NOTE D INFORMATION CONTRAT D AUTONOMIE AUX PISCIACAIS ETUDIANTS -1- A LIRE TRES ATTENTIVEMENT Madame, Mademoiselle, Monsieur, Vous venez de retirer un dossier d inscription au «Contrat d Autonomie aux Pisiciacais Etudiants». Celui-ci sera à rapporter aux Affaires Sociales en prenant rendez-vous auprès de Mme GILLE (01.30.06.86.45). - avant le 30 novembre 2011 (pour une instruction sur 9 mois universitaires), - avant le 28 février 2012, (pour une instruction sur 6 mois universitaires). Sans retour avant le 28 février 2012, votre dossier sera classé sans suite. Votre demande sera étudiée en fonction des pièces rapportées et des renseignements portés sur votre dossier de candidature. J attire votre attention sur le fait que les ressources et charges demandées doivent être indiquées au mois : Soit pour les charges mensuelles d études le total annuel divisé par 9 mois. Soit pour les bourses d études, les ressources et charges familiales le total annuel divisé par 12. Le Contrat d Autonomie aux Pisciacais Etudiants ne peut pas être attribué : S il n y a pas 2 ans de rattachement fiscal sur Poissy (comme résidence principale). Si l inscription dans un établissement supérieur n est pas justifiée. En l absence de l obtention du baccalauréat ou de son équivalence. Si l inscription en dehors d Ile de France n est pas accompagnée de la preuve d absence de la filière dans notre région, ou du manque de places. Un dossier explicatif sur la meilleure renommée d un établissement de province peut aussi être joint. Si le demandeur atteint 26 ans pour son premier dossier de candidature, à l exception des renouvellements. Enfin, si l établissement supérieur n est pas habilité à recevoir des étudiants boursiers ou ne forme pas à un diplôme en alternance. Avec la certitude que ces précisions vous permettrons de remplir au mieux votre dossier de candidature pour cette année universitaire 2011/2012. Le Service des affaires sociales de la Ville de Poissy reste à votre disposition pour toute information complémentaire, et vous souhaite une bonne année universitaire.
-2- VILLE DE POISSY Contrat d Autonomie aux Pisciacais Etudiants - Dossier de Candidature - Année Universitaire 2011/201 /2012 Dossier remis le :... Retour le :... Dossier à rapporter complet avant le 30 novembre 2011 (pour une instruction de la demande sur une année universitaire complète) ou avant le 28 février 2012 (pour une instruction sur six mois universitaires). Le dossier sera classé sans suite après le 28 février 2011. ETAT CIVIL DE L'ETUDIANT (E) : CONJOINT, CONCUBIN EVENTUEL : Nom :... Nom :... Prénoms :... Prénoms :... Né(e) le :... Né(e) le :... A :... A :... Adresse actuelle sur Poissy :... Si différente pour l'année scolaire :... : Domicile :... Portable :... DATE D'OBTENTION DU BACCALAUREAT :... ETUDES POURSUIVIES LES TROIS ANNEES PRECEDENTES : - 2008/2009 :... - 2009/2010 :... - 2010/2011 :... ETUDES CORRESPONDANT A LA DEMANDE POUR 2011/2012 : (répondre avec précision) - Type :... - Durée :... - Spécialité :... - Lieu d'étude :...
-3- PROJET PROFESSIONNEL DE L'ETUDIANT (E) Cohérence avec le parcours antérieur :... Intérêts personnels :... Perspectives d'emploi à l'issue des études :...
