Utilisation de la méthode ALARM dans le cadre de la survenue d épidémie

Utilisation de la méthode ALARM dans le cadre de la survenue d épidémie Dr Karine BLANCKAERT Médecin Coordonateur Antenne Régionale Nord-Pas de Calais de lutte contre les Infections Nosocomiales CHRU de LILLE - Service de Gestion du Risque Infectieux Hôpital Calmette - Pavillon Christiaens Avenue du Pr Leclercq - 59037 Lille Cedex Remerciements : l ensemble des équipes de soins des établissements concernés les unités d hygiène hospitalière impliqués dans le déploiement de l outils

Les outils de la gestion des risques: pourquoi? Comprendre ce qui est arrivé Analyse des causes comprendre la multiplicité des causes Prévenir la récidive Mettre au point un plan d action

Association of Litigation And Risk Management (ALARM) S inscrit dans une démarche globale de gestion du risque Analyse des causes à postériori Peut s inscrire dans le cadre d une RMM Permet une approche systémique des causes Après une reconstitution des faits on procède à l identification des défauts de soins (erreurs patentes) et remonte jusqu aux erreurs latentes (causes racines) Classification des causes latentes en 7 facteurs Plan d action

ALARM les étapes Etablir une description chronologique des faits Collecter les informations : Analyses des données de laboratoire, de leur circuit, des consommations ATB, de SHA, les signalements, les CR d audit des EOHH, écouter les témoignages, réaliser des interviews des personnes concernés par l événement Rédaction d un première synthèse Entretien structuré en groupe multidisciplinaire: avec les médecins, les cadres du service, l EOHH, les qualiticiens, l administration générale, les représentants du personnel paramédical. Identification et classification des causes Proposition de mesures correctrices Un échéanciers, des indicateurs de suivie

Les 7 familles de causes racines EIG Individu Patient Travail en équipe Tâches / Protocoles Conditions de travail Organisation Institution/Politique Vincent, Brit Med J 2000, 320:777-781

Les limites Groupes plus ou moins participatif Les freins : la craintes des médecins, l impression d interrogatoire «policier» La gestion des avis contradictoires ( les cadres /contre le chef de service) un aspect pédagogique parfois limité (puisque l on a trouvé une cause «directe» pourquoi aller plus loin?) Difficultés à classifier certaines causes Peu ou pas de solutions aux facteurs contributifs des patients

ALARM dans le cadre d une épidemie

Le contexte Vous êtes alerté par le laboratoire de la recrudescence d infections à Clostridium difficile (ICD), possiblement de ribotype 027, de miseptembre à mi-novembre 20.., 7 cas en SSR sur 2 étages vous concluez a une épidémie et réalisze un signalement externe au CCLIN et àl ARS. La survenue de ces cas groupés vous conduit à proposer un regroupement des patients dans le secteur fermé de SSR pour une meilleure prise en charge notamment dans l application des précautions complémentaires. Malgré les mesures de gestion mise en œuvre une deuxième vague épidémique d ICD 027 survient à partir de mi-janvier 20. Durant cette période, un nouveau signalements externe est transmis via E-sin pour 26 cas dénombrés

Gestion de crise Qu envisagez vous comme mode de fonctionnement pour votre établissement?

La gestion de crise le signalement au CCLIN et à l ARS est effectif Détection Des réunions de crises se sont déroulées de façon hebdomadaire jusqu en mai, un cohorting a été mis en place Atténuation Un arrêt des entrées dans les secteurs touchés a été décidé Récupération Des formations/informations ont été réalisées dans les différents services concernés Prévention.

Investigation du phénomène Un typage des souches a été effectué par le CNR révélant l appartenance majoritaire des souches au profil 027 ( en faveur d un clone unique). Une investigation épidémiologique a été mise en place avec élaboration de tableaux synoptiques et courbes épidémiques. Des formations ont été réalisées dans les différents services concernés.

Courbe épidémique 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2009 2010 SSR 3ème UCC SSR 3ème gauche SSR 2ème étage La Source 3 Médecine Nord Médecine Sud SI Traumatologie Urologie/Chirurgie 3ème Nord Urgences Cardiologie Court Séjour Gériatrique

Actions d évaluation?

Audit. Hygiène des mains/tenue de travail : Les pré-requis à l hygiène des mains ne sont pas systématiquement observés : port de bijoux pour plus d un soignant sur deux, présence de vernis ou de manches longues (moins fréquent). L hygiène des mains est insuffisamment respectée avant le soin De plus, elle n est pas systématiquement répétée : Lors d enchaînements de soins d un patient à un autre (dans les chambres doubles), Port de gants Le bon usage des gants n est pas intégré par la plupart des professionnels observés Protection de la tenue Le port de tabliers plastiques pour les soins mouillants (ex : toilette) ou souillants (ex : change), n est pas pratiqué par tous les professionnels. Bionettoyage Le bionettoyage quotidien de l environnement proche du patient (barres de lits, adaptables, poignées, matelas) par les aides-soignants n est pas systématique.

Surveillance de la consommation des Antibiothérapie. La consommation de C3G et de quinolones place le CH très loin devant les autres établissements du réseau CCLIN pour la consommation des quinolones (la médiane du réseau à calculé à 48). La souche de Clostridium 027 est connue pour sa résistance particulière aux quinolones. Son émergence est par ailleurs favorisée par l utilisation des Céphalosporine de 3 ième génération.

