ROYAUME DU MAROC المملكة المغربية AGENCE NATIONALE DE L ASSURANCE MALADIE الوكالة الوطنية للتأمين الصحي APPEL D'OFFRES OUVERT SUR OFFRES DE PRIX N : 02/2013 EXERCICE 2013 OBJET : Une Etude sur la Coordination entre l Assurance Maladie de Base et l Assurance CAHIER DES PRESCRIPTIONS SPECIALES
PROJET DE MARCHE Marché n : / 2013 Passé par : Appel d'offres ouvert n 02/2013, séance publique en vertu de l alinéa 1 du paragraphe 1 de l article 16 du règlement fixant les conditions et formes de passation des marchés de l Agence Nationale de l Assurance Maladie ainsi que certaines dispositions relatives à leur contrôle et à leur gestion. Entre les soussignés : d'une part : ------------------------------------------------------------------------------------------------- L'AGENCE NATIONALE DE L ASSURANCE MALADIE (ANAM), représentée par son Directeur Général, Et, d'autre part : ------------------------------------------------------------------------------------------------- La société :. - Titulaire du compte bancaire : *. - Ayant son siège au : *... - Affiliée à la CNSS : sous le n. - Inscrite au Registre du Commerce de sous le n. - Représentée par : Monsieur.. agissant au nom et pour le compte de ladite société en vertu des pouvoirs qui lui sont conférés, Page 2 sur 26
ARTICLE 1 : OBJET DE L APPEL D OFFRES Le présent appel d offres a pour objet : Une Etude sur la Coordination entre l Assurance Maladie de Base et l Assurance ARTICLE 2 : REFERENCES AUX TEXTES GENERAUX Pour tout ce qui ne sera pas contraire aux clauses du présent cahier des prescriptions spéciales, le titulaire du marché restera soumis aux textes réglementaires suivants : (Ils pourront être obtenus par les moyens propres du titulaire auprès des organismes compétents) : - Le règlement du 05/04/2011 fixant les conditions et les formes de passation des marchés de l Agence Nationale de l Assurance Maladie ; - Le cahier des clauses administratives générales applicables aux marchés de services portant sur les prestations d études et de maîtrise d œuvre passés pour le compte de l Etat (C.C.A.G EMO), approuvé par le décret Royal n 2332-01-2 en date du 22 Rabii I 1423 (04 Juin 2002). - Le Dahir n 1-03-195 du 16 ramadan 1424 (11 novembre 2003) portant promulgation de la loi n 69-00 relative au contrôle financier de l Etat sur les entreprises publiques et autres organismes ; - La loi n 69-00 relative au contrôle financier de l Etat sur les entreprises publiques et autres organismes ; - La Dahir du 28 août 1948 relatif au nantissement des marchés ; - La circulaire n 72 CAB du 1er Ministre du 26/11/90 relative aux modalités d application du Dahir 1/56-211 concernant les garantie pécuniaires exigées des soumissionnaires et adjudicataires des marchés publics ; - Les textes portant réglementation des salaires, du travail, des changes, des douanes et des impôts ; - Les Dahirs des 21 mars 1943 et 27 décembre 1944 en matière de législation sur les accidents du travail ; - Le Dahir n 1-63-260 du 12 novembre 1963 relatif au transport par véhicule automobile sur route ; - Des lois et des règlements en vigueur au Maroc, notamment en ce qui concerne l emploi de la main d œuvre au Maroc, les transports, la fiscalité, etc. ; - L ensemble des textes législatifs et réglementaires en vigueur relatifs à la comptabilité ; - Le présent cahier des prescriptions spéciales ; L arrêté du 19 décembre 2005 portant organisation comptable et financière de l ANAM. Page 3 sur 26
ARTICLE 3 : MODALITES D INTERVENTION 1. L ANAM mettra à la disposition du prestataire toutes informations et documentations disponibles nécessaires à sa mission. Le prestataire aura, en outre, les pouvoirs d investigation et de communication sur pièce et sur place au cours de la réalisation de sa mission. 2. Le personnel du prestataire et les intervenants engagés seront tenus au secret professionnel pendant toute la durée du marché et après son achèvement et veilleront à ne pas faire usage d aucune information confidentielle ou de la communiquer à des tiers, sauf autorisation préalable de l ANAM. Les prestations exécutées par le prestataire ne pourront faire l objet d aucune publication ou publicité, sans autorisation préalable de l ANAM. 3. Le prestataire s engage à faire intervenir les experts qu il aura proposés dans son offre. Toutefois, à titre exceptionnel et en cas de force majeure dûment justifiée, il devra proposer en remplacement, d autres experts de qualification et d expérience au moins équivalentes. 4. Avant de sous-traiter l exécution d une partie des prestations, le prestataire devra obtenir au préalable l approbation écrite de l ANAM. 5. Le prestataire devra prévoir, dans l organisation de son intervention, la tenue de différentes réunions de travail et de coordination décidées par l ANAM pour le suivi des travaux et le commentaire des conclusions présentées à l issue des différentes phases d intervention. A l issue de sa mission, le prestataire restera à la disposition de l ANAM pour tout complément d informations et lui fournira tout renseignement ou document de travail lié à la mission dont elle aura besoin. ARTICLE 4 : VALIDITE DU MARCHE Le marché qui fera suite au présent appel d offres ouvert ne sera valable, définitif et exécutoire qu après la notification de son approbation par l autorité compétente et son visa, par le contrôleur d Etat de l ANAM, le cas échéant. ARTICLE 5 : DELAI D EXECUTION Le délai de réalisation de cette mission est de 8 (huit) mois. ARTICLE 6 : REVISION DES PRIX Tous les prix, en exécution du marché, sont fermes et non révisables. ARTICLE 7 : PIECES CONSTITUTIVES DU MARCHE Les pièces constitutives du marché sont : - l acte d engagement ; - le présent cahier de prescriptions spéciales (CPS). - l offre technique ; - le bordereau des prix et détail estimatif ; - Le cahier de prescriptions techniques (CPT) ; - CCAG-EMO. En cas de contradiction ou de différence entre les documents constitutifs du marché, ceux ci prévalent dans l ordre où ils sont énumérés ci-dessus. Page 4 sur 26
