Haute École Paul-Henri Spaak Institut Supérieur d'ergothérapie et de Kinésithérapie 91, avenue Charles Schaller - 1160 Bruxelles Section kinésithérapie Année académique 2004-2005 Contribution à l'étude anatomo-morphologique du muscle levator ani chez la femme asymptomatique : Utilisation de l'imagerie par Résonance Magnétique (IRM) Promoteurs : Thyl SNOECK, Licencié agrégé en Kinésithérapie et Réadaptation Drs. Steven PROVYN Licentiaat Motorische Revalidatie en Kinesitherapie Mémoire présenté par Benjamin BOUCHANT pour l'obtention du diplôme de Licencié en Kinésithérapie
Ce travail est l'aboutissement de quelques mois de collaborations avec plusieurs personnes à qui je dois de sincères remerciements. Je remercie : - l'institut Jules BORDET de Bruxelles, et plus particulièrement le Professeur Marc LEMORT, chef de clinique, médecin coordinateur de l'unité de résonance magnétique, pour nous avoir permis d'utiliser l'appareil d'imagerie par résonance magnétique pendant toute la durée de notre étude. - Thyl SNOECK, licencié agrégé en kinésithérapie et réadaptation, maître assistant à l'institut Supérieur d'ergothérapie et de Kinésithérapie d'auderghem, assistant au laboratoire d'anatomie expérimentale de la VUB, pour m'avoir donné de précieux conseils pédagogiques pour la méthodologie de la recherche mais aussi pour m'avoir transmis sa connaissance dans les statistiques et leurs interprétations scientifiques. - la "Vrije Universiteit Brussel (VUB)", et en particulier Drs. Steven PROVYN, "Licentiaat Motorische Revalidatie en Kinesitherapie", assistant au laboratoire d'anatomie expérimentale de la VUB, pour m'avoir donné accès aux livres d'anatomie humaine du laboratoire, mais aussi pour son aide dans la correction de la présentation générale, et de la partie anatomique. - les sujets qui ont accepté de nous consacrer un peu de leur temps pour participer à nos expérimentations. - les autres...et elle. Benjamin BOUCHANT - 2 -
«Mon pied droit est jaloux de mon pied gauche. Quand l'un avance, l'autre veut le dépasser. Et moi, comme un imbécile, je marche!» Raymond DEVOS - 3 -
SOMMAIRE 1. Introduction... 6 2. Anatomie... 9 2.1. Introduction... 10 2.2. Les études scientifiques déjà parues à propos du plancher pelvien... 10 2.2.1. Description des études... 10 2.2.2. Tableau récapitulatif... 17 2.3. Le bassin osseux (ou pelvis)... 18 2.3.1. Les différents détroits... 20 2.3.1.1. Le détroit supérieur (ou apertura pelvis superior)... 21 2.3.1.2. Le détroit moyen... 21 2.3.1.3. Le détroit inférieur (ou apertura pelvis inferior)... 21 2.4. Les organe pelviens... 22 2.4.1. La vessie (ou vesica urinaria)... 22 2.4.2. L urètre (ou urethra)... 24 2.4.3. Le vagin et l utérus 2.4.3.1. L utérus (ou uterus)... 25 2.4.3.2. Le vagin (ou vagina)... 27 2.4.4. Le rectum, le canal anal (ou canalis analis), l anus... 29 2.5. Le bassin mou... 30 2.5.1. Les aponévroses (ou fascia)... 30 2.5.2. Les muscles pelvi-trochantériens... 32 2.3.2.1. Le muscle pyramidal (ou musculus piriformis)... 32 2.3.2.2. Le muscle obturateur interne (ou m. obturatorius externus)... 33 2.5.3. Le plancher pelvien... 34 2.5.3.1. Le périnée uro-génital et anal (ou perineum)... 34 2.5.3.2. Le diaphragme uro-génital (ou diaphragma urogenitale)... 35 2.5.3.3. Le diaphragme pelvien (ou diaphragma pelvis)... 36 2.5.3.3.1. Le muscle ischio-coccygien (ou m. coccygeus)... 36 2.5.3.3.2. Le muscle releveur de l'anus (ou m. levator ani)... 37 2.5.3.3.2.1. Portion externe (ou ileococcygeus)... 38 2.5.3.3.2.2. Portion interne (ou pubococcygeus)... 38 3. Protocole expérimental... 40 3.1. But de l'étude... 41 3.2. Matériel... 41 3.2.1. La Résonance Magnétique Nucléaire (RMN)... 41 3.2.1.1. Rappels... 41 3.2.1.2. Lieu des expérimentations, et matériel utilisé... 42-4 -
