DASES Réseau tuberculose 10 janvier 2006
Place des Nouveaux Tests de Dosage de L INTERFERON GAMMA dans le diagnostic de la Tuberculose Fadi ANTOUN, Cellule Tuberculose DASES Le Quotidien du Médecin 2005 Nov 10 ; 7840 : 12
1-1 INTRODUCTION LOURD FLEAU annuel au niveau mondial 8 à 10 millions de nouveaux cas 2 à 3 millions de décès 2 milliards d individus infectés par MT
1-2 INTRODUCTION Au niveau national : MAITRISE dans les pays industrialisés 5 à 10/10 5 nouveaux cas de TB /an concentration dans les grandes métropoles (précarisation, densité urbaine, migration) Taux TB 3 à 5 fois > incidence nationale
2-1 STRATÉGIE Dans les pays en voie de développement Détection précoce des cas de TB contagieuses à l examen direct
2-2 STRATEGIE Dans les pays industrialisés Dépistage systématique des cas de TM dans groupes à risque Dépistage des ITL et TM autour cas TM 20 à 30 % des sujets contacts présentent une ITL 0,5 à 3 % présentent une TM Dépistage systématique des ITL dans groupes à risque et Traitement préventif
2-3 HISTOIRE NATURELLE DE TB 5 à 10 % des adultes infectés par MT TM au cours de leur vie (40 % chez enfants de - 5 ans) diminution du risque avec l âge Risque majeur dans les 2 premières années suivant infection Augmentation chez I-déprimés et personnes avec séquelles de TM
3-1 L INTRADERMO-RÉACTION (IDR) Examen utilisé depuis 100 ans Injection de dérivés tuberculiniques purifiés réaction cutanée positive de type «hypersensibilité retardée» Réaction positive virage tuberculinique plus de 10 mm entre 2 IDR Réaction positive IDR supérieure à 5 mm, 10 mm voire 15 mm selon le groupe à risque
3-2 L INTRADERMO-RÉACTION Manque de sensibilité 10 à 25 % de TB faussement négatives immunodépression sous jacente (VIH, cancer ) TB très active altérant capacités immunologiques Manque de spécificité (35 à 60 %) en France, 60 % d IDR + (autre infection que MT) vaccination antérieure par BCG exposition à mycobactéries environnementales
3-3 L INTRADERMO-RÉACTION RECOMMANDATIONS Au Royaume Uni et au Pays Bas pas d IDR chez les sujets vaccinés En France IDR uniquement dans le diagnostic des ITL de certains groupes à risque cas contacts personnel soignant enfants migrants (en cours de validation)
3-4 L INTRADERMO-RÉACTION GENERALITES Un point de vue différent Nécessité ou pas de traiter une ITL Médecin de santé publique médecin clinicien
3-4 bis L INTRADERMO-RÉACTION GENERALITES 2 Incertitudes Infection par MT ou pas? Ancienneté de l infection? 1 Obligation IDR Traitement fin de traitement
4-1 TESTS INTERFERON - Bases Immunologiques - Stimulation des lymphocytes T par Ag spécifiques de MT (ESAT-6 et CFP-10) PRODUCTION D INTERF INTERFÉRON RON GAMMA chez personnes antérieurement infectées non brouillée par expositions antérieures au BCG à des mycobactéries autres que Tuberculosis (excepté Kansasii, Marinum et Szulgaï)
4-2 TESTS INTERFERON - Commercialisation - QuantiFERON TB Gold T SPOT-TB A ce jour Cellestis (Australie) FDA en déc. 2004 Oxford Immunotec (U.K.) pas d analyse comparative dans la même étude pas d utilisation exhaustive à l échelle nationale
4-3 TESTS INTERFERON - Sensibilité / Spécificité - Dans le diagnostic de la TM Sensibilité et spécificité >> à celles de l IDR : respectivement 85 et 90 % Comparaison des résultats d études TESTS et AUSSI EFFICACES plus facile à utiliser que
TESTS INTERFERON GAMMA - SENSIBILITE / SPECIFICITE PAYS Population Age Nombre BCG Spécif. % JAPON ALLEMAGNE AFRIQUE SUD TBM 54 118 + Sujets sains 20 216 + TBM 98 vs 35 Sensib. % 89 vs 65.8 97.2 vs 89 TESTS QFT Gold vs IDR > 5 mm QFT Gold vs IDR > 10 TSPOT TB vs IDR Sujets sains 12 92 TSPOT TB TBM Enfants gpe VIH gpe Malnutrition gpe âge < 3 ans 72 133 83 vs 63 73 vs 36 78 vs 44 85 vs 51 TSPOT TB vs IDR TBM 47 96 ESAT-6 ROYAUME UNI Sujets sains 47 36/47 + 92 ESAT-6 TBM 26 69 IDR Heaf 2 (> 5 mm) Contacts 26 85 ESAT-6
