MINISTERE DE LA SANTE ET DES AFFAIRES SOCIALES COMITE SECTORIEL SANTE PLAN SECTORIEL TRIENNAL DE LUTTE CONTRE IST/VIH/SIDA DU MINISTERE DE LA SANTE ET DES AFFAIRES SOCIALES
SOMMAIRE I- Introduction... 3 II- Présentation du Secteur de la Santé... 3 III- l Analyse de La situation et de la réponse du secteur de la santé... 5 III- Orientations startégiques et objectifs... 16 VI- Coordination de la réponse du MSAS... 17 2
I- INTRODUCTION Malgré les progrès importants réalisés par la Mauritanie dans la mise en place d une politique de santé performante avec une couverture sanitaire de plus de 75% à 10 Km, les IST/VIH/SIDA demeurent un problème de santé publique en Mauritanie car toutes les conditions sont réunies (us et comportements, émigrations, ignorance, ). La lutte contre le SIDA en Mauritanie, à ce jour pilotée par le ministère de la santé, mobilise de plus en plus les autorités politiques, religieuses, la société civile, et surtout la population qui ose maintenant évoquer sans gène la question du SIDA. L engagement de l État sur le plan financier est également plus substantiel puisqu il est passé de 26 000 $ en 2000 à 33 6957$ en 2002 ( Initiative PPTE). Avec l adoption du Cadre Stratégique National (début septembre 2002), la lutte contre les IST/VIH/SIDA est rentré dans une nouvelle phase, où les différents secteurs vont devoir élaborer leurs plans spécifiques. C est dans ce cadre que le secteur de la santé, dont la participation à la lutte reste malgré tout prépondérante eu égard aux avantages comparatifs du secteur par rapport aux autres, vu son expérience, l existence en son sein de la plupart des ressources humaines compétentes et son rôle dans la disponibilisation des services d appui à la lutte : Médicaments ARV, dépistage et surveillance de la maladie, entreprend l élaboration de son plan sectoriel de lutte contre les IST/VIH/SIDA. II- Présentation du Secteur de la Santé 1. Organisation administrative du secteur a- Secteur public L organisation du système de santé est calquée sur le découpage administratif ; il est de type pyramidal et comprend trois niveaux : Le niveau central regroupant le cabinet du Ministre, le Secrétariat Général, l Inspection de la Santé, les huit Directions Centrales, les services et les programmes prioritaires de santé ; Le niveau intermédiaire, servant d appui technique. On y trouve les Directions Régionales de la Protection Socio-Sanitaire (DRPSS) dont dépendent les services régionaux préventifs et sociaux ; Le niveau périphérique, départemental (Mougbataa) ou districts sanitaires ; Au plan technique, le système est constitué de trois niveaux de prestations, à savoir : Au premier niveau (Mougbataa) on trouve 2 types de structures : Les postes de Santé (PS), au nombre de 225, sont tenus pour la plupart, par des infirmiers. ils se situent souvent dans les grandes communes rurales ou au niveau des grandes collectivités d accessibilité difficile. Les Centres de Santé de Moughataa (CSM) sont au nombre de 53 dont 13 de type A et 40 Centres de type B. Ils sont dirigés par des médecins-chefs et assurent les consultations préventives et curatives ainsi que les soins d urgence. Au deuxième niveau (intermédiaire) se trouvent les hôpitaux régionaux au nombre de 10 ; Le troisième niveau (central) comprend les établissements publics de référence : Le Centre Hospitalier National (CHN) ; Le Centre Neuro-psychiatrique (CNP) ; Le Centre National d Hygiène (CNH) ; Le Centre National d Orthopédie et de Réadaptation Fonctionnelle (CNORF) ; L Hôpital Cheikh Zayed de Nouakchott ; Le Centre National de Transfusion sanguine (CNTS) ; 3
L Hôpital Militaire de Nouakchott. S y ajoutent deux établissements centraux qui assurent la formation et le recyclage du personnel de santé. Il s agit de l École Nationale de Santé Publique (ENSP) et de l Institut National de Spécialités Médicales (INSM). b- Secteur privé En plus des structures publiques de santé, le secteur privé, qui a vu le jour en 1988, contribue de manière significative dans la couverture sanitaire. Il compte actuellement : - 300 cabinets médicaux et cliniques comprenant plusieurs spécialités avec 80 lits d'hospitalisation dont : 14 cabinets dentaires ; 15 cabinets de soins dirigés des infirmiers ; 2. Les effectifs du personnel Au plan des ressources humaines, la Mauritanie reste en dessous des normes fixées par l OMS. En 2000, les effectifs du MSAS étaient de 3482 agents dont 39% de femmes ; ce personnel est inégalement réparti au niveau du territoire national avec un déficit important au niveau des structures sanitaires périphériques. 3. Les Politiques de santé L effort entrepris par le gouvernement, pour améliorer l état de santé des populations, c est concrétisé par : - L élaboration du Plan Directeur de Santé (1998-2002), qui avait pour objectif général d assurer d ici l an 2002 le meilleur état de santé possible pour l ensemble de la population du pays. La lutte conte le VIH/SIDA figure clairement parmi les priorités de ce Plan, dans son axe relatif au «Renforcement de la lutte intégrée contre la maladie». - L élaboration d un cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP), parmi les objectifs en matière de santé de ce CSLP, figure le maintien du niveau de la prévalence du VIH/SIDA à moins de 1% d ici 2005. - L élaboration, En 2001, d un Cadre des Dépenses à Moyen Terme (CDMT), pour la période 2002-2004, qui traduit les priorités du secteur de la santé et leur contribution en matière de réduction de la pauvreté. Le SIDA figure parmi les priorités définies dans le CDMT. 4. Profil épidémiologique Le profil sanitaire du pays est celui des pays en développement qui se caractérise par la prédominance des pathologies infectieuses et parasitaires suivantes : - Les Infections Respiratoires Aiguës qui touchent plus de 10% des enfants de moins de 5 ans sont particulièrement fréquentes chez les enfants de 6 à 11 mois (17%) ; elles représentent le premier motif des consultations ; - Les maladies diarrhéiques touchent plus de 18% des enfants. La prévalence de la diarrhée est particulièrement élevée chez les enfants de 6-23 mois (3 enfants sur 10 font un épisode diarrhéique dans un intervalle de 15 jours) ; 4
