Relecture scientifique Société française Relecture juridique Médecins experts Relecture déontologique Médecins Conseil national de l ordre des médecins (CNOM) Relecture des patients Confédération interassociative sur la santé (CISS) Traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien et de la hernie hiatale Fonds documentaire d information patient Rédaction : P. Simler Illustration : J. Dasic Chirurgie digestive 2006 www.persomed.com Code de la Santé Publique Article L1111-2 Persomed Toute personne a le droit d être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposées, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Madame, Monsieur, Copyright Persomed 2006 - Tous droits réservés. L objectif de ce document est de vous donner les réponses aux questions que vous vous posez. Il ne présente cependant que des généralités. Il ne remplace pas les informations que vous donne votre médecin sur votre propre état de santé.
Quelle partie du corps? Quelle partie du corps? Utilité de cette partie du corps? De quoi est-elle constituée? L œsophage et l estomac sont deux organes de notre appareil digestif. L oesophage sert à transporter les aliments de la bouche à l estomac. Dans l estomac, les aliments sont broyés et dissous. L œsophage est un long tube souple d environ 25 centimètres de long et 2,5 cm de diamètre. Ses muscles poussent la nourriture vers le bas. L estomac est une poche constituée de muscles qui broient la nourriture en se contractant. Son revêtement intérieur (muqueuse) produit de l acide pour dissoudre les aliments. Grâce à d autres contractions, l estomac envoie ensuite les aliments dans les intestins. œsophage diaphragme La bas de l œsophage est entouré par une série de muscles qui servent à la respiration (diaphragme). Illustration Entre l estomac et l œsophage se situe un autre ensemble de muscles, de forme circulaire : le sphincter œsophagien inférieur. Par un jeu d ouverture et de fermeture, il permet le passage des aliments de l œsophage à l estomac mais empêche la nourriture de remonter le long de l œsophage une fois entrée dans l estomac. sphincter œsophagien inférieur estomac œsophage estomac
Pourquoi faut-il traiter? Pourquoi faut-il traiter? Quel est le problème? Un peu de liquide acide contenu dans l estomac remonte le long de votre œsophage. Il est normal que cela arrive quand on se baisse après un gros repas, mais pas que cela se produise en permanence. On parle alors de reflux gastro-œsophagien. Le muscle circulaire situé en bas de l œsophage (sphincter œsophagien) est peut-être dilaté et faible. S il ne joue plus correctement son rôle, le liquide remonte lorsque l estomac se contracte. Les muscles de votre diaphragme peuvent également être trop lâches : un bout de l estomac remonte alors dans le thorax (hernie hiatale). Ce phénomène favorise la remontée du liquide acide dans l œsophage. reflux gastro-œsophagien Quelles sont ses conséquences? L acidité du liquide de l estomac irrite la paroi fragile de l œsophage. On parle d œsophagite. Vous avez mal, votre œsophage vous brûle et ces douleurs remontent parfois jusqu à la bouche. Votre œsophage est rigide : il vous est difficile d avaler. Vous pouvez avoir régulièrement des maladies de la gorge et des oreilles (angines, trachéites, pharyngites, laryngites, bronchites et/ou otites). Les reflux sont aussi parfois à l origine de toux, d enrouements, de rots et d une mauvaise haleine. Il arrive que l œsophagite provoque des saignements. Elle peut également, dans des cas plus rares, se transformer en cancer. hernie hiatale Quels examens faut-il passer? Votre gastro-entérologue endort votre gorge et y introduit un petit câble (fibre optique) relié à une caméra jusqu à l estomac (endoscopie digestive haute). Il peut ainsi détecter une éventuelle oesophagite et/ou une hernie hiatale. Si l oesophagite lui paraît suspecte, il prélève un petit bout d œsophage pour l analyser (biopsie) et déterminer s il y a un risque que la maladie évolue en cancer. Dans certains cas, votre médecin mesure l acidité au niveau du sphincter œsophagien inférieur (ph-métrie) à l aide d un petit tuyau muni d un capteur (sonde) qu il introduit dans votre nez. Si vous avez une hernie hiatale, votre médecin peut vous proposer un transit œsogastrique. Vous êtes radiographié à l aide de rayons X qui permettent de voir l intérieur de votre corps. Pour visualiser le contenu de votre estomac, on vous fait boire un liquide qui apparaît blanc sur l écran de radiographie. Quand vous baissez la tête, le liquide remonte et tapisse la paroi du bout de l estomac qui forme la hernie. Votre médecin peut alors en évaluer la taille.
