L approche territoriale pour répondre à la demande et à l organisation des soins de premier recours

Direction adjointe de l'offre ambulatoire et de la coordination des acteurs Pôle organisation des soins Juin 2012 Affaire suivie par : Arnaud GANNE L approche territoriale pour répondre à la demande et à l organisation des soins de premier recours La Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) a conféré aux Agences Régionales de Santé (ARS) le rôle de déterminer «des territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d équipement des établissements de santé, de prise en charge et d accompagnement médico-social ainsi que pour l accès aux soins de premier recours». La loi Hôpital Patient Santé et Territoire (HPST) place le territoire comme un élément essentiel de l organisation de l offre de soins. Il s agit en effet : - d «indiquer par territoire de santé les besoins en implantations pour l exercice des soins, notamment celles des professionnels de santé libéraux, des pôles de santé, des centres de santé, des maisons de santé, des laboratoires de biologie et des réseaux de santé», - de «déterminer, selon les dispositions prévues par arrêté ministériel, les zones de mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé», - de «fixer, par territoire de santé, les objectifs de l offre de soins par activités et équipements matériels lourds, les créations et suppressions d activités, les transformations, regroupements et coopérations entre les établissements de santé, les missions de service public des établissements de santé et autres structures»(l1434-9).la définition des territoires de santé 1 garantit ainsi une cohérence globale dans le projet régional de santé (PRS). Si les territoires de santé permettent de répondre à l objectif de planification hospitalière, ils nécessitent toutefois d être conforter par la définition de territoires moins étendus pour parvenir à une meilleure coopération avec la médecine de ville, notamment avec les professions libérales et en particulier avec les offreurs de soins de premier recours. La loi HPST précise ainsi que l'accès aux soins de premier et second recours et la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, qui s'apprécie en termes de distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité. Plusieurs territoires concernant le secteur libéral ont été éprouvés par le passé (cantons, bassins de vie, secteurs de permanence des soins, ) selon qu ils soient utiles à la définition d une meilleure répartition de l offre de soins, à l émergence de nouvelles organisations et modalités de travail ou à la mise en œuvre de projets spécifiques à caractère préventif ou destinés à améliorer la qualité des soins. Cependant, aucun de ces découpages ne satisfait complètement aux critères de territoire de proximité, correspondant à une réalité de vie des populations et permettant d organiser l offre de soins de premier recours. Pour la mise en œuvre de la politique territoriale de l ARS et dans le cadre de l élaboration du schéma régional de l organisation des soins, de nouvelles zones permettant de répondre à la demande et à l organisation des soins de premier recours ont donc été définis, les territoires de premier recours. 1 Cf. Annexe I 27/02/2013 Les territoires de 1 er recours en Bretagne 1/8

LES TERRITOIRES DE PREMIER RECOURS Les territoires de premier recours ont été conçus comme des territoires d actions et de dynamiques locales, mais également comme des territoires d analyse pour décider des lieux géographiques à accompagner en priorité. Ces territoires correspondent à un niveau géographique affiné, pour que l analyse de l offre de soins de premier recours se base sur un découpage géographique pertinent permettant d identifier les besoins en implantations pour les soins de premier recours et favoriser ainsi l installation des professionnels de santé et l émergence des pôles et maisons de santé. Ces territoires ont ainsi été construits en tenant compte de la nécessaire convergence d une politique d organisation des soins avec les autres politiques d aménagement du territoire, et donc être fondés sur la notion d accessibilité et non simplement sur la présence de l offre de soins. Le médecin généraliste, pivot des soins de 1 er recours La nécessité d une approche globale de la prise en charge implique que la coordination territoriale des soins soit organisée autour du patient. Le rôle du médecin généraliste est ainsi renforcé en tant qu acteur de première ligne de cette nouvelle organisation. Il constitue la principale porte d entrée dans le système de soins, garant d une coordination optimale des soins apportés à ses patients. Ainsi, la zone de recours au médecin généraliste 2 se présente comme le premier maillage territorial pertinent pour caractériser le comportement des populations pour l accès aux soins. Des territoires construits sur une logique d aménagement du territoire Dans un souci d aboutir à la définition de territoires de premier recours cohérents, la démarche a consisté à bâtir des territoires structurant pour l offre de soins de premier recours. Or, la structuration de l espace est également conditionnée à l offre de services de proximité en générale qui, même s ils ne sont pas les seuls facteurs, favorisent l installation de nouveaux professionnels de santé. La construction des territoires de premier recours s articule ainsi autour de communes «pôles» 3 proposant une large gamme de services de proximité, en tenant compte de la présence : des professions de santé de premier recours exerçant à titre libéral (médecin généraliste, pharmacie, infirmier, masseur-kinésithérapeute et dentiste) ainsi que l existence d une offre d hébergement pour personnes âgées ou d un hôpital local ; d équipements scolaires ; des services alimentaires ; des équipements en services généraux ; d autres équipements multiservices. Le territoire de premier recours se définit comme le regroupement de zones de recours au médecin généraliste autour de la commune «pôle» la plus proche, présentant une offre de service de proximité suffisante. Un découpage qui s affranchit de tous découpages préexistants et qui assure la présence d un seuil minimal de population La définition des territoires de premier recours est un découpage régional s affranchissant de toutes limites existantes, que ce soit celles des territoires de santé ou des départements pour respecter au plus près les comportements des populations sur l accès aux soins et aux services. Une condition supplémentaire a été de faire reposer ce zonage sur un territoire dont la population est supérieure à 5 000 habitants. En effet, il convient de garantir aux professionnels de santé, qu ils soient en exercice isolé ou organisés en cabinet de groupe, pôles de santé, maisons de santé pluridisciplinaires ou en centres de santé, un bassin de population suffisant permettant de préserver leur viabilité économique. En outre, déterminer des zones inférieures à ce seuil, accroîtrait le risque 2 Cf. Annexe II 3 Cf. Annexe II 27/02/2013 Les territoires de 1 er recours en Bretagne 2/8