- Le paludisme représente un réel problème de santé publique avec environ 250 000 à 300 000 cas, soit 22% des motifs de consultations dans les formations sanitaires du pays ; - La prévalence de la malnutrition globale est passée de 23% en 1996 (MICS) à 32% (EDSM, 2001). - La tuberculose constitue un problème de santé publique avec environ 4 000 nouveaux cas par an dont, 70% de cas sévères de tuberculose pulmonaire à microscopie positive. 4. Programmes de santé : La mise en œuvre du plan directeur 1998-2002 a été caractérisée par l importance accordée à 4 programmes prioritaires qui sont : - Le Programme santé Reproductive ; - Programme de lutte contre les IST/VIH/SIDA ; - Programme de lutte contre le Paludisme et le ver de guinée ; - Programme Elargi de Vaccination pour lutter contre les maladies évitables par la vaccination ; - Programme de lutte contre la Tuberculose et la lèpre ; A coté de ceux ci, il existe plusieurs autres programmes dont : - Programme santé mentale ; - Programme de lutte intégrée contre les maladies de l enfant (PECIME) ; - Programme Allaitement maternel ; - Programme santé buccodentaire ; - Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques ; - Programme de lutte contre la cécité ; Tous ces programmes, dépendent de la DPS et ont des comités de coordination multisectoriels. 5. La décentralisation, Mise en œuvre depuis 1992, elle a permis la mise en place des directions régionales de l action sanitaire et sociale : structures décentralisées ayant à leur tête des équipes chargées de la coordination et du suivi et comprenant : - 1 directeur, médecin santé publique - 1 superviseur des soins de santé primaire - 1 gestionnaire - 1responsable du DPR (médicament) Les directions régionales suivent le découpage administratif du pays, avec 13 directions régionales, ayant une autonomie de gestion financière et de gestion du personnel mis à leur disposition par le niveau central. L action des DRPSS est coordonnée, techniquement par le DPS ; III- l ANALYSE de LA situation ET DE LA REPONSE DU SECTEUR DE LA SANTE ET DES AFFAIRES SOCIALES AUX IST/VIH/SIDA. La situation du IST/ VIH/SIDA est caractérisé par la conjonction de quatre types de déterminants fondamentaux intimement imbriqués: 1. Les causes immédiates (transmission par le sexe, le sang et de la mère à l enfant). 2. Les causes profondes (vulnérabilité, politique et environnement socio économique défavorable) 3. Les effets immédiats du SIDA (impacts sur les individus et les familles: Malades, décès, orphelins, veuves). 4. Les effets à long terme (impacts sociaux, démographiques et économiques). 5
L analyse de la situation et de la réponse pour le secteur de la santé, tient compte, non seulement de son rôle vis à vis du personnel soignant, mais aussi, de son rôle central d accompagnement et d appui à l action des autres secteurs par : - La fourniture de services de prise en charge thérapeutique et psychosociale aux PVVIH ; - La fourniture d un service de dépistage volontaire, accessible et gratuit ; - La fourniture de soins et de produits sanguins sécurisés ; - La fourniture d information crédible sur l évolution de la maladie ; - La fourniture d appui à la confection de messages et de supports éducatifs ; En s inscrivant dans la démarche du plan stratégique, nous pouvons faire l analyse de la situation et de la réponse du secteur de la santé suivante : Problème I : L extrême vulnérabilité du personnel sanitaire au VIH/SIDA et l insuffisance des stratégies y afférentes. 1. Justification Le personnel médical en prodiguant des soins s expose à une contamination, non seulement par la manipulation des déchets contaminés, mais aussi par les instruments contaminés qu ils manipulent au cours des actes thérapeutiques. 2. Principaux déterminants La nature des actes médicaux pratiqués par le personnel médical (chirurgie, soins médicaux, etc.) ; Le manque d incinérateurs pour la destruction des déchets médicaux ; L absence de stratégie de prévention des risques en milieu de travail ; Faible niveau de salaire du personnel de santé et absence de politique de prise en charge de leurs soins ; Mobilité interne et externe du personnel médical ; Insuffisances de la réponse nationale en matière de réduction de la vulnérabilité ; 3. Insuffisances Non application des règles d hygiène spécifiques pour la prévention des IST/VIH/SIDA dans les formations sanitaires ; Insuffisance d information et de connaissance du personnel de santé sur les IST/VIH/SIDA ; Absence d une stratégie de prévention des risques de contamination en milieu de travail hospitalier ; Rupture fréquente des moyens de protection contre la contamination (gants, désinfectants) ; 4. Acquis Effort entrepris pour élaborer une politique hospitalière ; La création de la CAMEC, pour garantir la disponibilité des médicaments et consommables pour les formations sanitaires ; La création d un fonds social pour les indigents, à alimenter par une partie des fonds du système de recouvrement des coûts ; 6
La formation continue du personnel de santé qui a été renforcée ces dernières années, 5. Opportunités de changement de la situation L engagement du département au plus haut niveau pour lutter contre l expansion de l épidémie et pour l amélioration de la qualité des prestations offertes par les formations sanitaires ; Engagement des partenaires dans l approche sectorielle ; Existence de ressources financières pour le financement des activités de lutte contre les IST/VIH/SIDA ; Existence d une étude environnementale des soins dans les structures sanitaires du pays ; 6. Besoins essentiels En matière de soutien socio-économique : Absence d une stratégie de prévention des risques de contamination en milieu de travail hospitalier ; Développer des programmes spéciaux pour le personnel de santé ; Création d un fonds d'insertion pour les personnes affectées ; Améliorer l accès au ARV ; Elaboration de textes et normes sur la prise en charge des PVVIH 7. Principaux groupes prioritaires concernés Personnel médical et paramédical dans le public et le privé ; Personnel de soutien dans le secteur de la santé ; Problème II : Forte tendance à la propagation du VIH/SIDA chez les jeunes et chez les femmes en âge de procréer et insuffisance des programmes de prévention 1. Justification La population mauritanienne est très jeune, en effet, plus de 55% de ses habitants sont âgés de moins de 20 ans. Les femmes représentent plus de 51% de la population totale. L analyse des cas confirmés de SIDA montre que 80% des malades sont âgés de 25 à 44 ans et les deux sexes sont affectés avec un ratio homme-femme de 0,8. 2. Situation épidémiologique des IST/VIH/SIDA En Mauritanie le premier cas de SIDA a été déclaré en 1987. Le nombre total des cas cliniques notifiés au cours de la période 1987-1999 est de 932. Il faut cependant souligner que la notification des cas n est pas systématique, le personnel de santé n était pas suffisamment sensibilisé à cette tâche. Il est cependant indiscutable que le nombre des cas aussi bien de SIDA que de porteurs de virus a connu une augmentation. 7
