Les Risques Professionnels Sommaire Définition d un accident du travail et d une maladie professionnelle Les Formalités à accomplir: employeurs et salariés La Reconnaissance AT La Reconnaissance MP L indemnisation de l arrêt Le Temps partiel thérapeutique La Tarification Les Rentes L invalidité 1
Introduction Les risques professionnels sont gérés distinctement par l assurance maladie. Les cotisations relatives à leur financement sont exclusivement patronales. Il s agit des Accidents du Travail et des Maladies Professionnelles Définition Les accidents du travail Est considéré comme accident du travail, quelle qu en soit la cause, l accident survenu par le fait ou à l occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d entreprise. (art. L. 411.1 C.S.S.) L accident de trajet Il s'agit d'un accident survenu pendant les trajets aller et retour entre le lieu du travail et la résidence principale 2
Définition Les Maladies Professionnelles La maladie est 'professionnelle' si elle est la conséquence directe de l exposition plus ou moins prolongée d'un travailleur à un risque physique, chimique, biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité professionnelle. On distingue les maladies inscrites au tableau des maladies non inscrites. Les formalités AT / Trajet La victime doit: - informer son employeur au plus tard dans les 24 h - faire établir un Certificat Médical Initial, l envoyer à la CPAM (volets 1 et 2) et à son employeur (volet 3) L employeur: -Transmettre la DAT sous 48h à la CPAM du salarié (à partir du moment où l entreprise en a connaissance) - Remettre la feuille accident au salarié (gratuité des soins) - Envoyer une attestation de salaire à la CPAM 3
Les formalités AT / Trajet Cas particulier des intérimaires La victime doit envoyer une information préalable à la DAT: - par Lettre Recommandée - dans les 24 heures - aux destinataires suivants: A l entreprise de travail temporaire (volet 1) Au service prévention de la CARSAT (volet2) A l inspection du travail (volet 3) La société d intérim fait parvenir la DAT et l attestation de salaire à la CPAM. Les formalités MP La victime: Le salarié ou ses ayants droit doit faire la déclaration de MP auprès de sa CPAM. Toute déclaration de MP doit être faite dans un délai de 15 jours suivant la cessation du travail. A noter : l'absence de déclaration dans ces délais ne prive pas la victime de son droit à réparation. Elle peut faire valoir ses droits pendant 2 ans à compter de la date de cessation d'activité. 4
Les formalités MP L employeur: Durant l'instruction du dossier et dès lors que la victime a un arrêt de travail, les indemnités journalières sont dues au risque maladie. En conséquence, l'employeur est tenu de fournir une attestation de salaire dans l'attente de la reconnaissance de la maladie professionnelle. En aucun cas, l'employeur ne délivre de feuille de maladie professionnelle. La Reconnaissance Le délai d instruction est de 1 mois en AT et 3 mois en MP auxquels peuvent s ajouter des délais complémentaires Le délai d instruction ne court qu à compter de la réception de la DAT (ou DMP) et du CMI. - Si absence de CMI: dossier classé (courrier assuré) et double du courrier à l employeur sous 6 semaines. - Si absence DAT: réclamation auprès de l assuré qui doit faire établir la DAT par son employeur ou déclaration de l assuré. 5
La Reconnaissance AT / Trajet - Accident du travail : Une enquête administrative est effectuée en cas de réserves motivées de l employeur portant sur les circonstances de temps, de lieu ou sur l existence d une cause totalement étrangère au travail. - Accident de trajet: La charge de la preuve revient à la victime. La Reconnaissance MP Les maladies d origine professionnelle sont garanties au même titre que les accidents du travail. Sont présumées d origine professionnelle les maladies énumérées et contractées dans les conditions mentionnées au tableau prévu à l article R461.3 La prise en charge intervient dès lors que les conditions administratives et médicales sont remplies. 6
La Reconnaissance MP Peut être reconnue également d origine professionnelle la maladie désignée dans un tableau et directement causée par le travail habituel de la victime quand une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d exposition au risque ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, après avis du Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles. La Reconnaissance MP MP hors tableau : Est reconnue d origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau quand il est établi qu elle est directement et essentiellement causée par le travail habituel de la victime et qu elle a entraîné son décès ou une incapacité permanente partielle d au moins 25 %. Il s agit d un mode de reconnaissance hors tableau qui est effectué par la Caisse après avis d un Comité de Reconnaissance des maladies professionnelles. 7
La Reconnaissance MP Les causes de refus administratifs sont : - Aucune exposition au risque - Délai de prescription dépassé - Conditions médicales du tableau non remplies - Non reconnaissance par le CRRMP - Maladie non inscrite au tableau La Reconnaissance MP Les causes de refus médical sont : - Désaccord entre médecin traitant et médecin conseil sur la pathologie décrite sur le certificat médical initial - Pathologie non imputable aux conditions de travail - Etat non stabilisé - Incapacité permanente partielle < 25 % 8
