INTERET DES INFILTRATIONS CERVICALES ET LOMBAIRES FORAMINALES SCANOGUIDEES DANS LE TRAITEMENT DES RADICULALGIES (NCB ET SCIATIQUES) Dr AJ BARAZA Priam 07/06/07
Rappels Les infiltrations de glucocorticoïdes sont utilisées dans le traitement de la lombosciatique depuis près d'un demi siècle. L'évolution naturelle de la lombosciatique par hernie discale, se fait vers la guérison dans 70% des cas dans le premier mois [1]. A un an, 90% des patients sont améliorés [2]. En plus des facteurs mécaniques, il existe des éléments pour incriminer l'intervention de facteurs biochimiques associés aux facteurs mécaniques dans la genèse de la douleur. 1. Weber H. The natural history of dise herniation and the influence of intervention. Spine 1994; 19: 2234-8. 2. Saal JA, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral dise with radieulopathy: : an outcome study. Spine 1989; 14: 431-7.
Les différentes infiltrations rachidiennes Les injections épidurales dans la lombosciatique par hernie discale: études ouvertes nombreuses. Résultat favorable dans 65% des cas environ Spaccarelli KC. Lumbar and caudal epidural corticosteroid injections. Mayo Clin Proc 1996; 71: 169-78. Les injections intradurales 1960, pas suffisamment d'arguments pour les recommander compte tenu des risques toxiques potentiels et du manque de données prouvant l'efficacité Les injections inter-apophysaires postérieures: : AIAP Les injections périradiculaires (foraminale):indications indications théoriques : hernie discale foraminale ou extra-foraminale foraminale, rétrécissement du foramen par une arthrose inter- apophysaire postérieure
Rappels anatomiques
Anatomie du Canal de Conjugaison à l'étage Lombaire Le Foramen ou Canal de Conjugaison correspond à l'espace dans lequel chemine le nerf rachidien (ou spinal) depuis son passage au sein du défilé inter-disco disco-articulaire ou du recessus latéral jusqu'à sa sortie du canal rachidien. Il est de forme allongée, oblongue. La racine nerveuse se situe à la partie haute du foramen.. La partie inférieure du canal de conugaison est comblée par du tissu graisseux et des veines anastomotiques. Le canal de conjugaison est limité par : en haut le bord inférieur du pédicule p vertébral en avant le corps vertébral en avant et en bas le disque intervertébral en arrière re les apophyses articulaires postérieurs homolatérales
Anatomie du Canal de Conjugaison à l'étage Lombaire La hauteur du foramen est essentiellement fonction de la hauteur de l'espace intersomatique. En cas de spondylolyse par lyse isthmique,, le foramen prend une forme allongée transversalement alors que sa hauteur diminue. Au sein du canal de conjugaison, le nerf rachidien peut etre soumis à des contraintes provenant : soit du disque intervertébral soit du massif articulaire postérieur soit du plateau vertébral
Sténose Foraminale une compression du ganglion spinal rachidien au sein du foramen essentiellement présente en L5-S1 ( hauteur réduite de façon constitutionnelle par rapport aux étages sus-jacents ) Causes des sténoses foraminales acquises : Hernie discale exclue, migration herniaire vers le haut au sein du foramen Nodule de Gill, fibro-cartilagineux en regard d'une lyse isthmique - la saillie globale du disque, à l'étage du glissement, participe e à la sténose foraminale Spondylolisthesis dégénératif avec un foramen rétréci - dans le sens horizontal,, par le glissement vertébral et l'hypertrophie arthrosique de l'articulaire l inférieure et - dans le sens vertical par le pincement discal Ostéophytose issue de l'articulaire supérieure lors d'une arthrose articulaire postérieure (syndrome( de Crock) - compression contre la face inférieure du pédicule - associée à une discarthrose, elle même responsable d'une diminution de hauteur du foramen et majorant la sténose - hypertrophie de l'articulaire Sténose "up" up-down" par ostéophytose postéro-latérale du plateau inférieur de L5
Nomenclature des hernies discales
Hernie discale paramédiane
Hernie discale foraminale
Hernie discale migrée
Hernie discale exclue