Les données disponibles proviennent essentiellement des enquêtes transversales et des sources suivantes : - Notification des cas, projections faites par l ONUSIDA ; - L Enquête Démographique et de Santé 2000-2001 (EDSM) ; - Séroprévalence chez femmes enceintes (2001) ; - Screening des poches de sang ; Les estimations de l ONUSIDA fin 1999, rapporte 6 600 personnes infectées dont 91,3% sont des adultes âgés de 15-49 ans (prédominance du groupe d âge 25-44 ans), avec un ratio homme-femme de 0.8. Toujours selon les estimations de l ONUSIDA, en 1999 le nombre des décès dus au VIH serait de 610 personnes. Tableau 1 : Situation épidémiologique générale Estimation du nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA Fin 1999 Adultes et enfants Adultes (15-49a) Taux chez l adulte (%) Femmes (15-49a) Enfants (0-14a) Orphelins Total cumulé Décès dus au SIDA Adultes et enfants en 1999 Population 1999 (milliers) Total Adultes (15-49a) 6 600 6 300 0,52 3 500 260 610 2 598 1 210 Source : Fiche épidémiologique sur le VIH/SIDA et les IST, ONUSIDA, 2000 Femmes enceintes Une enquête de séroprévalence a été réalisée en 2001 par le PNLS, en collaboration avec le Centre National d Hygiène, sur un échantillon de 4750 femmes enceintes fréquentant le service de consultations prénatales des 10 hôpitaux régionaux et de 10 Centres de Santé. Les caractéristiques des femmes recrutées dans l enquête sont : 99,3% étaient mariées, 0,3% célibataires et 0,4% divorcées. L âge moyen était de 26 ans, avec plus de 51% des femmes ayant un âge compris entre 14 et 25 ans. Les résultats de l enquête indiquent un taux moyen de prévalence à 0,57. Figure 2 : Séroprévalence chez les femmes enceintes selon les régions. Nouakchott Nouadhibou Zouérate Tidjikja Atar Rosso Boghé Aleg Kaédi Sélibaby Kiffa Aïoun Néma 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Séroprévalence du VIH (%) 8
Source : Enquête de séro-surveillance chez les femmes enceintes (2001) La répartition régionale de la séroprévalence montre de fortes disparités régionales comme à Nouadhibou, Rosso et Néma, où les taux atteignent 1%, alors qu elle est très faible dans d autres villes. En effet, - Nouadhibou est un port et capitale économique du pays ; - Rosso est une ville frontalière traversée par un grand axe routier reliant la Mauritanie à Saint Louis au Sénégal ; - Sélibaly et Kiffa, touchées dans une moindre mesure par la pandémie, sont des zones de retour des émigrés ; elles sont également des villes frontalières ; - Néma est une ville frontalière située sur une grande voie de communication avec le Mali. Donneurs de sang Le don de sang et la transfusion sanguine sont très peu développés en Mauritanie et se pratiquent essentiellement au niveau de Nouakchott, exceptionnellement dans trois ou quatre wilayas où existe une activité chirurgicale( Gogol, Hodh El Gharbi, Nouadhibou, Adrar et Trarza). Les données sur la période 1988-2001 montrent que la séropositivité parmi les donneurs de sang à Nouakchott, a connu une augmentation rapide à partir de 1991, c est à dire quatre ans après la notification du premier cas, avec un pic en 1996 proche de 0,85%. Ceci reflète la tendance évolutive dans la population générale. % 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Figure 4: Séropositivité des poches de sang au CHN à Nouakchott (1988-2001) 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 Années 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 La baisse de la séropositivité des poches de sang entre 1997 et 2000 s explique, entre autres, par des ruptures de réactifs au cours de ces trois années. Patients hospitalisés ou en consultation externe Le recueil des données à la clinique privée de «Chiva» à Nouakchott montre que sur les 700 patients testés en 2001, 22 se sont révélés positifs, soit un taux de 3,1%. Au Centre Hospitalier National de Nouakchott, en 2000 et 2001, sur 559 malades 189 se sont révélés séropositifs soit un taux de 22%. Ces patients hospitalisés proviennent de toutes les régions du pays. Tuberculeux La tuberculose est la plus importante infection opportuniste associée au SIDA, en Mauritanie, à l instar des autres pays de la sous-région. Les données de la séro-surveillance du VIH parmi les tuberculeux à Nouakchott montrent une augmentation de la prévalence, qui est passée de 0,53% en 1986 à 1,4% en 1997. 9
Situation des Infections Sexuellement Transmissibles L évolution de la prévalence des IST représente un indicateur fiable de l efficacité des activités de lutte contre l épidémie de l infection à VIH/SIDA. On dispose de très peu de données sur la fréquence et les causes des IST. De plus les données disponibles sont anciennes et concernent des échantillons limités. Une seule étude a été réalisée en 1995 au CHN de Nouakchott sur l étiologie des écoulements génitaux, d où il ressort que chez les hommes les écoulements génitaux sont principalement causés par le Neisseria gonorrhea (41,5%) et par le Chlamydia ; alors que chez les femmes il s agit surtout du Giardia vaginalis et du Candida albicans. 