TESTS INTERFERON GAMMA - SENSIBILITE / SPECIFICITE PAYS Population Age Nombre BCG Spécif. % ZAMBIE INDE (Bombay) TM Sujets sains (inf.endémique) 78% VIH + 22% VIH - Sensib. % TESTS 90 TSPOT TB 100 TSPOT TB 69 TSPOT TB TM 33 50 12 % 80 ESAT-6 VIH + Sujets sains 47 100 56 ESAT-6 (inf.endémique) ROYAUME UNI Sujets sains 32 40 33/40 + 100 50 54 VIH - 76 CFP-10 80 ESAT-6 et/ou CFP-10 ESAT-6 et/ou CFP-10 ITALIE TM 29 30% VIH + 93.1 ELISPOT (ESAT-6 et/ou CFP-10) Sujets sains 32 54 % VIH + 87.5 ELISPOT (ESAT-6 et/ou CFP-10)
4-4 TESTS INTERFERON - Limites - Dans le diagnostic de l ITL Pas de référence standard Appréciation des résultats en fonction du type de contact (étroit, occasionnel ) TESTS TESTS et non quantitatifs sans indication sur l ancienneté de l infection et le risque de passage à TM
TESTS INTERFERON GAMMA - RESULTATS DANS LES ENQUETES AUTOUR D UN CAS PAYS Population * Age Nbre BCG Résult. % TESTS Remarques Commentaires DANEMARK SUISSE ROYAUME UNI Epidémie suj.contacts type A 17 85-45 40 + 52 vs 56 type B 72 5 vs 10 Enquêtes suj.contacts 34 63 43/63 + 28 v 55 Epidémie suj.contacts 13 467/535 + 100 vs 90 type B 81 53 vs 51 type C 47 38 vs 40 type D 387 17 vs 20 Enquêtes suj.contacts 34 53 535 20 50 type A 22 73 vs 65 type B 8 37 vs 37 type C 13 0 vs 31 type D 7 0 vs 33 IDR non faite pour BCG + QFT Gold vs IDR >10 mm QFT Gold vs IDR > 10 mm TSPOT TB vs IDR > 10 mm TSPOT TB vs IDR Heaf2 si BCG - IDR Heaf3-4 si BCG+ TSPOT vs IDR Heaf 3-4 (IDR > 15) QFT Gold aussi sensible que IDR > 10 mm chez BCG - Corrélation forte entre TSPOT TB et type de contact Concordance TSPOT et IDR = 85 % TSPOT mieux corrélé que l'idr au type de contact TSPOT mieux corrélé que l'idr au type de contact
TESTS INTERFERON GAMMA - RESULTATS DANS LES ENQUETES AUTOUR D UN CAS PAYS Population * Age Nombre BCG Résultats % TESTS / Remarques Commentaires GAMBIE JAPON ITALIE Sujets contacts 28 71 ESAT-6 TM 30 43 ESAT-6 Epidémie - Suj. contacts type A Epidémie - Suj. contacts MDR 220 32.7 vs 57.7 QFT vs IDR >30 mm type B 242 0.8 vs 18.2 QFT vs IDR >30 mm 51 adultes 41 nouveaux-nés ELISPOT corrélé 18.4 vs 4 ELISPOT vs IDR >5 mm au type de contact * Les différents types de contact (A B, C, D) dépendent d'une définition propre à chaque article.
4-5 TESTS INTERFERON Indications : diagnostic de l ITL Dans les enquêtes autour d un cas de TB détermination précise des sujets infectés traitement plus facile à proposer si test Interféron négatif faux positifs liés à IDR éliminés aucune étude n a démontr montré une diminution de TM lors de traitement préventif des personnes positives aux tests Interféron ron
4-5 TESTS INTERFERON Indications : diagnostic de l ITL Chez les migrants infectés dans leur pays d origine et désireux de séjourner dans pays d accueil à faible incidence traitement préventif en cas de positivité enfants de moins 15 ans jeunes adultes nouvellement arrivés
4-6 TESTS INTERFERON Indications : diagnostic de l ITL Groupes à haut risque de progression vers la TM VIH immunosuppression médicamenteuse par anti-tnf alpha ou chimiothérapie séquelles de TB non traitée..
4-7 TESTS INTERFERON Indications : complément diagnostique Dans les TM formes extra-pulmonaires VIH+ Dans le suivi du traitement
5 - CONCLUSION Réaliser des études prospectives supplémentaires pour mieux préciser les indications de l utilisation de ces tests