La pression artérielle sanglante comme outil prédictif du remplissage vasculaire DELABRE Jean-Philippe
Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Inspiration normale Diminution de la pression intra thoracique Augmentation du retour veineux Si le coeur n'est pas surchargé
Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Augmentation du volume d'éjection du ventricule droit
Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Après traversée de la circulation pulmonaire (2 3 battements) Augmentation du remplissage de l'oreillette gauche
Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Augmentation du volume d'éjection du ventricule gauche
Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Augmentation de la pression pulsée Puisque PP directement proportionnelle au VES
Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Inspiration en ventilation mécanique Augmentation de la pression intra thoracique Diminution du retour veineux Si le coeur n'est pas surchargé
Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Diminution du volume d'éjection du ventricule droit
Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Après traversé de la circulation pulmonaire (2 3 battements) Diminution du remplissage de l'oreillette gauche
Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Diminution du volume d'éjection du ventricule gauche
Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Diminution de la pression pulsée Puisque PP directement proportionnelle au VES
Base physiopathologique [Convertino VA, Jtraume, 2006] Relation pression pulsée / VES Plus le VES est élevé, plus la PP est élevée
Base physiopathologique [ Jardin, Circulation 1983] Volume d ' éjection VG Pression artérielle pulsée=k compliance artérielle
Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000]
Marqueurs de l'état d'hydratation «Statiques» = mesures de la précharge (PaPo, PVC, dimensions cardiaques) «Dynamiques» = mesures de l'évolution du VES pendant les mouvements respiratoires
Marqueurs dynamiques SPV : systolic pressure variation différence entre la systolique maximale et minimale Δ up Δ down
Systolic pressure variation
Systolic pressure variation [Tavernier B, Anesthesiology 1998] 15 patients septiques Remplissage de 500 cc HEA VES augmenté de plus de 15% après remplissage significativement associé à Δ down > 5mmHg VPP = 95% ; VPN = 93% Non associé à la valeur de la Papo
Systolic pressure variation [Denault AY, Chest 1999] En chirurgie thoracique, Δ down peut être modifié sans modification du VES : CEC Thoracotomie Fermeture thorax
Marqueurs dynamiques Δ Pression pulsée Différence de pression pulsée max min Par rapport à la pression pulsée moyenne PPmax PPmin PPmax PPmin /2
Delta PP
Delta PP [Michard F, AJRCCM, 2000] 40 patients septiques Expansion volémique 500 cc HEA 6% Relation quasi-linéaire entre ΔPP initiale et augmentation de l'index cardiaque Augmentation > 15% du débit cardiaque = ΔPP initial > 13% VPP = 94% VPN = 96%
Delta PP [Michard F, AJRCCM, 2000]
Delta PP [Michard F, AJRCCM, 2000] Conditions d'interprétation : Pas d'arythmies Études limitées au sepsis Pas de ventilation spontanée Liées au volume courant (Vt 8 ml/kg) [De Backer D, Intensive Care Med 2005]
Intérêt des différentes mesures [Frédéric Michard AJRCCM 2000] Δsp = systolic pressure variation RAP = pression de l'oreillette droite PAOP = pulmonary artery occlusion pressure
Lever de jambe et PP [Monnet X, CCM, 2006] 71 patients ventilés Manœuvre de lever de jambe Augmentation PP 12 % Prédit après 500 cc SSI une augmentation du débit cardiaque 15% Patients en VC sans arrythmies : Sensibilité 88% ; Spécificité 93% Ensemble : Sensibilité 60% ; Spécificité 85%
En pratique? Si un remplissage augmente le débit cardiaque Effet sur la mortalité? Intérêt de baisser la PEP? Intérêt d'augmenter les amines?