ARTICLE 8 : TIMBRES ET ENREGISTREMENT. Le titulaire acquittera les droits de timbre et d enregistrement auxquels donnera lieu le marché, tels que ces droits résultent des lois et règlements en vigueur. ARTICLE 9 : IMPOTS, DROITS ET TAXES Les impôts, droits et taxes de toute nature auxquels donnera lieu le marché sont à la charge exclusive du titulaire du marché. Toutefois, si les taxes, droits et impôts qui se rapportent directement à cette prestation se trouvent modifiés par une loi des finances, les prix du marché changeront en conséquence. ARTICLE 10 : AUGMENTATION OU DIMINUTION DES QUANTITES. Le fournisseur ne peut soulever aucune réclamation tant que l augmentation des quantités évaluées aux prix initiaux n excède pas dix pour cent (10%) du montant initial du marché et la diminution vingt-cinq pour cent (25%). ARTICLE 11: RECEPTION DES PRESTATIONS Avant le démarrage du projet, l ANAM désignera les membres du comité de pilotage, ainsi que les membres du comité de suivi qui est chargé de : - Prendre les dispositions nécessaires pour faciliter la réalisation de la mission ; - D assurer la coordination entre le titulaire et l ANAM ; - De lever les difficultés qui peuvent survenir au cours de l exécution de la mission ; - D organiser des réunions pour constater l avancement des travaux du titulaire ; - Prononcer la réception provisoire et définitive des rapports. A cet effet, les réunions seront programmées au fur et à mesure de l avancement des travaux de la mission. 1/ Contrôle et validation Après la remise des livrables prévus par le marché en édition provisoire, les intervenants du titulaire devront soumettre au Comité de suivi, dans le cadre d une présentation, les résultats de chaque mission effectuée par le titulaire. L ANAM procédera à la validation de chaque livrable dans un délai ne dépassant pas quinze (15) jours à compter de la date de sa remise par le titulaire. Le titulaire devra présenter dans un délai de 15 jours maximum à compter de la date de la remise des remarques relatives à l examen des rapports provisoires par le comité de suivi, en tenant compte des observations et instructions éventuelles qui lui auraient été données, les rapports en version définitive en 5 d exemplaires, en format papier et en CD pour chaque exemplaire. Si les prestations livrées sont reconnues non conformes, l Agence rejette celles-ci en donnant les raisons de ce rejet. Le prestataire devra alors apporter toutes les modifications nécessaires pour les rendre conformes aux spécifications techniques, sans que cela coûte quoi que ce soit à l Agence, et le prestataire en subira seul les conséquences. Page 5 sur 26
2/ Réception provisoire : Après achèvement des livraisons et prestations, il sera procédé à la réception provisoire partielle pour chaque phase selon le bordereau des prix ci-après et ce après vérification de la bonne exécution du marché. Les prestations et les livraisons appuyées des bons de livraison seront au préalable réceptionnées par une commission qui vérifiera leur conformité à tous les points de vue et établira un procès-verbal de réception partielle par phase. La réception provisoire du marché coïncide avec la réception partielle de la dernière phase. ARTICLE 12 : RECEPTION DEFINITIVE La réception définitive du marché sera prononcée à l expiration du délai de (1) un mois à partir de la date du procès-verbal de la réception provisoire de la dernière phase du marché. Pendant ce délai d un mois le titulaire du marché sera tenu de procéder aux rectifications qui lui seraient demandées, en cas d erreurs ou d insuffisances constatées, sans pour autant que ces travaux supplémentaires puissent donnés lieu à paiement. ARTICLE 13 : CAUTIONNEMENT PROVISOIRE, DEFINITIF ET RETENUE DE GARANTIE Le cautionnement provisoire est fixé à la somme de 8 000,00 DH (Huit mille dirhams). Le montant du cautionnement définitif est fixé à trois pour cent (3%) du montant du marché. Ce cautionnement définitif doit être constitué dans les trente (30) jours qui suivent la notification de l'approbation du marché. Il reste affecté à la garantie des engagements contractuels du titulaire du marché jusqu à la réception définitive. Il est restitué au titulaire après la réception définitive. Retenue de garantie : Par dérogation au CCAG-EMO, aucune retenue de garantie n est prévue par ce marché. ARTICLE 14: MODALITES DE PAIEMENT Les paiements prévus au marché seront effectués par le trésorier payeur, seul qualifié pour recevoir les significations des créanciers du titulaire du marché, par virement au compte bancaire sur production de factures établies en cinq (5) exemplaires portant la signature du prestataire. Les factures doivent être arrêtées en toutes lettres et signées par le créancier. Le règlement des prestations s effectuera après réception provisoire partielle de chaque phase du marché. ARTICLE 15: PENALITES POUR RETARD A défaut par le prestataire d avoir terminé la totalité des exécutions dans les délais prescrits, il lui sera appliqué une pénalité par jour calendaire de retard égale à 1/1000 du montant initial du marché ou complété éventuellement par les avenants. Le montant des pénalités est plafonné à 10% du montant initial du marché ou complété éventuellement par les avenants. Le montant des pénalités sera le cas échéant déduit d office des décomptes des sommes dues à l intervenant. Page 6 sur 26
