GÉNÉRALITÉS (Re)placer la chirurgie digestive dans la réflexion onco-gériatrique Avant au siècle dernier: La chirugie digestive existait avant l onco-gériatrie Le chirurgien opérait des sujets âgés depuis longtemps Le but était parfois de les guérir lorsque la chirurgie résumait le traitement du cancer Dns le cas contraire la chirurgie était dite «palliative» ou de «propreté» Aujourd hui au XXIème siècle 2 évolutions La chirurgie ne résume plus le traitement des cancers digestifs place de la chimiothérapie et de la radiothérapie On prend en compte la morbi-mortalité post-opératoire par une approche pré-opératoire multidisciplinaire
GÉNÉRALITÉS (Re)placer la chirurgie digestive dans la réflexion onco-gériatrique concept de stratégie thérapeutique = approche globale et multidisciplinaire. La chirurgie ne résume plus le traitement du cancer Sa place doit être évaluée avec ses conséquences sur les suites opératoires et l état général du patient: État général État cognitif et sensoriel État nutritionnel État fonctionnel
Stratégie pluri-disciplinaire - de multiples questions En cas de Prise en charge chirurgicale seule Pb du bilan pré-opératoire et d évaluer les conséquences d un geste sur le patient âgé Comorbidités ne résument pas le risque chez le sujet âgé En cas de Stratégie radio ou radio/chimiothérapie préopératoire ( néo-adjuvant) Quel impact sur le patient âgé? Quelles conséquences sur le geste chirurgical qui suivra En cas de Stratégie de chimiothérapie post-opératoire Quel état post-chirurgical pour évaluer l indication d une chimio Quel type de chimio? Quelle impact sur le patient âgé
Un Pronostic du cancer digestif chez le sujé âgé? NON : Des pronostics.. La rapidité évolutive d un cancer digestif détermine beaucoup le type de prise en charge Les cancers colo-rectaux ont un pronostic suffisamment bon pour pour pouvoir les protocoles multimodaux Les cancers du pancréas ou estomac sont plus problématiques ( stades avancés, rapidité évolutive chirurgie plus lourde)
SERIE PERSONNELLE Base de reflexion par une approche non spécialiste de la chirurgie digestive chez le sujet âgé Revue rétrospective des patients de plus de 80 ans opérés d un cancer digestif entre 2012 et 2013 31 patients 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Répartition par tranche d'âge 64% 22% 12% 80-84 ans 85-89 90 plus Répartition par tranche d'âge
SERIE PERSONNELLE Types de Cancer 9.60% 6% 3% 12% 74% colon estomac foie vb pancreas grele %age Chir réglée /urgente 19.35% 80.65% chir reglée chir en urgence
SERIE PERSONNELLE Pourcentage de suites simples troublées compliquées 3.00% 16.60% 80.00% suites simples Dc post-op Complications
SERIE PERSONNELLE 70% 60% 64% Répartition par tranche d'âge 50% 40% 30% 20% 10% 22% 12% Répartition par tranche d'âge 0% 80-84 ans 85-89 90 plus
SERIE PERSONNELLE CO-MORBIDITES
SERIE PERSONNELLE 34% ont plus de 85 ans Prédominance féminine Prépondérance des cancers colo-rectaux Incidence des cancers vus en urgence augmente avec l âge Co-morbidité et score ASA Co-morbidités variées Cardiologiques rythmiques ischémiques Insullfisance cardiaque palce des anticoagulants Neurologiques: antecedents d AVC : Pneumologiques vasculaires EP, Endocrinien ( thyroide Insuf renale Rhumato.. État nutritionnel Influence des chirurgie palliatives sur les suites
Résultats ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Bonne prise en compte du sujet âgé dans l analyse des comorbidités et du risque opératoire mais QUE les comorbidités dommage.. Déficit d évaluation des effets à moyen et long terme sur le patient au delà de la période peri-opératoire Évaluation trop exclusivement chirurgicale Prise en compte insuffisante de l âge dans les choix stratégiques médico-chirurgicaux