3.2.2. Analyse des Images... 43 3.3. Échantillon... 44 3.3.1. Population... 44 3.3.2. Critères d'inclusion et d'exclusion... 44 3.4. Protocole... 45 3.4.1. Phase de test... 45 3.4.2. Phase d'acquisition des images... 47 3.4.3. Phase d'analyse des images... 47 3.4.3.1. Plan frontal... 47 3.4.3.2. Plan sagittal... 52 3.4.3.2. Remarques... 53 3.4.3.3. Résumé... 54 4. Résultats... 55 4.1. Présentation des données... 56 4.1.1. Groupe 1 : femmes nullipares (n=11)... 56 4.1.1.1. Données générales... 56 4.1.1.2. Mesures effectuées sur les images acquises... 56 4.1.2. Groupe 2 : femmes multipares (n=9)... 56 4.1.2.1. Données générales... 56 4.1.2.2. Mesures effectuées sur les images acquises... 57 4.1.3. Tableaux récapitulatifs... 57 4.2. Analyse statistique... 59 4.2.1. Tests utilisés... 59 4.2.2. Résultats statistiques... 60 4.2.3. Récapitulatif des principaux résultats... 64 5. Discussion... 65 5.1. Discussion à propos de la méthodologie... 66 5.1.1. Le matériel et la méthode... 66 5.1.2. La population... 68 5.2. Discussion à propos des résultats... 71 5.2.1. L anatomo-morphologie du muscle releveur de l anus... 71 5.2.1.1. Coupes dans le plan frontal... 71 5.2.1.2. Coupes dans le plan sagittal... 74 5.2.2. Le rôle du muscle releveur de l anus au sein du petit bassin... 75 6. Conclusion... 81 7. Bibliographie... 85 8. Annexes... 90-5 -
1. Introduction - 6 -
Selon VAN DE GRAAFF en 2002, l'anatomie humaine existe approximativement depuis l an 3400 ans avant Jésus-Christ, et c est à cette époque qu a été retrouvé le premier manuel d anatomie dont l auteur est MENES, un égyptien. Au II ème siècle, le grec GALEN a établi des principes qui n ont pas été modifiés durant plus de mille cinq cent ans, et il est d ailleurs considéré comme l anatomiste le plus influent de tous les temps. Léonard de Vinci a réalisé les premiers croquis anatomiques de qualité du corps humain au XVII ème siècle. Les dissections cadavériques deviennent de plus en plus courantes car le fait d'ouvrir un corps humain est mieux toléré. Le XX ème siècle a vu l'apparition de techniques d'imagerie médicale dont la Résonance Magnétique Nucléaire (RMN) ou IRM, découverte en 1946. Cette technique permet de faire des coupes anatomiques dans tous les plans, et permet d'apprécier précisément les structures molles du bassin, que ce soit sur des cadavres ou des personnes vivantes (STROHBEHN & Al., 1996). Grâce à l'irm, HOYTE & Al. en 2001 ont décrit le plancher pelvien comme ayant une forme en double coupole. Cette description nouvelle est tout à fait en contradiction avec celle que les anatomistes ont proposé dans leurs ouvrages. Le plus ancien anatomiste dont nous avons trouvé l'ouvrage est le Professeur d'anatomie L. TESTUT qui a reçu le prix Saintour (de l'académie de médecine de Paris) en 1902 pour ses travaux. Depuis presque une centaine d'années, les anatomistes ont décrit une concavité supéro-antérieure au plancher pelvien, et l'ont comparé à un hamac dans lequel les organes pelviens reposent. Les descriptions anatomiques retrouvées dans les ouvrages sont réalisées à partir de dissections cadavériques, le tonus musculaire a donc laissé place à une flaccidité post-mortem inévitable. Nous nous proposons d'apporter des précisons au sujet de la morphologie de muscle releveur de l'anus ou élévateur de l anus ou levator ani (selon les nomenclatures) qui est la partie la plus profonde du plancher pelvien. L'anatomomorphologie signifie que nous allons étudier la forme du muscle, et non sa topographie, c'est-à-dire sa situation par rapport aux autres éléments anatomiques du bassin. Plusieurs études que nous citerons dans les parties suivantes de notre travail, ont observé des variations anatomiques, mais aucune n'a réellement objectivé ces différences. Le but de notre étude sera donc cette objectivation par des mesures et des démonstrations statistiques. - 7 -