Les différents traitements Les différents traitements Un changement de mode de vie peut diminuer les manifestations de la maladie: évitez le stress, les gros repas, le tabac, l alcool, le café, les boissons gazeuses, la menthe, le chocolat, le thé, qui ralentissent la digestion. Il est également conseillé de ne pas se baisser après les repas et de faire la sieste en position semi-assise. Les traitements médicaux... Votre médecin vous donne habituellement des médicaments qui diminuent la production d acide de l estomac (anti-sécrétoires), ce qui rend les reflux moins gênants. Ce traitement est souvent associé à d autres médicaments qui créent un pansement dans l estomac en recouvrant les aliments (alginates). En cas de reflux, c est ce produit, non-acide, qui remonte en priorité. D autres médicaments favorisent la fermeture du sphincter œsophagien inférieur et empêchent ainsi la remontée acide (prokinétique).... et leurs limites Les médicaments suffisent parfois à éliminer le reflux, mais pas toujours. Ils n ont aucune action sur une éventuelle hernie hiatale. Les traitements chirurgicaux... Votre chirurgien crée une valve anti-reflux autour de votre œsophage. Pour cela, il entoure le bas de votre œsophage avec un anneau formé par une portion d estomac. Après un repas, votre estomac se gonfle et se contracte : l anneau d estomac placé autour de l œsophage fait de même et empêche alors les remontées acides. Il joue le rôle d un sphincter. Votre chirurgien peut choisir entre plusieurs techniques selon votre cas et son savoir-faire. Soit il fait une ouverture au milieu de votre ventre de façon classique (chirurgie ouverte ou laparotomie), soit il fait de toutes petites ouvertures pour y introduire un câble fin (fibre optique) relié à une caméra et de petits instruments (cœlioscopie).... et leurs limites Le chirurgien ne peut pas pratiquer de cœlioscopie si vous avez une grosse hernie hiatale ou si ce n est pas la première opération de ce type que vous subissez (récidive). Il opère alors de façon classique (laparotomie). Les risques si on ne traite pas Sans traitement, les douleurs persistent et peuvent augmenter. Ces douleurs deviennent parfois très gênantes et peuvent être à l origine de difficultés familiales ou professionnelles. Si l irritation de l oesophage n est pas soignée, le revêtement intérieur (muqueuse) du bas de l œsophage peut se transformer, entraîner de graves saignements, voire même évoluer en cancer. Quoi qu il en soit, votre médecin est le mieux placé pour évaluer ce que vous risquez en l absence de traitement. N hésitez pas à en discuter avec lui. Quand faut-il opérer? Si aucune amélioration n est constatée au bout de trois mois de traitement médical, votre médecin vous propose une intervention chirurgicale. L intervention vous est proposée directement, sans traitement médical, si les examens révèlent un risque de cancer.