ONCOGERIATRIE ET CANCER DIGESTIFS 3 phases: Avant-Pendant-Après la chirurgie Évaluation avant tout traitment pour réflechir aux stratégies à la lumière d une évaluation onco-gériatrique Reflexion de prise en charge spécifique du sujet agé dans la phase chirurgicale s apparente au contrôle des comorbidités mais aussi à La prise en compte du concept de fragilité Evaluation ou reevaluation avant tout traitement adjuvant tenant compte Du pronostic De la contrainte du traitement proposé 4 ème Phase: Evaluation onco-gériatrique des suites apres traitement des patients de retour dans leur environnement
ONCOGERIATRIE AVANT LE TRAITEMENT DU CANCER Dépistage avec le G8 Place de la consultation d onco-gériatrie qui à partir du PPS saura donner une évaluation globales du parcours de soins et des différents risques
ONCOGERIATRIE PENDANT LA PHASE CHIRURGICALE gestion du geste opératoire Adaptation des choix thérapeutiques au risque Prise en compte préventivement et en post-op des risques Place du Fast Track ( RRAC)
ONCOGERIATRIE APRES LA CHIRURGIE Appréciation des possibilités d un traitement complémentaire Evaluation bénéfice-risque Intérêt d une réévaluation onco-g
ONCOGERIATRIE EN FIN DE TRAITEMENT peu ou pas d évaluation sur le retour à domicile
Concept de fragilité et Chirurgie Digestive Quels aspects de cette spécialité peuvent entrainer des conséquences notables dans cette approche? ( critères de FRAIL?) Fatigue? En pré-opératoire evaluation des conséquences probable d un geste lourd»l œil du maquignon» Résistance? Incidence des durées opératoires ( hypothermie,variations hémodynamiques per-op, decollements des meso, trauma SNA, vagal, troisieme secteur) Types de resection intestinale, conséquences sur le transit, Ambulation? type d incision, stomies, douleur post-op Illness Retentissement des comorbidités associées au stress chirugical Loss(Perte) de poids Fatigue, cicatrisation, asthénie dénutrition immuno dénutrition
Concept de fragilité et chirurgie digestive Les critères de l EGS étant Dépendance (ADLet IADL) Vie sociale Médicaments Fonctions sensorielles Thymie cognition Equilibre et marche Co-morbidités
Concept de fragilité et chirurgie digestive Les critères de l EGS étant Dépendance ( IADL et ADL): relation indirecte entre chirurgie et dépendance Altérations cognitives post-opératoires Syndrome confusionnel transitoire(reversible) Aggravation d un état cognitif dèjà altéré Incidence post-opératoire des troubles de transit Conséquences d un trouble de la continence Prise en charge d une stomie ( place de l aidant)
Concept de fragilité et chirurgie digestive Les critères de l EGS étant Dépendance Vie sociale Peu d effet direct Seul problème d une Stomie +++
Concept de fragilité et chirurgie digestive Les critères de l EGS étant Dépendance Vie sociale Médicaments Aucune intéraction ( malabsorption des gastrectomies? Pas spécifiques de l âge)
Concept de fragilité et chirurgie digestive Les critères de l EGS étant Dépendance Vie sociale Médicaments Fonctions sensorielles Pas d intéraction majeure en chirurgie digestive
Concept de fragilité et chirurgie digestive Les critères de l EGS étant Dépendance Vie sociale Médicaments Fonctions sensorielles Thymie cognition Pas d interaction spécifique sur le syndrome dépressif plus que toute autre chirurgie Gestion du syndrome confusionnel post-opératoire +++ Altération cognitive ; syndrome de glissement
Concept de fragilité et chirurgie digestive Les critères de l EGS étant Dépendance Vie sociale Médicaments Fonctions sensorielles Thymie cognition Equilibre et marche Impotence liée à une laparotomie+++coelio+++ Facteurs intercurrents de l état de la paroi abdominale ( éventration; hernie volumineuse ) Intéraction avec surpoids et pb rhumato
Concept de fragilité et chirurgie digestive Les critères de l EGS étant Dépendance Vie sociale Médicaments Fonctions sensorielles Thymie cognition Equilibre et marche Co-morbidités : Gestion pré et per-opératoire Rôle essentiel de l anesthésiste++
Concept de fragilité et récupération rapide après chirurgie La RRAC prend en compte beaucoup des critères de la fragilité
PRINCIPES DE LA RRAC
PRINCIPES GENERAUX DE LA RRAC Approche multidisciplinaire (Kehlet 1995) Travail de sensibilisation pré-opératoire auprès du patient Travail auprès des équipes de soignant Sensibilisation de toute la chaine de prise en charge du patient ( de l ASH à l infirmière en passant par le kiné la dieteticienne)