BUDGET MOYEN MENSUEL DE L ETUDIANT (E) -4- RESSOURCES MENSUELLES DE L'ETUDIANT (E) BOURSE (nationale, européenne, de mobilité ) COMPLEMENT DE BOURSE... PRET ETUDIANT... TRAVAIL REGULIER OU ALTERNANCE... PRESTATIONS FAMILIALES (AL)... AUTRES (pension alimentaire, rente...)... ETUDIANT (E) CONJOINT OU CONCUBIN éventuel TOTAL MENSUEL... CHARGES MENSUELLES DE L'ETUDIANT (E) LOYER si logement indépendant... NOURRITURE hors foyer parental... TRANSPORT (Pass Navigo, véhicule personnel )... PETIT MATERIEL OBLIGATOIRE... AUTRES FOURNITURES (livres, papeterie)... Stages, conférences et séminaires obligatoires... Mutuelle (si l'étudiant (e) n'est pas rattaché(e) aux parents) Autres (à préciser)... Coût de l'inscription dans la filière choisie 2... Sécurité Sociale étudiant, si non incluse... ETUDIANT (E) CONJOINT OU CONCUBIN éventuel 1 TOTAL MENSUEL... BUDGET MOYEN MENSUEL DE LA FAMILLE 1 si étudiant également 2 voir carte étudiant ou joindre attestation de l'établissement ou facture si les frais n'apparaissent pas.
ETAT CIVIL DE LA FAMILLE -5- PERE : MERE Nom :... Nom :... Prénoms :... Prénoms :... Profession :... Profession :... Adresse actuelle :... Adresse actuelle :......... Situation familiale des parents : Mariés/Vie maritale... Séparés... Divorcés... RESSOURCES MENSUELLES DES PARENTS DE L'ETUDIANT (E) SALAIRE, RETRAITE ou REVENUS COMMERCIAUX, ASSEDIC, R.M.I... RETRAITES COMPLEMENTAIRES... PRESTATIONS FAMILIALES... AUTRES à préciser (exemple : pension alimentaire, rente, I.J. )... PERE MERE CHARGES MENSUELLES DU FOYER Types de charges Impôts locaux (taxe d'habitation + foncier évent. à diviser par 12)... Impôts sur le revenu à diviser par 12... Forfait... TOTAL MENSUEL DU FOYER... Taxe d'habitation : Taxe foncière : Montants mensuels Calculé par nos services. ENFANTS PRESENTS AU FOYER - Nombre d'enfant(s) ouvrant droit aux prestations familiales :...
- Nombre d'enfant (s) effectivement à charge (rattaché(s) au foyer fiscal) :... Si adresses différentes des parents à charge de la mère :... à charge du père :... PRENOM AGE SCOLARITE AUTRE Je certifie l'exactitude de tous les renseignements portés sur le présent dossier. Si le CAPE m'est octroyé, je m'engage à suivre les cours et travaux pratiques, ainsi qu'à me présenter aux concours ou examens pour lesquels une aide m'est allouée par la Ville de Poissy. Tout changement dans les renseignements qui ont permis le calcul du CAPE sera à signaler aux Affaires Sociales obligatoirement. Ce dossier n'est valable que pour l'année universitaire 2011/2012 Signatures des parents (si étudiant (e) mineur (e)) : Père Mère -6- Date... Signature de l'etudiant (e) (précédée de la mention "lu et approuvé") PIECES A JOINDRE AU DOSSIER POUR UNE PREMIERE DEMANDE Dossier à remettre complet au Service des affaires sociales sur rendez-vous uniquement
-7- POUR L ETUDIANT (E) photocopie du baccalauréat ou équivalence photocopie de la carte d étudiant et justificatif d inscription (éventuellement attestation de l établissement avec le montant des frais acquittés pour l année universitaire 2011/2012) attestation d attribution de bourse (définitive si possible) ou notification de rejet à défaut attestation de non-paiement de bourse d études à faire compléter par l établissement (document joint en fin de dossier). relevé d identité bancaire ou postal de l étudiant uniquement tableau d amortissement si prêt bancaire «étudiant» photocopie des titres ou carte de transport, si véhicule personnel photocopie de la carte grise et estimation kilométrique mensuelle Si échange ou stage dans un autre pays ou en province, fournir attestation de l'établissement mentionnant la période et l'obligation d'y participer. Les charges mensuelles induites seront à justifier ensuite photocopie des trois derniers bulletins de salaire pour juillet, août, et septembre 2011 (si travail régulier ou a lternance)* photocopie de l avis d imposition ou de non imposition 2010 (si l'étudiant n'est pas rattaché au foyer fiscal de ses parents) justificatif des allocations familiales, allocations logement versées à l'étudiant photocopie d'une quittance de loyer ou du bail POUR LES PARENTS DE L ETUDIANT (E) photocopie du livret de famille (parents, enfants à charge) original de l avis d imposition ou de non imposition sur le revenu pour l année N-1. en cas de revenus fonciers, joindre la photocopie de la déclaration 2044) originaux des taxes d habitation pour 2009, 2010 et 2011, et impôts fonciers pour 2011 (propriétaires)
