Evaluation des coûts logistiques hospitaliers en France et aux Pays-Bas

Evaluation des coûts logistiques hospitaliers en France et aux Pays-Bas Etude réalisée par Bertrand BOURGEON, Anne CONSTANTIN, Guillaume KAROLSZYK, Jean-François MARQUOT, Serena PEDRINI Étudiants ISLI Dirigée par : Sylvain LANDRY Professeur HEC Montréal et Professeur visitant ISLI-Groupe ESC Bordeaux Angel DIAZ Professeur ISLI-Groupe ESC Bordeaux Dominique ESTAMPE Directeur ISLI-Groupe ESC Bordeaux L objectif de l étude est d évaluer l importance de la logistique hospitalière par la mesure du poids des activités logistiques dans le budget des établissements de santé européens. L étude s est basée sur les conclusions de Chow et Heaver (1994) et de Housley (1978). Celles-ci montraient notamment que les coûts des activités logistiques représentaient 46 % du budget des établissements de santé Nord américains. L étude a été réalisée à partir du cas de deux hôpitaux en France et deux autres aux Pays-Bas. L article se compose de trois parties. La première présente l environnement hospitalier en France et aux Pays-Bas. La seconde définit le périmètre de la logistique au sein d un établissement de soins afin de préciser les ramifications de ses activités. La dernière partie présente les résultats obtenus des centres hospitaliers observés. Le secteur hospitalier en France Le système de santé français est mixte et se compose d hôpitaux publics et privés. Les premiers représentent environ les deux tiers de l ensemble des lits du territoire et assurent 93% des soins de long séjour. Á partir de 1985, le financement des établissements publics et privés participant au service public se décline en une dotation globale fixée en début d exercice et l application d un taux directeur d évolution imposé par l État et modulable au cas par cas. La répartition du budget de santé s opére suivant la carte sanitaire et, depuis 1991, le schéma d organisation sanitaire qui s y est vu s y additionner. Le projet d établissement doit être compatible avec les schémas d organisation sanitaire. Finalement, les médecins, au nombre de 162 000, sont rémunérés à l acte. La protection sociale contre les risques financiers liés à la maladie est assurée principalement par l assurance-maladie, branche de la Sécurité sociale. Actuellement, la quasi-totalité de la population est protégée, le plus souvent sur une base professionnelle mais aussi sur une base volontaire. L assurance-maladie prend en charge 73,5 % des dépenses de santé et rembourse aux assurés des sommes calculées en fonction des tarifs ou des prix négociés et d un pourcentage, le ticket modérateur Les auteurs désirent également remercier Martin Beaulieu, Groupe de recherche CHAÎNE, pour sa collaboration Vol. 9 N1, 2001 81

(30 % pour les soins de médecins, 40 % pour les soins auxiliaires et 25 % pour les soins hospitaliers). Les hôpitaux publics sont donc ceux qui traitent le plus grand nombre de cas à un taux de remboursement le plus élevé du secteur de la santé en France. En ligne avec une forte volonté de réduction des déficits publics notamment accentués par ceux du régime d assurance maladie, l État effectuait, en 1996, une réforme majeure de la Sécurité Sociale (réforme Juppé) qui visait une drastique maîtrise des dépenses de soins et d hospitalisation. [Landry & Beaulieu, 2000] Le secteur hospitalier aux Pays-Bas La grande majorité des établissements de soins (88 %) relèvent du secteur privé non lucratif. Les autres appartiennent au secteur public. À l exception des 9 hôpitaux universitaires, administrés et gérés par l État, 90 % des établissements de court séjour, 60 % des établissements médicalisés pour personnes âgées et 90 % des établissements psychiatriques sont privés. Jusqu à un certain seuil de revenus, les Néerlandais bénéficient d un système de Sécurité Sociale. Pour les traitements longs et onéreux, une même assurance couvre tous les citoyens, quel que soit leur niveau de revenu. Les dépenses pour les soins ordinaires sont couvertes presque entièrement par des cotisations et des primes d assurances. Ces dernières couvrent 85 % des dépenses tandis que 10 % sont financées par l État et 5 % par les ménages. 