02/03/15 SINNIG Lucas L2 CR : Victor Chabbert AIH Pr Antoine Nougairede 14 pages AIH Infections virales respiratoires Plan : A. Généralités sur les virus respiratoires I. Infections virales II. Les modes de transmission III. Virus à l origine des infections respiratoires IV. Comment prévenir ces infections? B. Le virus de la grippe I. Pandémie A/H1N1 en avril 2009 II. Les virus grippaux III. Historique IV. Le taux d attaque des virus V. Manifestations cliniques de la grippe VI. Complications VII. Les personnes à risque VIII. Traitement et prévention C. Paramyxoviridae : Virus Respiratoire Syncitial I. Famille des Paramyxovirus HNV II. Épidémiologie III. Clinique IV. Traitement D. Métapneumovirus E. Paramyxoviridae : parainfluenza virus F. Adénovirus G. Rhinovirus / Entérovirus respiratoires = Picornavirus H. Coronavirus I. Diagnostic des infections respiratoires virales A. Généralités I. Infections virales respiratoires La porte d entrée de ces virus est le tractus respiratoire supérieur. La propagation de ces virus va se faire dans l arbre respiratoire et donc se développer au niveau des VAS (voies aériennes supérieures) ou des VAI (voies aériennes inférieures) ou les deux. 1/14
- Au niveau des VAS on aura des syndromes de rhinite, pharyngite (ou les deux = la rhinopharyngite), laryngite, trachéite. - Au niveau des VAI on retrouvera des syndromes de bronchites, bronchiolites et des pneumopathies. II.Les modes de transmission La transmission est salivaire/respiratoire, elle peut se faire par : - Contact physique direct (embrasser quelqu un de malade, le toucher...) - Contact indirect : par l intermédiaire d objets contaminés, les objets contaminés sont tous les objets du quotidien (poignet de porte, téléphone). C'est important à prendre en compte à l hôpital car par l intermédiaire de ces objets, on va transmettre ces virus. - Via des gouttes, des gouttelettes expulsées par une personne infectée (toux, éternuement) la transmission est d autant plus efficace lorsque l on est dans un milieu confiné. - Transmission aérienne via des particules invisibles (inférieures à 5 microns de diamètre) que l on appelle des aérosols qui peuvent rester plusieurs minutes en suspension dans l'air. III. Virus à l origine des infections respiratoires Virus à tropisme respiratoire exclusif (traités dans ce cours). Tous ces virus sont à ARN, la plupart sont enveloppés. 2/14
Virus à tropisme respiratoire non exclusif : c est-à-dire qu ils peuvent également donner des affections éruptives, comme la famille des herpès virus (labial, génital). Le virus de la rougeole peut donner des pneumopathies parfois graves. On cherche ces virus dans le cas d immunodépression mais pas systématiquement. Les adénovirus donnent plusieurs types de pathologies : le syndrome de gastro-entérite viral, des infections oculaires et également des pathologies respiratoires. IV. Comment prévenir ces infections? Valables pour tous ces virus : - Lavage des mains! Avec solutions hydroalcooliques qui sont très efficaces car ce sont des virus enveloppés qui sont fragiles, surtout face à ces solutions, ou du savon. 3/14
En particulier à l hôpital : - Masque (avec un patient à risque d infection grave) pour le malade et le personnel soignant. Exemple : pour un patient qui a une grippe, on fait porter un masque au patient, au personnel et également à la famille lors d'une visite. - L'isolement de ces patients en chambre individuelle à l hôpital car sinon le voisin a de fortes chances d être infecté par le virus quelques jours après. - Regrouper les patients contagieux dans des services dédiés notamment lors d épidémie de grippe. Ainsi on évite la transmission du virus à d autres patients. - Lavage des surfaces et des objets du quotidien pour éviter les transmissions indirectes. B. La grippe Il y a eu des pandémies récentes. Il y en a eu beaucoup et il y en aura encore, on ne peut pas prévoir quand sera la prochaine. I. Pandémie