PRINCIPES et BUTS de la RRAC Ils repose sur la combinaison entre: une diminution de la durée du jeûne l absence de préparation colique et la chirurgie laparoscopique, l analgésie péridurale, une diminution des apports liquidiens périopératoires la réalimentation précoce et la mobilisation rapide des patients
BUTS de la RRAC réduire la douleur et les différentes dysfonctions organiques induites par le stress chirurgical. diminuer le temps d hospitalisation à 2-3 jours après la chirurgie colo-rectale ouverte. faciliter le rétablissement et le confort des patients diminuer la morbidité, la durée d hospitalisation et les coûts
PRINCIPES DE LA RRAC-Organisationnels excellente collaboration conjointe du chirurgien, de l anesthésiste et d'une équipe infirmière formée. l'élément le plus important reste un patient: motivé bien informé avant l'opération du programme de réhabilitation qu il suivra.
PRINCIPES DE LA RRAC -Organisationnels certains critères doivent être respectés avant le retour à domicile des patients: - - les douleurs doivent être contrôlées par une antalgie simple - - le patient doit se réalimenter normalement - - le patient doit retrouver son autonomie physique
PRINCIPES DE LA RRAC -Organisationnels IMPORTANCE d avoir un réseau social adapté et un suivi clinique disponible, les patients peuvent rentrer à domicile 2 à 4 jours après chirurgie colorectale. Dans ces conditions, la chirurgie Fast Track n'augmente ni les complications ni le taux de réadmission.
PRINCIPES DE LA RRAC aspect nutritionnel Importance de la nutrition pre- et post-opératoire 2 aspects: Charge en hydrates de carbone en pré-opératoire Précocité de la réalimentaion en post-opératoire alimentaion orale précoce Alimentation entérale précoce
PRINCIPES DE LA RRAC aspect nutritionnel Charge en hydrates de carbone préopératoire Le jeûne préopératoire est remis en question. Son but initial est de prévenir le risque d inhalation àl induction anesthésique. Études récentes mettent en avant un bénéfice à l administration jusque dans l heure avant l anesthésie de boissons riches en hydrates de carbone (eau sucrée sans lipides) permettant une diminution des complications, de l inconfort du patient préopératoire, une préservation de la masse musculaire, une diminution du risque de nausées vomissements, par réduction des mécanismes d insulinorésistance postopératoire.
PRINCIPES DE LA RRAC aspect nutritionnel QUE SIGNIFIE LA RÉALIMENTATION PRÉCOCE EN CHIRURGIE DIGESTIVE? Réalimentation postopératoire précoce données expérimentales et cliniques ont démontré :diminution du risque de fistule anastomotique [5-6]. méta-analyse (plus de 4000 patients) pas de bénéfice à une aspiration nasogastrique systématique en postopératoire [7]. Une renutrition précoce après chirurgie prévient une augmentation de la perméabilité muqueuse intestinale, permet une balance azotée positive, augmente lesapports caloriques globaux et réduit le taux de complications infectieuses [8,9]., deux méta-analyses : tendance à une amélioration des suites dans le groupe précoce notamment sur le taux de complications et la durée d hospitalisation
Alimentation orale précoce PRINCIPES DE LA RRAC aspect nutritionnel L alimentation orale précoce après chirurgie sous méso-colique a été démontrée comme faisable et sûre,réduisant le risque infectieux et la durée moyenne d hospitalisation [12,13], mieux tolérée après laparoscopie car moins de manipulations intestinales( non démontré?) Peu de données concernant la réalimentation orale précoce après chirurgie du tube digestif supérieur. Réalimentation dans les 48h après gastrectomie =pas d augmentation de la morbidité et baisse de la durée d hospitalisation. faisabilité et intérêt sur la diminution des complications après hépatectomie. Compléments oraux dans la phase postopératoire: faciliter la reprise alimentaire précoce diminuer la perte de poids et la morbidité.