Infiltrations foraminales cervicales: indications OBJECTIF Démontrer la faisabilité,, l efficacitl efficacité et l innocuité des infiltrations cervicales foraminales de corticoïdes, sous contrôle TDM, dans les névralgies n cervico-brachiales (NCB) dues à une hernie discale NCB typique évoluant depuis 3-43 4 semaines en moyenne
Infiltrations foraminales cervicales: indications NCB résistantes r à 3-44 semaines de traitement médical, sans déficit d sensitivo-moteur NCB uniquement dues à un fragment discal herniaire intraforaminal (sur examen TDM et/ou IRM) Patients exclus si : _ uncarthrose cervicale isolée _ volumineuse hernie avec compression du cordon médullaire
Infiltrations foraminales cervicales: methodes _ Patient en décubitus (TDM), traction bilatérale sur les avant-bras _ Scout-view latéral : localisation du niveau incriminé, mesure de l épaisseur des parties molles du cou _ Repérage de la meilleure trajectoire pour l aiguille : angle et distance en arrière des vaisseaux jugulaire et carotidien _ Une aiguille 22G est positionnée sous anesthésie locale, au niveau de la portion latérale du foramen, en arrière du ganglion spinal, contre et en avant du processus articulaire
Infiltrations foraminales cervicales: methodes _ Une injection de contraste est réalisée (0.3 ml) pour mouler le ganglion spinal et visualiser une opacification épidurale intracanalaire _ Il est recommandé de vérifier l absence de contamination veineuse ou de diffusion dans l espace sous-arachnoïdien _ Les corticoïdes (Cortivazol( Cortivazol,, 2 ampoules, 7 mg) sont injectés lentement _ Après la procédure, le patient est surveillé pendant 15 minutes dans l unité du scanner
Infiltrations foraminales cervicales: résultats Disparitions totale et définitive de la radiculalgie en 1 à 14 jours, sans récidive tardive (suivi moyen: 29 mois): 63.7 % (118/185 patients) _ Résultats satisfaisants-moyens : Réduction de 50% de l intensité de la douleur en plus de 3-43 4 semaines: 15.6 % (29/185 patients) _ Echecs : Aucune modification des symptômes 20.5 % (38/185 patients)
Infiltrations foraminales cervicales: conclusion Les infiltrations cervicales représentent un geste sûr ayant de bons résultats cliniques dans les cas de NCB dues à un fragment discal herniaire Généralement, la récupération rapide d une activité professionnelle est la règle pour la plupart des patients C est aujourd hui le premier geste à considérer en cas de NCB résistante à un traitement médical bien conduit (3-4 4 semaines)
Infiltration Foraminale Lombaire Indication : A titre thérapeutique dans le cadre des lombosciatiques par conflit disco-radiculaire (dans le recessus latéral, dans le foramen, dans l'espace extra-foraminal foraminal) Technique : aiguille de 70 mm et 7/10 de diamétre (PL) Etage à infiltrer - si le conflit siége dans le récessus latéral (par ex hernie L4L5 paramédiane ou latérale) il faut infiltrer le foramen sous jacent L5S1 - si le conflit est foraminal,, il faut infiltrer le foramen à l'étage correspondant
Infiltration Foraminale Lombaire Technique : Ponction sous scanner (idem cervical) Suites immédiates * radiculagie lors de l'injection * l'irritation radiculaire peut se poursuivre dans les 24 à 48 h suivant l'infiltration * on conseille le repos pendant 24 à 48 h
Infiltration Foraminale Lombaire Resultat: Série de De Bie - série prospective de 52 patients avec recul moyen de 15,6 mois * 52 % excellents résultats (disparition complète de la douleur) * 25 % de bons résultats (reprise d'une activité normale avec prise intermittentes d'antalgiques ou d'anti-inflammatoires) inflammatoires) * 11,5 % de resultats moyens (persistance de radiculalgies necessitant la poursuite du traitement tout en permettant la poursuite d'une activité) * 11,5 % d'échecs vrais (absence d'amélioration ou amélioration jugée insuffisante) Les résultats ont été jugés meilleurs lorsque le délai avant la mise en route de l'infiltration n'excédait pas 3 mois
HERNIE FORAMINALE
HERNIE ETAGE SUS JACENT
HERNIE ETAGE SUS JACENT
CANAL LOMBAIRE ETROIT