Nous supposons donc que la morphologie du muscle releveur de l anus est différente de celle décrite dans les ouvrages d anatomie. Aussi, nous pensons que l accouchement peut-être traumatisant pour le plancher pelvien et qu il pourrait donc provoquer des modifications anatomo-morphologiques du releveur. Nous avons décidé de solliciter des volontaires féminins car elles présentent des symptômes pelviens plus fréquemment que les hommes. L'appareil génital interne, et la gestation est certainement la cause de la fréquence plus importante de maux pelviens (De GASQUET, 1994). L'incontinence urinaire à l'effort, les descentes d'organes, la constipation, les déchirures périnéales durant l'accouchement et cetera, tous ces termes ont un point commun : le plancher pelvien. Dans un premier chapitre, nous ferons le point sur les études déjà parues dans le monde scientifique médical, puis nous rappellerons l'anatomie générale du bassin féminin à l'aide des ouvrages d'anatomie les plus utilisés. Puis dans un deuxième temps, nous présenterons notre protocole expérimental ainsi que les résultats de nos expérimentations et mesures. Ensuite, nous discuterons notre méthode et nos résultats afin de trouver des réponses à d'éventuels questions ou problèmes qui nous sont apparus, et enfin, nous conclurons ce travail. - 8 -
2. Anatomie - 9 -
2.1. Introduction Dans un premier temps, nous allons faire le tour des études scientifiques qui traitent le sujet du plancher pelvien. La Résonance Magnétique Nucléaire (RMN) étant récente, nous n'avons pas trouvé d'études parues avant 1996. Par la suite, nous décrirons l'anatomie du bassin osseux et mou chez la femme. Pour la description du bassin osseux et de ses organes pelviens, nous avons principalement utilisé les ouvrages réalisés par ROUVIERE, ce dernier étant un des anatomistes le plus étudié par les francophones. 2.2. Les études déjà parues à propos du plancher pelvien Dans cette partie, nous allons présenter les différentes études scientifiques effectuées sur le plancher pelvien durant ces dernières années. Pour cela, nous avons établi notre bibliographie grâce à la base de données de la "National Library of Medicine" et de son site Internet "www.pubmed.com". Les critères que nous avons utilisés, ou plutôt les termes que nous avons employés afin de cibler notre recherche étaient : - "musculus levator ani" - "pelvic floor" - "morphology" - "magnetic resonance". 2.2.1. Description des études Nous les avons classées par ordre de parution, de la plus ancienne à la plus récente: STROHBEHN & Al., 1996 "Magnetic resonance Imaging of the levator ani with anatomic correlation". - Dans cette étude, les auteurs ont comparé grâce à l'irm sur deux cadavres féminins, l'anatomie du plancher pelvien. Ils en ont conclu que la description anatomique est similaire à celle faite à partir de dissections cadavériques. - La RMN peut être utile pour montrer les détails anatomiques du muscle releveur de l'anus, et pourra être utilisée pour étudier les planchers pelviens de femmes vivantes. - 10 -
FIELDING & Al., 1999 "MR-based three-dimensional modelling of the normal pelvic floor in women". Figure 1. Vue de dessous : reconstitution en 3-D du muscle releveur de l'anus et obturateur interne chez la femme - Ici, Fielding & Al. ont fait passé des IRM statiques du plancher pelvien à 10 femmes nullipares asymptomatiques afin de pouvoir faire par la suite des reconstructions anatomiques en 3-D grâce à l'informatique. - L'information principale est qu'ils s'aperçoivent que le muscle pubo-rectal est plus mince à droite qu'à gauche, il existe donc une asymétrie dont on ne connaît pas la cause. - La morphologie et le volume musculaire, et l'intensité du signal sont relativement uniformes parmi les jeunes femmes en bonne santé. GOH & Al., 1999 "Dynamic MR imaging of the pelvic floor in asymptomatic subjects". - Goh & Al. ont fait passer des IRM dynamiques à 25 hommes et 25 femmes en bonne santé. - Pas de rectocèle, entérocèle, ni périnée descendant observés lors d'une poussée maximale. 3 femmes ont eu un cystocèle, 3 hommes ont eu un léger périnée postérieur descendant. - En conclusion, les critères utilisés normalement pour définir les degrés de prolapsus peuvent aussi être utilisés pour la Résonance Magnétique (RM), mais cette dernière permet de relever des données plus précises. - 11 -