3. Principaux déterminants de la propagation du IST/VIH L excision, actuellement en régression (71% des Mauritaniennes sont excisées, EDSM, 2001) ; La circoncision des jeunes garçons ; Les percées d'oreilles et de la scarification ; Des conditions d hygiène précaire ; Absence de donneurs de sang fidélisés ; L existence de tabou sur la sexualité ; Existence d une pratique clandestine de la prostitution qui est interdite par l Islam, Le groupe des prostituées joue un rôle important dans la transmission ; Faible utilisation des préservatifs : L utilisation du préservatif comme moyen de prévention est encore faible, 9.4% chez les hommes et 2,5% chez les femmes. La politique du département de la santé dans ce domaine s est traduite par la promotion du préservatif à travers son introduction dans le système de recouvrement des coûts en vue de le rendre disponible et accessible financièrement (prix unitaire 7 UM). La connaissance du préservatif est citée chez 60% des hommes, cette connaissance est influencée par le niveau d instruction, passant de 32% chez les hommes sans instruction à 82% chez ceux du niveau secondaire ou plus. 4. Faiblesses des programmes de prévention - Hygiène et protection en milieu de travail Les soins hospitaliers se font souvent sans aucune assurance de qualité et avec parfois un risque manifeste de transmission de VIH au personnel soignant. Les soins obstétricaux et dentaires constituent une priorité dans ce sens vu leur nombre et leur distribution dans le pays ; Malgré les efforts de destruction de certains déchets hospitaliers ceux-ci constituent encore un risque élevé de transmission, par manque d incinérateurs fonctionnels ; Prévention de la transmission Mère - Enfant Aucune action n a encore été entreprise à ce jour. Insuffisances des programmes de prévention Manque de connaissances sur le VIH/SIDA ; Contenu des messages peu adapté au milieu sanitaire ; Absence de politique de Marketing social des préservatifs ; Insuffisance de la prise en charge des IST ; Recours abusif à la transfusion sanguine ; Pas de conseil et de soutien aux donneurs de sang séropositifs ; Pas de don bénévole de sang et non-fidélisation des donneurs de sang ; Absence d une stratégie de prévention des risques de contamination au travail du personnel de santé ; 10
Manque de formation du personnel de santé sur l hygiène en milieu de soins et sur le traitement des déchets ; Ruptures fréquentes du stock du matériel de protection (gants, désinfectants, antiseptiques, détergents). Non-application des règles d hygiène pour la prévention dans les formations sanitaires ; Persistance de pratiques néfastes (tatouages, excision etc.). 5. Acquis des programmes de prévention - Existence d un centre d expertise de communication pour le changement de comportement au niveau du MSAS; - Elaboration et adoption d une politique nationale de transfusion sanguine ; - Création d un CNTS ; - Renforcement des capacités en diagnostic de l infection ; - Acquisition et installation de banques de sang régionales ; - Création de deux unités de dépistage anonyme volontaire à Nouakchott et Kiffa. 6. Opportunités de réduction des risques de propagation du VIH/SIDA Les réseaux des services déconcentrés étendus permettant une bonne couverture géographique : Hôpitaux, Centres de santé, Postes de santé et USB ; L existence d un centre d EPS ; Existence des Comités de gestion des structures de santé à l échelle régionale ; Engagement de la société civile partenaire de la santé à participer à la lutte contre le VIH/SIDA ; Lutte contre le SIDA comme axe prioritaire dans les politiques de santé ; Distribution du préservatif comme contraceptif dans le cadre du programme de l espacement des naissances. Existence d un Programme National de la Santé de la Reproduction (PNSR). 7. Besoins essentiels Étendre les actions de lutte à l ensemble des structures sanitaires (primaire secondaire et tertiaire) ; Cibler les actions sur les groupes les plus vulnérables ; Rendre accessible le test de dépistage gratuit ; Finaliser l élaboration de la politique hospitalière, en tenant compte des impératifs de la lutte contre les IST/VIH/SIDA ; Appuyer l opérationalité du centre d expertise en IEC/EPS ; Appuyer la production de massages adaptés ; Élaborer une politique de communication dans les structures sanitaires ; 8. Principaux groupes concernés 1. personnel de santé 2. Malades du SIDA 3. Autres PVVIH 4. Veuves, orphelins et enfants vulnérables 5. Femmes enceintes 6. Porteurs des IST 7. Donneurs de sang 8. Tuberculeux 11
Problème III : Insuffisances dans la prise en charge des PVVIH et des personnes affectées par le VIH 1. Justification Aucune stratégie de prise en charge pour les personnes infectées par le VIH n est élaborée. La prise en charge des personnes vivant avec le VIH est encore peu structurée ; le paquet de soins comprenant la prise en charge des infections opportunistes, comme la tuberculose, et un soutien socio-économique pour les personnes infectées et leur famille est quasi inexistant. Il en est de même pour la prise en charge psychosociale. 2. Déterminants Existence de tabou et déni qui entourent le VIH/SIDA Difficultés pour les PVVIH à se déclarer Existence d une tendance à la stigmatisation et à la discrimination des PVVIH Faible fréquentation des services de santé par les malades du SIDA Absence de données concernant mortalité des malades du SIDA Manque de données sur l espérance de vie des PVVIH. 3. Insuffisances des actions de soins conseil et de soutien socio-économiques Absence de guide thérapeutiques pour les soins conseils et dépistage gratuit ; Faible accès aux examens complémentaires ; Absence d approvisionnement en médicaments pour les IO, ARV et réactifs accessibles pour les PVVIH ; Soutien social et économique aux PVVIH peu structuré Absence de PEC des femmes enceintes séropositives (PTME) ; Pas de prise en charge effective des tuberculeux séropositifs ; Insuffisance de soins conseil aux femmes enceintes séropositives ; Centre de référence IST peu fonctionnel ; Faible fréquentation des structures de prise en charge du SIDA et des IST ; Pas de collaboration entre le personnel de santé et les tradipraticiens ; Faible collaboration entre le personnel de santé et les OBC et ONG de soutien communautaire ; Faible accès aux structures de dépistage volontaire ; 4. Acquis des actions de soins, conseil et soutien socio-économique La disponibilité des médicaments de traitement des IST (sauf les ARV) dans le système de recouvrement des coûts Politique nationale de la Santé de la Reproduction Stratégie de prise en charge syndromique des IST appliquée dans les CS et HR (Ordinogrammes) Soins conseil VIH SIDA dans les structures sanitaires publiques, para-publiques et privées Quelques ONG ont bénéficié de la formation sur la prise en charge psychosociale des malades du SIDA (par exemple, Stop SIDA, AMALUTS, CROIX ROUGE et ONG EMEL) 5. Opportunités pour les soins conseil et le soutien socio-économique des PVVIH Existence d une stratégie DOTS, qui est en phase de généralisation pour la prise en charge de la tuberculeux ; La mise en place d une Centrale d Achat des Médicaments Essentiels et des Consommables (CAMEC) ; Allocation budgétaire aux malades sociaux ; 12