ARTICLE 16: NANTISSEMENT Le titulaire pourra demander, s il remplit les conditions requises, le bénéfice du régime institué par le dahir du 23 chaoual 1367 (28 août 1948) relatif au nantissement des marchés publics, modifié et complété par les dahirs n 1.60.371 du 14 chaâbane 1380 (31 janvier 1962) et n 1.62.202 du 19 Joumada 1382 (29 octobre 1962). A cet effet, il lui sera remis une copie du marché, revêtu de la mention prévue à l article 2 du dit dahir, cette mention devant être signée spécialement par l autorité qui aura signé le marché. Dans l éventualité d une affectation en nantissement du marché, il est précisé que : la liquidation des sommes dues par l ANAM en exécution du marché sera opérée par les soins du Directeur Général de l ANAM ; les paiements prévus au marché seront effectués par M. le Trésorier Payeur de l ANAM, seul qualifié pour recevoir les significations des créanciers du titulaire du marché ; le fonctionnaire chargé de fournir au titulaire du marché ainsi qu au bénéficiaire des nantissements et subrogations, les renseignements ou états prévus à l article 7 du dahir du 28 août 1948 est le Directeur Général de l ANAM ; En cas de nantissement du marché, le maître d ouvrage délivre sans frais, à l entrepreneur, sur sa demande et contre récépissé, un exemplaire spécial du marché portant la mention «exemplaire unique» et destiné à former titre conformément aux dispositions du dahir du 28 Chaoual 1367 (28 août 1948) relatif au nantissement des marchés publics. Les frais de timbre et d'enregistrement de l'original du marché ainsi que de la facture le soldant sont à la charge du titulaire du marché. ARTICLE 17: CONTRIBUTION DES TIERS Le titulaire ne peut sous-traiter l exécution d une ou plusieurs parties du marché s il n a pas obtenu l autorisation préalable dûment notifiée par la Direction Générale de l ANAM. ARTICLE 18: CONFIDENTIALITE Le titulaire s engage à considérer comme confidentielles et à ne pas utiliser à d autres fins que l exécution du marché, les informations et documents communiquées par l ANAM. ARTICLE 19: ASSURANCES Avant tout commencement d exécution des prestations, l entrepreneur doit adresser au maître d ouvrage les copies des polices d assurance qu il doit souscrire et qui doivent couvrir les risques inhérents à l exécution du marché et ce conformément au CCAG- EMO. ARTICLE 20 : REGLEMENT DES CONTESTATIONS En cas de contestation entre l ANAM et le titulaire, il sera fait recours à la procédure prévue par les articles 53 et 54 du cahier des clauses administratives générales applicables aux marchés de services portant sur les prestations d Etudes et de Maîtrise d œuvre passées pour le compte de l Etat (CCAG-EMO). Si cette procédure ne permet pas le règlement du litige, celuici sera soumis aux tribunaux compétents de Rabat. Page 7 sur 26
ARTICLE 21: RESILIATION ET ARRET DE LA MISSION Le marché pourra être résilié, le cas échéant, dans les conditions prévues par le «C.C.A.G-EMO» Il peut également être résilié en cas d inexactitude de la déclaration sur l honneur conformément aux prescriptions de l article 24, paragraphe b) du règlement du 05/04/2011. En cas de résiliation, il sera fait application des dispositions prévues par le «CCAG-EMO». ARTICLE 22 : RELATIONS ET LIAISONS TITULAIRE - MAITRE D ŒUVRE Tous les documents et rapports fournis par le titulaire seront obligatoirement rédigés en langue Française. Page 8 sur 26
ARTICLE 23 : BORDEREAU DES PRIX- DETAIL ESTIMATIF Phases 1 DESIGNATION DES PRESTATIONS Cadrage du projet Forfait 1 Diagnostic (état des lieux et 2 benchmark international) Schémas de mise en œuvre de 3 l Assurance Maladie Complémentaire au Maroc Montant total hors taxes Montant TVA (..%) Montant total TTC Uté Qté PRIX UNITAIRE (EN DH) / HTVA Forfait 1 Forfait 1 En chiffre En lettre PRIX TOTAL (EN DH) / HTVA Arrêté le présent bordereau des prix-détail estimatif à la somme TTC de : En chiffre :.. DH/ TTC En lettres : DH/ TTC Le, Lu et accepté par le concurrent soussigné Page 9 sur 26
ARTICLE 24 : MONTANT DU MARCHE Arrêté le montant du marché à la somme de.dh / TTC. =================================================================== Marché n /2013 LU ET ACCEPTE PAR LA SOCIETE SIGNE PAR LE DIRECTEUR GENERAL DE L'ANAM VISA DU CONTROLEUR D ETAT APPROUVE PAR LE DIRECTEUR GENERAL DE L'ANAM Page 10 sur 26
CAHIER DE PRESCRIPTIONS TECHNIQUES Page 11 sur 26