d isolement des praticiens concernés, dont on sait qu il constitue l un des freins à leur installation dans les zones les plus fragiles. Cette méthodologie a permis ainsi de retenir 190 territoires de premier recours 4 sur la région Bretagne, concertés avec les représentants des professionnels de santé. Des territoires démographiquement cohérents et lisibles pour les acteurs sont ainsi créés pour répondre à la demande et à l organisation des soins de premier recours en région. Les premiers travaux exploitant ce nouveau découpage : détermination du zonage prioritaire, politique d accompagnement des pôles et MSP, territorialisation de la permanence des soins Ces territoires ont servi à l analyse affinée de l offre de soins existante et ont permis de déterminer les zones sur lesquelles le niveau de dotation pour les professions de premier recours n est pas suffisant et où les efforts doivent être prioritairement concentrés pour la mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé La nouvelle cartographie régionale des 58 territoires de permanence des soins ambulatoire a également été élaborée par regroupement des territoires de premier recours. DES TERRITOIRES DE CONTRACTUALISATION Si les territoires de premier recours démontrent tout leur intérêt comme territoire d analyse et d organisation de l offre de soins de premier recours, ils ne peuvent constituer des niveaux de territoires pertinents, utiles à la concertation et à l expression démocratique, pour favoriser l appropriation des politiques régionales en matière de santé et la mise en œuvre de projets sur les territoires concernés. La définition de territoires de contractualisation, comme un niveau géographique plus étendu pour définir une stratégie d organisation ou de réorganisation de l offre de soins ambulatoire, semble également nécessaire afin de concentrer les aides institutionnelles et celles des collectivités territoriales. Ce niveau de territoire intermédiaire doit permettre, d une part, une vue globale des politiques d aménagement du territoire, sur les stratégies de développement, et, d autre part, pouvoir fédérer les politiques locales pour concentrer les moyens humains et financiers sur la déclinaison de la politique régionale en terme d organisation des soins de premier recours. L établissement public de coopération intercommunale (EPCI) constitue, en ce sens, une échelle territoriale pertinente. Cette structure administrative regroupe des communes ayant choisi de développer un certain nombre de compétences en commun, comme les transports, l'aménagement du territoire ou la gestion de l'environnement. Par ailleurs, plusieurs d entre elles se sont attribuées récemment en Bretagne la compétence santé afin d appuyer les professionnels de santé de premier recours dans l émergence de maisons de santé pluri-professionnelles sur leur territoire. Par ailleurs, la politique engagée les années passées sur la problématique de l organisation des soins de premier recours a conduit les partenaires institutionnels bretons à collaborer avec les Pays. Cette entité repose en effet sur une cohésion géographique, économique, sociale ou culturelle et constitue une échelle pertinente comme espace de coopération entre des collectivités prêtes à travailler ensemble sur le développement de leur territoire. Cette coopération permet de mener une action commune dans des domaines d'intervention privilégiés : le développement économique, la solidarité, les services publics, l'environnement et la qualité de vie. Ces territoires de contractualisation (EPCI ou Pays) 5 devront ainsi permettre d articuler les différentes offres en santé, transversales à l ambulatoire, le médico-social et l hospitalier, pouvant faire l objet d une contractualisation via le contrat local de santé, nouvel outil issu de la loi HPST. 4 Cf. Annexe III 5 Cf. Annexe IV 27/02/2013 Les territoires de 1 er recours en Bretagne 3/8

ANNEXES ANNEXE I : LES TERRITOIRES DE SANTE EN BRETAGNE 27/02/2013 Les territoires de 1 er recours en Bretagne 4/8