Ressources PPTE disponibles ; Fonds de sécurité générés par le SRC ; Déclaration UNGASS ; Possibilité d approvisionnement gratuit de la Nevirapine (ARV) pour la PTME, par les firmes pharmaceutiques ; 6. Besoins essentiels des soins conseil et du soutien socio-économique Clarification des mandats/ prérogatives des centres de référence dans la prise en charge Renforcement des capacités des structures sanitaires Équipement des structures sanitaires Elaboration des guides et normes de prise en charge intégrée Directives de soins conseil et de soutien socio-économique Formation du personnel de santé sur le SIDA Création de centres d écoute et conseil Mise en place de sites sentinelles pour la surveillance épidémiologique Inclusion des femmes enceintes dans la population sentinelle Mise en oeuvre de la stratégie PTME Révision des algorithmes de prise en charge des IST et de la liste des Médicaments Essentiels Faciliter l accès au conseil/dépistage volontaire Elaborer des directives de PEC des tuberculeux séropositifs 7. Problèmes éthiques et juridiques Besoins de s'orienter vers l'exigence du certificat prénuptial contenant les résultats du statut sérologique des époux dans le cadre du respect de l anonymat et de la confidentialité. 8. Principaux groupes concernés 1 Malades du SIDA 2 Autres PVVIH (porteurs sains et malades) 3 Veuves, orphelins et enfants vulnérables, indigents et immigrés. Problème IV : Faiblesse du système de surveillance épidémiologique de l infection à VIH 1. Justification L appréciation de l étendue et de la progression de l épidémie à VIH en Mauritanie est à l heure actuelle difficile. Aucun programme de surveillance par sites sentinelles n a été mis en place dans les régions. C est ainsi que les données disponibles sont parcellaires et peu fiables. La surveillance n a porté que sur le seul groupe de donneurs du sang. La notification des cas afférents à l'épidémie du SIDA est inopérante. 2. Déterminants Difficultés de connaître l ampleur de l épidémie à VIH (malades du SIDA, décès, orphelins, veuves, tuberculeux) Difficultés de connaître la prévalence parmi certains groupes vulnérables, en particulier les personnes à comportement à haut risque; 3. Insuffisances du système de surveillance de l infection à VIH Manque de fonctionnalité du système de notification des cas et de surveillance sentinelle. Les structures ayant bénéficié des outils et de la formation ne transmettent pas de manière régulière les donnés épidémiologiques sur les IST/VIH/SIDA ; il n y a pas eu de supervision ; Absence d analyse et de traitement des données recueillies sur les IST/VIH/SIDA; 13
Absence de programme de vulgarisation des tests de dépistage au niveau des laboratoires périphériques. Les plateaux techniques fonctionnels des hôpitaux régionaux sont en majorité dotés de réactifs, des tests rapides mais ne disposent pas de moyens pour la confirmation des résultats de ces tests Absence de système de surveillance de seconde génération Absence d une politique de recherche dans le domaine de la santé publique en général Sous équipement des structures de référence : Centre National d Hygiène, structures de formation et structures hospitalières Très faible niveau des recherches opérationnelles Nombre limité de ressources humaines qualifiées dans le domaine de la recherche ; 4. Acquis du système de surveillance de l infection à VIH Formulation d un programme de surveillance intensive pour les services hospitaliers et centres de santé. Élaboration des outils d enquête, de supervision et de formation. Distribution des formulaires de notification dans 47 formations sanitaires publiques, parapubliques et privées de Nouakchott et de quatre régions ; Supervision pour sensibiliser les médecins sur la notification systématique des cas d infection à VIH et des IST. 5. Opportunités pour la surveillance épidémiologique Existence de ressources humaines qualifiées Nouvelles sources de financement possibles pour les études épidémiologiques Protocole de la surveillance de deuxième génération disponible. Existence des structures pouvant entreprendre des recherches. Problème V : Faible visibilité et insuffisances dans l organisation de la lutte contre les IST/VIH/SIDA 1. Justification La réponse à l'épidémie du VIH/SIDA et à ses conséquences a été lente et peu structurée. Le Programme National de Lutte contre le SIDA au niveau du Ministère de la santé (PNLS) assurait la coordination, entre les divers intervenants et les partenaires de la lutte contre les IST/VIH/SIDA. Conformément aux orientations du plan stratégique, l organisation de la coordination de la lutte au niveau du secteur de la santé doit être revue. Déterminants Tabou et déni du SIDA persistent au sein de la population, malgré que les plus hautes autorités se soient engagées à faire de la lutte contre le SIDA une priorité. La faiblesse de l organisation du ministère de la santé, à cause des chevauchements/conflits de compétence entre les différentes structures centrales et les établissements et programmes de santé ; 2. Insuffisances de l organisation de la lutte Absence de politique/directives dans des domaines clés (prise en charge, préservatifs, surveillance, recherche opérationnelle ) Les questions d'ordre éthique liées à l'épidémie du VIH/SIDA se posent principalement dans le domaine de la pratique et de la recherche médicale ; Le manque de ressources humaines qualifiées au niveau des directions, programmes et DRPSS ; Faible coordination des actions des différents intervenants 14