650 000 personnes exercent leurs activités principales dans le secteur de la santé, soit 10 % de la population active. En 1995, on retrouvait aux Pays-Bas 2,3 médecins pour 1000 habitants. Les médecins généralistes ont essentiellement une pratique libérale, ils sont le point de passage obligé avant tout recours éventuel aux soins secondaires. Les médecins spécialistes assurent à la fois les soins de ville en polycliniques et les soins en établissements hospitaliers publics. Seuls 6 % des patients s adressent directement à eux. À partir de 1983, date de l introduction du budget global, les pouvoirs publics instauraient une politique de restructuration et de restriction des capacités hospitalières. La densité en lits de soins intensifs est alors passée de 4,5 pour 1000 habitants en 1983 à 3,7 en 1994. Le nombre d hôpitaux a également diminué à cause des fusions entre les différentes catégories d établissement. En 1988, il y avait 191 établissements et en 1993, ce chiffre avait chuté à 154. De plus, ces dernières années, la durée d hospitalisation est passée de 15 jours à 10,7 jours en 1992. [Landry & Beaulieu, 2000] En conclusion, le système hospitalier tant en France qu aux Pays-Bas est soumis à des contraintes de rentabilité économique couplées à l augmentation des effectifs admis en centre hospitalier. La problématique à résoudre est de conserver un niveau élévé de prestation dans un contexte de pression économique croissante. À cet effet, une démarche logistique peut être un moyen de répondre économiquement à ces exigences difficilement conciliables (figure 1). Figure 1 - Contribution de la démarche logistique dans le secteur hospitalier [d après Eurosiris-Eurostaff 1997] Niveau Financier Opérationnel Exemple de contributions Réduction des stocks Réduction des coûts d exploitation Diminution des besoins en fonds de roulement Rationalisation et normalisation des références Suivi précis des stocks Diminution des délais Réduction des erreurs de manutention Efficacité accrue du personnel Les pistes d amélioration dans le secteur hospitalier Les priorités des centres de santé vont vers les activités de soins, et ont tendance à négliger celles de soutien qui contribuent à l amélioration du service prodigué au patient et l optimisation des différentes ressources. Dans de nombreux établissements, la connaissance des consommations n est pas suffisante pour maîtriser les approvisionnements et optimiser les zones de stockage. Les espaces utiles sont souvent monopolisés par les stocks de produits. Le temps de soins du personnel soignant est réduit en raison de nombreuses tâches administratives pour lesquelles il n a pas été formé au préalable. Par exemple, on estime qu une infirmière consacre 30 % de son temps à la gestion des stocks [Gencod-EAN, 2000]. 82 Vol. 9 N1, 2001

Très fréquemment, le suivi des stocks et des commandes est effectué d une façon semi-manuelle et lourde, ce qui entraîne des retards, des pertes de dossiers, des erreurs d affectation des produits. Les codifications non homogènes des procédures peuvent entraîner des erreurs de saisie ou de lecture, des difficultés de suivi budgétaire, une multiplication des références, une traçabilité complexe, une surcharge de vérification des commandes et une perte de temps lors de leur contrôle [Gencod-EAN, 2000]. Figure 2 - La logistique des soins de santé [Chow & Heaver, 1994] Le périmètre de la logistique hospitalière Le périmètre de la logistique dans le secteur hospitalier a fait l objet de plusieurs définitions. Ainsi, Chow et Heaver (1994) ont décrit la chaîne logistique hospitalière en fonction de trois grandes activités logistiques : 1. L approvisionnement qui assure l achat et la gestion des stocks des différents produits. 