LES ARTHROSES DR Hosni BEN FREDJ
Introduction un processus dégénératif résultant des phénomènes:mécaniques et biologiques déstabilisent l équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l os sous chondral. Ce déséquilibre peut être initié par des facteurs : génétique, métabolique et traumatiques.
Introduction arthropathies chroniques lésions anatomiques :.le cartilage ++.l'os sous chondral.la synoviale : lésions d inflammation chronique inconstante et secondaire.
Introduction L'arthrose # vieillissement. L'âge:un des facteurs étiologiques de l'arthrose. L'arthrose # PR, SpA...: des maladies générales avec localisations articulaires l'arthrose est une maladie locale
Introduction les articulations portantes (genoux, hanches) le rachis cervical et lombaire les articulations IPP et IPD L arthrose peut toucher toutes les articulations. La localisation au genou est une des plus fréquentes en Tunisie.
Physiopathologie Le cartilage articulaire résistance articulaire au contrainte de pression et glissement harmonieux des surfaces articulaires il est avasculaire, aneural et alymphatique. un seul type de cellules :chondrocytes: -faible activité mitotique (leurs nombre diminue dés l age de 20 ans) -forte activité métabolique : production de la matrice extracellulaire.
L'activité chondrocytes sous contrôle : - agents catabolisants : les metalloprotéases, l ILl et le TNFα - facteurs de croissance IGF1 et TGFβ arthrose: prolifération + activation des chondrocytes(hyperactifs) synthèse des enzymes de dégradation de la matrice (metalloprotéases)
Anatomie-pathologie Les lésions intéressent: -le cartilage -l'os sous chondral -la synoviale
LA GONARTHROSE
fréquente en Tunisie femme : 40 et 60 ans (obèse) Deux types de gonarthrose : - La gonarthrose primitive: aucune anomalie architecturale de l'articulation, ni lésion cartilagineuse préexistante. - La gonarthrose secondaire :anomalie des axes fémoro- tibiaux ou a une altération cartilagineuse.
LA GONARTHROSE PRIMITIVE 2 /3 des cas :bilatérale mais asymétrique elle débute souvent par le compartiment fémoro-rotulien.
LES SIGNES FONCTIONNELS a- La douleur - progressive - mécanique, calmée par le repos, apparaissant à la marche et lors de la station debout - siège : en avant, ou latéralement, en dedans ou en dehors, plus rarement elle est postérieure b- Les signes d'accompagnement. - craquements - blocage - dérobement, instabilité - raideur discrète et tardive, gène a l'accroupissement c- le périmètre de marche ( la gêne fonctionnelle)
L EXAMEN PHYSIQUE Le genou est tuméfié: choc rotulien(hydarthrose) La coloration des téguments est normale. La peau n'est pas chaude. Le quadriceps (hypotrophique) L'étude des mouvements (limitation de la flexion ou flessum)
L EXAMEN PHYSIQUE le signe du Rabot :craquements douloureux la mobilisation de la rotule sur la trochlée fémorale lésions cartilagineuses fémoro-rotuliennes. points douloureux a la pression de l interligne interne ou externe. kyste poplité déviation axiale
déviation axiale
Genu-varum
points douloureux Signe de Rabot
Hydarthrose
Hydarthrose
LES SIGNES RADIOLOGIQUES On demande des: clichés des 2 genoux de face en charge et de profil des incidences axiales à 30 ou 45 incidence en «schuss»
LES SIGNES RADIOLOGIQUES - Un pincement de l'interligne FT (interne ou externe) Un pincement fémoro-rotulien ( la partie externe) - Une condensation sous chondrale, fémorale, tibiale ou rotulienne : zones de contraintes mécaniques maximales. - Une ostéophytose tibiale et fémorale ou au pourtour de la rotule. - Des géodes d hyperpression (rares) - corps étrangers intra-articulaires (ostéochondromatose secondaire)
LES EXAMENS BIOLOGIQUES pas de syndrome inflammatoire si hydarthrose : liquide de type mécanique: jaune visqueux, filant, pauvre en cellules: moins de 1000 éléments/mm3. Les recherches de germes et la culture sont négatives.
EVOLUTION aggravation des lésions ostéo-cartilagineuses L évolution de l arthrose F-T externe est plus lente celle de l arthrose F-T interne. Des complications : * Poussées : hydarthrose * Osteochondromatose secondaire * Hémarthrose * Lésions ligamentaire et méniscale * Ostéonérose * Gonarthrose destructrice rapide
L'ARTHROSE FEMORO-PATELLAIRE ISOLEE
La douleur est antérieure, surtout nette à la descente des escaliers, lors de l'accroupissement ou lors du passage de la station assise à la station debout. signe de Rabot, et une douleur à palpation des facettes rotuliennes.
