366 Reconstruction de l avant-pied Fig. 45c2. Principe III. Obtenir une longueur relative correcte des différents métatarsiens (parabole métatarsienne). b) Sur l incidence de trois quart. 1. Incidence de trois quart. 2. Métatarsalgie du 3 e rayon : même pied sur l incidence de trois quart. Le 3 e métatarsien a une longueur correcte comparativement au second. La ligne de Maestro est correcte. L explication de cette métatarsalgie est donnée par l incidence de trois quart qui montre un excès de longueur relatif du 3 e métatarsien. 3. L ostéotomie isolée de M2 est à l origine d un excès de longueur de M3 ; la métatarsalgie correspondante a été soulagée par une ostéotomie de Weil secondaire. 4. Ostéotomie isolée de M2 avec de bons résultats : le second métatarsien reste un peu plus long que le 3 e. Il n y a pas de métatarsalgie de transfert. Quatrième principe Recul généreux des métatarsiens Le quatrième principe est de donner un peu plus de place au recul généreux des métatarsiens (Fig. 45d1 à d4) dans le but d augmenter la proportion des cas où l on peut conserver les articulations. C est certainement un point qui est plus difficile à assimiler. En effet, les précédentes techniques de raccourcissement, surtout des métatarsiens, étaient souvent imprévisibles et les chirurgiens pensaient généralement que «the less is the best». Cependant nos observations et les critiques de nos résultats montrent clairement que le recul généreux des métatarsiens procure une solution extrêmement sûre et facile et qui s adapte à pratiquement tous les cas de déformations sévères de l avant-pied.
Les huit principes de la reconstruction de l avant-pied 367 Tout au long de ce livre, nous avons apporté des précisions sur le raccourcissement métatarsien à effectuer, cliniquement au niveau de la 1 re MP pour l obtention d une flexion dorsale correcte, radiologiquement grâce au point ms déterminé précédemment. Ce recul métatarsien, pour ces désordres sévères de l avant-pied, n est pas le fruit d une étude prospective, il est simplement le fruit d une observation qui ne laisse aucun doute. Fig. 45d1. Principe IV. La place du raccourcissement généreux des métatarsiens. a) Dans les déformations importantes. 1, 2. Dans une telle déformation de l avant-pied, nous regrettons de ne pas avoir raccourci le 5 e métatarsien, pour deux raisons : 1) La correction (hallux valgus et orteils en griffe) devrait certainement être meilleure si le raccourcissement avait été plus important. 2) Les problèmes subsistent avec le 5 e orteil malgré la résection distale de P1(arthroplastie IPP) ; 3, 6. Problèmes bilatéraux. 3, 4. Nous avons décidé de réaliser un raccourcissement important du pied gauche parce que c était le plus déformé et parce que les métatarsiens latéraux étaient plus longs (M2/M1 et la ligne de Maestro proximale par rapport au centre de M4). 5, 6. Résultat pour le même patient : sur le pied gauche, où le raccourcissement était important, à la fois la période postopératoire, la correction de la déformation et la mobilité étaient significativement meilleures que pour le pied droit.
368 Reconstruction de l avant-pied Dans tous les cas où le résultat est bon, le point ms a été respecté (ou légèrement dépassé) et dans tous les cas où ce point n a pas été respecté, le résultat est soit moins bon, soit mauvais. De plus le raccourcissement métatarsien permet de préserver la longueur des orteils et les articulations de ces mêmes orteils. Ainsi la longueur globale du pied est moins diminuée et l avantpied reste élégant : c est une autre voie pour aborder les problèmes au niveau de l avant-pied surtout en ce qui concerne les désordres sévères. La frontière entre les déformations sévères et modérées est parfois aisée à délimiter et parfois non. Dans ce cas nous pouvons dire que, si nous hésitons, alors il vaut mieux reculer de façon généreuse les métatarsiens. Nous avons maintenant suffisamment de cas bilatéraux avec d un côté un raccourcissement généreux et de l autre une action plutôt sur les tissus mous, avec le bénéfice net au niveau du pied ayant subi ce raccourcissement généreux (Fig. 454a). Les troubles trophiques ou l âge du patient sont aussi intéressants à considérer. Ils ne sont pas une contre-indication à ce recul généreux, au contraire il faudra peut-être encore plus reculer pour détendre les tissus et passer par dessus les notions d âge ou de troubles trophiques. La clé de ce recul métatarsien généreux est ainsi qualifiée par L. S. Weil : longitudinal decompression. Bien sûr cette conservation articulaire permise par le raccourcissement métatarsien a des limites, mais ses limites sont donc ses frontières et celles-ci ont reculé très loin. Fig. 45d2a. Principe IV. La place du raccourcissement généreux des métatarsiens. b) Dans les déformations sévères de l avant-pied. 1) L importance du raccourcissement sur l incidence dorsoplantaire. 1. Focalisée sur le 1 er rayon. Perte de flexion dorsale MTP dans la correction maintenue manuellement et subluxation latérale de la 1 re phalange qui indique le raccourcissement à réaliser (point ms). 2. Focalisée sur les rayons latéraux. Le point ms est localisé à la partie proximale de la phalange (du rayon le plus atteint). 3. Focalisée à la fois sur le 1 er et sur le 2 e rayon (point ms).
Les huit principes de la reconstruction de l avant-pied 369 Fig. 45d2b. Principe IV. La place du raccourcissement généreux des métatarsiens. b) Dans les déformations sévères de l avant-pied. 2) L importance du raccourcissement sur l incidence de trois quart. Pour ce patient, le raccourcissement métatarsien est bien évalué pour le pied droit (ms). Sur le pied gauche, le point ms est incertain et dans ce cas l incidence de trois quart est utile pour déterminer précisément le point ms (chevauchement de la 1 re phalange). Fig. 45d3. Principe IV. La place du raccourcissement généreux des métatarsiens. c) Conservation des têtes métatarsiennes. 1. Louis XVI avant et après sa décapitation : est-ce que sa tête a vraiment mérité ce traitement? 2. De la même façon, ce pied mérite-t-il la résection des têtes? (Remplacer de temps en temps la monarchie par l anarchie malheureusement L. S. Weil est né un siècle et demi trop tard!). 3. Il est certain que dans ce type de pied les articulations MTP ne peuvent être préservées, ni les têtes métatarsiennes. 4. Mais dans ce cas nous préservons quatre cinquième des têtes. N est-ce pas préférable, dans la mesure où nous pouvons le faire?
370 Reconstruction de l avant-pied Fig. 45d4. Principe IV. La place du raccourcissement généreux des métatarsiens. d) Aspect postopératoire. Ce pied n est pas très œdémacié, il n est pas douloureux La mobilité est rapidement retrouvée. Le pied est détendu et le patient aussi! Cinquième principe Pathologie d un seul rayon Le cinquième principe est que, lorsque la pathologie affecte uniquement un rayon et que la chirurgie sur ce rayon ne va pas compromettre les autres rayons, nous ferons une chirurgie isolée de ce rayon, mais en faisant très attention aux rayons adjacents et au moindre doute il faudra les traiter et les harmoniser autour du rayon atteint. Fig. 45e. Princie V. Quoi qu il en soit, quand il n y a pas de pathologie antérieure de l avant-pied, il faut respecter l anatomie préopératoire. Sur cet exemple, il y a un excès de longueur des métatarsiens latéraux mais sans signe clinique : nous réalisons simplement une ostéotomie de scarf (mais avec abaissement de M1).