PRISE EN CHARGE D UN ICTERE A Brams, Viscéralis, Synergia F Banon, Unité d endoscopie digestive, Synergia
CAS CLINIQUE Monsieur X, âgé de 69 ans, vous consulte pour un ictère associé à une altération de l'état général. Patient sédentaire ayant perdu l'appétit et du poids. Retour d'un voyage au Maghreb sans particularité. Interrogatoire difficile. ANTECEDENTS - Artériopathie stade 2 fort de Leriche avec anévrysme de l'aorte sous rénal englobant les deux iliaques, angioplastie fémorale superficielle gauche en 2007 et droite en 2009 ; - HTA et valvulopathie ; - Tabagisme actif ; - Apnée du sommeil et syndrome restrictif. EXAMEN CLINIQUE TA 11/7, pouls 98 bpm, fébricule à 38. Douleur abdominale peu intense mal systématisée évoluant depuis une semaine, ni nausée ni vomissement. Pas de trouble du transit. Ictère cutanéo-muqueux franc avec des selles décolorées et des urines foncées, pas de prurit. Les pouls périphériques sont présents.
CAS CLINIQUE 1 Quelle est la prise en charge optimale (1 réponse)? 1. Prise en charge ambulatoire puis consultation d un spécialiste 2. Passage aux urgences de l hôpital le plus proche 3. Hospitalisation aux urgences possédant un service de cathétérisme rétrograde et une réanimation
Bonnes pratiques : choix de l orientation 1 Quelle est la prise en charge optimale (1 réponse)? 1. Prise en charge ambulatoire puis consultation d un spécialiste 2. Passage aux urgences de l hôpital le plus proche 3. Hospitalisation aux urgences possédant un service de cathétérisme rétrograde et une réanimation L évaluation clinique doit permettre d orienter le malade vers la structure de soins adaptée Ictère franc => exploration rapide => hospitalisation Pas de signe de choc => service standard
CAS CLINIQUE 2 L interrogatoire initial permet d éliminer une de vos premières hypothèses diagnostiques, laquelle? 1. Une hémolyse aiguë 2. Une hépatopathie aiguë d origine virale 3. Une hydatidose 4. Une lithiase de la voie biliaire principale 5. Un cancer du pancréas ou du bas cholédoque
Bonnes pratiques : interrogatoire 2 L interrogatoire initial permet d éliminer une de vos premières hypothèses diagnostiques, laquelle? 1. Une hémolyse aiguë 2. Une hépatopathie aiguë d origine virale 3. Une hydatidose 4. Une lithiase de la voie biliaire principale 5. Un cancer du pancréas ou du bas cholédoque Le diagnostic différentiel ictère à bilirubine libre / conjuguée doit permettre d orienter le malade vers la bonne spécialité
Bonnes pratiques : interrogatoire Ictère bilirubine libre Ictère bilirubine conjuguée Urine normale foncée Selles foncées décolorées Prurit absent présent si cholestase importante Médecine interne Gastro-entérologie/ chir. viscérale
CAS CLINIQUE 3 Aux urgences, vous demandez un bilan biologique. Quels sont les paramètres pertinents pour caractériser votre ictère (plusieurs réponses)? 1. La NFS 2. Les Gamma GT et les phosphatases alcalines 3. Le Ca 19.9 4. La bilirubine libre et conjuguée 5. La bilirubine totale 6. Les transaminases
Bonnes pratiques : bilan biologique 3 Aux urgences, vous demandez un bilan biologique. Quels sont les paramètres pertinents pour caractériser votre ictère (plusieurs réponses)? 1. La NFS 2. Les Gamma GT et les phosphatases alcalines 3. Le Ca 19.9 4. La bilirubine libre et conjuguée 5. La bilirubine totale 6. Les transaminases Confirmation de l ictère à bilirubine conjuguée (vs libre ou mixte) Caractérisation des causes de l ictère à bilirubine conjuguée : cytolytique ou cholestatique
CAS CLINIQUE Bilan biologique de monsieur X NFS : GB 11 000/mm 3, dont 64% de PN, 5% d éosinophiles, 0,5% de basophiles, 20,5% de lymphocytes, 10% de monocytes. Hémoglobine 13 g/dl HT 36,8% VGM 94,5fl Plaquettes : 172 000/mm 3 γ GT : 10N, PAL : 5N, ASAT : 3N et ALAT :10N. Bilirubine totale à 126 mg/l dont 119 mg/l de conjuguée et 6 mg/l de libre. TP normal à 98% Petite insuffisance rénale d allure fonctionnelle CRP : 21
