ATLAS ICONOGRAPHIQUE DE L ENDOMETRIOSE EXTRA-UTERINE EN IRM B Dallaudière, M Pouquet, P Piver, JP Rouanet, A Maubon Radiologie et Imagerie Médicale Limoges, Montpellier
Définition de l endométriose: Présence de tissu endométrial ectopique (en dehors de la cavité utérine). Siège d une activité cyclique, proliférative, sans élimination menstruelle. Phénomènes de saignements, de lyse avec réparation au contact (prolifération, fibrose) (1). (1) DE BRUX J, Histopathie gynécologique. Paris : Masson 1982 ; p 503 516
Anatomo-pathologie : Macroscopie selon les localisations : Ovaires : Foyer(s) hémorragique(s) entouré(s) par un épithélium endométrial et du stroma Péritoine : Implants (hémorragiques, fibro-hémorragiques, fibreux) Adhérences secondaires à l inflammation Microscopie : Epithélium glandulaire cylindrique + stroma endométrial (1) Prolifération inflammatoire réactionnelle : cellules musculaires lisses, fibroblastes, autour des lésions hémorragiques (2) (1) DE BRUX J, Histopathie gynécologique. Paris : Masson 1982 ; p 503 516 (2) CORNILIE F et al, Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical signifiance. Fertil Steril 1990. 53(6) : p 978-83
Endométriose Histologie *200
Epidémiologie : Prévalence exacte difficile à établir, sous estimée: 5 à 10%. (3) Plus fréquent chez les Femmes caucasiennes en période d activité génitale (20-40 ans) : pic de fréquence vers 35 ans. (4) (5) (3) AUDEBERT A, Endométriose. In : Gynécologie. Paris : Flammarion 1990 p 435 458. (4) ESKENASI B, WARNER ML, Epidemiology of endometriosis. Obstetric and Gynecology Clinics of North America 1997, 24, 2, 235 257. (5) TRAN DK, LEROY JL, Endometriose externe. Encycl. Med Chir, Gynécologie 3, 150-a-10 1996, 11p.
Physio-pathogénie: Théorie de la métaplasie coelomique (Meyer) : Potentiel de différenciation des cellules des feuillets péritonéaux (mésothélium). Phénomènes «d induction» : rôle de l endomètre (6). Théorie métastatique : Reflux de cellules endométriales viables, au cours des menstruations (Sampson). Phénomènes«d implantation». Dissémination hématogène et lymphatique. Post-chirurgie (7). (6) MEYER M, Ueber den stand der Frage der Adenomyositis und adenomyome in Algemeinen und Insbesondere ueber Adenomyositis seroepithelialis und Adenomyometris sacromatosa. M Zentralbl. Gynakol 1919. 43 : p 475-750 (7) SAMPSON, JA, Peritoneal endometriosis due menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am. J. Obstet. Gynecol 1927. 14 : p 422-469
Physio-pathogénie : Théorie sur l influence hormonale et immunologique du liquide péritonéal : Échappement aux facteurs de régulation et de protection du liquide péritonéal (cytokines, facteurs de croissance, hormones ) (8) (9). (8) BERGQVIST A et al, Interleukin 1 beta, interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha endometriotic tissue and in endometrium. Fertil Steril 2001. 75(3) : p 489-95 (9) GAZVANI R, SMITH L, FOWLER P, Effect of interleukin-8 (IL-8), anti-il-8, and IL-12 on endometrial cell survival in combined endometrial gland and stromal cell cultures derived from women with and without endometriosis. Fertil Steril 2002. 77(1) : p 62-7
Localisations : 1 : adénomyose 2 : torus uterinum 3 : atteinte tubaire 4 : ligament rond 5 et 6 : atteinte ovarienne et péri ovarienne 7 : ligament utéro-sacré 8 : atteinte digestive 9 : paroi abdominale 10 : ombilic flèche rouge : espace vésico-utérin flèche bleue : espace recto-vaginal flèche verte : cul de sac de Douglas Cullen 1919 modifié in MAUBON A, ROUANET JP, DIU Imagerie Gynécologique 2008-2009.
