poids<85% celui espéré) Attention pré-pubères Stratégies de contrôle du poids Signes physiques et biologiques de dénutrition
Amaigrissement Estime de soi influencée de façon excessive par le poids et les formes Déni de la maigreur, dysmorphophobie, peur d être ou de devenir gros, préoccupations excessives autour du poids, obsessions autour de l alimentation
2 sous types Restrictif pur Avec conduites d élimination (vomissements provoqués, prise de diurétiques et/ou laxatifs +/- crises de boulimie associées)
Signes associés Stratégies de contrôle du poids : laxatifs, diurétiques, stimulants Sur-investissement physique et intellectuel Hypo-investissement de la sexualité, de la libido Potomanie, restriction hydrique Isolement social Privation de sommeil
Recommandations HAS
Populations à risque Adolescentes et femmes jeunes Mannequins Danseurs et sportifs (disciplines esthétiques ou à catégories de poids) Sujets atteints de pathologies nécessitant des régimes (diabète type 1, hypercholestérolémie familiale )
Retentissement somatique Signes de dénutrition : lanugo, atteintes des phanères, amyotrophie Signes d hypométabolisme : hypotension artérielle, bradycardie, hypothermie Évaluation du stade pubertaire Évaluation de la maigreur : Indice de Masse Corporelle (IMC) : poids en kg/(taille en m)²
IMC IMC<18,5 : maigreur 18,5<IMC<25 : norme 25<IMC<30 : surcharge pondérale 30<IMC<35 : obésité modérée 35<IMC<40 : obésité moyenne 40<IMC : obésité majeure
Retentissement psychologique Troubles de la concentration Insomnie Anxiété Dépression Trouble de la personnalité pré existant (rigidité ) +/- présents avant le trouble, aggravés par le trouble Isolement social
Retentissement para-clinique Rechercher une étiologie organique et évaluer le retentissement de la dénutrition NFS : anémie, leucopénie Iono : hypok, Hypo/HyperNa, hypophosphorémie, hypoca Insuffisance rénale fonctionnelle Bilan hépatique : transaminases et bilirubine
Retentissement para-clinique Bilan lipidique : hypertg, hypercholestérolémie Hypoalbuminémie, hypoprotidémie Hypoglycémie +/- Bilan endocrinien ECG : bradycardie, troubles hydro électrolytiques Ostéodensitométrie
Retentissement para-clinique
Complications Cardiovasculaires : Bradycardie sinusale hta TDR par troubles hydroélectrolytiques, allongement du QT (risque de torsade de pointe) Péricardite de dénutrition Insuffisance cardiaque
Complications Digestives Oesophagite peptique Altérations dentaires Perturbations du bilan hépatique voire cytolyse importante et IHC Osseuses : Ostéoporose, fractures
Complications Rénales : Œdèmes périphériques Insuffisance rénale fonctionnelle Hypophosphorémie Dermatologiques : Hypercarotinémie Acrocyanose Escarres, nécroses cutanées
Complications Neurologiques : centrales et/ou périphériques (coma, crises convulsives, neuropathies périphériques ), ralentissement psycho-moteur, confusion Risque infectieux Infertilité
Signes de gravité Perte >20% du poids en <3 mois, aphagie IMC <14 TAS<9, TAD<6, bradychardie (<40) Température <35 C Troubles hydro-électrolytiques, Anomalies ECG Bradyphémie, bradypsychie, troubles de la conscience Psychiatriques
Evolution 30 à 55 % : guérison 70 % : évolution favorable, à long terme 1/3 : chronicisation, rechutes Mortalité élevée : 5 à 10% des cas, soit 12 fois + élevée que dans la population générale du même âge (complications somatiques, suicide)
Facteurs de bon pronostic Début à l adolescence Prise en charge précoce Forme restrictive pure Bon entourage Existence d un facteur déclenchant Déni modéré du trouble
Diagnostics différentiels Étiologies somatiques d anorexie : Néoplasique Digestives (maladie de Crohn ) Endocriniennes (hyperthyroïdie, diabète ) Tuberculose, SIDA
Diagnostics différentiels Étiologies psychiatriques d anorexie : Dépression Schizophrénie (refus alimentaire délirant) Phobie TOC
Boulimie
Epidémiologie Prévalence : 1 à 3% des adolescentes et femmes jeunes Sex ratio : 9 femmes/1 homme Adolescentes et adultes jeunes, pic vers 18-20 ans