TUNN & Al., 2001 "Visibility of pelvic organ support system structures in magnetic resonance images without an endovaginal coil". - Tunn & Al. ont obtenu des IRM du bassin 20 femmes en bonne santé. - Les auteurs tirent la conclusion suivante : la RM permet la description anatomique du bassin mou, les détails anatomiques musculaires et aponévrotiques sont clairement appréciés. HOYTE & Al., 2001 "Two- and three-dimensional MRI comparison of levator ani structure, volume, and integrity in women with stress incontinence and prolapse". - L'objectif de cette étude est d'identifier les points clés des images qualifiant l'incontinence Urinaire à l'effort (IUE) et des prolapsus pelviens, et cela grâce à la RM. - Les auteurs ont fait des coupes dans les plans axiaux et sagittaux par RM pour une reconstruction en 3-D. 30 femmes étudiées : 10 avec prolapsus, 10 avec IUE, 10 asymptomatiques. - Ils montrent que le muscle releveur a une forme de coupole chez 90% des femmes asymptomatiques, 40% des femmes faisant de l IUE, et 20% des femmes avec prolapsus pelvien. - En conclusion, l'analyse 3-D par RM a permis de démontrer qu'il y avait une différence significative dans la forme et le volume du muscle releveur de l'anus, chez les femmes asymptomatiques, ayant un prolapsus, faisant de l'iue. SINGH & Al., 2002 "Magnetic resonance imaging of normal levator ani anatomy and function". - Dans cette étude, les auteurs ont fait passer des IRM dynamiques à 20 nullipares continentes nonménopausées. Ils ont étudié l'origine, l'orientation, l'épaisseur, et la fonction des muscles pubo-rectaux et ilio-coccygiens. - Le muscle ilio-coccygien est fin (2,9mm en moyenne) et a une convexité supérieure. Il a principalement un rôle de soutien des organes pelviens. Son mouvement suit une ligne crânio-caudale. - Le muscle pubo-rectal a la forme d'une ceinture entourant les organes pelviens. Il n'est pas attaché au col de la vessie mais plutôt à la partie basse de l'urètre. Ce muscle bouge antéro-postérieurement, et a une fonction sphinctérienne. CONSTANTINOU & Al., 2002 "Determining the displacement of the pelvic floor pelvic organs during voluntary contractions using MRI in younger and older women". - Des IRM en statique et dynamique ont été faites sur 2 groupes de femmes continentes avec une contraction correcte du plancher pelvien. L'âge moyen dans le 1 er groupe (G1) est de 34 ans pour 16-12 -
femmes, alors que dans le groupe 2 (G2): 55 ans pour 18 femmes. Ils ont étudié le déplacement du plancher pelvien et des organes pelviens. - La contraction du muscle releveur de l'anus (RA) a fait déplacé le vagin asymétriquement chez 81,8% des sujets du G2, et chez 35,3% des sujets du G1. Tableau 1. Principaux résultats de l'étude Groupe 1 (n=16) Groupe 2 (n=18) Déplacement du RA (moyenne) 7,1mm 1,4mm Déplacement Vessie (moyenne) 4,2mm 1,0 Volume du plancher pelvien lors de la contraction (moyenne) 23,3ml 9,1ml - Ils en concluent donc que les déplacement du plancher pelvien est des organes pelviens sont âgedépendants, ceux-ci se déplaçant plus chez les plus jeunes. TUNN & Al., 2003 "Anatomic variations in the levator ani muscle, endopelvic fascia, and urethra in nulliparas evaluated by MR imaging". - Dans cette étude, Tunn & Al. ont fait passer des IRM statiques à 20 nullipares continentes, d'un âge moyen de 30,1 ans. Tableau 