I- PRESENTATION DE l ANAM A- MISSION DE L ANAM L Agence Nationale de l Assurance Maladie (ANAM) se trouve au cœur du dispositif de l assurance maladie obligatoire dans la mesure où la Loi 65-00 lui a confié la mission d en assurer l encadrement technique et la régulation du système. La Loi 65-00 et ses textes d application constituent le dispositif juridique de l assurance maladie obligatoire mise en place, à partir du mois d août 2005, au profit : o Des personnes assujetties au régime de sécurité sociale et leurs ayant droits ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur privé (régime dont la gestion est assurée par la CNSS) ; o Des fonctionnaires et agents de l Etat, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public et leurs ayant droits ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur public (régime dont la gestion est assurée par la CNOPS). Dans son article 59, la Loi 65-00 a confié l encadrement technique de l AMO à l Agence Nationale de l Assurance Maladie (ANAM), établissement public doté de la personnalité morale et de l autonomie financière et placé sous la tutelle du Ministre de la Santé : «L Agence nationale de l assurance maladie a pour mission d assurer l encadrement technique de l assurance maladie obligatoire de base et de veiller à la mise en place des outils de régulation du système dans le respect des dispositions législatives et réglementaires s y rapportant.» Article 59 de la Loi»Les missions confiées à l ANAM sont : 1. S assurer, de concert avec l administration, de l adéquation entre le fonctionnement de l assurance maladie obligatoire de base et les objectifs de l Etat en matière de santé ; 2. Conduire, dans les conditions fixées par voie réglementaire, les négociations relatives à l établissement des conventions nationales entre les Organismes Gestionnaires d une part, les prestataires de soins et les fournisseurs de biens et de services médicaux d autre part ; 3. Proposer à l administration les mesures nécessaires à la régulation du système d assurance maladie obligatoire de base et, en particulier, les mécanismes appropriés de maîtrise des coûts de l assurance maladie obligatoire de base et veiller à leur respect ; 4. Emettre son avis sur les projets de textes législatifs et réglementaires relatifs à l assurance maladie obligatoire de base dont elle est saisie par l administration, ainsi que sur toutes autres questions relatives au même objet ; 5. Veiller à l équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque régime d assurance maladie obligatoire de base ; 6. Apporter l appui technique aux Organismes Gestionnaires pour la mise en place d un dispositif permanent d évaluation des soins dispensés aux bénéficiaires de l assurance maladie obligatoire de base dans les conditions et selon les formes édictées par l administration ; 7. Assurer l arbitrage en cas de litiges entre les différents intervenants dans l assurance maladie ; Page 12 sur 26
8. Assurer la normalisation des outils de gestion et documents relatifs à l assurance maladie obligatoire de base ; 9. Tenir les informations statistiques consolidées de l assurance maladie obligatoire de base sur la base des rapports annuels qui lui sont adressés par chacun des Organismes Gestionnaires ; 10. Elaborer et diffuser annuellement un rapport global relatant les ressources, les dépenses et les données relatives à la consommation médicale des différents régimes d assurance maladie obligatoire de base.» ; Page 13 sur 26
B- VISION ET STRATÉGIE DE L ANAM L action de l ANAM découle des objectifs et des principes énoncés dans la loi 65-00 et des missions statutaires confiées à l ANAM. Elle tient également compte de la stratégie du Ministère de la Santé telle qu elle est déclinée dans la vision Santé 2020. Ainsi, la vision globale pour la conduite du chantier de la couverture médicale de base repose sur 3 principes intangibles : o L universalité de la couverture ; o L équité ; o La solidarité et la mutualisation des risques. Cette vision traduite par une feuille de route à l horizon 2020, décline de façon homogène et coordonnée l ensemble des projets et actions à entreprendre à court, moyen et long terme, autour des quatre volets suivant : Achever l intégration à l AMO de tous les salariés et, mettre sur pied, les régimes Etudiants, Indépendants et RAMED en conformité avec les dispositions de la Loi 65-00 ; S atteler à endiguer les divergences, disparités, et exceptions des différentes couvertures AMO existantes ; Faire de la régulation un véritable outil pour la maîtrise de la qualité des prestations, des coûts et des dépenses ; Mettre en place une gouvernance et un pilotage à même de permettre la concrétisation des objectifs visés. 1. Après une première période de cinq ans, depuis l avènement de l AMO, et suite à un retour d expérience, et au bilan du fonctionnement du dispositif et de sa mise en œuvre, l ANAM dresse une nouvelle feuille de route qui a pour objectif la consolidation des acquis de cette première phase et la continuation de la construction de l édifice AMO. L ANAM, avec ses dix missions statutaires, est appelée à offrir ses prestations et développer ses actions pour servir à la fois : o Les assurés ; o Les pouvoirs publics ; o Les Organismes Gestionnaires de l AMO et assureurs complémentaires ; o Les producteurs de soins et biens médicaux. Les attributions statutaires de l ANAM se regroupent dans le cadre de 6 principales fonctions : o Etudes : conseil stratégique, juridique, économie de la santé, régulation médicale et financière, veille budgétaire, technique ; o Observatoires et système d information (données quantitatives et qualitatives sur le Secteur et son évolution) ; o Encadrement conventionnel des rapports entre Organismes Gestionnaires et Professionnels de Santé ; o Arbitrage et recours ; o Fonction normative ; o Gestion de projets transverses. Page 14 sur 26