Anatomie IRM en T2: 9 1 2 8 1 : adénomyose 2 : torus uterinum 3 : atteinte tubaire 4 : ligament rond 5 et 6 : atteinte ovarienne et péri ovarienne 7 : ligament utéro-sacré 8 : atteinte digestive 9 : paroi abdominale 10 : ombilic flèche rouge : espace vésico-utérin flèche bleue : espace recto-vaginal flèche verte : cul de sac de Douglas
Clinique : Examen clinique difficile Retard diagnostique : symptômes non spécifiques et chroniques. Douleurs pelviennes chroniques cycliques ou continues : Dysménorrhées secondaires, parfois primaires Dyspareunies profondes (ligaments utéro-sacrés, espace recto-vaginal) (11) Défécation douloureuse (atteinte digestive) (12) (11) FAUCONNIER A et al, Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril, 2002,(78)(4) : p719 726 (12) CHAPRON C, BENHAMOU D, BELLAISCH ALLART J, Endométriose et douleurs pelviennes. In : la douleur en gynécologie, Paris : Arnette / Blackwell 1997 ; p 151 164
Clinique : Hémorragie : Métrorragies pré-menstruelles Infertilité Symptomatologie urinaire : Douleurs à irradiations postérieures Brûlures mictionnelles Hématurie Variable en fonction de la localisation (13). (13) FEDELE L, PARAZZINI F, BIANCHI S et al, Stage and localisation of pelvic endometriosis and pain. Fertility and Sterility 1990, 53, 1, 155 158
IRM Protocole : Vessie en semi réplétion Décubitus dorsal Antenne de surface, spécifique, en réseau phasé Contrôle respiratoire Coupes fines, acquisition volumique 5 séquences: 3 plans sagittal, coronal et axial +/- oblique T2 Séquence sagittale T1 sans suppression de graisse Séquence axiale+/- oblique T1 avec suppression de graisse +/- IV, gel échographie endo vaginal et rectal (14). Confrontation clinique. (14) ROUANET JP,FILHASTRE M, MARES P, MAUBON A, Anatomie IRM du pelvis féminin. Principales applications en pathologie gynécologique.sauramps Medical. 2005
ATLAS IRM DE L ENDOMETRIOSE EXTRA-UTERINE
1. ENDOMETRIOSE PELVIENNE: 1.1. Endométriose intra-péritonéale. 1.1.1. Endométriose ovarienne et péri ovarienne 1.1.2. Endométriose péritonéale 1.1.3. Endométriose du péritoine du cul de sac de Douglas 1.1.4. Endométriose du péritoine de l espace pré utérin 1.1.5. Endométriose tubaire 1.1.6. Endométriose digestive intra-péritonéale 1.2. Endométriose sous-péritonéale. 1.2.1. Endométriose du torus uterinum 1.2.2. Endométriose des ligaments utéro-sacrés 1.2.3. Endométriose de l espace recto vaginal 1.2.4. Endométriose urétérale rétro péritonéale 1.2.5. Endométriose digestive sous péritonéale 1.2.6. Endométriose du col utérin 1.2.7. Endométriose vaginale 1.2.8. Autres localisations sous péritonéales 1.3. Endométriose intra-péritonéale et sous péritonéale associée. 1.4. Néoplasie endométrioide.
2. ENDOMETRIOSE EXTRA- PELVIENNE: 2.1. Endométriose musculaire 2.2. Endométriose cutanée 2.3. Endométriose thoracique 2.4. Endométriose viscérale 2.5. Endométriose du système nerveux périphérique 2.6. Endométriose du système nerveux central
1. ENDOMETRIOSE PELVIENNE
1.1. Endométriose Pelvienne intra-péritonéale : 1.1.1. Endométriose ovarienne et péri ovarienne 1.1.2. Endométriose péritonéale 1.1.3. Endométriose du péritoine du cul de sac de Douglas 1.1.4. Endométriose du péritoine de l espace pré utérin 1.1.5. Endométriose tubaire 1.1.6. Endométriose digestive intra-péritonéale
1.1.1. Endométriose ovarienne et péri ovarienne : Hypersignal T1 sans et avec suppression de graisse quasi pathognomonique. Signal variable en T2, fonction du produit de dégradation de l hémoglobine Le plus souvent hyposignal T2 avec parfois des niveaux déclives. Endométriome > 1cm, micro-endométriome < 1cm. Endométriose péri-ovarienne adhérentielle en hyposignal T1 et T2, d aspect stellaire,rétractile +/- hypersignal T1.