PRINCIPES DE LA RRAC aspect nutritionnel Alimentation entérale précoce nutrition entérale précoce via une sonde nasojéjunale ou de jéjunostomie a été montrée comme faisable, bénéfique avec un bon rapport coût-efficacité Elle permet de prévenir l augmentation de la perméabilité intestinale, la réponse inflammatoire inappropriée post-opératoire, l oxydation lipidique, le catabolisme protéique et la perte de poids marquée postopératoire. quelques études ne montrant pas de bénéfice. Des complications ont été rapportées avec la nutrition entérale précoce, (i) liés à la sonde telles que chute de sonde, obstruction,infection, occlusion, nécrose intestinale, pneumatose, fuite de nutriments en intrapéritonéal, (ii) liée à lanutrition précoce, telles que crampes, vomissements, météorisme, diarrhées, gastroparésie, inhalation. Le taux de complications majeures est faible inférieur à 1,5% avec plus de problèmes liés à la sonde en cas de nasojéjunale comparativement à la jéjunostomie. La recommandation est donc de commencer une alimentation entérale progressive avec le but d atteindre le volume nutritionnel cible en 5 à 7 jours.
CHIRURGIE MINI-INVASIVE ET RRAC Modalités de prise en charge Fast Track Objectifs Supplémen nutritionnelle et immuno nutrition Réduire le taux d infection post opératoire Absence de préparation colique Réduire la morbidité du geste opératoire Analgésie efficace, péridurale thoracique (pas d opiacés Accélérer la mobilisation du patient Réduire l ileus post opératoire Pas de drainage abdominal systématique Pas de bénéfice prouvé du drainage systématiqu Accélérer la mobilisation du patient Pas de sonde naso gastrique systématique Réduire la morbidité pulmonaire Réduire l ileus post opératoire Reprise alimentaire < 24 heures22 Réduire le catabolisme et morbidité post opératoire Mobilisation précoce Absence de preuve Accélérer la réhabilitation du patient
RRAC Immuno-nutrition La chirurgie majeure = état d immunosuppression = risque de mortalité et de complications infectieuses. L utilisation de différents nutriments permettant de moduler la réponse immunitaire (acidesaminés, acide oméga-3, nucléotides, vitamines ) permet de diminuer significativement les complications en particulier infectieuses postopératoires et la durée d hospitalisation
RRAC ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE IMMUNO NUTRITION les patients soient dénutris ou non, l immunonutrition entérale(oral Impact, Impact Nestlé Clinical Nutrition) est plus efficace qu une nutrition standard de même niveau énergétique et azoté, permet de diminuer significativement la morbidité infectieuse et diminue la durée d hospitalisation et les coûts. Elle est donc recommandée en préopératoire pendant une semaine chez tous les patients soumis à une chirurgie digestive carcinologique quel que soit leur état nutritionnel et poursuivie en postopératoire chez les patients dénutris.
Aspects fonctionnels de la chirurgie digestive chez le sujet âgé. Conséquences d une geste de résection sur le transit Conséquences d un geste de résection sur la continence anale Conséquences nutritionnelles d une geste sus mésocolique (gastrectomie totale? subtotale?)
CANCERS DIGESTIFS et SUJET AGE Problématiques pratiques Siège et nature du cancer Type de présentation ( réglée urgence) Type de prise en charge
cancer colorectal Epidémiologie 2000 nouveaux cas par an Entre 50 et 75 ans mais +++aussi au delà 3 ème cancer chez l homme 2 ème chez la femme Circonstance de diagnostic Dépistage diagnostic plus précoe Réduction mortalité Généralités Survie 5 ans globale touts stades 54% h 60%
Chirurgie du colon droit Circonstances diagnostique: Révélée par anémie Parfois forme occlusive (asymptomatique au début) Chirurgie simple souvent coelio assistée Durée courte Anastomose iléo-colique non protégée Suites généralement simples Pas de conséquences post-op a distance Stomies exceptionnelles- iléostomie
Chirurgie du colon gauche et sigmoide Même tableau que colon droit En réglé le plus souvent En cas d urgence : risque de stomie Chirurgie sous coelioscopie Durée d intervention plus longue Anastomose plus à risque de fistule Suites généralement simple Aucune séquelles a distance Risque de stomie temporaire plus grand ( urgence)
Chirurgie du rectum Tout autre problématique Anastomose sous péritonéale à risque de fistule Chirurgie plus longue et délicate Sous coelio mais conditions anatomiques variables Distinguer SIÈGE de la lésion +++ Approche multidisciplinaire Place de la radiothérapie? Chimiothérapie?