Faible concertation avec les partenaires intra et extrasectoriels ; 3. Acquis dans l organisation de la lutte Expérience dans la coordination intersectorielle de la lutte contre les IST/VIH/SIDA au niveau du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales, création par Arrêté No 807 en date du 30 octobre 2000 de la Cellule nationale de coordination du programme de lutte contre le SIDA (CNCP-SIDA). Priorité accordée par le ministère de la santé et des affaires sociales à la lutte contre le SIDA, la CNCP-SIDA était rattachée au Cabinet du Ministre de la santé. Le Cadre Stratégique de la Lutte contre la Pauvreté prend en compte la question du VIH/SIDA en lui spécifiant un objectif particulier. Tableau 2 : Mobilisation des financements pour la lutte contre le VIH/SIDA de 1999 à 2002. Baille urs de fonds Année 1999 2000 2001 2002 Prévision Exécution Prévision Exécution Prévision Exécution Prévision Exécutio n* ÉTAT 7 000 000 7 000 000 7 000 000 7 000 000 7 000 000 6 950 000 87 400 000 48 036 600 IDA 7 394 000 50 509 000 10 101 800 50 000 000 30 000 000 32 420 000 13 700 000 BAD 0 18 420 000 5 749 000 12 671 000 5 491 400 7 179 600 2 200 000 OMS 0 4 000 000 1 500 000 3 519 000 1 876 750 4 242 000 2 250 000 ONUS 16 161 5 894 000 10 723 600 5 893 980 4 829 620 333 900 4 495 720 IDA 760 UNIC EF 10 047 000 3 500 000 21 000 000 11 000 000 9 400 000 3500000 Totaux 40 602 760 12 894 000 94 152 600 30 244 780 99 019 620 55 652 050 145 137 320 69 686 600 Taux exécution 31,8% 32,1% 56,2% 48,0% Source: OMS/PNLS/ONUSIDA Les données sur l exécution en 2002 ne concernent que le premier semestre de l année. 4. Opportunités dans l organisation de la lutte Engagement du gouvernement pour une réponse multisectorielle et décentralisée UNGASS Fonds mondiaux (Global Fund, AIDS Development Fund, etc.) 15
5. Besoins essentiels pour le renforcement de l organisation de la lutte Organisation de la réponse du secteur de la santé Redéfinition des mandats et des responsabilités des différents intervenants du secteur santé Renforcement de la structure de coordination nationale du plan sectoriel SIDA de la santé ; Renforcement des capacités des différents intervenants à tous les niveaux Suivi et évaluation des actions mise en œuvre 6. Groupes de population et institutions concernés Comité Sectoriel Santé ; Coordination du comité sectoriel santé ; III- ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET OBJECTIFS Axe stratégique 1 : Objectif 1.1 Objectif 1.2 Objectif 1.3 Objectif 1.4 Objectif 1.5 Objectif 1.6 Objectif 1.7 Réduction des risques de transmission des IST/VIH Renforcer la sécurité transfusionnelle Renforcer la lutte contre les IST Promouvoir le conseil dépistage volontaire du VIH Assurer la sécurité et la protection contre le VIH en milieu travail (AES) Promouvoir les comportements sexuels à faible risque de transmission du VIH Réduire la transmission du VIH de la mère à l enfant Promouvoir l utilisation des préservatifs Axe stratégique 2 : Réduction de la vulnérabilité au VIH/SIDA Objectif 2.1 Renforcer les valeurs socio-culturelles et la dimension économique de la lutte contre le VIH/SIDA Axe stratégique 3 : Objectif 3.1 Axe stratégique 4 : Objectif 4.1 Objectif 4.2 Objectif 4.3 Axe stratégique 5 : Objectif 5.1 Meilleures connaissance de l'épidémie à IST/VIH/SIDA, et des comportements Renforcer la surveillance épidémiologique, la surveillance comportementale et la recherche sur les IST/VIH/SIDA Accès des PVVIH aux soins conseils médicaux, et au soutien socioéconomique Renforcer la prise en charge psychosociale et médicale des PVVIH Renforcer la prise en charge communautaire des PVVIH, des orphelins, des veuves et des familles affectées par le VIH/SIDA Apporter un soutien socio-économique aux PVVIH, aux orphelins, aux veuves et aux familles affectées par le VIH/SIDA Gestion stratégique de la réponse du secteur de la santé au VIH/SIDA Renforcer la coordination et la capacité du secteur de la santé dans la lutte contre le VIH/SIDA 16
A- Plan sectoriel santé VI- Coordination de la réponse du MSAS I. Introduction La coordination de la réponse du secteur de la santé, doit tenir compte de la nouvelle approche, définie dans le cadre stratégique et en respectant les principes suivants : - Le CNLS coordonne les activités du VIH/SIDA pour tous les secteurs, dans le cadre de la riposte nationale multisectorielle au VIH/SIDA. - Le ministère de la Santé peut assister le CNLS en contribuant à la coordination des partenaires gouvernementaux et non gouvernementaux dans le secteur de la santé, ainsi qu en mettant en œuvre lui-même de nombreux programmes essentiels sur le VIH/SIDA. - Le secteur de la santé a des compétences techniques particulières et a des responsabilités mandatées dans le domaine du VIH/SIDA et des maladies associées. Il est chargé des aspects spécifiques tels que, dans la mesure du possible, la supervision épidémiologique, l établissement de normes de soins, l élaboration et la supervision du test volontaire, des protocoles de gestion des cas, du système de distribution de produits sanguins et de son assurance de la qualité, et la mise à disposition de la thérapeutique antirétrovirale et des médicaments pour les IST, la TB et les infections opportunistes. - L action du secteur de la santé se fait de façon intégrée par les services centraux, établissements et structures décentralisées du ministère. II. Rôle des différentes structures du MSAS dans la réponse DPS : - Coordination des activités de lutte contre les IST/VIH/ SIDA au sein des Programmes et Services de la Direction de la Protection Sanitaire (santé de la reproduction, allaitement maternel, santé scolaire, sécurité des soins au niveau des postes et centres de santé,élaboration des protocoles thérapeutique) ; - Elaboration les directives de prise en charge, de dépistage et de surveillance des IST/VIH/SIDA au niveau des centres et postes de santé ; - Suivi /Evaluation/Supervision des activités de Lutte sur le Terrain ; - Surveillance épidémiologique du IST/VIH /SIDA ; - Activités I E C à travers le centre de documentation et d expertise en communication pour le changement de comportement. ( Conception, élaboration et diffusion des messages éducatifs, Production des supports éducatifs, organisation des campagnes de sensibilisation) ; DPCS : - Collecte, Analyse et Diffusion des données, dans les annuaires statistiques sur le VIH /SIDA/IST au niveau National (SNIS) ; - Appui à la planification des activités de lutte contre les IST /VIH/SIDA dans le POAS ; - Renforcement du partenariat en faveur de la lutte contre les IST/VIH/SIDA ; - Mobilisation des ressources en faveur de la lutte contre les IST/VIH/SIDA ; 17
