CHU HABIB BOURGUIBA Service ORL et Chirurgie Ministère de l éducation faculté de médecine Cervico-Faciale SFAX LES URGENCES EN ORL Année Universitaire : 2007-2008 1
PLAN I. INTRODUCTION II. URGENCES RESPIRATOIRES A. Généralités B. Urgences respiratoires de l enfant C. Urgences respiratoires de l adulte D. Urgences respiratoires sans spécificité d âge III. URGENCES DIGESTIVES HAUTES : A. Ingestions de corps étranger B. Ingestion de micropiles C. Ingestion de caustiques D. Traumatisme endoscopique IV. URGENCES HEMORRAGIQUES : A. Généralités et principes de prise en charge B. Epistaxis C. Autres urgences hémorragiques V. URGENCES INFECTIEUSES OROPHARYNGEES ET BUCCALES A. Phlegmon périamygdalien B. Adénophlegmon C. Cellulite cervicale extensive D. Médiastinites nécrosantes d origine dentaire et ou pharyngée 2
VI. URGENCES OTOLOGIQUES ET NEUROSENSORIELLES A. Otalgie B. Surdité brusque C. Crise de vertige D. Paralysie faciale VII. SINUSITE ET COMPLICATIONS VIII. URGENCES TRAUMATOLOGIQUES A. Traumatismes et plaies de la face B. Conduite à tenir devant un traumatisme externe du cou C. Fracture du rocher 3
I. INTRODUCTION : Au plan médical, les urgences conduisent à agir avec une certaine rapidité sans diminuer la précision. Les urgences les plus fréquentes en ORL est d ordre hémorragique (épistaxis) et les corps étrangers des VADS. Le développement de nouvelles techniques diagnostiques et thérapeutiques au cours de ces dernières années a profondément modifié notre approche de la plupart des affections ORL auxquelles nous sommes confrontés dans la pratique courante. La prise en charge est subdivisée en gestes non spécifiques et spécifiques. Au plan médicolégal, les exigences accrues de la population jointes à une judiciarisation chaque jour plus prégnante exigent de notre part une prise de conscience des risques encourus et des obligations légales qui nous incombent. II. URGENCES RESPIRATOIRES : A. Généralités : 1. Diagnostic de l origine ORL d une détresse respiratoire : La DR d origine ORL est toujours d origine obstructive Toute dyspnée obstructive génère une bradypnée. elle ne devient une polypnée qu en situation préléthale alors superficielle, inefficace, dans un contexte étiologique souvent évident et qui signe l urgence thérapeutique. Cette bradypnée est souvent associée à un tirage et à un bruit ventillatoire (stridor, cornage, wheezing...). 2. Evaluation de la gravité de la détresse respiratoire Arguments cliniques : A l inspection : o Malade assis penché en avant o Sueurs profuses en rapport avec l hypercapnie 4
o Cyanose aux extrémités et aux lèvres dues à l hypoxie o Tirage intercostal, sus sternal et sus claviculaire o Respiration paradoxale avec asynchronisme thoracoabdominal par épuisement des muscles respiratoires, battement des ailes du nez surtout chez l enfant o Troubles neurologiques : troubles de comportement, de la conscience voire coma en rapport avec l hypercapnie. Fréquence respiratoire : on peut trouver : o Une bradypnée de lutte o Polypnée d épuisement o Des gasps précédant de peu l arrêt respiratoire puis cardiocirculatoire Fréquence cardiaque et TA : o Tachycardie o HTA due à l hypercapnie et le stress engendré par la détresse respiratoire Autres : - Saturation en O2 (SpO2) ; - GDS : PaO2 3. Localisation de l obstacle : La normalisation de la ventillation à l ouverture de la bouche obstacle des cavités nasales ou cavum Examen à l abaisse langue localise l obstacle au niveau de la cavité buccale et oropharynx Un obstacle extrathoracique induit une détresse respiratoire à prédominance inspiratoire 5