L analyse de l impact du positionnement de l ANAM sur le plan organisationnel permet d identifier trois pôles majeurs à savoir : o Etudes : réalisation des études prospectives, actions de régulation et de veille stratégique en matière de couverture médicale de base ; o Système d information : réunir toutes les données nécessaires pour à la fois élaborer les études propres à l ANAM mais surtout alimenter les pouvoirs publics les Organismes Gestionnaires, et les Professionnels de Santé en informations et données pertinentes nécessaires au pilotage des régimes de couverture maladie, afin de garantir la qualité des prestations rendues et la maîtrise des équilibres budgétaires. o Appuis aux acteurs du système : l ANAM apporte ainsi sa contribution à l édifice en apportant son appui aux acteurs pour fluidifier le fonctionnement des régimes et favoriser l atteinte des objectifs majeurs tels que le développement de la solidarité, l accès à des soins de qualité et l extension des couvertures C- ORGANISATION DE L ANAM Page 15 sur 26
D- PAYSAGE DE LA COUVERTURE MEDICALE AU MAROC Régime de couverture médicale Bénéficiaires Organisme gestionnaire AMO AMO 114-Privé 114-Public RAMED Actifs et retraités de la fonction publique et leurs ayants droit Actifs et retraités du secteur privé et leurs ayants droit (2/3 de la population totale du privé) Indépendants Etudiants de l enseignement supérieur Anciens résistants, Chioukhs, Imams Actifs et retraités du secteur privé et leurs ayants droit (1/3 de la population totale du privé) Actifs et retraités de quelques établissements publics et leurs ayants droit Personnes démunies non couvertes par un régime d assurance maladie Obligatoire. CNOPS CNSS Pas encore institué En vigueur Assurances privées Mutuelles, Caisses Internes et Assurances Privées M.S-ANAM Mutuelle des FAR Le personnel des FAR Mutuelle des FAR AMO COUVERTURE MEDICALE DE BASE RAMED Régulateur ANAM M.S-ANAM Page 16 sur 26
E- Spécificités et paramètres du régime AMO des salariés : La Loi 65-00 portant Code de la Couverture médicale de base (CMB) est entrée en vigueur en août 2005 par suite de la publication au Bulletin officiel de ses textes d application. La loi prévoit l institution de cinq régimes d assurance maladie obligatoire de base (AMO), fondée sur les principes et les techniques de l assurance sociale et un régime d assistance médicale (RAMED) destiné aux personnes économiquement démunis s appuyant, quant à son financement, sur la solidarité nationale. L ensemble de ces régimes vise, à terme, à assurer une couverture maladie universelle. A ce jour, deux régimes de l AMO ont été mis en place; le régime des salariés et des retraités du secteur public, géré par la CNOPS; et le régime des salariés et des retraités du secteur privé, géré par la CNSS. Au départ, il fut convenu d une mise en œuvre progressive de ces régimes, le temps de s assurer de leur viabilité et de leur pérennité financière. Quant au Ramed, sa généralisation à l ensemble des régions du pays fut lancée en mars 2012, à la suite de l'expérience pilote conduite dans la région de Tadla-Azilal. Depuis lors, plus de 5 millions de bénéficiaires de ce régime ont été immatriculés. Les autres régimes de l AMO prévus à la Loi 65-00 sont au stade de la gestation : - Le régime des indépendants (environ 10 millions de bénéficiaires) est l objet d études d envergure en ce qui a trait à la détermination des assujettis et au développement de scénarii de couverture. - Le régime des étudiants n est pas encore entré en vigueur quoique sa conception soit avancée. - Les employeurs visés par l article 114 n ont pas opéré de migration significative vers l AMO. Parallèlement les employeurs et assurés AMO qui souhaitent contracter une couverture maladie en complément de leur couverture de base s adressent à des assureurs complémentaires qui déploient des services dans ce sens. Ces services gagneraient à être normalisés au niveau national par l ensemble des assureurs complémentaires en considération du dispositif réglementaire propre de l AMO de base et de ses différents paramètres techniques. Le premier alinéa de l article 9 de la loi 65-00, énonce «L'assurance maladie obligatoire de base garantit le remboursement ou la prise en charge directe d'une partie des frais de soins par l'organisme gestionnaire de l'assurance maladie obligatoire de base, désigné, ci-après «organisme gestionnaire», l'autre partie restant à la charge de l'assuré. Celui-ci conserve la liberté de souscrire une assurance complémentaire en vue de couvrir les frais restant à sa charge.» Le recours éventuel de l assuré à l assurance maladie complémentaire est ainsi consacré par la loi, afin qu il puisse bénéficier de la couverture des frais qui reste à sa charge, non couverts par le régime de base. A cet effet il est nécessaire de définir les règles et les modalités qui précisent le niveau d intervention de l assureur complémentaire en coordination avec l assureur du régime de base, et ce conformément aux dispositions et paramètres de la couverture AMO de base. Page 17 sur 26