A/H1N1 en avril 2009 En mi mars 2009 au Mexique, il y a eu des épidémies très importantes de syndromes respiratoires, les autorités ont été prévenues, mais n ont pas su déterminer l agent causal. Puis aux USA, 2 enfants ont développé un syndrome grippal et ont donc été hospitalisés, traités, mais on s est rendu compte que le traitement habituel contre la grippe était inefficace. Des prélèvements ont été faits puis envoyés à des centres nationaux qui ont mis quelques semaines à analyser le traitement. On a détecté un nouveau virus grippal H1N1 qui ne réagissait pas de la même façon que lors d'une grippe normale (fin avril). Il y a eu plusieurs autres cas aux États-Unis avec analyse rétrospective (plus de 20 000 analyses rétrospectives), des prélèvements détectant la présence dans 80% d entre eux du virus H1N1. 3 jours plus tard, 4 pays (dont 3 européens) ont été touchés. (chiffres en bas de l échelle = nombre de pays infectés) Pandémie en quelques semaines, il y a eu une répartition mondiale de ces virus. 4/14
II. Virus grippaux Famille : Orthomyxoviridae Virus grippaux avec 3 espèces : A,B,C C'est un virus à ARN enveloppé. Seul la forme A peut causer des pandémies. Les formes B et C sont spécifiques de l'homme. Enveloppe des virus de type A avec 2 types de protéines : Hémagglutinine (16 sous-types H) Neuraminidase (9 sous-types N) Propriétés importantes : c'est un virus à ARN simple brin, segmenté, de polarité négative. A l intérieur d un virion, on a 8 segments d ARN différents, et chaque brin d ARN va coder pour une protéine dont un qui code pour l hémagglutinine et un pour la neuraminidase (grippe A, B) et d autres protéines comme la polymérase et les protéases (enzymes). Les virus grippaux A : ces virus sont présents chez de nombreux animaux. Le réservoir est constitué par les oiseaux d eau (canard, goélands ) et certains oiseaux migrateurs, ce sont des animaux chez lesquels on va retrouver des virus avec tous les types d hémagglutinine et tous les types de neuraminidase. Autres animaux infectés par ces virus grippaux A : - L homme chez qui on ne retrouve que 3 type de virus.(h1n1, H2N2, H3N2 ( ±H2N8 et H3N8)) - Puis les cochons - Les chevaux - Enfin les mammifères aquatiques et semi-aquatiques Les sous-types chez le porc et l Homme sont identiques (mais sous-types différents avec le cheval par exemple). Il peut y avoir des transmissions directes entre l homme et le cochon. 5/14
Que ce passe-t-il lors du passage de la barrière d espèces avec transmission d un animal à l autre, lors d une pandémie grippale? Les virus grippaux sont capables de modifier leurs antigènes (Ag) de surface, notamment l'hémagglutinine et la neuraminidase, les Ag de surface sont ceux contre lesquels on fabrique des Anticorps (Ac) qui vont nous protéger des infections ultérieures. Deux façons de modifier les Ag de surface : cassure antigénique et glissement antigénique. La cassure antigénique : Quand une cellule est co-infectée par 2 types de virus grippaux A, il va y avoir un réassortiment des segments d ARN, on aura alors un virus ressortant qui va être créé par différentes combinaisons avec échanges de segments d ARN, on parle de cassure antigénique. Si on prend un homme infecté par un virus grippal humain (virus de la grippe saisonnière) et qui va être infecté au même moment par un virus porcin, il aura alors une hémagglutinine et une neuraminidase nouvelles d origine porcine. La cassure antigénique cause les pandémies et permet le passage de la barrière d espèce, car le virus A (en haut à droite) est adapté à l homme et va être capable de produire des infections interhumaines de manière efficace. Le virus du porc est adapté aux cochons donc il y a transmission au cochon (en haut à gauche ) qui est capable de produire des transmissions porcines efficaces. Quand un virus humain prend l hémagglutinine et la neuraminidase du cochon, il garde les 6 autres segments qui lui permettent d être