Un obstacle intrathoracique induit une détresse respiratoire à prédominance expiratoire Une gêne ventillatoire aux 2 temps oriente vers un obstacle trachéal à la jonction cervico-thoracique ou vers obstacle ventillatoire majeur L obstacle est toujours sus jacent au tirage. Le tirage peut être sous angulo-maxillaire, sus-claviculaire ou basithoracique. L association de ces 3 tirages, oriente vers un obstacle des cavités nasales et du cavum, ne s exprime que la bouche fermée. Le battement des ailes du nez ne doit pas être interprété comme un équivalent de tirage et a peu de valeur localisatrice. Une toux rauqueobstacle mollasse sous glottique Dysphonie atteinte du plan glottique. Dysphagie avec une détresse respiratoire obstacle du carrefour Si l état du patient le permet, des radiographies standards peuvent être réalisées pouvant visualiser l obstacle. 4. Gestes non spécifique : a. Dégagement des voies aériennes : Aspiration des cavités nasales, cavum et cavité buccale En cas de glossoptose ou imperforation choanale canule de Mayo ou Guédel b. Oxygénation : Oxygénation sans levée de l obstacle : Assurée par des lunettes ou par le masque facial à pression normale ou élevée. Oxygénation avec levée de l obstacle : assurée par l intubation du malade. L indication est portée devant l apparition de signes de gravité déjà cité ou devant l amélioration partielle sous traitement médical avec épuisement. 6
c. Trachéotomie réglée : Surtout dans un contexte d urgence, elle est réalisée sous anesthésie générale ou locale. Elle comporte une incision cervicale horizontale, médiane, un ou deux travers de doigt au dessus du manubrium sternal : l ouverture de la ligne blanche, la section ligature de l isthme thyroïdien (non systématique) ; ouverture de la trachée horizontalement entre 2 anneaux trachéaux B. Urgences respiratoires de l enfant : Les étiologies sont diverses selon l âge de l enfant (voir cours dyspnée laryngée de l enfant). C. Urgences respiratoires de l adulte : - Tumeurs obstructives du larynx avec la crainte de la malignité - Epiglottite - Sténoses trachéales et laryngo-trachéales : La plupart sont iatrogènes et le plus souvent la conséquence d une intubation ou trachéotomie prolongée. Les lésions siègent au niveau des articulations crico-aryténoidiennes, du cricoide ou de la trachée. En urgence, en cas de sténose dyspneisante, une trachéotomie doit être faite. - Paralysie laryngée bilatérale en fermeture : si mal tolérée sur le plan respiratoire, le rétablissement de la filière est obtenu par une trachéotomie ou une cordotomie segmentaire postérieure au laser CO2. - Causes oropharyngées : certaines tumeurs oropharyngées D. Urgences respiratoires sans spécificité d âge : 1. Inhalations de corps étranger 7
(Voir cours les corps étrangers des VADS) 2. Lésions primaires du brulé : inhalations de suie : - Ces lésions sont fréquentes puisque 25% des malades admis en centre de brulés présentent des lésions primitives significatives. Elles sont graves et facteurs de surmortalité puisque à surface cutanée égale, la présence d inhalation de gaz chauds est en mesure de majorer de 20% la mortalité. - Le diagnostic est fait sur le contexte de l accident et l aspect de la radiographie du thorax. Ceci doit amener à réaliser une fibroscopie bronchique souple afin d authentifier les dégâts et commencer le traitement par des lavages aspiration bronchique en cas de bouchon à mucus ou de suie. 3. L œdème laryngé non infectieux : - Œdème allergique - L angio-œdème héréditaire - Piqure d insecte 4. Traumatismes laryngés externes : Le principe du traitement des traumatismes externes du larynx qu il soit ouvert ou fermé est de réduire le risque de sténose ultérieure. Ces traumatismes sont souvent sérieux et nécessite nt au minimum une hospitalisation de 24heures pour surveillance. 5. Traumatismes endoscopiques : - Déchirure, fissuration de la trachée - Sub-luxation aryténoïdienne - Désinsertion cordale antérieure 8