-8- ATTESTATION DE NON-PAIEMENT DE BOURSE D ETUDES (à compléter par l Etablissement scolaire) La Ville de Poissy peut octroyer une aide aux études de ses habitants : LE CONTRAT D AUTONOMIE AUX PISCIACAIS ETUDIANTS Il s agit d une allocation différentielle qui vient en complément de la participation familiale et de la bourse nationale. L étudiant doit obligatoirement justifier de sa situation vis à vis de la bourse nationale pour que sa demande Revenu Etudiants puisse être examinée en commission. L ETUDIANT(E) : Nom, Prénom(s)... Adresse à Poissy... ne nous présente aucune notification d accord ou de rejet pour l'année 2011/2012. Dans l intérêt de l étudiant(e), je vous remercie de nous indiquer s il s agit : D un dépassement du barème de ressources applicable pour le calcul d une bourse nationale. (A vérifier exactement dans l intérêt de l étudiant(e)). D une demande non faite, ou tardive, alors que l étudiant(e) aurait pu être bénéficiaire, y compris dans le cadre de bourse interne à l'établissement. D un établissement non conventionné ou non habilité à recevoir des boursiers. D un établissement dispensant une formation en alternance : Rémunérée Autre (joindre descriptif dans ce cas) Fait, le Cachet de l établissement + signature Sans ces précisions, le dossier ne pourra pas être considéré comme complet et ne sera pas étudié.
Contrepartie Contrat d Autonomie des Pisciacais Etudiants Année Scolaire 2011/2012 Afin de mieux cerner vos compétences et vos souhaits, merci de compléter ce document avec la plus grande attention. Nous vous demandons de contacter régulièrement le service des Affaires Sociales afin de choisir votre contrepartie au : 01.30.06.86.45 Ou par mail : bgille@ville-poissy.fr Coordonnées : Nom et Prénom : Lieu de vos études :... Téléphone personnel : Courriel : Diplôme préparé :.. Etes-vous titulaire de brevets? Titulaire : BAFA Gestion 1 er secours (AFPS, PSC1) Surveillant de baignade Brevet pour encadrement sportif (ski, randonnées, etc) Précisez : Disponibilités Lorsque vous allez remplir cette partie, vous ne connaîtrez sûrement pas la totalité de vos disponibilités, aussi, nous vous remercions de nous informer des changements. En semaine, si oui quel jours, à partir de quelle heure?. Les vacances scolaires, Week-end,..... Serez-vous amené à réaliser un stage? Partez-vous à l étranger? Date approximative : Date : 1/2
Quelles sont vos compétences? En informatique et administratif (Word, Exel, infographie, montage vidéo ) En sports : (patinoire, foot, etc). En soutien scolaire :.. En social : (aide à la personne, bénévolat, etc). En culturel : (danse, chant, musique, etc). En animation, si oui laquelle?.. Dans le domaine artistique (peinture, dessin..). Autres :.. Faites nous part de vos expériences professionnelles et associatives :.. Type de contreparties : Choisissez 2 ou 3 types de contreparties que vous souhaiteriez faire en tenant compte de vos disponibilités et du lieu de vos études. Evènement sportif, plutôt les week-ends,. Evènement culturel (fête de la musique, fêtes d été ),.. Evènement social (téléthon, gala des anciens, fête de quartier ) plutôt les week-ends,. Centre de loisirs (uniquement vacances scolaires),.. Animation sportive (stage sportif ) vacances scolaires, mercredi et samedi après-midi, Travail administratif ou informatique (saisie de données, archivages ),... Soutien scolaire (hors vacances scolaires, en semaine et en soirée), Travail artistique (mise en forme de documents ).. 2/2