2. La production qui gère les différentes activités de transformation telles l imprimerie, les cuisines ou la stérilisation, etc. 3. La distribution qui veille à l acheminement des différents produits des zones d entreposage aux différents points d utilisation ou du transport des déchets aux zones d expédition. (Figure 2). Pour sa part, l ASLOG (Association Française de Logistique) propose une définition qui inclut le flux des patients : La logistique hospitalière est la gestion des flux de patients, produits, services et des informations qui s y rapportent, depuis le fournisseur jusqu au bénéficiaire, à un niveau défini de performance, au service de la qualité et de la sécurité des soins prodigués aux patients. Différents experts ont cherché à estimer le poids de la logistique hospitalière sur le budget total d un établissement de santé. Les évaluations de Housley (1978) arrivent à une estimation de 46% pour les centres hospitaliers nord-américains. Quelques années plus tard, Henning (1980) en reprenant une démarche similaire évalue que la logistique hospitalière accapare 42% des dépenses totales d un centre hospitalier. Les travaux ultérieurs de Chow et Heaver (1994) ou Kowalski (1993) confirment des résultats similaires. Pour sa part, Ducasse (1993) en observant la Adapté de Chow et Heaver (1994) logistique hospitalière à partir du contexte français arrive à une estimation se situant autour de 30%. Il yaunintérêt double à effectuer de nouveau une mesure minutieuse la part de la logistique hospitalière, d abord pour réactualiser des données qui ont un certain âge et ensuite pour valider s il existe bien un écart entre la logistique hospitalière européenne et nord-américaine. D autres auteurs ont décrit de façon plus précise les caractéristiques des produits et informations circulant dans un établissement de soins. Ainsi les auteurs de l étude Eurosiris ont décrit les flux circulant entre les services d un établissement de soins et ceux caractéristiques des activités d approvisionnement, stockage et distribution (Figure 3). Figure 3 - Les flux hospitaliers [Eurosiris-Eurostaff 1997] Activités Type de flux Pharmaceutiques & Médicales Techniques Autres Approvisionnement, stockage et distribution Produits pharmaceutiques Consommables médicaux Matériels médicaux Matériels techniques Matériels et produits d entretien Pièces de rechange Linges et produits textiles Fournitures de bureau Produits alimentaires Transfert entre services Examens médicaux, radiologie et autres imageries médicales Pièces de maintenance Déchets hospitaliers Linge propre Linge sale Dossiers médicaux entre les services et archives Repas Examens ou dossiers vers d autres établissements Vol. 9 N1, 2001 83

Figure 4 - Les coûts logistiques hospitaliers [Housley 1978] d accueil supérieures à 2 000 lits. Ils se situent en outre tous deux dans des villes de plus de 100 000 habitants et de tailles respectives relativement semblables. Les deux hôpitaux néerlandais (C et D) sont de tailles plus réduites et monoblocs : leurs capacités d accueil sont inférieures à 1000 lits. C se trouve dans une ville de près de 60 000 habitants et D est implanté dans une ville de plus de 170 000 habitants. Les objectifs de l étude L objectif de l étude menée en France et aux Pays Bas a été d identifier le poids financier actuel de la logistique dans le secteur hospitalier. La précédente étude d évaluation menée aux Etats Unis avait mis en évidence que les coûts logistiques représentaient 46% du budget d un centre hospitalier (Figure 4). Méthodologie de recherche La démarche utilisée pour mener cette étude a été d identifier des établissements hospitaliers représentatifs en France et aux Pays Bas d activités logistiques étendues. Les quatre établissements retenus ont les caractéristiques suivantes : Les deux hôpitaux français (A et B) sont pavillonnaires et ont tous deux des capacités Les premières visites ont permis de valider le périmètre des activités logistiques prises en compte dans l étude, le périmètre logistique couvre les activités d achat, de distribution et transport, de management des stocks ainsi que l hôtellerie. L objectif étant de mesurer les coûts de ces activités et leur poids dans le budget global de l établissement, une grille détaillée a été réalisée en distinguant les coûts de main-d