ARTHROPATHIES MICROCRISTALLINES 1
Affections provoquées par la présence de microcristaux dans l articulation Goutte Chondrocalcinose Dans les tissus avoisinants Rhumatisme à Hydroxyapatite 2
LA GOUTTE La goutte est la plus classique des arthropathies microcristallines. Caractérisée par des épisodes de fluxion articulaire et par des dépôts d urate de sodium dans divers tissus. Liée à un excès d acide urique dans le sang ou hyperuricémie. 3
Maladie de plus en plus fréquente 7% des hommes de plus de 65 ans 3% des femmes de plus de 85 ans 4
Ne pas confondre goutte 1 à 2% de la population générale et hyperuricémie 5 à 20% de la population générale. 5
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B Manifestations de la goutte 1 - L accès aigu de goutte : - parfois précédé de prodrome (irritabilité, picotements, crampes) - fluxion brutale de la métatarso-phalangienne d un gros orteil - autre articulation : médiotarsienne, cheville, genou - atteintes polyarticulaires possibles - L accès non traité dure 5 à 10 jours - La douleur est améliorée de manière spectaculaire par la colchicine ou les AINS - Les crises aigues se répétent à un rythme variable. L accès aigu est souvent favorisé par des facteurs extérieurs (surmenage, fièvre, excès alimentaire) 9
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2 les manifestations chroniques de la goutte: surviennent en général 10 à 15 ans après le premier accès aigu. a) Les tophus : Dépôts sous-cutanés d acide urique (pavillon de l oreille, coudes, tendon d Achille). Tuméfaction de consistance ferme. b) Les arthropathies chroniques de la goutte : provoquées par l infiltration progressive des jointures par l acide urique. Elles intéressent volontiers le pied, le genou, la main. Elles sont responsables de douleurs mécaniques et de raideurs articulaires. A la radio, on retrouve un pincement articulaire, une ostéophytose marginale, des images géodiques et lacunaires (aspect en hallebarde). 12
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Tophaceous deposits 14
Tophaceous gout (A) 15
Tophaceous gout (B) 16
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c) Les manifestations rénales : - la lithiase s observe chez 20 % des goutteux. Elle doit être recherchée par l échographie. Elle est favorisée par l hyperuricurie et l acidité urinaire. - une insuffisance rénale discrète ou modérée est parfois observée, surtout dans les gouttes tophacées. Elle peut être provoquée par une néphropathie interstitielle par infiltration uratique. 21
C Formes cliniques 1- en général, la goutte est primitive liée à une hyperuricémie idiopathique survenant sur un terrain familial. Il existe un rôle favorisant de la suralimentation. 22
2 les gouttes secondaires sont plus rares : - une hyperuricémie peut s observer dans certaines affections. Si cette hyperuricémie est élevée et durable, elle favorise la survenue d une goutte. - les affections le plus souvent responsables sont : l insuffisance rénale les hémopathies myéloprolifératives. - certains traitements peuvent être en cause : diurétiques +++ antituberculeux (pyrazinamide, éthambutol) 23
D Le diagnostic de la goutte Il repose sur l hyperuricémie, les antécédents éventuels d arthrite, en particulier du gros orteil l existence de tophus Dans les cas où la ponction articulaire est possible, la mise en évidence de microcristaux d acide urique Il faut répéter le dosage de l uricémie 3 semaines après un accés aigu 24
E Traitement de la goutte 1 traitement de l accès aigu : - colchicine (maximum 3 mg/j) ( toxicité accrue en cas d insuffisance hépatique ou rénale) - immobilisation -glaçage avec protection cutanée (10 à 15 minutes 3 fois par jour) -les AINS d efficacité comparable à la colchicine doivent être utilisés avec la plus grande prudence chez le sujet âgé - la corticothérapie est interdite dans l accès aigu de goutte. 25
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Cpé à1mg (sécable) COLCHICINE Effets secondaires: diarrhée (signe de surdosage) entraine un risque de déshydratation et d insuffisance rénale Maximum 2 à 3 mg/j chez le sujet âgé On peut recourir à des prises par ½ cpé (soit 0,5 mg) 1 mg ou 0,5 mg toutes les 3 heures Le traitement doit être poursuivi environ 15 jours à posologie plus faible 0,5 à 1 mg/j 27
COLCHIMAX Colchicine 1 mg +poudre d opium +tiemonium Attention aux effets secondaires atropiniques liés au tiemonium sécheresse buccale rétention d urine confusion 28
Colchicine Ne pas utiliser en cas de clairance inférieure à 30ml/mn Interaction avec les macrolides les statines 29