2. Récapitulatif des résultats de l'étude Gauche Droite Épaisseur du releveur au niveau vaginal (moyenne) 6,3mm 6,3mm Aire du releveur 2,7cm² 3,1cm² Volume du releveur 33,1cm³ Aire du hiatus uro-génital 12,3cm² - Pour chaque paramètre cité ci-dessus, ils n'ont pas trouver de différence significative entres les gauchères et les droitières. DeLANCEY & Al., 2003 "The appearance of levator ani muscle abnormalities in MR images after vaginal delivery". - DeLancey & Al. ont fait passer des IRM à 80 nullipares et 160 primipares. Sur les 160 primipares, 80 sont incontinentes à l'effort. - Les anormalités rencontrées sont une différence d'épaisseur entre la partie gauche et droite du muscle releveur de l'anus, une asymétrie. Il n'y a pas eu d'anormalité rencontrée chez les nullipares. - 13 -
- Des anormalités ont été rencontrées chez 32 primipares. Pour 29% d'entre elles, c'était la portion pubo-rectale qui avait des différences morphologiques, alors que pour seulement 2%, c'était la portion ilio-coccygienne. 71% de ces 32 primipares faisaient partie du groupe d'incontinentes. SINGH & Al., 2003 "3-dimensional MR imaging assessment of levator ani morphologic features in different grades of prolapse". - Dans ce travail, les auteurs ont fait passer des IRM à 60 femmes présentant un prolapsus périnéal à des stades différents. - Selon eux, le plancher pelvien normal est représenté sur la figure suivante : Figure 2. Vue de face (A) et de derrière (B) : reconstitution en 3-D du muscle releveur de l'anus et obturateur interne - La portion ilio-coccygienne a la forme d'une coupole horizontale à convexité supérieure. Les 2 portions droites et gauches font penser à des ailes de papillons. La largeur maximale est au niveau des épines sciatiques. La morphologie est symétrique. - D'après leur étude, les différences de morphologie du releveur de l'anus ne sont pas dépendantes du degré de prolapsus. LIENEMANN & Al., 2003 "Functional imaging of the pelvic floor". - Dans cette étude destinée à la radiologie, les auteurs veulent déterminer si la résonance magnétique est le bon outil de mesure pour qualifier et quantifier les prolapsus, les mouvements du plancher pelvien, et des organes pelviens. - 14 -
- La résonance magnétique pondérée en T 2 est la plus appropriée car les liquides apparaissent en hypersignal, ce qui permet d'avoir un meilleur contraste entre les muqueuse, les muscles, et les liquides. Pour l'étude fonctionnelle du plancher pelvien, il est recommandé d'opacifier le vagin et le rectum avec un liquide opacifiant. En coupe sagittale, la ligne pubo-coccygienne reste le point de repère pour montrer les descentes d'organes. EGUARE & Al., 2003 "Dynamic MR imaging of the pelvic floor in patients with idiopathic combined fecal and urinary incontinence". - Eguare & Al. ont fait passer des IRM à 18 patientes présentant une double incontinence : fécale et urinaire, et à 14 femmes asymptomatiques. Figure 3. Coupe frontal passant par l'anus obtenue par RMN chez des patientes incontinentes (A) et saines (B) - En ce qui concerne le releveur de l'anus : il y a une diminution significative de la pente de la portion ilio-coccygienne. Il y a aussi une diminution significative de l'aire décrite par le muscle releveur de l'anus, mais aussi de la densité tissulaire. AUKEE & Al., 2004 "An evaluation of pelvic floor anatomy and function by MRI". - Les auteurs ont combiné l'irm et l'électromyographie (EMG) sur 2 groupes de patientes : 8 étaient incontinentes urinaires à l'effort, 8 autres étaient asymptomatiques. - 15 -