DMH : DRH : - Elabore les directives et les normes pour assurer la sécurité de la transfusion sanguine au niveau des structures hospitalières ; - Elabore les directives et les normes pour assurer la Prise en Charge des PVVIH au niveau des structures hospitalières ; - Elabore la politique de gestion des déchets bio-médicaux au niveau des structures hospitalières, pour garantir une sécurité des soins ; - Elabore et met en œuvre la politique de maintenance du matériel biomédical existant au niveau des structures hospitalières ; - Elabore les plans de formation continue du personnel. - Elabore et met en œuvre, les actions de Protection et de sécurisation du personnel de santé ; DAS : - Soutien aux mutuelles PVVIH - Responsable de la gestion du fonds d appui à la Prise en Charge des PVVIH indigents DAAF : DGI : - Acquisition du Matériel technique et de la logistique, pour les besoins de la lutte contre les IST/VIH/SIDA ; - Maintenance des locaux et du parc du ministère ; - Elaboration et exécution du budget de fonctionnement du plan sectoriel ; - Gestion Financière des fonds IDA et les autres ; - Passation des Marches CAMEC : - Commandes et approvisionnement en Médicament essentiels contre les IST et les ARV ; - Acquisition de consommable. - Acquisition des Produits de laboratoire et réactifs DPL : - Contrôle de qualité DRPSS : CNTS : - Exécution des activités curatives et préventives en matière de lutte contre les IST/VIH/SIDA dans les Willaya. - Exécution des activités de notification et de supervision des activités de surveillance sentinelle - Acquisition des banques de sang - Sécurité Transfusionnelle et des Soins 18
CNH : - Dépistage - Surveillance et recherche en matière de lutte contre les IST/SIDA - Dépistage et confirmation - Supervision des laboratoires périphériques CHN/HCZ/CNP : - Prise en Charge des PVVIH/IST - Notification des cas - Dépistage - Surveillance des IST et Infection nosocomiales INSM et ENSP : STRUCTURES PRIVEES : - Elaboration des Modules de Formation - Formation initiale du personnel et des médecins spécialistes. - Dépistage - Prise en Charge - Notification des cas du VIH/SIDA/IST III. Termes de Référence de la structure de coordination Sous la direction du Ministre de la santé et en étroite collaboration avec l ensemble des directions et établissements du ministère, la coordination est responsable des taches suivantes : Suivre et superviser l élaboration du plan sectoriel Santé Coordonne la mise en œuvre du plan d action du secteur Œuvre au renforcement des capacités institutionnelles des directions centrales, des DRPSS, et établissements publics et parapublics et structures privées Coordonne l appui aux autres secteurs et à la société civile en matière d expertise et de normes. Œuvre à la Mobilisation des ressources pour la mise en œuvre des activités du plan sectoriel. Assure le secrétariat du comite sectoriel santé IV. Structure de coordination : 1. Nature de la structure de coordination Pour répondre aux impératifs suivants : - Création d une cellule de Coordination de la lutte contre les IST/VIH/SIDA du MSAS 2. STATUT : - Rattaché au cabinet - La supervision technique est assurée par DPS 19
3. Organisation Un Coordinateur : Médecin de Santé Publique ou Professionnel de santé ayant une expérience dans la gestion des programme de santé et une bonne connaissance de la problématique du VIH/SIDA. Deux assistants. Une secrétaire de direction Un Planton Un Chauffeur Un Gardien RENFORCEMENT DES CAPACITES INSTITUTIONNELLES DES STRUCTURES DU MSAS : Nécessite de financer par le MAP le renforcement des capacités institutionnelles des différentes structures impliquées dans la réponse. NB : Pour le financement il obéira aux procédures de gestion et de financement en vigueur : o Centre de gestion : DGI DAAF Partenaires o Centre de Dépense : -Directions -Services -Programmes -Etablissements Le groupe a émis un avis sur la composition du SE du CNLS : Structure souple légère, n interférent pas avec les autres secteurs Apporte un appui technique au CNLS (Ministres, etc..) Assurer le plaidoyer pour la mobilisation de ressources Coordonner et suivre la mise en œuvre des différents plans sectoriels 20
Budget de Financement par objectifs /stratégiques Objectifs/Startégiques Coût Global Année 1 Année 2 Année 3 Promouvoir le dépistage volontaire et anonyme 86980 22260 35560 29160 Promouvoir l'adoption de Comportement à faible risque de transmission 28242 9671 13071 5500 Promotion de l'utilisation du préservatif 28100 9600 9800 8700 Renforcer la Sécurité Transfus. 393780 203940 110240 79600 Réduire la trans Mère Enfant 109200 42400 37600 29200 Renforcer la lutte contre les IST 35200 15000 12200 8000 Assurer la Protection et La Sécurité contre le VIH en milieu de travail 83800 75200 8600 Accès des PVVIH aux MDTS 22400 16400 4000 2000 Disponibiliser les MDTS 74000 28000 28000 18000 PEC des PVVIH 9300 5500 2900 900 Accès des PVVIH aux soins conseils 42100 13100 14000 15000 Rendre disponible les mdts pour les IO et TBK 75200 19000 23600 32600 Renforcer la PEC communautaire 14000 3600 3800 6600 Surveillance sentinelle 223140 117680 64880 40580 Notification des cas de VIH/SIDA/IST 54400 26000 14200 14200 Recherche opérationnelle 17500 17500 Opérationnaliser la coordination du secteur 35800 24800 5600 5600 TOTAL GLOBAL 1333342 632151 405551 295640 21