L opération qui vous est proposée L opération qui vous est proposée Introduction Le traitement médical ne suffit pas à supprimer les douleurs. Votre chirurgien propose de créer une valve anti-reflux autour du bas de votre œsophage. L anesthésie Avant l opération, vous prenez rendez-vous avec le médecin anesthésiste-réanimateur qui vous examine, propose une méthode adaptée pour vous insensibiliser et vous donne des consignes à respecter. Au cours de l intervention vous dormez complètement (anesthésie générale). L installation L intervention se pratique dans une série de pièces appelée bloc opératoire conforme à des normes très strictes de propreté et de sécurité. Vous êtes allongé sur le dos. Au cours de l opération, votre chirurgien doit s adapter et éventuellement faire des gestes supplémentaires (les gestes associés) qui rallongent l opération sans qu elle soit pour autant plus difficile ou plus risquée. L ouverture Si votre médecin choisit de pratiquer l intervention sous cœlioscopie, il fait quatre ou cinq petites ouvertures sur votre ventre et y introduit de fins instruments et un petit câble (fibre optique) relié à une caméra. Il réalise l intervention en regardant l intérieur de votre corps sur un écran. Cette méthode ne laisse que des petites cicatrices. S il ouvre votre ventre (laparotomie), il coupe la peau et le muscle sous la peau, généralement de votre nombril au bas de l os sur lequel sont attachées les côtes (sternum). La taille de la cicatrice varie entre 10 et 20 cm. Ces deux techniques ont la même efficacité, seuls les risques et parfois les douleurs après l opération sont différents. Exemple d ouverture possible pour une laparotomie 1 Le geste principal Votre chirurgien soulève votre foie pour accéder à l estomac. Ensuite, il attrape un bout de l estomac derrière l œsophage et le tire vers l avant pour envelopper l œsophage d un anneau (valve) de trois centimètres de haut. Il fixe ensuite les deux bouts d estomac devant l œsophage avec du fil. 2 3
L opération qui vous est proposée Le geste principal (suite) La fermeture Quand l anneau fait le tour complet de l œsophage, on parle de valve complète. Le chirurgien peut également fixer l anneau d estomac à la paroi extérieure de l œsophage sans en faire le tour complet : on parle de valve partielle. Il attache ensuite la valve aux muscles du diaphragme (les piliers). Il resserre également ces muscles s ils sont un peu trop lâches. Avant l opération, le chirurgien vous introduit par la bouche un tube (tube de Faucher) jusque dans l œsophage. La présence de ce tube l empêche de trop serrer la valve au moment de la fermer. Les gestes associés Le chirurgien détache parfois de l œsophage des petits vaisseaux sanguins qui vont vers l estomac (les vaisseaux courts) pour faciliter le passage de la valve. Dans certains cas, il a besoin de couper une artère du foie (artère hépatique gauche). Pour ne pas qu elle saigne, il la referme à l aide d un petit noeud (ligature). Rassurezvous, cela n a aucune conséquence sur le bon fonctionnement de votre organisme. valve complète valve partielle 4 5 Pour refermer, votre médecin utilise des bandes collantes, du fil, des agrafes, ou un autre système de fixation, suivant ses habitudes et la technique chirurgicale (cœlioscopie ou laparotomie). Il peut s agir de matériel qui reste en place ou au contraire se dégrade naturellement au fil du temps (matériel résorbable). L aspect final de votre cicatrice dépend surtout de l état de votre peau, des tiraillements qu elle subit ou encore de son exposition au soleil, qu il faut éviter après l intervention La durée de l opération La durée de cette opération peut varier sans que son déroulement pose un problème particulier, car elle dépend de nombreux facteurs (la méthode utilisée, le nombre de gestes associés ). Habituellement, elle dure entre une heure et une heure trente. Il faut compter en plus le temps de la préparation, du réveil Faut-il une transfusion? C est une intervention pendant laquelle le patient saigne très peu. Il n est habituellement pas nécessaire de vous redonner du sang (transfuser).
Après l opération Dans les jours qui suivent... Le résultat Douleur Chaque organisme perçoit différemment la douleur. Habituellement, elle est peu importante et on la contrôle par des moyens adaptés. Si votre médecin choisit la chirurgie ouverte, des muscles sont coupés : la cicatrice est parfois un peu plus douloureuse qu avec la cœlioscopie. Si vous avez mal, n hésitez pas à en parler à l équipe médicale qui s occupe de vous, il existe toujours une solution. Fonction La présence de la valve fait que vous ne pouvez ni vomir ni roter. Rassurez-vous, cela n est pas très gênant et votre médecin vous aide à trouver des solutions adaptées. Autonomie Le soir même de l intervention, vous pouvez boire. Dès le lendemain, vous mangez des aliments mixés puis, progressivement, des morceaux plus