Clinique Crises de boulimie Présence de comportements compensateurs inappropriés pour éviter la prise de poids Les crises et les comportements compensateurs sont survenus au 2 fois/ semaine pendant les 3 derniers mois Estime de soi excessivement influencée par le poids et les formes
Crise de boulimie Manger sur une courte période (<2 heures) une quantité très importante de nourriture Sentiment de perte de contrôle pendant la crise Prodromes : anxiété, malaise vague, dysphorie
Crise de boulimie Début brutal, impérieux Soulagement des émotions à court terme Fin de l accès : malaise physique (asthénie, douleurs, pesanteur, nausées) et psychique (honte, culpabilité)
Sous types Avec vomissements ou prise de purgatifs Sans vomissements ni prise de purgatifs (autres mécanismes compensatoires)
Stratégies de contrôle du poids Vomissements provoqués Prise de laxatifs/diurétiques/anorexigènes Hyperactivité physique Jeûne (dans 50% des cas : anorexieboulimie associées)
Examen clinique Poids : >, <, normal Douleurs abdominales, troubles digestifs Complications dues aux vomissements : parotidomégalie, ulcérations buccopharyngées, troubles dentaires Signes liés à la restriction alimentaire (cf anorexie)
Complications liées aux vomissements Syndrome de Mallory-Weiss Rupture œsophagienne Hypokaliémie avec retentissement cardiaque Pneumopathie d inhalation Pneumomédiastin
Complications dues à abus laxatifs/ diurétiques Déshydratation extra-cellulaire avec hypovolémie Insuffisance rénale Maladie des laxatifs (diarrhée, amaigrissement, hypokaliémie)
Comorbidités Épisode dépressif Trouble anxieux Trouble de la personnalité en particulier borderline (état limite) Conduites addictives (alcool, toxiques) Scarifications
Évolution et pronostic Guérison/amélioration : 2/3 des cas Chronicisation : 1/3 des cas Mortalité : 0,3%
Diagnostics différentiels Grignotages Hyperphagie / Binge eating disorder (pas de contrôle du poids) Pathologies organiques : sd frontal, démence, séquelles de TC ou d infection, tumeur, épilepsie temporale, Sd de Kleine-Levin (hypersomnie/hypephagie) Iatrogènes (anti-psychotiques) Autres pathologies psychiatriques
Traitement Ambulatoire en 1 ère intention (sauf urgence), sur le long terme Évaluation initiale : somatique, psychique, familiale et sociale Critères d hospitalisation (cf) : Somatiques Psychiatriques Environnementaux Importance de l adhésion et de la coopération de la patiente
Traitement Pluridisciplinaire : Psychothérapique Diététique Somatique Sociale, prise en charge de l entourage Importance de la continuité et de la coordination des soins
Aspect nutritionnel Déterminer un objectif pondéral avec le patient mais objectif pas que pondéral : alimentation qualitative et quantitative satisfaisante Re-nutrition progressive, surveillance ingestats Éducation diététique Surveillance clinique et biologique si dénutrition importante, avec supplémentations initiales Sevrage : crises boulimie et vomissements
Aspect somatique Surveillance clinique et biologique : prévenir et traiter les complications somatiques Chez les enfants et adolescents : croissance et stade pubertaire Sevrage médicamenteux (laxatifs, diurétiques)
Aspects psycho-sociaux Thérapies les plus usuelles : De soutien Analytique ou psychodynamique Thérapie Cognitive et Comportementale (TCC) Thérapies systémiques et stratégiques Enfants et adolescents : thérapie familiale
Aspects psycho-sociaux +/- associées à : Prise en charge corporelle (relaxation, kinésithérapie ) Thérapie de groupe, hôpital de jour Art-thérapie Groupe de familles, PEC des familles PEC sociale : professionnelle, scolaire
Hospitalisation temps plein Urgences somatiques ou psychiques, cf critères Sous contrainte si indication Contrat thérapeutique (cadre, rassurant) PEC pluri-disciplinaire Nutritionnelle : +/- re-nutrition par sonde, Attention au syndrome de re-nutrition inappropriée Somatique, psychiatrique, sociale Stabilisation (poids, psychique) avant sortie
Contrat thérapeutique Toujours défini avec la patiente Objectif pondéral Cadre de l hospitalisation : Repas Pesées Visites, téléphone, sorties Surveillance
Recommandations HAS