La Reconnaissance MP Les Troubles Musculo-Squelettiques - Première cause de Maladie Professionnelle reconnue, - Accroissement de + 18 % par an. En 2007: - 34 200 TMS indemnisés au titre des tableaux 57, 69, 79, 97, et 98-7,4 millions de jours d arrêt - 736 millions d euros des frais couverts par les cotisations des entreprises L amiante Le FIVA est un établissement public qui a pour mission d assurer la réparation des préjudices occasionnés par l amiante. L allocation anticipée d activité d amiante est versée par les CARSAT. 4 situations: - Origine professionnelle déjà reconnue - maladie susceptible d être d origine professionnelle (le FIVA saisit alors la CPAM pour instruction) - maladie réputée provoquée par l amiante - maladie non professionnelle et non spécifique 9
L Indemnité Journalière AT LA PERIODE DE REFERENCE En règle générale elle est composée du dernier mois précédant l arrêt de travail (3 mois en maladie) ou des 12 derniers mois pour les professions à caractère discontinu : - Travailleurs intérimaires - Travailleurs à domicile - Travailleurs saisonniers - V.R.P. LE GAIN JOURNALIER DE BASE Il est obtenu comme en maladie en divisant par 30 le salaire brut ou par 360 pour les professions visées. L Indemnité Journalière AT L INDEMNISATION DES 28 PREMIERS JOURS L indemnité journalière est égale à 60% du gain journalier L INDEMNISATION A PARTIR DU 29ème JOUR L indemnité journalière est égale à 80% du gain journalier, sans pouvoir excéder le montant du gain journalier net perçu par la victime. Le «gain journalier net perçu» se calcule à partir du salaire de référence diminué de la part salariale des cotisations sociales et conventionnelles, et de la CSG. 10
L Indemnité Journalière AT RECHUTE D UN AT En cas de rechute, l indemnité journalière ne peut être inférieure à l indemnité journalière initiale perçue lors de la 1ère interruption de travail, éventuellement revalorisée. RECHUTE D UN AT CONSOLIDE AVEC RENTE Le versement de la rente est maintenu. - Si le montant de l IJ est supérieur au montant journalier de la rente, ce dernier est déduit de l IJ, - Si le montant de l IJ est inférieur au montant journalier de la rente, l IJ n est pas versée. Le Temps Partiel Thérapeutique La reprise de travail à temps partiel thérapeutique a pour objectif de favoriser l'amélioration de l'état de santé de l'assuré. Deux conditions doivent être remplies : 1) la reprise de travail à temps partiel doit être médicalement prescrite par le médecin traitant, et justifiée par le médecin conseil, 2) un arrêt de travail à temps complet, indemnisé par la caisse doit précéder immédiatement la reprise de travail à temps partiel (minimum de 4 jours de repos prescrit en maladie). L'employeur : en principe, il doit aménager le poste de travail en conséquence ou en proposer un autre à temps partiel. Cependant, il n est pas obligé d accepter s il ne trouve pas de poste à proposer. Mais il doit expliquer les raisons de son refus auprès de l inspecteur du travail. 11
LA TARIFICATION Il existe 3 types de tarification en fonction de la taille de l entreprise: -Tarification collective : moins de 19 salariés - Tarification mixte : de 20 à 149 salariés - Tarification individuelle : à partir de 150 salariés Ces seuils de tarifications ont été modifiés au 1er janvier 2010 LA TARIFICATION Fin de la tarification «à l euro» à partir des sinistres instruits en 2010. Mise en place d un coût forfaitaire en fonction: - de la période d Incapacité de travail temporaire (8 tranches) prescrite et confirmée médicalement par l ELSM. - du taux d Incapacité Permanente Partielle (4 tranches). 12
LES RENTES AT MP Si la victime est atteinte d une incapacité permanente, partielle (IPP) ou totale (IPT) la victime a droit à une indemnisation sous forme: - de rente (taux de 10% et plus) - ou d une indemnité en capital (taux entre 1 et 9%) à compter du lendemain de la date de consolidation (=moment où l état du salarié est stabilisé, où il n y a plus de soins actifs et où la lésion se fixe et prend un caractère permanent sinon définitif). La CPAM, après avis du médecin conseil détermine le taux d IP L INVALIDITE: Risque MALADIE L assurance Invalidité accorde à l assuré une pension (3 catégories) en compensation partielle de la perte de salaire qui résulte de la réduction de sa capacité de travail. - Critères médicaux: L'invalidité doit réduire des 2/3 au moins la capacité de travail ou de gain du salarié (Art. L 341.1 et R 341.2 du code SS). Cette notion sera déterminée en fonction de critères médicaux, d'ordre professionnel et de critères d'ordre social. Critères administratifs: L'assuré doit justifier au cours des 12 mois civils précédant la date d'examen des droits avoir effectué 800 heures de travail dont 200 heures au cours des 3 premiers mois ou avoir rempli ces mêmes conditions dans les 365 jours précédant la date d'examen des droits. 13
L INVALIDITE: Risque MALADIE Première catégorie : invalide capable d'exercer une activité rémunérée, dont le taux de pension est égal à 30 % du salaire annuel moyen. Deuxième catégorie : invalide incapable d'exercer une activité professionnelle quelconque et dont le taux de pension est égal à 50 % du salaire annuel moyen Troisième catégorie : invalide incapable d'exercer une activité professionnelle quelconque et qui est dans l'obligation de faire appel à l'aide d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Son taux de pension est égal à 50 % du salaire annuel moyen ou salaire de base (SAMB) majoré de 40% lorsque le pensionné doit recourir à l'assistance d'une tierce personne. QUESTIONS? 14