Circonstances et causes immédiates Services à risque ( orientation gériatrique). Transmission par les mains du personnel et par l intermédiaire de l environnement contaminé. Mésusage des antibiotiques (surconsommation en fluoroquinolones).

En pratique pour vous

La mise en place d une analyse en méthode ALARM un groupe de travail constitué de l EOH, la cellule qualité, la Direction des soins, des représentants des médecins, cadres de santé et soignants Description chronologique des faits ( factuelle!) Synthèse des audits et évaluations réalisés Entretien semi dirigées avec le service centralisé du bionettoyage, les cadres et médecins des services concernés; le laboratoire : Absence de signalement interne par le logiciel de gestion des risques bon de demande d examen de laboratoire mal renseigné, donc erreur dans la réalisation de certains examens entrainant des délais et retard de diagnostic Statut infectieux des patients non communiqué Dépassement de tache Cadre peu ou pas investi dans le soins Non respect de la procédure de gestion de crise, pas d intégration de la cellule qualité en début de crise

Facteurs liées aux patients Facteurs contributifs ALARM Patient âgé, polypathologique (désorientés et déambulants) facteurs sociaux Communication difficile avec la famille Conséquences Incidence importante des infections nécessitant des antibiothérapies Incompréhension des consignes d hygiène des mains par les familles malgré le document d information transmis

ALARM (2) Facteurs liées aux individus Facteurs contributifs connaissances théoriques sur les bonnes pratiques d hygiène des cadres de santé et des professionnels médicaux insuffisantes Motivation insuffisante Défaut de prise de conscience de la gravité de la situation par les divers acteurs Conséquences Médecins et cadres de santé ne pouvaient pas assurer un rôle de conseil ou de contrôle Protocoles non suivis ou non connus Manque de compliance de certains professionnels Défaut de communication (absence de signalement interne par le logiciel de gestion des risques)

ALARM (3) Facteurs Facteurs contributifs liées à Défaut de l équipes coordination entre les métiers Malaise des professionnels, souffrance de certaines équipes Relation difficile entre les niveaux hiérarchiques Conséquences Problème de transmission orale et écrite au sein de l équipe Insuffisance d échange d information entre professionnels Les professionnels étaient insuffisamment conscience des risques d une telle épidémie

ALARM (4) Facteurs liées à la tache à accomplir Facteurs contributifs Défaut d accessibilité de l information, Hiérarchisation des soins inadaptée Nombreuses interruptions des soins Désorganisation Conséquences Professionnels ne sachant pas où trouver les protocoles de l établissement, Répartition des tâches non maîtrisée entre IDE, AS et la société de bionettoyage chariots de soins surchargés et absence de bionettoyage des chariots. Pas d uniformisation des pratiques de soins dans les différents services.

ALARM (5) Facteurs liées à l environn ement de travail Facteurs contributifs Locaux inadaptées Matériel insuffisant Charge de travail importante Conséquences Matériaux difficilement nettoyables Matériel nécessaire au respect de certaines précautions d hygiène non disponible ou non mis à disposition des équipes Difficulté de mobiliser les professionnels aux formations

Facteurs liées à l organisati on ALARM (6) Facteurs contributifs Encadrement ayant un rôle centré sur les taches administratives Le management médical et paramédical ne diffuse pas les informations /formations Problème d attribution des responsabilités Conséquences Absence de transmission des informations entre services Cadres de santé pas suffisamment formés donc ne pouvant ni assurer un rôle de conseil ni effectuer de contrôle, le suivi des actions correctives n était pas réalisé Fiche de poste non respectée

ALARM (7) Facteurs liées au contexte institutionn el Facteurs contributifs EOH insuffisamment reconnue dans ses missions d expertise, Organisation de la cellule de crise non défini Départ du Directeur Général au début de la crise, engagement tardif de la nouvelle Direction, Engagement de la direction insuffisant Absence de définition d une politique générale (Risques infectieux non priorisés) Conséquences l institution n a pas pris en compte les résultats d audit Mauvaise gestion de la crise Personnel mobilisé autour de nombreux projets institutionnels de thématiques différentes pas de priorisation des thèmes à mener à bien dans l établissement et éloignement avec la qualité des soins dispensés Absence de prise de conscience du problème, pas de mesures prises immédiatement par la direction des soins

Plan d action? Cette épidémie a permis d élaborer un plan d action concernant la politique de maîtrise du risque infectieux ayant comme principaux objectifs : structurer la gestion de crise développer une culture qualité et sécurité de soins développer la culture du signalement interne et donc des infections nosocomiales s assurer du respect des précautions standard s assurer du bon usage des antibiotiques

Développer une culture qualité des soins? Redéfinir les missions IDE, AS et prestataires extérieurs (société de bionettoyage..) Redéfinir le rôle du cadre de santé pour placer celui-ci au cœur des soins, et développer la fonction «contrôle» de l encadrement Motiver les professionnels : valoriser le rôle des correspondants Envoyer un mail d information aux médecins et cadres lors de la diffusion d une nouvelle procédure Améliorer les transmissions ciblées en particuliers concernant le risque infectieux Communiquer sur les actions menées Définir le processus d information des professionnels en particulier en cas d alerte et tout au long d une crise Mettre en place des tableaux de bord d indicateurs qualité par pôle

En conclusion La méthode a permit : Une meilleurs compréhension des mécanismes ayant contribuer à l épidémie De faire prendre conscience des faiblesses du pilotage institutionnel Définir des objectifs opérationnels Réaliser un travail de planification des actions Contribuer à améliorer le culture gestion des risques