CAS CLINIQUE 4 Au vu des résultats du bilan biologique, quel autre examen vous parait indispensable à obtenir en urgence (1 réponse)? 1. Un test de Coombs 2. Une électrophorèse de l hémoglobine 3. Un scanner abdomino-pelvien avec injection 4. Une échographie abdominale 5. Des sérologies virales 6. Une parasitologie des selles 7. Une CRP 8. Des marqueurs tumoraux ACE, Ca 19.9
Bonnes pratiques : imagerie 4 Au vu des résultats du bilan biologique, quel autre examen vous parait indispensable à obtenir en urgence (1 réponse)? 1. Un test de Coombs 2. Une électrophorèse de l hémoglobine 3. Un scanner abdomino-pelvien avec injection 4. Une échographie abdominale 5. Des sérologies virales 6. Une parasitologie des selles 7. Une CRP 8. Des marqueurs tumoraux ACE, Ca 19.9
Bonnes pratiques pour un ictère à bilirubine conjuguée : échographie L échographie abdominale - Examen de première intention devant un ictère à bilirubine conjuguée. - Examen non invasif, sans danger mais opérateur dépendant. - Recherche une dilatation des voies biliaires extra- ou intra-hépatiques. - Recherche la présence de lithiases vésiculaires. - Étudie la morphologie du foie, des vaisseaux, de la vésicule, du pancréas, du péritoine. Échographie normale => cholestase intra-hépatique Dilatation des voies biliaires => cholestase extra-hépatique
Bonnes pratiques : diagnostic d un ictère Un bilan biologique et l échographie permettent de faire le diagnostic de l ictère et d orienter le patient vers la bonne spécialité: 1.Les ictères à bilirubine libre majoritaire surproduction de bilirubine= hémolyse défaut de conjugaison= congénital 2Les ictères à bilirubine conjuguée ou mixte CHOLESTATIQUE obstruction des canaux biliaires anomalie primitive du transport canaliculaire des acides biliaires CYTOLYTIQUE hépatite
CAS CLINIQUE Échographie abdominale de monsieur X : vésicule multi-lithiasique distendue dilatation des voies biliaires intra et extra- hépatiques impossibilité de visualiser l'obstacle pas de lésion hépatique visible.
Vésicule Cholédoque Pancréas Canal de Wirsung Duodénum
CAS CLINIQUE 5 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques aux vues des différents examens complémentaires (plusieurs réponses)? 1. Une hémolyse aiguë 2. Une hépatopathie aiguë d origine virale 3. Une hydatidose 4. Une lithiase de la voie biliaire principale 5. Un cancer du pancréas ou du bas cholédoque
Bonnes pratiques : diagnostic d un ictère par cholestase extra-hépatique 5 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques aux vues des différents examens complémentaires (plusieurs réponses)? 1. Une hémolyse aiguë 2. Une hépatopathie aiguë d origine virale 3. Une hydatidose 4. Une lithiase de la voie biliaire principale 5. Un cancer du pancréas ou du bas cholédoque Causes bénigne : lithiase de la voie biliaire principale Causes maligne cancer du cholédoque et du pancréas, ampoule de Vater
CAS CLINIQUE 6 À ce stade, quelle est la priorité d après vous? 1. Poursuivre les investigation pour préciser le diagnostic 2. drainer les voies biliaires par voie endoscopique 3. Drainer les voies biliaires par voie radiologique 4. Organiser une visite chez l anesthésiste en vue d une intervention chirurgicale
Bonnes pratiques : prise en charge d un ictère par cholestase extra-hépatique 6 À ce stade, quelle est la priorité d après vous? 1. Poursuivre les investigation pour préciser le diagnostic 2. drainer les voies biliaires par voie endoscopique 3. Drainer les voies biliaires par voie radiologique 4. Organiser une visite chez l anesthésiste en vue d une intervention chirurgicale En l absence de sepsis, le drainage des voies biliaires n est pas une urgence.