A) Le régime de la CNOPS a.population couverte : Selon les articles 5 et 72 de la loi 65-00, la population éligible à l AMO-CNOPS se présente comme suit : Assurés : Fonctionnaires, agents temporaires, occasionnels, journaliers et contractuels de l Etat, magistrats, personnels d encadrement et de rang des Forces auxiliaires, corps des administrateurs du ministère de l intérieur, personnel des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public. Personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, d invalidité ou d ayants cause notamment en vertu des régimes suivants : régime des pensions civiles, régime des pensions militaires, régimes des allocations de retraite. Ayants droit : Le (s) conjoint (s) de l'assuré; Les enfants à la charge de l'assuré, âgés de 21 ans au plus. Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études supérieures ; Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d âge. b.taux de cotisation : Selon le Décret n 2-05-735 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) fixant le taux de cotisation due à la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale au titre du régime de l'assurance maladie obligatoire de base. Salariés : 5% de l ensemble des rémunérations visées à l article 106 de la loi n 65-00 réparties à 50% à la charge de l employeur et à 50% à celle du salarié. L article premier du décret n 2-05-735 précise que «Chacune des parts de la cotisation est perçue dans la limite d'un montant mensuel minimum de 70 dirhams et d'un plafond mensuel de 400 dirhams». Pensionnés : 2,5% du montant global des pensions de base dans la limite d'un montant mensuel minimum de 70 dirhams et d'un plafond mensuel de 400 dirhams. c.panier de soins et taux de couverture : Selon le Décrêt n 2-05-736 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) fixant les taux de couverture des prestations médicales à la charge de la Caisse nationale des organismes de Page 18 sur 26
prévoyance sociale au titre du régime de l'assurance maladie obligatoire de base, les prestations couvertes ainsi que les taux de remboursement y afférents se présentent comme suit : Prestations couvertes Taux de remboursement Groupe I : Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales, 80% de la tarification nationale de actes paramédicaux, de rééducation référence. fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoire hors médicaments. Groupe II : Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice et le sang et ses dérivés labiles. Groupe III : Médicaments admis au remboursement. Groupe IV : Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux. Groupe V : Appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement. Groupe VI : Soins bucco-dentaires. Groupe VII : Orthodontie médicalement requise pour les enfants. 90% de la tarification nationale de référence. Ce taux est porté à 100% lorsque les prestations sont rendues dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l'etat. 70% du prix public Maroc. Forfaits fixés dans la tarification nationale de référence. Forfaits fixés dans la tarification nationale de référence. 80% de la tarification nationale de référence. Forfait fixé dans la tarification nationale de référence. En cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, l assuré est exonéré totalement ou partiellement de sa charge selon le type de maladies telles que prévues dans la liste arrêtée par le ministère de la santé. La part restant à la charge de l assuré ne peut être supérieure à 10% de la tarification nationale de référence pour ces maladies. Page 19 sur 26
B) Le régime de la CNSS : a.population couverte : Selon les articles 5 et 72 de la loi 65-00, la population éligible à l AMO-CNSS se présente comme suit : Assurés : Salariés assujettis au régime de sécurité sociale. Titulaires de pensions du régime de sécurité sociale. Ayants droit : Le (s) conjoint (s) de l'assuré; Les enfants à la charge de l'assuré, âgés de 21 ans au plus ; Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études supérieures ; Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d âge. b.taux de cotisation Selon le Décrêt n 2-11-464 du 7 chaoual 1432 (6 septembre 2011) modifiant et complétant le décrêt n 2-05-734 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) fixant le taux de cotisation due à la Caisse nationale de sécurité sociale au titre du régime de l'assurance maladie obligatoire de base. Salariés : 4% de l ensemble des rémunérations visées à l article 19 du dahir relatif au régime de la sécurité sociale dont 50% à la charge de l employeur et 50% à la charge du salarié.en sus, le taux de cotisation est majoré de 1,5% de la rémunération brute mensuelle à la charge exclusive de tous les employeurs affiliés à la CNSS. Pensionnés : Le taux de la cotisation due par les titulaires de pensions est fixé à 4 % du montant global des pensions de base servies. Marins pêcheurs à la part : le taux de cotisation des marins pêcheurs à la part est un pourcentage du produit brut de la vente de poisson ; -1,2% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché par les chalutiers ; -1,5% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché par les sardiniers et les palangriers. Page 20 sur 26