grands. Votre alimentation redevient normale au bout d un mois environ. Retour à domicile En général, vous rentrez chez vous deux à trois jours après la cœlioscopie, quatre à cinq jours après une chirurgie ouverte. Cela dépend de l établissement dans lequel vous êtes soigné mais surtout de votre cas et de votre état de santé. Principaux soins Si vous avez des fils ou des agrafes, ils sont retirés après une dizaine de jours. Si votre médecin pense qu il y a un risque que des bouchons de sang (caillots) se forment dans certaines de vos veines (phlébite), vous prenez un traitement qui rend le sang plus fluide. Le simple fait de marcher fait circuler le sang et peut éviter ce risque. Suivi Il faut suivre rigoureusement les consignes de votre médecin. Allez aux rendez-vous qu il vous programme, et, s il vous en propose, passez les examens de contrôle. C est important. Habituellement, vous revoyez votre chirurgien environ un mois après l opération, pour vérifier que tout va bien, que vous mangez normalement Si vous avez le moindre problème, c est le moment de lui en parler. Douleur Le résultat est immédiat : vous n avez plus de reflux et habituellement plus de douleurs. Fonction et autonomie En général vous mangez normalement au bout d un mois. Lors de vos repas, pensez toutefois à ne pas trop manger, ni trop boire, à bien mâcher, à prendre votre temps. Evitez également les boissons gazeuses. L estomac étant légèrement rétréci, vous pouvez avoir la sensation d avoir trop mangé plus rapidement qu avant. Comme vous ne pouvez ni vomir ni roter, votre médecin vous donne parfois un médicament qui accélère l évacuation du contenu de votre estomac (stimulant gastrique). Vous prenez également un traitement contre les nausées après avoir beaucoup mangé, en voyage, etc. L arrêt maladie dure environ un mois. Passée cette période, vous pouvez reprendre le travail et vos loisirs. Si vous avez une hernie hiatale, elle est généralement supprimée par la mise en place de la valve. N hésitez pas à interroger votre médecin si vous avez un doute sur les risques liés à l une ou l autre de vos activités.
Les risques Les risques L équipe médicale qui s occupe de vous prend toutes les précautions possibles pour limiter les risques, mais des problèmes peuvent toujours arriver. Nous ne listons ici que les plus fréquents ou les plus graves parmi ceux qui sont spécifiques de cette intervention. Pour les risques communs à toutes les opérations, reportez-vous à la fiche «les risques d une intervention chirurgicale». Les risques liés à l anesthésie sont indiqués dans le fascicule «anesthésie». Rassurez-vous, votre chirurgien connaît bien ces risques et met tout en œuvre pour les éviter. En cas de problème... Si vous constatez quelque chose d anormal après l opération, n hésitez pas à en parler à votre chirurgien. Il est en mesure de vous aider au mieux puisqu il connaît précisément votre cas. Pendant l intervention Pendant l opération, l œsophage, des organes situés à proximité (foie, rate) ou des vaisseaux sanguins (artère hépatique gauche) peuvent être blessés accidentellement. Ce risque est un peu plus important avec la technique cœlioscopique qu avec la chirurgie ouverte, mais il reste très faible. Si l œsophage est accidentellement troué, on peut craindre que la zone opérée soit envahie par des microbes (infection). Cela reste toutefois exceptionnel. Il peut arriver également qu un nerf soit endommagé (le nerf vague) et que cela provoque des diarrhées passagères. Si vous souffrez d une certaine maladie du foie (cirrhose), votre médecin y prête une attention particulière car cela rend l opération un peu plus difficile. Sachez que si des complications apparaissent pendant que votre chirurgien vous opère par cœlioscopie, en visualisant l intérieur de votre corps sur un écran grâce à une petite caméra, il peut à tout moment renoncer à cette technique et continuer l opération en ouvrant votre ventre de façon classique. Après l intervention Il est rare que la zone opérée soit envahie par des microbes (infection). Des médicaments (les antibiotiques) suffisent généralement à les éliminer. Des analyses permettent d identifier le microbe et ainsi d adapter le traitement pour une efficacité maximale. Des bouchons de sang (caillots) risquent de se coincer dans certaines de vos veines (phlébite). Si votre chirurgien pense que cela est nécessaire, vous pouvez prendre un traitement qui rend le sang plus fluide. Comme vous ne pouvez plus ni vomir ni roter, vous avez quelques difficultés à évacuer les gaz issus de la digestion. Vous avez parfois un peu mal à l estomac et vous pétez plus fréquemment. Si la valve se défait, les problèmes de reflux peuvent réapparaître (récidive). Heureusement, cela est rare et on peut envisager une nouvelle opération. En fonction de votre état de santé et de votre activité, vous êtes plus ou moins exposé à l un ou l autre de ces risques.