LES GONARTHROSES SECONDAIRES
LES GONARTHROSES SECONDAIRES D'ORIGINE FEMORO-PATELLAIRE a- Les dysplasies fémoro-patellaires : anomalies diverses: osseuses, capsuloligamentaire ou musculaires. b- Les fractures de la rotule
LES GONARTHROSES SECONDAIRES D'ORIGINE FEMORO-TIBIALE a- Les déviations axiales:.genu varum arthrose F-T int.genu valgum arthrose F-T externe b- Post-traumatiques : -Fractures - Ruptures ligamentaires avec hyper laxité - Lésions méniscales c-les arthropathies : Infectieuses, inflammatoires, métaboliques arthrose secondaire. d-osteonecrose
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF - Le caractère mécanique des douleurs. - Les signes radiologiques de la fémoro-tibiale et/ou de la fémoro-patellaire associant pincement articulaire localisé, une ostéophytose, une condensation osseuse sous chondrales et/ou des géodes des extrémités osseuses. - L absence de syndrome inflammatoire biologique, et un liquide articulaire mécanique: visqueux, pauvre en cellules et stérile.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL a- Douleurs rapportées au genou -Coxopathie - Cruralgie b- Douleur de voisinage - atteinte osseuse extra articulaire: ostéite ou tumeur du tibia, du péroné ou du fémur. Les caractères de la douleur et les anomalies radiologiques permettent de faire le diagnostic. - hygroma pré-rotulien: la tuméfaction siège en avant de la rotule. - tendinite de la patte d'oie: la douleur siège à la face antéro-interne de la jambe en dessous de l'interligne articulaire.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL c- Douleurs d'origine articulaire inflammatoire : - Arthrites septiques - Arthrites métaboliques : Goutte,CCA - Les maladies rhumatismales (PR, SPA, maladie de Behçet) :surtout les formes à début mono articulaire. La douleur a un horaire inflammatoire, la ponction et éventuellement la biopsie synoviale, les radiographies et les examens biologiques permettent de rattacher la douleur du genou à sa cause. d- Les autres gonalgies mécaniques - Les lésions méniscales :arthroscopie et l IRM. -Algodystrophie - Ostéochondrite disséquante - Osténécrose du condyle fémoral interne
LE TRAITEMENT
1- LES MOYENS a- Moyens généraux la réduction du poids corporel éviter la marche sur terrain accidenté éviter la station débout prolongée et le port de talons hauts utilisation d'une canne éviter les escaliers
b- Le traitement médicamenteux -Les antalgiques.niveau 1 ex : paracétamol: Analgan*, Doliprane*.niveau 2 (poussées) ex : paracétamol + dextropropoxyphène : Diantalvic*
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens - respect des contre-indications - limiter leur utilisation chez les sujets âgés de > 65 ans. - ex : AINS classiques :indométacine, ibuprophène, naproxen... ou anti- Cox 2 sélectifs ex. : celecoxib
- La corticothérapie intra-articulaire.elle indiquée au moment des poussées congestives..les injections doivent être espacées au maximum.
- Les anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente (AASAL) les chondroprotecteurs(viscosuplementation) - action symptomatiques et anti- inflammatoire différée (3 mois) et qui visent à supprimer l'inconfort et à diminuer les douleurs. Ils limitent, à long terme, l'usage des AINS et des antalgiques. - ex: per os : Structum *, Art50*, Piasclédine*300 par voie locale : Hyalgan*, Synvisc *
c- La rééducation articulaire et musculaire Elle entretient la mobilité et la trophicité musculaire et lutte contre le flexum. d- L arthroscopie Elle permet un lavage articulaire et l ablation des corps étrangers. e- Le traitement chirurgical - Correction des axes fémoro-tibiaux : si genu varum ou valgum. L'ostéotomie elle diminue les douleurs et ralentit le cour évolutif de l'arthrose. - Correction de la dysplasie fémoro-rotulienne :. section de l aileron rotulien externe.. transposition de la tubérosité tibiale antérieure. - Les prothèses de genou:.prothèses partielles ou totales.gonarthroses évoluées, invalidante
lavage articulaire
valgisation tibiale
2- LES INDICATIONS Les moyens généraux et la rééducation sont toujours indiqués. Traitement médicamenteux si gonarthrose débutante Infiltrations en cas d'hydarthrose persistante Chirurgie en cas de déviation axiale ou de dysplasie fémoro-patellaire. Prothèse si gonarthrose très évoluées et chez les sujets âgés de plus de 65 ans.
LA COXARTHROSE
La coxarthrose ou arthrose de la hanche La plus fréquente des coxopathies Elle est rare en Tunisie, plus fréquente en Europe
Il existe 2 types de coxarthroses : La coxarthrose primitive (1/3 des cas) qui survient vers 60 ans. Elle ne survient pas sur une malformation anatomique favorisante. La coxarthrose secondaire (2/3 des cas) qui survient plus précocement, vers 45 ans.