c.panier de soins et Taux de couverture : Selon le Décrêt n 2-05-737 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) fixant les taux de couverture des prestations médicales à la charge de la Caisse nationale de sécurité sociale au titre du régime de l'assurance maladie obligatoire de base et le Décrêt n 2-09-299 du 23 hija 1430 (11 décembre 2009) complétant le décret n 2-05-737 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) fixant les taux de couverture des prestations médicales à la charge de la Caisse nationale de sécurité sociale au titre du régime de l assurance maladie obligatoire de base, les prestations couvertes ainsi que les taux de remboursement y afférents se présentent comme suit : Prestations couvertes Taux de remboursement Groupe I : Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales, 70% de la tarification nationale de actes paramédicaux, de rééducation référence. fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoire hors médicaments. Groupe II : Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice et le sang et ses dérivés labiles. Groupe III : Médicaments admis au remboursement. Groupe IV : Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux. Groupe V : Appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement. 70% de la tarification nationale de référence. Ce taux est porté à 90% lorsque les prestations sont rendues dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l'etat. 70% du prix public Maroc. 70% de la Tarification Nationale de Référence. 70% de la Tarification Nationale de Référence. Groupe VI : Soins bucco-dentaires.(enfant dont l'âge est inférieur à 12 ans) Groupe VII : Orthodontie médicalement requise pour les enfants.(enfant dont l'âge est inférieur à 12 ans) 70% de la Tarification Nationale de Référence. 70% de la Tarification Nationale de Référence. Conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi 65-00, la part restant à la charge de l'assuré, fait l'objet de l'exonération partielle ou totale en cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue durée, ou en cas de soins particulièrement coûteux. A cet effet, le Conseil d'administration de l'agence Nationale de l Assurance Maladie fixant les modalités de cette exonération a décidé que le taux de remboursement de chaque affection est déterminé de façon à ce que la part restant à la charge de l assuré ne doit dépasser 3000 Dhs par an. Page 21 sur 26
II- CONTEXTE ET OBJECTIFS DU PROJET 1. Le contexte Le premier alinéa de l article 9 de la loi 65-00, énonce «L'assurance maladie obligatoire de base garantit le remboursement ou la prise en charge directe d'une partie des frais de soins par l'organisme gestionnaire de l'assurance maladie obligatoire de base, désigné, ci-après «organisme gestionnaire», l'autre partie restant à la charge de l'assuré. Celui-ci conserve la liberté de souscrire une assurance complémentaire en vue de couvrir les frais restant à sa charge.» Le recours éventuel de l assuré à l assurance maladie complémentaire est ainsi consacré par la loi, afin qu il puisse bénéficier de la couverture des frais qui reste à sa charge, non couverts par le régime de base. A cet effet il est nécessaire de définir les règles et les modalités qui précisent le niveau d intervention de l assureur complémentaire en coordination avec l assureur du régime de base, et ce conformément aux dispositions et paramètres de la couverture AMO de base. 2. Les objectifs du projet Le projet correspond à l un des objectifs de l ANAM visant l harmonisation des modalités de couverture des régimes de base de l AMO et l assurance maladie complémentaire. L objectif de l étude consiste à définir et structurer les domaines de coordination entre l assureur du régime de base et l assureur complémentaire, nécessaires à la facilitation du recours à l assurance maladie complémentaire par les employeurs et assurés AMO. Les domaines de coordination relèvent des cadres juridique, institutionnel, administratif et opérationnel. III- DETAIL DE LA MISSION DU MANDATAIRE Phase 1 : Cadrage du projet Le Consultant doit présenter, à cette étape préliminaire, une note de cadrage portant sur l étendue du champ d application du projet et d en préciser la définition, en concertation avec l ANAM. Livrable de la phase 1 : La phase 1 sera sanctionnée par un rapport dit «Rapport de cadrage» Phase 2 : Diagnostic 1. Étape 1 Ŕ État des lieux La deuxième étape concerne la réalisation d un état des lieux, comportant deux volets : Le cadre juridique et institutionnel de l assurance maladie Le Consultant procédera à l analyse des dispositions pertinentes de l ensemble du dispositif juridique de l AMO (Loi 65-00, décrets d application, arrêtés ministériels et conventions Page 22 sur 26
nationales) d une part et celles de la Loi n o 17-99 portant code des assurances ainsi que le statut de la mutualité d autre part, en précisant les dispositions des textes ayant un impact direct ou indirect sur la coordination entre les assureurs de base et complémentaires. Au plan institutionnel, le Consultant complétera son analyse par l examen des dispositions ayant trait aux juridictions de la Direction des assurances et de la prévoyance sociale (DAPS), et de l Agence Nationale de l Assurance Maladie (l ANAM) L état de la Couverture médicale de base (AMO) et de l assurance maladie complémentaire (AMC) Ce deuxième volet de l état des lieux sera réalisé au moyen de rencontres avec les gestionnaires de régimes et des acteurs concernés et donnera lieu à une collecte de données statistiques et financières relatives aux principaux paramètres techniques et financiers de ces régimes (panier de soins, taux de couverture des régimes, taux de cotisation et de contribution ). Les acteurs et les gestionnaires de régimes concernés par la coordination AMO-AMC, sont énumérés ci-après et seront rencontrés selon un calendrier prévisionnel soumis à l ANAM par le Consultant : - Les gestionnaires des régimes de base la CNOPS et de la CNSS ; - Les principaux gestionnaires des régimes de base et complémentaires des employeurs et salariés visés à l article 114 de la Loi 65-00 ; - La DAPS ; L ANAM remettre au Consultant les textes officiels et les documents (rapports, études et données nécessaires à la réalisation de son mandat) et pour faciliter les rencontres avec les interlocuteurs. 