- L'IRM dans le plan sagittal montre que le faisceau ilio-coccygien du muscle releveur de l'anus a une forme en dôme, c'est-à-dire une coupole horizontale à concavité inférieure. L'épaisseur de la partie distale de la portion pubo-coccygienne varie significativement avec les valeurs EMG durant la contraction maximale : les patientes multipares ont une épaisseur moindre que les nullipares. Durant la contraction, le plancher pelvien a un mouvement antéro-supérieur avec la base vésicale. KRUGER & Al., 2005 "Alterations in levator ani morphology in elite nulliparous athletes : a pilot study". - Dans cette étude, Kruger & Al. ont fait passer des IRM statiques sur 10 femmes nullipares sportives (+ de 5 entraînements/semaine depuis plus de 5 ans), et sur 10 autres non-sportives. - La taille du bassin osseux des sportives n'a pas de différence significative avec celui d'une nonsportive. Il n'y a pas de différence significative entre la taille du hiatus uro-génital des 2 groupes étudiés. - Il y a par contre une différence significative entre les deux groupes par rapport à la surface occupée par le releveur de l'anus sur une coupe parallèle au canal anal : 106±46,05mm² pour le groupe de sportives, et 86,4±28,02mm² pour le groupe témoin (P=0,05). Il y a aussi une différence significative par rapport à la largeur de la portion pubo-rectale au niveau du canal anal à partir d'une coupe frontale : 0,89±0,08cm pour le groupe de sportives, et 0,67±0,15cm pour le groupe témoin (P=0,001) Figure 4. Image en 3-D représentant le hiatus uro-génital, délimité par les lignes blanches. - 16 -
2.2.2. Tableau récapitulatif Tableau 3. Présentation des études et de leurs principaux résultats. Auteurs et année de parution Résultats STROHBEHN & Al., 1996 - La RMN peut être utilisée pour décrire l'anatomie du muscle releveur de l'anus. FIELDING & Al., 1999 - La morphologie et le volume musculaire du releveur de l'anus chez des jeunes femmes saines, sont uniformes. GOH & Al., 1999 - Les critères habituels de prolapsus pelviens peuvent aussi être utilisés en résonance magnétique. TUNN & Al., 2001 - La RMN permet la description du bassin mou. HOYTE & Al., 2001 - Le muscle releveur à une forme en double coupole. - Il y a une différence significative entre la morphologie et le volume du releveur chez des femmes saines, avec incontinence urinaire, et ayant un prolapsus. SINGH & Al., 2002 - Le faisceau ilio-coccygien a une convexité supérieure. Il a un rôle de soutien des organes pelviens. - Le faisceau pubo-rectal a un mouvement antéro-postérieur, et a un rôle sphinctérien. CONSTANTINOU & Al., 2002 - Les déplacements du plancher pelvien sont âge-dépendants. TUNN & Al., 2003 - Il n'y a pas de variation anatomique entre celle qui ont une latéralité gauche dominante et celle qui ont une latéralité droite. DeLANCEY & Al., 2003 - Les nullipares n'ont pas d'anormalité (morphologie et structure) par rapport à des primipares. SINGH & Al., 2003 - Le faisceau ilio-coccygien a la forme d'une coupole horizontale à convexité supérieure. LIENEMANN & Al., 2003 - La résonance magnétique pondérée en T 2 est la plus appropriée pour étudier le plancher pelvien. EGUARE & Al., 2003 - Il y a une diminution de la pente latérale de la portion iliococcygienne chez des femmes incontinentes urinaires et fécales. AUKEE & Al., 2004 - La portion ilio-coccygienne du muscle releveur de l'anus a une forme de dôme. - Les patientes multipares ont une épaisseur de la partie distale du muscle pubo-coccygien moindre que les nullipares. KRUGER & Al., 2005 - Il y a une différence topographique entre le releveur de l'anus de femmes nullipares non-sportives et de femmes nullipares athlètes. - 17 -