Object/stratégies/Activités Responsable d'exécution Unité Prix unitaire en millier d'um Quantité Coût total Source de financeme nt Budget annuel en Milliers d'um Année 1 Objectif/stratégique 1: Rendre accessible le dépistage volontaire et anonyme NIVEAU CENTRAL Elaboration d'un document de politique nationale en matière de dépistage et de conseil Elaboration du document national de normes et procédures des CDVA. Atelier de validation du document national de normes et procédures des CDVA Multiplication et diffusion du document CDVA (50 p.). Année 2 Année 3 Calendrier de mise en œuvre Année 1 Année 2 Année 3 Indicateur de résultat DPS Doc 1200 1 1200 1200 T2 Document validé DPS Doc 1200 1 1200 1200 T2 Document élaboré DPS Atelier 900 1 900 900 T3 Document validé DPS Doc 2 300 600 600 T4 Document distribué Doter l'udag/cnh de 3 conseillers DPS H/ MOIS 200 36 7200 2400 2400 2400 T1-T4 T1-T4 T1-T4 Elaboration et multiplication des supports de travail (fiches de résultats, carte RV, étiquettes ) Formation de 5 formateurs nationaux.15 jours à l'étranger Formation nationale de 36 conseillers. En 2 sessions de 10 jours chacune Appui au fonctionnement courant de UDAV référence y compris tests de dépistage et consommables. Formation de 18 gestionnaires des Unités de CDV pour 10jours Voyage d'étude dans 3 pays de la région pour 3 personnes pendant 1 mois. CNH Lots 3100 1 3100 3100 T4 DRH Part. 800 5 4000 4000 T2 CNH Atelier 400 2 800 400 400 T4 T2 CSS forfait 800 3 2400 800 800 800 T1-T4 T1-T4 T1-T4 CHN Atelier. 400 1 400 400 T3 CSS Part. 800 3 2400 2400 T2 3 conseillers sont recrutés Les supports sont disponibles 5 rapports de mission disponibles Evaluation des participants sur la formation satisfaisante Le nombre des volontaires augmente de 20% par an Evaluation des participants sur la formation satisfaisante 3 rapports de mission disponible
Elaboration et validation d'un guide de suivi et évaluation des CDVA. CHN Doc 1200 1 1200 1200 T4 Document validé Supervision formative des CDVA. CNH Mission 400 4 1600 1600 X Appui à la mission de coordination de l'udag CSS Forfait 100 36 3600 1200 1200 1200 X X X TOTAL CENTRAL. 30600 13400 12800 4400 NIVEAU REGIONAL Mise en place de 16 Unités de dépistage volontaire et anonyme : aménagement locaux, mobiliers, équipement laboratoire CNH CDV 7000 16 112000 35000 35000 42000 T4 T2 T2 Nbre de supervision effectuées Rapport des missions de coordination sont disponible Nbre de sites DAV mis en place Appui au fonctionnement des UDAV DRPSS Forfait 480 36 17280 5760 5760 5760 X X X Sites Fonctionnels Supervision et évaluation des CDV DRPSS Mission 200 6 1200 400 400 400 X X X TOTAL REGIONAL 130480 41160 41160 48160 Nbre de Supervisions effectuées TOTAL OBJ. 161080 54560 53960 52560 Objectifs/Stratégique 2: Promouvoir l'adoption de comportements à faible risque de transmission du VIH Elaborer un document cadre de l'expertise en communication/sida Elaborer un protocole d'accord pour l'utilisation de l'unité de production de W.V Formation de 10 techniciens de production de supports scripto audio visuels pendant 10 jours à Nouakchott Appui au fonctionnement de l'unité de production scripto audio visuel Elaboration d'une stratégie de communication pour le changement de comportement et le marketing social NIVEAU CENTRAL DPS Doc 400 1 400 400 T3 Document validé et vulgarisé EPS Doc 600 1 600 600 T2 Contrat signé DRH Part. 70 10 700 700 T2 EPS forfait 2400 3 7200 2400 2400 2400 X X X Evaluation des participants sur la formation satisfaisante L appui de l unité est effectif EPS Doc 2500 1 2500 2500 T2 Stratégie élaborée 23
Validation et vulgarisation de la Stratégie de CCC EPS atelier 700 1 700 700 X Document validé et vulgarisé Acquisition d'équipement audiovisuel EPS Lot 1000 4 4000 4000 X Equipement fonctionnel Production de supports EPS Lot 3200 1 3200 3200 X Formation des animateurs en CIP EPS atelier 7 106 742 371 371 X X TOTAL CENTRAL Mise en place de centres d'écoutes et de conseil dans les structes de santé Élaboration et validation d'un guide de supervision et évaluation des activités de CCC Supervision et évaluation des activités d'eps DRPSS 20042 7171 10471 2400 NIVEAU REGIONAL Centre 500 13 6500 2000 2000 2500 X X X EPS Doc 500 1 500 500 T3 DRPSS Mission 200 6 1200 600 600 T2 T2 TOTAL REGIONAL 8200 2500 2600 3100 TOTAL OBJ Objectif/stratégique 3: Promotion de l'utilisation des préservatifs NIVEAU CENTRAL Tenir un atelier de réflexion sur la problématique de l'utilisation des préservatifs Elaboration d'un cadre légal de distribution des préservatifs Etablir une procédure efficace de dotation des structures sanitaires et CDAV en préservatifs Elaboration de supports promotionnels des préservatifs Doter 30% des structures sanitaires en matériel de démonstration de l'utilisation du préservatif 28242 9671 13071 5500 CSS Atelier 1200 1 1200 1200 T4 CSS Doc 800 1 800 800 T4 CSS Doc 2600 1 2600 2600 T4 EPS Lot 1000 1 1000 1000 T2 CSS Kit 3700 1 3700 3700 T2 Les supports sont disponibles dans tous les régions Evaluation des participants sur la formation satisfaisante Nbre de centres mis en place Document validé et vulgarisé Rapport d'évaluation disponible Stratégie pour la promotion élaborée Document validé et vulgarisé Document validé et vulgarisé 30% des structures sanitaires dispose de matériel pour la démonstration 24
Création d'une structure de marketing social des préservatifs CSS Unité 2600 1 2600 2600 T3 Contrat signé Elaboration d'une stratégie de gestion des préservatifs CSS Forfait 1200 1 1200 1200 T2 Stratégie élaborée TOTAL CENTRAL 13 100 4 600 4 800 3 700 NIVEAU REGIONAL Disponibilisation des préservatifs au niveau des structures régionales santé, ONG, privés DRPSS Lots 15000 1 15000 5000 5000 5000 T1 T1 T1 TOTAL REGIONAL. 15000 5000 5000 5000 TOTAL OBJECTIF objectif stratégique 4: Renforcer la sécurité transfusionnelle NIVEAU CENTRAL 28100 9600 9800 8700 Les préservatif sont disponibles au niv régional Construction d'un CNTS CNTS Bâtiment 100000 1 100000 100000 T4 Centre construit Equipement complet du CNTS CNTS Lot 75000 1 75000 75000 T4 Centre fonctionnel Acquisition d'un véhicule léger CNTS Véhicule 6000 1 6000 6000 T3 Véhicule réceptionné Acquisition d'un véhicule 4X4 CNTS Véhicule 9000 1 9000 9000 T4 Véhicule reçu Acquisition de 2 véhicule équipés Véhicules CNTS Véhicule 25000 2 50000 25000 25000 T3 T3 pour la collecte mobile réceptionnés Approvisionnement en consommables et réactifs du CNTS CAMEC Lot 30000 3 90000 30000 30000 30000 T1-T4 T1-T4 T1-T4 Approvisionnement du CNTS en continu Formation de 5 personnes sur les techniques transfusionnelles à l'étranger CNTS Part. 800 5 4000 2400 T3 5 rapports de mission disponibles Formation de 2 personnes en assurance qualité transfusionnelle à l'étranger Mise en place d'un système d'assurance qualité Organisation de 4 séminaires de formation sur les techniques de transfusion pour 50 personnes DRH Part. 800 2 1600 800 800 T3 T2 2 rapports de mission disponibles CNTS Forfait 900 1 900 900 T4 Système mis en place CNTS Part. 400 4 1600 800 800 T4 T4 Evaluation des participants sur la formation satisfaisante 25