Imagerie et diagnostic différentiel de l algodystrophie du pied et de la cheville JB Pialat Jean-baptiste.pialat@chu-lyon.fr Radiologie, Hôpital E Herriot, Hospices Civils de Lyon Décembre 2014
Plan Peut-on caractériser une algodystrophie à l imagerie? Quels sont les principaux diagnostics différentiels?
Les Techniques disponibles La Scintigraphie La radiographie / Le scanner L IRM La densitométrie?
Scintigraphie osseuse C est l examen de référence Hyperfixation : traceur : diphosphonate + Tc 99m hyperactivité ostéoblastique/inflammation articulations sus et sous-jacentes + spécifique que l IRM Sensibilité identique?
Scintigraphie osseuse phase vasculaire vraie premières secondes- jusque 2 min variation fixation suivant : flux sanguin osseux activité métabolique perméabilité capillaire renseignements dynamiques temps tissulaire 3-5 min temps osseux 2-3h
Scintigraphie osseuse Phase chaude : hyperfixation locorégionale du côté pathologique aux 3 temps Perfusion précoce et préférentielle du coté pathologique Accentuation de la fixation au temps osseux avec atteinte préférentielle des régions péri-articulaires Phase froide temps vasculaire : hypofixation diffuse (liée SDRC ou immobilisation?) temps osseux : hyperfixation modérée parfois hypofixation (si inaugurale) Pattern du à l immobilisation: Pas d hypervascularisation au temps précoce Fixation modérée tardive péri-articulaire
SCINTIGRAPHIE
SCINTIGRAPHIE Supériorité de la scintigraphie Méta-analyse de 2012 Level of evidence: Diagnostic I Utilisation de la scintigraphie osseuse triple phase pour exclure SDRC de type I : Plus grande sensibilité une valeur prédictive négative plus élevée Qu à la fois l IRM et la radiographie. Cappello ZJ et al. J Hand Surg Am. 2012 Feb;37(2):288-96
Radiographie Début : Radiographie NORMALES ++++ Raréfaction osseuse «mouchetée» retardée, possible extension : contours épiphysaires quasi-invisibles Phase d état : résorption os cortical Phase tardive : aspect vitreux de l os interligne articulaire normal possible bande de raréfaction métaphysaire aspect «d os dans l os» pendant croissance régression : avec retard sur signes cliniques parfois densité supérieure à la normale ou raréfaction osseuse post-dystrophique indélébile
Radiographie Contrôle M4 Intense déminéralisation de l ensemble de la région distale de la jambe de l arrière et du médio-pied Dg sur l intensité de la déminéralisation associée aux signes cliniques 05/04/11
Radiographie Contrôle 10 mois Restitution ad integrum Reminéralisation Reminéralisation variable et parfois incomplète 19/10/11
Scanner Super Radio Voit très bien la déminéralisation ponctuée Mal les synovites et épanchements articulaires et l œdème des parties molles Cette déminéralisation est non spécifique car elle apparaît dans le cas de sousutilisation, parfois vite et très marquée sans symptôme d algodystrophie (5% à 15% des cas)
IRM Résultats variables selon le stade Stade précoce : non spécifique : possibles signes oedème osseux médullaire microfractures os trabéculaire («fissures) signes extra-osseux : capsule, bourse et synoviale inflammatoires, atrophie musculaire Modifications fugaces et inconstantes Sensible ++ anomalies os médullaire
IRM : Sémiologie Limites floues, toujours au contact articulaire (Darbois et al.) Toujours proche de l articulation (Crozier et al.) Kim et al. Fixation scinti proche des enthèses T2 FAT SAT ou STIR, injection pas indispensable Bandes hyposignal non rehaussées : petites fractures de stress Cause ou conséquence? T1 FAT SAT ou STIR intérêt du gadolinium? Aspect normal
IRM Fréquence des signes en IRM diversement rapportée Œdème osseux 35 à 100% Epanchement 25 à 50% Œdème des parties molles 15 à 66% Oedème Epancht Normal P molles synovite Crozier et al. Darbois et al.
IRM Délai très variable depuis le début des symptômes (18 s phase chaude, 37 ph froide) Pas toujours FAT SAT 20 patients Délai? STIR 100% d oedème 50 patients Oedème Epancht Normal P molles synovite Crozier et al. Darbois et al.