CHIRURGIE DU RECTUM Conséquences chirurgicales ( anastomose sous peritonéale) fistule post-opératoire Gravité ( fistule borgne ou en peritoine libre) Traitement( médical reprise chirurgicale Abces pelvien (chirurgie- radiologie) Justifie le recours «facile «à une stomie Iléostomie colostomie
CHIRURGIE DU RECTUM Place de la colostomie Terminale Temporaire ( hartman) ( 6 mois) Définitive ( amputation abdomino-périnéale) Latérale Temporaire de protection ( 2 mois)
CHIRURGIE DU RECTUM Place de la stomie
CHIRURGIE du RECTUM Iléostomie
CHIRURGIE DU RECTUM CONSÉQUENCES FONCTIONNELLES Perte de la charnière recto-sigmoidienne Réduction de la taille de l ampoule rectale (anastomose basse) Fractionnement impériosité continence
CHIRURGIE DU RECTUM Anastomoses basses ( colo-rectale,colo-susanale,colo-anale, resection trans-sphinctérienne)
CHIRURGIE DU RECTUM Les raisons des troubles de la continence
CHIRURGIE DU RECTUM Améliorer les suites fonctionnelles : Types de réservoir colique
Onco-gériatrie et autres cancers digestifs Cancer gastrique Cancer pancréas Cancer œsophage Cancer voies biliaires Cancer foie
Onco-gériatrie et autres cancers digestifs Cancer gastrique Chirurgie =gastrectomie partielle ou totale Chimiothérapie = souvent lourde Gestes palliatifs? Patients métastatiques?
Onco-gériatrie et autres cancers digestifs Cancer œsophage Chirurgie lourde+++ thoracotomie Chimiotherapie radiotherapie Gestes endoscopiques endoprothèses Aspects nutritionnels
Onco-gériatrie et autres cancers digestifs Cancer voies biliaires Peu chimiosensibles Chirurgie souvent lourde resection associée à hépatectomie Place des traitements palliatifs endoscopiques
Onco-gériatrie et autres cancers digestifs Cancer pancréas Chirurgie lourde DPC ou pancréatectomie distale Chimiothérapie possible..efficacité limitée Pronostic redoutable Gestes palliatifs? Prise en charge de la douleur et aspect nutritionnel
Oncogeriatrie et autres cancers digestifs Cancer foie Lésions primitives exceptionnelles sur foie sain CHC sur cirrhose Métastases hépatiques Chirurgie du foie bien maitrisée Suites opératoires: % foie réséqué % foie restant Suites souvent simples si hépatectomie raisonnable Place alternatives: radiofréquence radiothérapie
Chirurgie en urgence sur cancer digestif` Occlusion intestinale et sujet agé Carcinose péritonéale et sujet âgé Infection péritonéale Hémorragie sur tumeur digestive
Chirurgie en urgence sur cancer digestif` Occlusion intestinale et sujet agé Problème de la stomie.. Sur occlusion colique : préférer une résection étendue avec anastomose sans stomie
Chirurgie en urgence sur cancer digestif` Carcinose péritonéale et sujet âgé Tableau occlusifs ttt médical palliatif Infection péritonéale Péritonite- abcès..chirurgie de propreté pronostic redoutable morphine?? Info famille+++
Chirurgie en urgence sur cancer digestif` Hémorragie sur tumeur digestive Contexte aigu Place du geste endoscopique ou radiologique Rarement chirurgie d hemostase en urgence Contexte d anémie chronque récidivante Parfois resection chirurgicale de propreté (si geste raisonnable) a discuter cas par cas Transfusions? Rythme fréquence??
FIN