ANNEXE II : METHODE DE CREATION DES TERRITOIRES DE PREMIER RECOURS I. La définition de zones de recours en médecine générale Les zones de recours regroupent des communes avec au moins un médecin généraliste libéral en activité sans mode exercice particulier. Ces zones sont définies à partir des comportements des populations pour le recours au généraliste, auxquels s ajoute la notion de distance pour la consommation du soin. I.1. Étape d initialisation des zones de recours Chaque commune comptant un médecin généraliste libéral au 31-12-2008 sans mode d exercice particulier (MEP) inscrit dans les bases de l Assurance Maladie constitue une zone de recours. I.2. Extension des zones aux communes sans généraliste Une commune C 0, ne bénéficiant pas de la présence d un généraliste, est affectée à une zone de recours sur la base d un indicateur d attraction calculée de la manière suivante : Flux_CV(C 0, ZR) / Dist(C 0, ZR) où : - Flux_CV(C 0, ZR) correspond au nombre de consultations et visites consommés par la population de la commune C 0 auprès des médecins généralistes en exercice sur la zone de recours (Données de flux inter-régimes issues de CartoS@nté 2008). - Dist(C 0,ZR) correspond à la distance kilométrique entre la commune C 0 et la zone de recours (distancier de CartoS@nté). La commune C 0 est rattachée à la zone de recours pour laquelle l indice d attraction est le plus élevée. Cette méthode permet d aboutir à la définition de 649 zones de recours comme le nombre de communes bretonnes bénéficiant de la présence d au moins un médecin généraliste libéral non MEP. II. La définition de communes «pôles» de services de proximité Pour aboutir à la définition de territoires de premier recours cohérents et structurant pour l offre de soins de premier recours, la seconde étape consiste à déterminer des communes «pôles» proposant une large gamme de services de proximité qui, même s ils ne sont pas les seuls facteurs, favorise l installation de nouveaux professionnels de santé. L identification de ces communes «pôles» se base sur plusieurs critères : 1. Présence de plus de 500 habitants 2. Equipements santé : Généraliste, Pharmacie, EHPAD, Infirmier, Kiné, Dentiste Présence obligatoire d au moins 2 médecins généralistes et d une pharmacie Et Présence d un EPHAD et de 2 des professions suivantes : infirmiers, kinés et dentistes ou Présence conjointe des trois professions de santé que sont les infirmiers, kinés et dentistes 3. Equipements services généraux : Trésorerie, Gendarmerie, Poste, Banque, Pompes Funèbres Présence d au moins 3 services sur les 5 4. Services automobiles : Ecole de conduite, Réparation automobile, Contrôle technique automobile 27/02/2013 Les territoires de 1 er recours en Bretagne 5/8

Présence d au moins 2 services sur les 3 ou présence d au moins 3 garages de réparation automobile 5. Services alimentaires : Hyper et Supermarché, Supérette/Epicerie, Boulangerie, Boucherie Présence d un hyper/supermarché et d une boulangerie ou présence d une supérette/épicerie, d une boulangerie et d une boucherie 6. Services d éducation : Ecole maternelle, Ecole élémentaire, Collège Présence de deux établissements ou plus (pas forcément différents) 7. Autres commerces : Librairie, Droguerie, Bijouterie, Fleuriste et Magasins de vêtements, d équipements du foyer, de chaussures, d Electroménager, de meubles, de sports et de loisirs Présence d une majorité des autres commerces Au final, 213 communes bretonnes sont identifiées comme des pôles structurants pour l offre de soins et vont servir de base à la construction des territoires de premier recours. III. La construction des territoires de premier recours III.1. Affectation des zones de recours aux communes «pôles» les plus proches Une zone de recours sans commune «pôle» (ZR 0 ) est rattachée à la zone de recours bénéficiant de la présence d une «commune pôle» (ZR 1 ) sur la base de la distance kilométrique la plus faible. Le calcul de la distance entre ZR 0 et ZR 1 correspond à la moyenne des distances entre la commune «pôle» et chaque commune composant la zone de recours ZR 0, pondérée par le nombre d habitant de la commune. Cette méthode permet d aboutir à la définition de 213 territoires de premier recours. III.2. Ajustements des territoires de premier recours A partir des 213 territoires de premier recours, plusieurs ajustements sont réalisés : - rattachement des territoires de premier recours dont la distance entre leur commune «pôle» respective est inférieure ou égale à 5 km - rattachement des territoires de premier recours comptant moins de 5000 habitants vers le territoire de premier recours contigu le plus proche - rattachement des territoires de premier recours de faible superficie (moins de 50 km²) et peu peuplée (moins de 7500 habitants) vers le territoire de premier recours contigu le plus proche La méthode aboutit à la définition de 190 territoires de premier recours. 27/02/2013 Les territoires de 1 er recours en Bretagne 6/8

ANNEXE III : CARTE DES 190 TERRITOIRES DE PREMIER RECOURS EN BRETAGNE 27/02/2013 Les territoires de 1 er recours en Bretagne 7/8

ANNEXE IV : CARTE DES 21 PAYS BRETONS ET DES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE COOPERATION INTERCOMMUNALE EN BRETAGNE 27/02/2013 Les territoires de 1 er recours en Bretagne 8/8