2.3. Le bassin osseux (ou pelvis) Les deux os coxaux (ou Os coxae), le sacrum et le coccyx (ou O. coccygis), articulés entre eux, forment une ceinture (Figure 1) à laquelle on donne le nom de bassin osseux (ou pelvis). (ROUVIERE, 1978) Figure 5. Bassin osseux masculin vue de face (MARIEB, 1999) Ces quatre os sont articulés les uns par rapports aux autres : - la symphyse pubienne (ou symphysis pubica) est l'articulation entre les pubis de chaque os coxal (figure 5) - l'articulation entre le sacrum et l'os iliaque est appelée sacro-iliaque (ou articulatio sacro-iliaca). - l'articulation entre le sacrum et le coccyx est appelée sacrococcygienne (ou juncturae sacro-coccygeae). Le bassin osseux illustré à la figure 5, est celui d'un homme. En effet, proportionnellement à la taille, toutes les dimensions du bassin masculin sont inférieures à celle de la femme (ROUVIERE, 1978). Chez cette dernière, la symphyse pubienne est moins haute, les tubérosités ischiatiques (ou tuber ischiadicum) sont plus écartées, les ailes iliaques (ou ala ossis ilii) sont plus évasées, et le détroit supérieur (ou apertura pelvis superior) tend à être plus ovalaire transversalement. - 18 -
Figure 6. Os coxal : vue externe et vue interne (NETTER & DALLEY, 1997) Le bassin peut être diviser en 2 parties : le grand et le petit (Figure 7) Figure 7. Coupe frontal schématique des divisions de la région pelvien et du plancher périnéal (ROUVIERE, 1978) La partie qui nous intéresse pour notre travail de fin d'études est le petit bassin. Il est limité : en avant, par la face postérieure de la symphyse pubienne et par la face interne du cadre osseux du trou obturateur (ou foramen obturatum) ; sur les cotés, par une surface lisse (quadrilatère) en rapport avec les cavités cotyloïdes (ou actetabulum) ; en arrière, par la face antérieure du sacrum et du coccyx. (ROUVIERE, 1978) - 19 -
Les principaux ligaments du bassin osseux et qui ont un rapport avec le plancher pelvien sont les ligaments sacro-sciatiques. On les différencie en grand ligament sacro-sciatique (ou ligamentum sacrotuberale), et petit ligament sacro-sciatique (ou lig. sacrospinale), plus petit, plus mince, et plus profond. Ces deux ligaments relient l'os iliaque au sacrum. (ROUVIERE, 1978) 2.3.1. Les différents détroits Les détroits du bassin sont surtout décrits pour le coté obstétrical. En effet, les détroits supérieurs, moyens et inférieurs (ou apertura pelvis inferior) seront successivement les lieux de passage du bébé lors de l'accouchement par voie basse. La plupart du temps, les détroits sont considérés comme des lignes ou plutôt des diamètres (Figure 8), alors qu'ils sont en fait des zones allant du haut vers la bas du bassin (Figure 9). Figure 8. Dimension du bassin chez la femme (ROUVIERE, 1978) Figure 9. Topographie des détroits (LANSAC & Col., 2001) - 20 -
2.3.1.1. Le détroit supérieur Le périmètre inférieur s'étend du promontoire (ou promontorium), angle formé par 5 ème vertèbre lombaire et le sacrum, jusqu'à la lèvre postérieure du bord supérieur de la symphyse pubienne et du pubis, en passant par la ligne innominée (ou linea arcuata) (Figure 6) en dessous de la fosse iliaque (ou fossa iliaca). (ROUVIERE, 1978) Le détroit supérieur est la zone interne du bassin allant des crêtes iliaques (ou crista iliaca) jusqu'à ce périmètre inférieur. 2.3.1.2. Le détroit moyen La limite inférieure du détroit moyen correspond d'arrière en avant, à l'articulation de la 4 ème et 5 ème vertèbre sacrée, au petit ligament sciatique, à l'épine sciatique (ou spina ischiadica), et à une ligne passant par le 1/3 inférieur de la face postérieure de la symphyse pubienne et du pubis. Le détroit moyen est la zone allant de cette limite inférieure jusqu'à la limite inférieure du détroit supérieure. 2.3.1.3. Le détroit inférieur La limite inférieure du détroit inférieur est de forme losangique. Elle est limitée d'arrière en avant par le sommet du coccyx, par les branches descendantes de l'ischion (ou corpus os. ischii), les tubérosités ischiatiques et les branches ascendantes de l'ischion (ou ramus os. ischii), et par l'extrémité inférieure de la symphyse pubienne. (ROUVIERE 1978) Le détroit inférieur est la zone allant de cette limite inférieure jusqu'à la limite inférieure du détroit moyen. L'étude du bassin osseux va nous permettre de mieux comprendre le lieu des insertions musculaires du plancher pelvien mais aussi, de mieux définir les structures osseuses observées sur les images obtenues grâce à la résonance magnétique. - 21 -