œuvre, d équipements et divers (figure 5). Le terme d hôtellerie s est dégagé au fur et à mesure des entretiens et regroupe notamment alimentation, lingerie, déchets et stérilisation. Cette grille a servi de base à un questionnaire qui a été administré auprès de chaque type de personnel des établissements hospitaliers. Les données recueillies permettent d analyser avec précision les coûts des activités logistiques. Les résultats de l étude : l analyse globale des coûts logistiques L analyse des résultats de l étude montre que la part moyenne du coût des activités logistiques dans le budget total des établissements français et néerlandais s élève à près de 33%. La différence avec le résultat nord-américain de Housley est significative (46%). Les budgets globaux des établissements de santé et le Figure 5 - Répartition financière des activités logistiques Répartition MAIN D ŒUVRE EQUIPEMENTS Fournitures produits Activités ACHATS - budget service en charge - coût des autres personnels concernés Valeur des achats DISTRIBUTION & TRANSPORT - brancardiers - personnels en charge de la distribution : entre zones de stockage et services, et aux patients - coût global des véhicules dédiés aux transports logistiques MANAGEMENT DES STOCKS - personnel gérant les stocks dans le magasin et les services (incluant les infirmières et pharmaciens...). - réception, manutention - coût des équipements et matériels destinés à l entreposage AUTRES - budget du magasin ( dont coûts de gestion des stocks, détention) HÔTELLERIE - Personnel s occupant des cuisines, du ménage, du linge, du courrier et des déchets. Budget de : - lingerie - stérilisation - cuisines 84 Vol. 9 N1, 2001

poids global des activités logistiques sont décrits figure 6. Figure 7 - Le coût des activités logistiques de l établissement A Figure 6 - Part du coût des activités logistiques dans les établissements visités Budget global Coûts logistiques Etablissement A 361 M 33 % Etablissement B 243 M 31% Etablissement C 41 M 34 % Etablissement D 112 M 33 % La structure des coûts logistiques La structure des coûts logistiques se réfère aux activités logistiques définies. Le poste de dépense le plus important est celui des achats avec en moyenne 68 % du budget logistique global avec des écarts entre les différents établissements qui varient de 58 % pour l établissement A, soit une proportion semblable aux conclusions de Housley (1978) où 27 des 46 % sont des coûts attibuables aux achats (incluant les achats d équipements), à 75 % pour l établissement C. Les établissements français, contrairement aux établissements hollandais observés, bénéficient d une politique d achat groupé avec appel d offre et présentent les parts budgétaires dédiées aux achats les plus faibles. Figure 8 - Le coût des activités logistiques de l établissement B Figure 9 - Le coût des activités logistiques de l établissement C Les hôpitaux français étudiés sont de type pavillonnaire et les établissements sont distants les uns des autres aussi les coûts de transport sont plus élevés (15%) que les établissements hollandais (5%). L analyse des coûts d achats Les informations précises sur la répartition des achats ont été obtenues dans l établissement français, A (Figure 10) et néerlandais, D (Figure 11). Les achats de produits pharmaceutiques sont prépondérants et occupent plus de la moitié des dépenses dans le cas de l établissement français avec près de 54%. La différence sur les coûts de la pharmacie entre les établissements Français et Hollandais pourrait notamment s expliquer par la prise charge en France des fournitures stériles par la pharmacie alors qu aux Pays bas elle est associée au médical. Figure 10 - Le coût des activités logistiques de l établissement D L analyse détaillée des coûts de main d oeuvre L étude détaillée sur le type de personnel a été faite sur les deux établissements français et Vol. 9 N1, 2001 85