6. Les dyspnées sur canule : Il faut penser à : - Obstacle au niveau de la canule et la changer - Obstacle trachéal : secrétions sèches, ulcération trachéale - Fausse route de la canule dans le médiastin Penser à enlever la canule devant une détresse respiratoire et la changer. III. URGENCES DIGESTIVES HAUTES : A. Ingestion de corps étrangers (Voir cours les corps étrangers des VADS) B. Ingestion de micro-piles : Cette ingestion est dangereuse, non pas du fait des caractéristiques physiques du CE, mais de son pouvoir corrosif lié à la libération au niveau de sa cathode d ions OH- et au niveau de son anode d ion H+ et, d une éventuelle toxicité lors de libération de mercure, de zinc ou de lithium. Ce pouvoir corrosif s exprime quasi exclusivement au niveau de l œsophage avec la survenue possible, en cas d immobilisation de la micro-pile, d ulcération muqueuse en 3 à 4h et de perforation œsophagienne en 6h. Une fois la micro-pile a franchi l œsophage, la littérature ne fait état que de lésions gastriques ou intestinales au pire superficielles ; cependant, il existe toujours un risque de perforation gastrique ou intestinal mais sur des micro-piles anciennes et méconnues. CONSENSUS CONCERNAT L ATTITUDE DEVANT INGESTION DE MICRO-PILES - Toute suspicion d ingestion de micro-pile impose sa localisation radiologique 9
- Sa localisation intra-œsophagienne impose son extraction en urgence - Sa localisation dans l estomac ou au-delà conduit à son suivi radiologique avec une élimination habituelle à environ 3 jours, éventuellement favorisée par des accélérateurs du transit - Sa stagnation intragastrique au-delà de 48h conduit à propose son extraction endoscopique ou à l aide d un aimant ; les émétiques sont contre-indiqués - Sa stagnation au-delà de l estomac est trop rare pour systématiser une attitude ; un dosage plasmatique du mercure ne serait indiqué que sur des signes radiologiques d ouverture d une telle pile. C. Ingestion de caustiques : Les corrosifs majeurs sont les acides et les bases qui peuvent être forts, c'est-à-dire à ph<1 (acide chlorhydrique) ou ph>12 (soude, potasse). Les agents le plus souvent en cause sont l eau de javel à ph 10, les lessives pour lave vaisselle qui sont fortement basique et potentiellement toxiques. Pour la prise en charge, la règle de l examen endoscopique systématique après ingestion de caustique ne peut être actuellement transgressé avec sécurité qu en cas de : - Certitude de l absence de pouvoir corrosif du produit ingéré après d un centre anti-poisons ; - Et pour l eau de javel qui est le corrosif le plus souvent ingéré, une eau de javel diluée à 12 % chlorométrique et de ph<12, dans le cadre d une ingestion accidentelle avec un examen clinique normal. 10
L examen endoscopique se fait par une fibroscopie pharyngo-oesogastrique, après un jeune minimal de 6 heures pour éviter les vomissements. Au niveau digestif, 4 situations sont possibles. La première est que l endoscopie est normale (voir algorithme). La prescription d antiémétique ainsi que la corticothérapie sont contre indiquées. Ultérieurement, en cas de brulure circulaire, un bilan endoscopique et un transit œsophagien sont indiqués. Un traitement par dilatation peut être proposé. En cas de persistance de l évolutivité au-delà de 3 mois sur une longueur œsophagienne > 5cm conduit à une oesoplastie colique, gastrique ou jéjunale. 11
ingestion accidentelle de caustique -lésions oesophagienne superficielles, linéaires - estomac normal ou subnormal -lésions oesophagienne circulaires -lésions oesophagienne ±gastriques, profondes estomac sain ou lésion minime suspicion de lésions gastriques plus sévères Hospitalisati on en USI SNG d'alimentation ou alimentation PO -apports IV -surveillance abdominale contrôle endoscopique 1 à 3 j plus tard SNG d'alimentati on catheter central et / ou laparotomie contrôle endoscopi que de guérison 2 à 5 jours plutard contrôle endoscopi que 6 à 8 jours plus tard surveillance fibroscopique ou radiologique à la demande 12