humanisé directement, il est donc ainsi toujours adapté à l homme. Mais il a modifié ces antigènes de surface, la conséquence est que l on a 100% de la population humaine qui va être naïve face à ce nouveau virus (personne n a d anticorps contre ce dernier). Ce nouveau virus qui a pris ces Ag de surface chez le virus de cochon (ou aviaire) n est plus reconnu par le système immunitaire humain, c est ce qui fait que l on a des pandémies grippales. Les pandémies sont dues à des virus pas plus pathogènes mais surtout nouveaux, contre lesquels personne n a d anticorps dirigés et donc plus de personnes sont infectées. Il y a un certain taux de mortalité connu pour la 6/14
grippe, et si on 10 à 100 fois plus de personnes infectées dans le monde, on a ainsi 10 à 100 fois plus de morts car il y a plus de personnes infectées. Le Glissement antigénique : Au cours des grippes saisonnières, on a un 2ème mécanisme de modifications des Ag de surface (toujours pour échapper au système immunitaire de l homme) qui est plus progressif, c'est le glissement antigénique qui correspond à une mutation au niveau du génome, notamment des gènes de l hémagglutinine et de la neuraminidase. Le virus modifie ces Ag de surface (moins rapidement que lors d'une cassure antigénique) et échappe ainsi au système immunitaire. Les Ac fabriqués contre ce virus ne sont plus efficaces, le virus a muté et on n'est plus protégé contre le virus. Cela permet au virus, années après années, de garder une certaine proportion de la population naïve mais aussi une bonne proportion qui reste immunisée. III. Historique des pandémies et épidémies En 1918 on a eu la grippe espagnole, pandémie causée par un virus H1N1 (pas assez de donnés moléculaires à l époque sur ces virus) et ensuite ce dernier est devenu le virus de la grippe saisonnière jusqu en 1957. Causes de la mortalité de la Grippe Espagnole : beaucoup de surinfections bactériennes, et également chez les personnes dénutries (au lendemain de la 1ère Guerre Mondiale) les infections virales sont plus dangereuses (plus de morts que lors de la 1ère Guerre Mondiale). Il n est pas plus dangereux que les autres mais apparaît dans des conditions spécifiques. En 1957 un nouveau virus est apparu : le virus H1N2 (la grippe asiatique) et a remplacé le H1N1 jusqu en 1958, donc pendant 11 ans. Puis il a juste modifié son hémagglutinine et pas sa neuraminidase et est devenu le H3N2, grippe de Hong- Kong. C est ce virus qui cause des épidémies de grippe encore aujourd hui. En 1977, il y a eu l'apparition d un nouveau virus H1N1 (comme en 1950 et comme en 2009) pour la première fois en Russie (la grippe rouge) et ce virus a causé une pseudo pandémie et n a pas remplacé le H3N2. On a observé que ce virus était à 100% identique de celui qui circulait dans le monde dans les années 50. L hypothèse la plus probable de sa réapparition serait un accident de laboratoire (culture de virus) qui ne serait pas d origine russe finalement mais plutôt d Asie, et a conduit à une pseudo pandémie. En effet toutes les 7/14
personnes de plus de 27 ans avaient encore des Ac contre ces virus grippaux qui circulaient dans les années 50. La pandémie touchait donc les enfants et les jeunes adultes ; la présence de ces Ac encore existant expliquerait pourquoi le virus H1N1 n a pas remplacé le virus H3N2. Ainsi ces 2 virus ont cohabité jusqu en 2009. La grippe B, strictement humaine, est toujours présente (cela dépend des années, l an dernier il y a eu une grosse épidémie de grippe B en France) Les virus circulent mondialement mais ne causent pas des épidémies partout au même moment. Ils en causent surtout l hiver (novembre à mars). On pensait que c était à cause du froid mais dans les régions tropicales où il n'y a pas d'hiver le virus frappe toute l'année. Il y a cependant sûrement des paramétres environnementaux. Il y a une répartition mondiale des virus, leur circulation est permanente (transport aérien). On a un remplacement systématique des souches par des nouvelles qui changent d Ag, chaque nouvelle souche fait le tour du monde et finit par être remplacée par une nouvelle souche Cette circulation mondiale est importante pour la vaccination annuelle contre le virus. IV. Le taux d attaque des virus /!