2. Étape 2 Ŕ Benchmark Cette étape concerne l'élaboration d'un benchmarking international sur les schémas possibles d'articulation AMO-AMC portant notamment sur les niveaux de couverture, les modes de fonctionnement, les tendances de l'évolution. Le benchmark portera sur 4 à 5 pays à situation comparable au Maroc de la zone MENA et de pays européens. Livrable de la phase 2 : La phase 2 sera sanctionnée par un rapport intitulé «Rapport de diagnostic» il comprendra une première partie relative à l état des lieux et une deuxième partie portant sur le benchmark. PHASE 3 : Schéma de mise en œuvre de l assurance complémentaire au Maroc Cette étape comporte deux volets considérant qu il faille éviter des chevauchements entre le panier de soins de l AMO de base et de l AMC, tout en permettant un partage des compétences au niveau des taux de couverture des prestations garanties de l AMO et des «restes à payer par les assurés» (article 9 de la Loi 65-00). Page 23 sur 26
La complémentarité avec l AMO Ce premier volet consiste pour le Consultant à analyser les impacts de l évolution de l AMO à l égard des facteurs suivants et de modéliser des scénarios de couverture de l assurance complémentaire : - Le niveau des «restes à payer» par suite de modifications apportées aux taux de couverture appliqués aux différentes composantes du panier de soins garantis par l AMO. - La nature différenciée des soins et services exclus de la Couverture AMO (médicaments non remboursables, prestations objets de l article 8 de la Loi 65-00). - Le renouvellement des conventions nationales associées à un réaménagement de tarifs et à des mesures d économie dont seraient imputables les prestataires de soins. - La montée en puissance de la facturation systématique aux assureurs, des prestations servies par les hôpitaux publics. - L évolution des composantes du panier de soins garantis par l AMO. - Le contrôle exercé sur le taux de croissance des dépenses de soins des régimes AMO, par une gestion plus serrée du risque maladie et de la fraude. - L évolution des programmes prioritaires de santé de l État. - La coordination en ce qui concerne le traitement des demandes de prise en charge - La coordination en ce qui concerne le contrôle des dossiers et le contrôle médical ; - La coordination en matière de lutte contre la fraude ; - L adhésion de l AMC aux mesures de régulation ; - La matérialité des risques à couvrir par l AMC, le niveau et l'étendue des risques. - La matérialité des frais à couvrir par l AMC, le niveau du seuil des remboursements. Les conditions de mise en œuvre Ce deuxième volet commande au Consultant d analyser et de proposer des scénarios quant à l encadrement de la coordination AMO-AMC aux plans suivants : a) Le cadre juridique par la détermination : - du champ de compétence de l AMC en fonction du panier de soins garantis par l AMO et des taux de couverture appliqués par l AMO, compte tenu des évolutions de ces paramètres financiers ; - de l introduction ou non de la sélection du risque en matière d AMC ; - du caractère facultatif ou obligatoire de l AMC ; - des conditions d accès individuel ou collectif à l assurance complémentaire dont l obligation faite aux assurés de l AMO de justifier de leur assurance maladie de base; Page 24 sur 26
- de la nature et de l étendue des frais accessoires associés au séjour hospitalier, non couverts par l AMO (éléments de confort de l hébergement, transferts interhospitaliers); - de la concordance des textes officiels du domaine des assurances maladie et des dispositions juridiques des scénarios proposés. b) Le cadre administratif et opérationnel Le cadre administratif et opérationnel concerne le fonctionnement de la gestion coordonnée de l AMO et de l AMC sur la base de règles portant sur les éléments suivants : - les modalités de l identification mutuelle des assurés dans les régimes de base et complémentaire ; - les règles sous-jacentes à la détermination des montants à payer par l assureur complémentaire - les référentiels de santé à la base de la communication des données entre les assureurs de base et les assureurs complémentaires : o prestations et actes médicaux ; o nomenclature des actes médicaux ; o tarif national de référence ; o maladies et affections de longue durée ; o médicaments ; o dispositifs médicaux ; o professionnels de santé ; o. - la codification des données des référentiels et leur dynamique ; - les modalités de traitement des échanges d information relative au remboursement ou au paiement des prestations servies et assurées. Livrable de la phase 3 : La phase 3 sera sanctionnée par un rapport intitulé «Schémas de mise en œuvre de l assurance maladie complémentaire au Maroc» RECAPITULATIF DES LIVRABLES Phase Livrables Phase 1 Cadrage du projet Rapport de cadrage Phase 2 Phase 3 Diagnostic (état des lieux et benchmark international) Schéma de mise en œuvre de l assurance maladie complémentaire au Maroc «Rapport de diagnostic» il comprendra une première partie relative à l état des lieux et une deuxième partie portant sur le benchmark. rapport intitulé «Schémas de mise en œuvre de l assurance maladie complémentaire au Maroc» Page 25 sur 26
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