D. Traumatisme endoscopique : Il s agit de plaie allant des érosions aux perforations pharyngées ou œsophagiennes suite à une endoscopie. Ces lésions sont souvent gravissimes vue le risque potentiel grave de médiastinite. Le diagnostic se fait en per opératoire en visualisant directement les lésions ou ultérieurement devant des signes d appels évoquant la médiastinite : douleur thoracique, augmentation de la température à la suite d un geste endoscopique. Ces signes doivent indiquer une radiographie du thorax qui va montrer un élargissement du médiastin, pneumomédiastin, voire des niveaux hydro-aériques. Le pronostic de telle lésion dépend de la précocité de son diagnostic et de sa prise en charge. Une érosion minime guérira spontanément. Il suffit de mettre au repos le tube digestif par la mise d une SNG et à la reprise de l alimentation, le régime doit être pâteux. En cas de plaie œsophagienne un transit aux hydrosoluble doit être pratiqué et va montrer une image d addition. La prise en charge comporte alors : - Arrêt de l alimentation per os - Apport hydro-électrolytique et calorique par voie IV ou par SNG - ATB parentérale (IV) à large spectre C3G + aminoside + métronidazole - Surveillance clinique : douleur, abdomen, température - Surveillance radiologique : TDM thoracique. IV. URGENCES HEMORRAGIQUES : 13
A. Généralités et principes de prise en charge : - Apprécier le volume de la perte sanguine : est considéré grave une perte 20% (NB : masse sanguine du nourisson=85ml/kg, enfant= 75ml/Kg et adulte=70ml/kg) - Apprécier le retentissement par divers paramètres : o Pression artérielle : avec différentielle pincée ; o Pouls rapide filant ; o Présence de soif, pâleur avec sueur froide, marbrures, temps de coloration allongé signes de gravité. - Mesures générales : o Hémorragies de faible abondance : surveillance TA et pouls avec mise éventuellement d un abord veineux o Hémorragie de moyenne ou grande abondance : Monitoring par scope : TA et pouls Expansion volumétrique par des solutés colloides Taux d Hb<8g/dl indication de transfusion, modulé selon le taux intial d HB Recours à des tonico-cardiaque en cas d échec des étapes précédentes Geste d hémostase en parallèle. B. Epistaxis : 14
epistaxis moyenne à sévère mesures générales geste locaux enquête étiologique calmer evaluer interroger bilanter evacuer anesthésier rétracter pour voir causes générales causes locales essentielles C. Autres urgences hémorragiques : - Causes tumorales : relativement rare en ORL. Elle peut se voir après biopsie ou en post opératoire immédiat ou précoce. A distance du traitement, un tel incident doit faire penser à une récidive - Hémorragie sur trachéotomie : reprendre le malade - Hémorragie post amygdalectomie et post adénoidectomie : précoce et persistante le malade doit être repris, secondaire (5-10j) c est la chute d escarre et il faut agir par des mesures générales et surveiller le malade. - Après chirurgie cervicale : craindre des plaies vasculaires et la survenue d hématome compressif surveiller et reprendre le malade si persistance de l hémorragie. - Cause dentaire - Traumatisme d intubation - Traumatismes endoscopiques 15
- Infections cervico-faciales V. URGNECES INFECTIEUSES OROPHARYNGEES ET BUCCALES : A. Phlegmon péri-amygdalien : C est la formation d une collection suppurée dans l espace décollable situé entre l amygdale en dedans et les constricteurs du pharynx en dehors. Le tableau clinique : - Douleur localisé d un coté irradiant vers l oreille - Odynophagie majeure confiant à l aphagie - Trismus - AEG avec fièvre élevée - Examen : gêné par le trismus, bombement du pilier antérieur qui oedémateux, infiltré avec luette oedématiée. L amygdale est refoulée en dedans - Diagnostic : ponction exploratrice en plein bombement pus - Traitement : ATB + drainage si ponction (+) B. Adénophlegmon : C est la survenue d une suppuration au sein d un ganglion. Des signes inflammatoires seront visualisés en regard du ganglion qui est rénitent. Ttt : ATB + drainage C. Cellulites cervicales extensives : C est l une des plus graves des urgences infectieuse. C est une infection sévère, nécrosante touchant initialement les fascias puis s étend rapidement et 16