2 Traitement de fond de l hyperuricémie - régime, apports hydriques suffisants (1,5 l par jour), alcalinisation des urines (eau de Vichy 0,5 l par jour) en tenant compte des apports sodés. -éducation du patient -Entreprendre un traitement de fond médicamenteux au 2 ou 3 accés ou en cas de manifestations chroniques - Viser une uricémie en dessous de 60mg/l (360µmol) -Ne pas traiter une hyperuricémie asymptomatique - les inhibiteurs de la synthèse de l acide urique sont très utilisés en particulier : l allopurinol (ZYLORIC et génériques) à la dose de 100 à300 mg/l). - les uricosuriques sont rarement utilisés chez le sujet âgé - les uricolytiques (PEG-uricase) sont réservés aux hyperuricémies sévères au cours du traitement des hémopathies. 30
Allopurinol et génériques Cpés à 100, 200, 300 mg Commencer à 100 mg Adapter la posologie à la fonction rénale clearance créatinine entre 40 et 80 ml Max 200mg/J entre 20 et 40 ml Max 100mg/J Associer la colchicine pendant 3 mois 31
3 à 5 % des patients présentent une éruption cutanée qui impose l arrêt définitif du traitement Risque de DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Syndrom) syndrome d hypersensibilité parfois mortel favorisé par l insuffisance rénale 75% des DRESS mortels surviennent chez des sujets âgés insuffisants rénaux sous diurétiques. 32
Interactions avec l allopurinol Pénicillines A (risque d éruption cutanée) Potentialisation des AVK Aumentation de la concentration de Théophylline 33
En cas d HTA intérêt du Losartan Fénofibrate hypolipémiant de choix chez le goutteux 34
Nouveaux Traitements Febuxostat ( Adenuric) cpés à 80 et 120mg Urate oxydase recombinante (Fasturtec) uricolytique Uricase recombinante ou PEG Uricase uricolytique 35
LA CHONDROCALCINOSE Affection caractérisée par la calcification des fibrocartilages et du cartilage articulaire par des cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté. Affection très fréquente chez le sujet âgé (environ 30 % de la population de plus de 80 ans) 36
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Signes cliniques Arthrites aigues ou pseudo-goutte calcique provoquées par la libération de cristaux de pyrophosphate dans la cavité articulaire. Elles siègent volontiers au genou, au poignet, à la hanche, à la cheville et très exceptionnellement au gros orteil. Ces arthrites sont favorisées par les épisodes pathologiques intercurrents entrainant fiévre et déshydratation. 39
L examen du liquide articulaire lorsque la ponction peut être réalisée montre : - plus de 2000 éléments/mm3 en majorité des polynucléaires - la présence de microcristaux de pyrophosphate courts et rectangulaires différents des cristaux d acide urique. 40
Autres Manifestations cliniques Oligo ou polyarthrites aigues ou subaigues Arthropathies chroniques souvent à tendance destructrice en particulier aux mains, aux épaules et aux genoux. Atteinte rachidienne possible. Latence clinique fréquente. 41
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Chondrocalcinosis of the wrist (B) 44
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Chondrocalcinosis of the humerus and radius 47
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Etiologie La chondrocalcinose est primitive dans l immense majorité des cas. Dans quelques cas, elle peut être associée ou secondaire à l hyperparathyroïdie, à l hémochromatose ou à une hypomagnésémie. 54
Diagnostic différentiel en cas d arthrite aigue : - goutte - arthrite septique. 55
Traitement Il n y a pas de traitement de fond susceptible de faire disparaître les cristaux de pyrophosphate de calcium, le traitement est symptomatique : - en cas d accès aigu, on a recours si nécessaire et avec la plus grande prudence aux AINS et dans quelques cas, à la corticothérapie locale. La colchicine peut également être utilisée. - en cas d arthropathie chronique avec destruction articulaire du genou ou de la hanche, le remplacement prothétique est souvent nécessaire. 56
LE RHUMATISME A HYDROXYAPATITE Des dépôts d hydroxyapatite peuvent se constituer dans un certain nombre de tendons, en particulier aux épaules mais également aux hanches et coudes. Ces calcifications peuvent être responsables de périarthrites aiguës liées à la migration de la calcification ou de périarthrites chroniques en rapport avec un conflit mécanique. 57
Exceptionnellement peuvent être observée des atteintes intra-articulaires parfois destructrices En particulier à l épaule (Milwaukee Shoulder) 58
Maladie des calcifications Tendineuses multiples La maladie des calcifications tendineuses multiples est caractérisée par la présence de calcifications tendineuses ou ligamentaires variées responsables de la succession de périarthrites aiguës ou chroniques. la cause en est inconnue. 59
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Lectures conseillées Lioté F, Bardin T : Traitement de la goutte, Rev Rhum, 74, 2007, 160-167 Lioté F : Arthropathies microcristallines, Rhumatos, 5, 2008, 372-397 65