IRM
IRM Quel délai pour réaliser l IRM? Quelle sensibilité / spécificité?
Ne nous tromperions pas de cible?? Explorations fonctionnelles cérébrales Les interactions substance G/B entre le cortex moteur et la capsule interne suggèrent des mécanismes compensatoires au sein du système central peut-être due à un dysfonctionnement moteur. Les altérations de la matière grise dans le cortex dorsomédial préfrontal pourraient se produire en réponse aux stress émotionnels douloureux ou sur des des controles analgésiques importants Pleger et al. PLoS One. 2014 Jan 9;9(1):e85372.
Densitométrie Evaluation par DEXA Seuil de perte de 10% au niveau du tarse antérieur A permis de discriminer population de patients algodystrophiques et patients témoins Kotzki et al. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1990 May;57(5):379-83.
Densitométrie Evaluation différence entre jambe saine et pathologique de patients contre un groupe témoin 55 patients, 121 témoins Evaluation BMD par DEXA Suivi chez 21 patients avec Pamidronate Pas d intérêt diagnostic Corrélation entre la perte osseuse et la durée d évolution BMD stable dans le temps pour les patients traités par pamidronate Chapurlat et al. J Rheumatol. 1996 Sep;23(9):1557-9.
Densitométrie 28 hommes et 11 femmmes répondants au critères de Doury Durée d évolution des symptomes 8 mois Suivi DEXA initial 3 9 12 mois BMD baisse de 9.6 % Plus importante avec la durée de l évolution Sévérité de la perte osseuse non correlée à l évolution ni à l évaluation radiographique Pas d évolution à 3 mois Augmentation à 9 et 12 mois pour les patients cliniquement améliorés Laroche et al. Rev Rhum Engl Ed. 1997 Feb;64(2):106-11.
Densitométrie 12 patients 18 controles Evaluation DEXA Baisse de BMD 28.4% vs 2% (p < 0.001) Augmentation (20.1%). Après traitement par calcitonine ou corticoides Laroche et al. Rev Rhum Engl Ed. 1997 Feb;64(2):106-11.
Densitométrie 77 patients avec Fr. Pouteau Colles dont 44 algodystrophie Perte osseuse plus importante dans la groupe algo Pour la corticale (P < 0.05) Et l os trabéculaire (P < 0.001) Récupération oseuse après 19s pour la corticale, 31 pour le trabéculaire chez les patients contrôle. Pas de récupération pour les algo à 6mois et 1 an Bickerstaff DR et al. Br J Rheumatol. 1993 Jan;32(1):46-51.
Bone fragility N y aurait-il pas lieu de s intéresser à la qualité osseuse? Evaluation de la qualité osseuse Sur la micro architecture En utilisant le Structural Index Altération très significative Sur 1 patient Cosmi F et al. J Mech Behav Biomed Mater. 2014 Jan;29:517-28.
Algodystrophie DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Déminéralisation de décharge Aspect «patchy» Micro-punctiforme Localisation sous la lame sous-chondrale Sous les enthèses Aspect très fréquent chez l enfant
Douleurs persistantes 6 semaines après entorse Gonflement secondaire de la cheville. Algo?
Lésion ostéo-chondrale
Fracture par insuffisance
Ostéonécrose de la tête du talus
Ostéonécrose aseptique Versus micro fracture trabéculaire La ligne de nécrose est classiquement double hypo hyper T2 Joint à jaque extrémité l os cortical
Ostéome Ostéoide Clinique différente Forme para-articulaire difficile Parfois plus signe synoviale que osseux Plutôt tableau d arthrite plus que d algo Oedème autour d un nidus parfois non calcifié difficilement visible Spot scintigraphique évocateur
Pied diabétique : Algo ou Charcot? L œdème de l algodystrophie serait migrant et plus labile L œdème du pied de Charcot est plus systématisé avec une évolution plus linéaire 17 cas seulement Poll et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:60
Pied diabétique : Algo ou Charcot? Poll et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:60
Arthrite rhumatismale Atteinte articulaire Synovite prédominante Œdème osseux moins marqué Formes évoluées érosions et géodes
Ccl: De la clinique La scintigraphie reste la référence en imagerie. Bonne VPN IRM sensible mais reflète le polymorphisme de la pathologie Valeur diagnostique?