Figure 11 - Décomposition du coût des achats pour l établissement A Figure 12 - Décomposition du coût des achats pour l établissement D Les chiffres représentent la moyenne des deux établissements français. Le personnel infirmier garde près de 13% de tâches logistiques qui ne sont pas directement destinées aux soins du patient. Les Agents Spécialisés ont près de 28 % d activités logistiques et les agents chargés de l entretien 67% d activités logistiques (Figure 12). La gestion des flux de produits avec la pharmacie est sous la responsabilité du personnel infirmier alors que les repas le sont principalement par les agents spécialisés et ceux chargés de l entretien. Pour ce qui concerne la stérilisation, les trois catégories de personnel sont impliqués à un niveau indentique. La gestion des repas est la plus lourde tâche logistique, aussi dans l établissement hollandais D, une équipe de distribution est rattachée à l équipe logistique et prend en charge toute la distribution des repas jusqu au patient. Conclusion Les objectifs de l étude étaient de réaliser une photographie des coûts logistiques dans les établissements hospitaliers français et hollandais à l aide d un questionnaire novateur réalisé à partir de travaux antérieurs et de contacts auprès d intervenants du secteur. nous avons pu déterminer le temps alloué aux activités logistiques par les Agents Spécialisés Hospitaliers chargés de l entretien (ASH), les Agents Spécialisés aides soignants (AS) et les Infirmières (IDE) (Figure 13). Figure 13. Part des activités logistiques dans le temps du personnel hospitalier Catégorie de personnel Activités I.D.E. A.S. A.S.H. Repas 1.0 % 11.8 % 22.0 % Linge 0.0 % 2.2 % 1.0 % Gestion ordures ménagères 0.3 % 0.6 % 2.0 % Transport interne 2.0 % 2.1 % 5.0 % Gestion du flux des patients 1.0 % 0.1 % 0.0 % Relations pharmacie 4.0 % 0.2 % 0.0 % Gestion des approvisionnements 0.6 % 0.5 % 1.0 % Stérilisation 3.8 % 6.0 % 4.0 % Ménage 0.3 % 4.1 % 32.0 % Total Activités logistiques 13.0 % 27.6 % 67.0 % Les coûts logistiques trouvés varient entre 31% et 34% du budget d un établissement. Cette part très appréciable des coûts logistiques amène à comprendre pourquoi les démarches logistiques au sein des hôpitaux sont devenues un des vecteurs important du processus de réduction des dépenses de santé. Ces données peuvent appuyer la prise de décision en faveur d initiatives de logistique hospitalière. La réflexion sur la répartition des tâches logistiques au sein des personnels hospitaliers amène une redéfinition des rôles et responsabilités de chacun avec une refonte nécessaire des activités directement liées aux activités de soins. Cette démarche d analyse des coûts est intéressante pour les établissements, notre étude a montré que les dépenses logistiques n étaient pas ou mal cernées par les établissements eux-mêmes. Le canevas du questionnaire et la démarche d analyse des dépenses par activité ont permis aux décideurs de comprendre l intérêt de mesurer et de suivre des indicateurs de type logistique. 86 Vol. 9 N1, 2001

Bibliographie Étude Eurosiris-Eurostaff, Les enjeux de la logistique hospitalière en France, décembre 1997. G. Chow & TD Heaver, Logistics in the Canadian health care industry, Canadian Logistics Journal, Vol. 1, No. 1, December 1994. D. DUCASSE, D. Comment une démarche logistique permet-elle d atteindre les nouveaux objectifs économiques des centres hospitaliers, Logistique & Management, vol. 3, n 1, 1995. Gencod-EAN, De l efficacité des standards EAN codes à barres et EDI, La logistique globale et la traçabilité dans les établissements de santé, 2000. W.K. Henning, The financial Impact of materials management, Healthcare Financial Management, Vol. 34, No 2, 1980, p. 36-42, 1980. C.E. HOUSLEY, Hospital Materiel Management, Rockville, Aspen Systems Corporation, 1978, 353p. J.C. Kowalski, Materials management crucial to overall efficiency, Healthcare Financial Management, Vol. 34 No. 2, p. 36-42, 1980 J.C. Kowalski, Managing Hospital Materials Management, Kowalski-Dickow Associates Inc., 1993, 312 p. S. Landry & M. Beaulieu, Étude internationale des meilleures pratiques de logistiques hospitalières, Cahier de recherche No. 00-05, Groupe de recherche CHAÎNE, HEC Montréal, avril 2000. Vol. 9 N1, 2001 87