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Traitement Traitement médicamenteux : Non systématique Antidépresseur si EDM +/-anxiolytiques +/-anti-impulsivants (thymo-régulateurs )
Traitement Boulimie Hospitalisation : Mêmes critères que pour l anorexie État de mal boulimique Prise en charge : idem anorexie
Hypothèses étiologiques Plurifactoriel Psychodynamique : perturbation du lien précoce mère-enfant Cognitive et comportementale : distorsion acquises de l image du corps et de l alimentation
Hypothèses étiologiques Génétique : agrégation familiale et étude de jumeaux Biologique : anomalies de certains neurotransmetteurs (MAO, sérotonine) intervenant dans la régulation de la faim (à l origine et entretenant le trouble)
Etiopathogénie Modèle Bio- Psycho-Social TCA Facteurs Prédisposants Facteurs précipitants Facteurs pérennisants bio-psycho-sociaux Individu Evénement (séparation) Développement Facteurs psychologiques Adolescence traits de personnalité bio-psycho-sociale comorbidité déficit cognitif et émotionnel? insatisfaction Régime Biologie concernant pour augmenter Symptômes de dénutrition Génétique le poids estime de soi réaction des autres Acquis Stress/carences? et la silhouette maitrise de soi Famille comorbidité identifications éducation génétique Relations familiales Socio- Culturel Minceur idéalisée Adaptation sociale Adaptation de Garner 1993 Lancet
La restriction cognitive (Herman et Polivy) Intention de contrôler mentalement son comportement alimentaire dans le but de maigrir ou de ne pas grossir Ne préjuge pas de la réussite ou de l échec du contrôle du comportement alimentaire ou du poids Le contrôle mental aboutit à une alimentation réflexive, qui s oppose à une alimentation intuitive, où, au contraire, le mangeur se fie principalement à ses sensations alimentaires pour déterminer les aliments consommés et les quantités
La restriction cognitive Le contrôle cognitif domine les mécanismes de régulation alimentaire : Effacement des signaux physiologiques Dégradation de la relation avec les aliments, dont le contenu émotionnel devient négatif Aliments interdits Cognitions parfois erronées autour de l alimentation
Alimentation Émotions Sensations alimentaires Cognitions Motivation et décision Prise alimentaire
La restriction cognitive Dans les phases de boulimie : Relation addictive à la nourriture : désir exacerbé du produit interdit, obsession, lutte pour ne pas le consommer, caractère compulsif du passage à l acte et soulagement Alternance de phase d hyper-contrôle et de perte de contrôle -> cercle vicieux autoentretenu
Exemple d une PEC en HDJ Groupe de patientes 1 jour/semaine PEC : Thérapie de groupe d inspiration TCC : travail sur les cognitions et les comportements Diététique : ré-éducation, cahier de surveillance alimentaire Repas thérapeutiques
Exemple d une PEC en HDJ Évaluation des conséquences : Émotionnelles Relationnelles Pondérales Physiques Utilisation du carnet alimentaire
Exemple d une PEC en HDJ Travail sur les aspects cognitifs : Distorsions cognitives, croyances irrationnelles autour de l alimentation, pensées automatiques Lien image du corps/poids et estime de soi Alimentation intuitive Mettre en évidence les facteurs déclenchant/ favorisant (aspect émotionnel)
Exemple d une PEC en HDJ Travail sur les aspects comportementaux : Évaluation et auto observation des comportements Carnet alimentaire Exposition à la nourriture, repas thérapeutiques Exercices à domicile Lutte contre les facteurs de maintien (bénéfices secondaires)
Régulation des émotions Pensées négatives sur Soi-même Les autres Les conditions de vie Axes de prise en charge EMOTIONS NEGATIVES Intolérance émotionnelle Prises alimentaires Image négative du corps Acceptation de soi, approche corporelle Relation négative avec les aliments 72 Traitement de la restriction cognitive
Alimentation intuitive Sensations corporelles, écoute des besoins Sensation faim, générale et spécifique Sensation satiété, générale et spécifique Image de soi et poids
Bibliographie www.has-sante.fr : recommandations sur l anorexie, juin2010 L infirmière magazine, cahier de formation continue, mai 2010