hyper signal T1 hypo signal T2 Endométriome ovarien
Endométriome ovarien
Niveaux déclives avec aspect en «miroir»: endométriomes d âges différents.
Endométriome Ovarien G
«Kissing ovaries»: Endométriose ovarienne bilatérale avec adhérences péritonéales rapprochant les ovaires vers la ligne médiane.
Aspect en «grain de café»
Kyste fonctionnel et endométriome (flèche)
Endométriome ovarien et ovaires polykystiques
Endométriose péri-ovarienne avec adhérences des fossettes ovariennes et «Kissing ovaries»: position centrale des ovaires
1.1.2. Endométriose péritonéale : Lésions stellaires, adhérentielles en hyposignal T1 et T2 le plus souvent +/- hypersignal T1. Parfois difficile à distinguer en IRM.
implants fibreux Endométriose péritonéale
Endométriose péritonéale Epaississement péritonéal à proximité d un endométriome ovarien
1.1.3. Endométriose du cul de sac de Douglas : Epaississement du péritoine du cul de sac de Douglas. Nodule iso ou hypo intense T1 et T2 +/- hypersignaux T1.
Endométriose du cul de sac de Douglas
1.1.4. Endométriose du péritoine de l espace pré-utérin : Disparition de le graisse inter vésicoutérine. Nodule hétérogène le plus souvent en hyposignal T1 et T2. Parfois en hypersignal T1+/- hypo ou hypersignal T2. Atteinte du dôme vésical de contiguïté le plus souvent.
Endométriose dôme et paroi postéro-supérieure vésicale
Endométriose de l espace pré-utérin
Endométriose de l espace pré utérin, sans atteinte de la muqueuse de la vessie, avec atteinte myométriale
Endométriose de l espace pré utérin et extension de contiguitéà la face antérieure du myomètre
1.1.5. Endométriose tubaire : Salpinx uni ou bilatéral. Hypersignal T1 et de signal variable en T2, le plus souvent en hyposignal T2. Associée à d autres localisations d endométriose généralement.
hématosalpinx gauche
hématosalpinx bilatéral
1.1.6. Endométriose digestive intra péritonéale : Attraction de la face antérieure digestive. Masse ou nodule, mal limité, de taille variable Hypo ou iso signal T1 et T2 (hyperplasie fibromusculaire) Spots hypersignal en pondération T1 saturation de graisse Spots hypersignal en pondération T2. Angle obtus de la face antérieure digestive.
Atteinte de la face antérieure du colon sigmoïde
Endométriose de la face antérieure du colon sigmoïde
Endométriose de la face antérieure du colon sigmoïde
Atteinte grêlique
1.2. Endométriose Pelvienne sous péritonéale: 1.2.1. Endométriose du torus uterinum 1.2.2. Endométriose des ligaments utéro-sacrés 1.2.3. Endométriose de l espace recto vaginal 1.2.4. Endométriose urétérale rétro péritonéale 1.2.5. Endométriose digestive sous péritonéale 1.2.6. Endométriose du col utérin 1.2.7. Endométriose vaginale 1.2.8. Autres localisations sous péritonéales
1.2.1. Endométriose du torus uterinum: Aspect épaissi, rétracté, stellaire, en arrière du col de l utérus. Hyposignal T1 et T2, le plus souvent+/- hypersignal T1.
Endométriose du torus uterinum
Endométriose du torus uterinum
1.2.2. Endométriose des ligaments utéro-sacrés Aspect épaissi, rétracté, stellaire de la naissance des ligaments utéro-sacrés Hyposignal T1 et T2, le plus souvent+/- hypersignal T1.