ETUDE CLINIQUE Type de description : coxarthrose primitive
Les signes fonctionnels a- La douleur est d apparition progressive. Siége : souvent au pli de l'aine et irradie le long de la face antérieure de la cuisse. rarement elle est postérieure, fessière. au genou (douleur projetée)
Horaire: mécanique. Elle survient à la marche, à la montée des escaliers, elle est améliorée par le repos. Elle entraîne une réduction du périmètre de la marche. L'importance de cette réduction est un bon reflet de retentissement fonctionnel (Indice de Lequesne)
b- La gêne fonctionnelle Elle est due à l'enraidissement de la hanche et à la douleur. Elle apparaît dans certains gestes de la vie courante: accroupissement, station assise... c- La boiterie d'esquive le malade esquive le pas. Elle apparaît surtout à la fatigue.
Les signes physiques Boiterie à la marche. mobilité est limitée et douloureuse Attitude vicieuse, flexum, amyotrophie quadricipitale ou fessière.
IMAGERIE a- Radiographies standard comparatives, de face debout et en faux profil : Pincement électif, surtout supéro-externe. Une condensation de l os sous-chondral Ostéophyte qui quand il est isolé peut être le premier signe de la coxarthrose. A un stade évolué les ostéophytes sont autour de la tête ; péri fovéal, au niveau du cotyle. Géodes du cotyle et de la tête. La cause éventuelle de la coxarthrose. b- Autres: si doute diagnostique: arthro-tdm, IRM, Scintigraphie.
Coxarthrose sur dysplasie
Osteochonromatose
EVOLUTION lente et progressive:aggravation La bilatéralisation est fréquente la coxarthrose destructrice rapide (4f/1h):destruction de tout le cartilage en 2ans (et même en 6 mois). pas de parallélisme radio-clinique
DIAGNOSTIC 1- Positif: les caractères de la douleur inguinale la conservation de l'état général la normalité de la biologie les radiographies montrant les signes d'arthrose
2- Differentiel a- Douleur rapporté à la hanche: - Une lomboradiculalgie - Une sacroiliite b- Autres coxopathies : - Coxite : infectieuse, rhumatismale ou microcristallines - Ostéonécrose - Algodystrophie de la hanche.
TRAITEMENT 1- Traitement médical : - Règles hygiéno-diététiques : canne, régime - Le traitement médical : les antalgiques et AINS, les AASAL et rarement les infiltrations. - La rééducation : mobilité articulaire et trophicité musculaire
2- Chirurgie prophylactique : Indispensable en cas de coxarthrose débutante sur maladie luxante ou dysplasique (butée ostéoplastique, ostéotomie) 3- Chirurgie palliative : PTH si indiquée dans les coxarthroses douloureuses et invalidantes rebelles au traitement médical.
AUTRES LOCALISATIONS DE L'ARTHROSE
L ARTHROSE DE GROS ORTEIL HALLUX RIGIDUS arthrose de la 1ère articulation métatarsophalangienne l adulte jeune secondaire à des troubles statiques du pied
LES ARTHROSES DE LA MAIN 1- La Rhizarthrose du pouce ( trapèzométacarpienne) ; peut être invalidante. Elle entraîne un pouce adductus ou un pouce en Z. Le traitement est essentiellement médical (infiltration). 2- Nodosités d'heberden :IPD 3- Nodosités de Bouchard :IPP Arthrose digitale
La Rhizarthrose : pouce en Z
Nodosités d'heberden :IPD
Arthrose digitale
Arthrose digitale
L ARTHROSE DU COUDE Elle survient chez l'homme au décours de traumatismes ou de microtraumatismes professionnels. 2 complications : - Compression du nerf cubital - Chondromatose secondaire
LA MALADIE ARTHROSIQUE -Elle intéresse plusieurs articulations en même temps. -La polyarthrose (arthrose généralisée), est définie par l atteinte arthrosique de trois articulations ou plus comprenant les doigts (IPP ou IPD). -La forme la plus fréquente de la maladie touche la hanche, le genou et les doigts.
Toutes ces propositions concernant la gonarthrose sont exactes, sauf une. Laquelle? A La douleur est soulagée par le repos B S'accompagne d un kyste poplité C Le premier signe peut-être une hydarthrose D L atteinte est souvent bilatérale E La poussée congestive s accompagne d un liquide de type inflammatoire
La coxarthrose se manifeste par les signes suivants, sauf un, lequel? A Douleur inguinale B Douleur dans le genou C Limitation de périmètre de la marche D Douleur de la face antérieure de la cuisse E Coxalgie