surtout vers le médiastin. Les AINS et les corticoïdes semblent avoir un rôle aggravant des cellulites donc il faut les arrêter dès la suspicion du diagnostic. Le drainage chirurgical est indispensable dès le diagnostic radiologique de a collection. Une couverture ATB est indispensable. D. Médiastinite nécrosantes d origine dentaire et/ou pharyngée : C est une complication grave de cellulite cervicale extensive qui engage le pronostic vital. Le diagnostic est fait par l imagerie. Le traitement est médicochirurgical. Le drainage se fait par thoracotomie latérale, trans-cervicale ou sternotomie. Le taux de mortalité est de 50 %. VI. URGNECES OTOLOGIQUES ET NEUROSENSORIELLES : A. Otalgie : C est un motif fréquent de consultation. Son origine peut être auriculaire (primitive) ou extra-auriculaire (réflexe). Les otalgies reflexes sont expliquées par l innervation de l oreille externe et moyenne : Vème, VIIème, IXème et Xème paires crâniennes, plexus cervical superficiel, sympathique cervicale. Les otalgies reflexes représentent 50% des douleurs de l oreille. 1. Causes auriculaires : primitives : Lésions du pavillon : - Traumatique : othématome, plaie, brûlure - Infectieuse : périchondrite, virale/zona, mycose surtout au niveau du pli rétroauriculaire. - Allergique/ éczema - Tumorale : bénigne et surtout maligne. 17
Lésion du CAE : - Obstructive : bouchon de cérumen, corps étranger - Traumatique/ plaie du CAE, brûlure, irritation chronique - Infectieuse : otite externe avec une forme particulière chez le diabétique : otite externe nécrosante, furoncle, otomycose, zona - Tumorale Lésion de l oreille moyenne : - Otite myenne aiguë - Complications des OMA : Mastoïdite aiguë, thrombophlébite du sinus latéral, ménigite, abcès cérébral - Poussée aiguë sur OMC - Traumatique : perforation, barotraumatisme, fracture du rocher - Tumorale 2. Causes extra-auriculaires : reflexes : Les lésions en cause de ces otalgies peuvent siéger au niveau de : Cavité buccale et oropharynx Hypopharynx et endolarynx Cavum Articulation temporo-mandibulaire Région cervicale Névralgies Viscérales :oesophagienne (cancer, oesophagite, RGO ), cardiovasculaire (anévrisme de l aorte thoracique, angor) 18
B. Surdité brusque : C est le plus souvent une surdité unilatérale, installée en moins de 24h. C est une surdité de perception isolée avec examen otologique normal. L audiogramme montre une perte auditive d au moins 30 db. Un bilan métabolique doit être entamé avec imagerie de l angle pontocérébelleux devant la crainte d un neurinome de l acoustique. C. Crise de vertige : Imputer l origine vestibulaire à la crise de vertige revient à chercher le caractère rotatoire à l interrogatoire et le nystagmus à l examen clinique. Une différenciation entre l origine périphérique et centrale permet d orienter le diagnostic étiologique. La crainte d un infarctus cérébelleux ou d une tumeur de la fosse postérieure, rend l examen neurologique primordial avant la prise en charge. Pendant la crise, il faut calmer le malade et l hospitaliser en cas de crise invalidante. Le traitement sera à base d antiémétique, benzodiazépine et antivertigineux par voie parentérale. Le malade sera mis au repos et au calme à distance du bruit les premiers jours. D. Paralysie faciale : La démarche devant une asymétrie faciale est univoque, l urgentiste doit : - Reconnaître la paralysie faciale et son origine périphérique ou centrale - La quantifier 19
- La localiser : périphérique et quels portion ou centrale - En rechercher une étiologie VII. - Décider le traitement initial selon l orientation étiologique SINUSITES ET COMPLICATIONS A. Complications extracrâniennes : 1. Mucocèle VIII. 2. Complication orbitaire infectieuses B. Complications endocrâniennes : 1. Ostéomyélite 2. Méningite 3. Empyème extra-dural et sous-dural 4. Abcès cérébral UEGENCES TRAUMATOLOGIQUES A. Traumatismes et plaies de la face B. Plaies et traumatismes du cou C. Fracture du rocher D. Barotraumatisme 20