2.4. Les organes pelviens 2.4.1. La vessie (ou vesica urinaria) La vessie est un organe dans lequel l'urine s'accumule et séjourne dans l'intervalle des mictions. En effet, l'urine produite par les reins (ou ren), est transportée et éjaculée (CAUFRIEZ, 1988) dans la vessie par les uretères (ou ureter). Ces derniers ont une double musculature lisse (circulaire et longitudinale), ce qui leur permet d'évacuer l'urine dans la vessie grâce à des ondes péristaltiques. Leur conformation empêche l'urine d'y refouler pendant que la vessie se remplit, car toute augmentation de pression vésicale entraîne une compression distale des uretères (ROUVIERE, 1978). Comme nous le voyons sur la figure 12, la vessie est située derrière la symphyse pubienne, devant le vagin (ou vagina), sous l'utérus (ou uterus), et sur le diaphragme uro-génital (ou diaphragma urogenitale) (Figure 10). Ses dimensions varient avec la quantité d'urine stockée. Sa structure lui permet d'emmagasiner de grandes quantités d'urine. Sur le cadavre, 1 à 1,2 litre peut être injecté sans déchirure alors que sur le vivant, la capacité moyenne est de 300 à 400 ml (HOURTOULLE & GERARD, 1977). Figure 10. Coupe frontale de la vessie passant par le méat urétral (MARIEB, 1999) - 22 -
La paroi vésicale se compose de 3 tuniques : externe, musculaire (se divisant à son tour en trois couches), et interne. (ROUVIERE, 1978) La vessie est fixée dans le petit bassin grâce à plusieurs structures : les aponévroses (ou fascia) (notamment l'ombilico-prévésical en bleu sur la figure 11), l'ouraque (ou plica ombilicalis mediana), les ligaments pubo-vésicaux, vésico-utérins, vésicaux latéraux, et il ne faut pas oublier le vagin qui est lui-même soutenu par le muscle pubo-vaginal (ou m. pubovaginalis) (voir 2.5.3.3.2.2.). Figure 11. Schéma de la disposition générale du fascia ombilico-prévésical figuré en bleu (ROUVIERE, 1978) - 23 -
2.4.2. L'urètre (ou urethra) L'urètre est la portion musculo-membraneuse longue d environ quatre centimètres située entre le col de la vessie (ou cervix vesicae) et le méat urétral (ou meatus urethralis) (Figure 10). On lui décrit deux segments séparés par le diaphragme uro-génital (NETTER & DALLEY, 1997) : - pelvien ou proximal : il comprend les 2/3 de l'urètre (donc mal représenté sur la figure 10). Dans cette partie, l'urètre est entouré du muscle sphincter externe strié (ou m. sphincter urethrae). - périnéal ou distal : l'urètre est ici d'abord entouré par le diaphragme urogénital, puis est croisé par les deux corps caverneux (ou corpus cavernosum) du clitoris et la partie antérieure du bulbe. (CADY & BRON, 1970) - 24 -
2.4.3. L'utérus et le vagin 2.4.3.1. L'utérus L'utérus est l'organe de la gestation. Le muscle utérin va s'adapter à la croissance de l'œuf et agit comme moteur de l'accouchement. (KAHLE & Al., 1981) Figure 12. Direction de l'utérus (KAMINA, 1995) Il est composé de 3 parties (ROUVIERE, 1978) : - le corps (ou corpus uteri), partie la plus grosse (3,5 cm de long, 4 cm de largeur). Il repose sur la face supérieure de la vessie (Figure 12). - l'isthme (ou isthmus uteri), léger étranglement d'1 cm de long qui sépare le corps de la 3 ème partie : le col. Au cours de la grossesse, l'isthme se déploie et est appelé : segment inférieur. - le col (ou cervix uteri) (2,5 cm de long, 2 cm de largeur), partie terminale de l'utérus et à la fois débutante du vagin. En effet, le col utérin possède une portion vaginale (1 cm) accessible lors du toucher vaginal. Cette portion est d'ailleurs recouverte d'épithélium vaginal (KAHLE & Al., 1981). - 25 -