CAS CLINIQUE Résultat du scanner de Monsieur X : Dilatation de la voie biliaire principale et vésiculaire. Absence d obstacle clairement identifié. Pas de lésion pancréatique ou hépatique. Absence d adénopathie visible
CAS CLINIQUE 7 Quel examen de troisième intention pensez vous le plus judicieux à réaliser? 1. Une pancréato-bili IRM 2. Une écho-endoscopie
Bonnes pratiques : diagnostic d un ictère par cholestase extra-hépatique 7 Quel examen de troisième intention pensez vous le plus judicieux à réaliser? 1. Une pancréato-bili IRM 2. Une écho-endoscopie L échoendoscopie est le meilleur examen pour la visualisation de lithiase de la voie biliaire principale. L IRM est le meilleur examen pour la visualisation des lésions hautes de l arbre biliaire.
Bonnes pratiques : intérêt de l IRM - Examen peu invasif et sans danger. - Ses limites sont le coût et la disponibilité. - Visualisation de très bonne qualité des voies biliaires et pancréatiques - Remplace la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) à visée diagnostique - Affirme le diagnostic de cholangite sclérosante primitive et de cancer primitif des voies biliaires.
Bonnes pratiques : intérêt de l échoendoscopie - Le plus performant pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale et de la vésicule et pour une analyse fine des lésions du pancréas. - Permet des biopsies dirigées du pancréas ou de ganglions pathologiques. - Bilan pré thérapeutique dans le cadre de pathologie tumorale - Couplé à la SE permet des gestes thérapeutiques - Mais examen coûteux et invasif (requiert une anesthésie générale).
CAS CLINIQUE Résultat de l écho-endoscopie de Monsieur X - Dilatation de la voie biliaire principale qui contient du sludge, encorbellement de celle-ci autour d une lésion mesurant 26 20 mm paraissant ampulaire envahissant le pancréas et la paroi duodénale. - Vaisseaux mésentériques et coeliaque libres. - Présence d adénopathies le long des axes porte et biliaire, de 7 à 13 mm, de caractère peu spécifique. - Réalisation de biopsies. Résultats des biopsies sous écho-endoscopie Aspect d adénocarcinome infiltrant moyennement différencié mucosécrétant dont les caractères morphologiques sont en faveur d une origine intestinale Diagnostic de l ictère nu de Monsieur X : probable Ampulome de type intestinal
Bonnes pratiques : arbre de diagnostic d un ictère
Bonnes pratiques : arbre de diagnostic d un ictère Cholestase et voies biliaires intra hépatiques dilatées (échographie et TDM) VBIH et VBP fine=obstacle haut hilaire VBIH et VBP dilatées=obstacle distal Cholangio IRM Echo-endoscopie
CE QU IL FAUT RETENIR : ictère à bilirubine conjuguée cholestatique 1.Rechercher les signes de gravités = choix de la prise en charge 2.L examen clinique = choix la bonne spécialité 3.Le bilan biologique et l échographie abdominale permettent de définir le type d ictère à bilirubine conjuguée 4.La démarche diagnostique prime sur le drainage en l absence de signes de gravité 5.Le scanner est l examen de seconde intention 6.L IRM est la plus performante pour la visualisation des voies biliaires hautes 7.L écho-endoscopie est le plus performant pour la visualisation des voies biliaires distales