Endométriose du ligament utéro-sacré gauche
Endométriose du ligament utéro-sacré droit
Endométriose des ligaments utéro-sacrés et du torus uterinum, Atteignant la face antérieure du rectum
Endométriose du torus uterinum et de l origine des ligaments utéro-sacrés
1.2.3. Endométriose de l espace recto vaginal Aspect épaissi, rétracté, stellaire de l espace entre la face postérieure du vagin et le rectum, en dessous du torus uterinum. Hyposignal T1 et T2, le plus souvent+/- hypersignal T1.
nodule rectovaginal
T2 T1 fat sat nodule rectovaginal hémorragique
nodule rectovaginal
1.2.4. Endométriose urétérale rétro-péritonéale: Dilatation urétérale et des cavités pyélocalicielles en hyposignal T1, hypersignal T2 secondaire à une endométriose intra et/ou sous péritonéale.
Dilatation urétérale G, en amont d une atteinte sous péritonéale et d une atteinte ovarienne
Endométriose ovarienne bilatérale, péritonéale, avec atteinte digestive et urinaire (dilatation pyélo-calicielle G)
Nodule sous péritonéal d endométriose (flèche blanche) avec dilatation urétérale. Nodule du péritoine pré-utérin Atteinte urétérale par blocage d origine endométriosique (flèche jaune)
implants fibro-hémorragiques Endométriose sous péritonéale
1.2.5. Endométriose digestive sous péritonéale: Endométriose recto-sigmoidienne le plus souvent. Aspect épaissi en hyposignal T1 et T2, +/- hypersignal T1, attiré vers l avant, formant un angle obtus de la paroi digestive antérieure. Non respect de l anneau muqueux en cas d atteinte muqueuse (hypersignal T1 post gadolinium interrompu). Le plus souvent associé à une endométriose du torus et des ligaments utéro-sacrés.
Effacement de la graisse avec comblement du Torus uterinum
Attraction antérieure du rectum par l endométriose profonde
Atteinte de la muqueuse T1 fat sat gado
Macro nodule de la jonction recto-sigmoïdienne
1.2.6. Endométriose du col utérin: Lésion nodulaire en hyposignal T1 et T2 +/- hypersignal T1.
Endométriose du col utérin
1.2.7. Endométriose vaginale: Lésion nodulaire en hyposignal T1 et T2 +/- hypersignal T1. Généralement cul de sac postérieur.
Endométriose vaginale postérieure
lésions nodulaires de la paroi postérieure et du cul de sac postérieur du vagin
Endométriose sur moignon vaginal
1.2.8. Autres localisations sous péritonéales :
Endométriose du ligament rond gauche
Endométriose du ligament rond gauche et de la corne utérine gauche
1.3. Endométriose intra et sous péritonéale associée
Endométriose intra et sous péritonéale avec atteinte utérine de contiguïté
1.4. Néoplasie endométrioide Moins de 1% des cas. Diagnostic anatomopathologique.
Néoplasie endométrioïde sur endométriome ovarien
Néoplasie endométrioïde sur endométriose pré utérine et de l espace rétro-utérin (sur utérus du post-partum)
2. ENDOMETRIOSE EXTRA-PELVIENNE
2.1. Endométriose musculaire: Localisation pariétale dans le muscle grand droit Attention aux bandes de pré saturation
(d après Hettler et al, Nervenarzt 2006) Endométriose du muscle piriforme droit
2.2. Endométriose sous cutanée: Sur cicatrices de coelioscopie
Endométriose du pli fessier
Endométriose du canal de Nuck:
2.3. Endométriose thoracique: Localisations diaphragmatiques
2. 4. Endométriose viscérale : Endométriose de la vésicule biliaire (d après Saadat et al, World J Gastroenterol, 2007)
2.5. Endométriose système nerveux périphérique Endométriose du nerf sciatique (d après Cottier et al, AJNR, 1995)
2.6. Endométriose SNC : (d après Sarma et al, AJNR, 2004)
CONCLUSION Grand polymorphisme lésionnel. Multiples atteintes associées. Création d un «score IRM» corrélé à la coelioscopie?