\ Il faut bien différencier le taux d attaque et les personnes a risque!!! Le taux d attaque correspond aux personnes, aux tranches d âge qui sont le plus infectées par les nouveaux virus. Les vecteurs des virus grippaux sont les enfants. C est normal car les enfants ont moins de chances d avoir été en contact préalablement avec un (ancien) virus et c'est l'âge de la scolarisation en maternelle. Ce sont donc les enfants qui ont le plus de chances d'être infectés. Les nourrissons sont protégés par les anticorps de la mère donc immunisés contre les grippes antérieures au début de la vie. On voit que chez la femme, il y a une incidence plus importante car elles sont plus souvent en contact avec les enfants et ont donc plus de chances d être infectées. Lors des pandémies on a une augmentation significative et caractéristique de la grippe chez les jeunes adultes. V. Manifestations cliniques de la grippe Incubation : 1 à 4 jours (en moyenne 2 jours), très rapide. Forme commune : syndrome pseudo-grippal (attention pas propre à la grippe) : fièvre, myalgie, céphalée, asthénie... Elle peut être associée à des symptômes respiratoires : toux non productive, maux de gorge et congestion nasale, rhinopharyngite, rhinite pas de forme clinique spécifique de la grippe. Chez les enfants, personnes âgées : ± nausées, vomissements et/ou diarrhée (peuvent être trompeurs), tableau digestif associé. Il y a beaucoup de formes asymptomatiques dont on ne fait pas toujours le diagnostic et pas de syndromes cliniques associés à un virus particulier. VI. Complications Complications fréquentes : - Exacerbation de pathologies sous-jacentes (pulmonaires, cardiaques ou métaboliques chroniques) principalement chez les sujets âgés. (on parle de mortalité indirecte de la grippe) - Bronchites (chez l adulte), otites moyennes aiguës (bactérienne chez l'enfant), sinusites. Ce sont des surinfections bactériennes. 8/14
Complications rares : - Complications pulmonaires virales (pneumonie virale avec syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)) bactériennes ou mixtes entraînant des surinfections bactériennes (par pneumocoque), très graves, chez les patients de réanimation le taux de mortalité est de 50%. - Encéphalites, encéphalopathies, syndrome de Guillain-Barré, myosite, myocardite, péricardite, syndrome de Reye (rare)... On estime que chaque année, entre 5 et 10% de la population française est atteinte par la grippe. Il y a 1/300 à 1/100 malade qui va être hospitalisé. Cela fait des centaines de patients qui vont être hospitalisés en quelques semaines et donc augmenter l incidence des infections nosocomiales. Chaque hiver de façon concomitante avec la détection du virus, on observe un pic d hospitalisation. VII.Les personnes à risque : Les personnes à risque : - les personnes âgées de plus de 65 ans - les nourrissons de moins de 6 mois - tout les patients avec des pathologies chroniques ± femmes enceintes où il y a un risque plus élevé de complications (ex : pneumonie) mais pas de surmortalité. Mortalité directe (où la personne infectée meurt) et surtout mortalité indirecte pour la grippe par décompensation de pathologies chroniques ou surinfection bactérienne, on estime qu'il y a un mort pour 2000 à 4000 malades. On peut noter que les épidémies de H3N2 causent une plus grande mortalité par rapport à H1N1. IX. Traitement et prévention Traitements antiviraux (développés pour les grippes classiques) : - Inhibiteurs des protéines M2 : amantadine et rimantadine (administration per os : PO) Il ne sont plus utilisés aujourd hui car les souches sont 100 % résistantes. - Inhibiteurs de la neuraminidase : zanamivir (Inhalation, IV), oseltamivir (PO) et peramivir (IV) = le Tamiflu. Ces molécules inhibent la réplication des virus, mais ils doivent être mis en place très précocement pour diminuer les symptômes. Ils sont utilisés pour les formes graves, chez les personnes à risque ou sur leur entourage mais peuvent être aussi utilisés pour les formes classiques de grippe. Cependant pour des raisons économiques ils ont surtout été testés pour la population générale on ne connaît donc pas son efficacité réelle sur les formes graves de grippe. Le traitement peut être préventif ou curatif. Vaccination : Chaque année on a un vaccin trivalent (A/H1N1, A/H3N2, B) inactivé (ou vivant atténué) lors d'une pandémie grippale. Chaque année, un nouveau vaccin sort (cf B. III). L'avantage du vaccin inactivé est qu'il peut être fait chez toutes les personnes immunodéprimées et la femme enceinte. La recommandation officielles est une vaccination des personnes à risque de complications. 9/14
C. Le virus respiratoire Syncytial (VRS) I. Famille des Paramyxovirus HNV AIH Infections virales respiratoires 2 sous-familles : Paramyxovirinae : Paramyxovirus : virus parainfluenza 1 à 3 Morbillivirus : virus de la rougeole Rubulavirus : virus des oreillons (ourlien), parainfluenza 2 et 4 Pneumovirinae Pneumovirus : virus respiratoire syncytial (VRS) Metapneumovirus Ce sont des virus enveloppés à capside hélicoïdale, de polarité négative à ARN. II. Épidémiologie Le pic est hivernal (novembre/février) comme pour la grippe. Co-infections : fréquentes (rhinovirus, coronavirus, métapneumovirus) On ne connaît pas bien les conséquences des co-infections on pense qu'elles ne sont pas un signe de gravité. Enfant : nécessite souvent une hospitalisation (nourrisson +++) - 1ère cause d infections respiratoires basses notamment chez les nourrissons et jeunes enfants - 95% des enfants de moins de 2 ans ont été infectés au moins une fois par le VRS Adultes : - Immunocompétents : infections bénignes souvent asymptomatiques (donne un rhume chez l adulte et la bronchiolite chez le bébé) - Immunodéprimés : pathologies cardiopulmonaires et chez les personnes âgées, cela peut donner dans certains cas des formes graves/compliquées. - Épidémiologie mal connue (sous évaluation) Retenir que les infections à VRS sont graves chez le nourrisson, personnes âgées et les immunodéprimés. III. Clinique Incubation assez longue : 4-5 jours (extrême : 2-8 jours) /!\ Les nourrissons et jeunes enfants ont des infections respiratoires basses (IRB) et infections respiratoires hautes (IRH). Les adultes ont des IRH, asymptomatiques/bénignes. Les personnes âgées et immunodéprimés ont des IRH et IRB. Il faut faire attention au risque de surinfection bacterienne! 1) Clinique du nourrisson : - IRH : rhino-pharyngites, otites moyenne aiguës, laryngites - IRB : 1ère cause de bronchiolite (atteintes de bronchioles) et des pneumonies aiguës avec des difficultés respiratoires Chez l'enfant de moins de 1 ans le VRS favorise l asthme du nourrisson. C'est un virus peu immunisant, les récidives sont donc fréquentes. 10/14
Formes grave sur des terrains particuliers : prématurés, antécédents de dysplasie bronchopulmonaire, chez les nourrissons de moins de 3 mois, cardiopathie congénitale, immunodépression... souvent avec syndrome de détresse respiratoire aiguë : mortalité importante dans ce cas. 2) Clinique chez l'adulte : - IRH, asymptomatiques/paucisymptomatiques (qui présente peu de symptômes) - Personnes âgées et immunodéprimés : IRH et IRB formes graves: immunodépression, comorbidités, chez les personnes âgées de plus de 65 ans Souvent avec SDRA. IV. Traitement ± hospitalisation (parfois réanimation avec assistance respiratoire, masque à oxygène) - Kinésithérapie respiratoire (peu utilisé en pédiatrie) - Palivizumab (anticorps monoclonaux) : traitement 1 fois/mois pendant 5 mois des prématurés et enfants atteints de cardiopathies congénitales (car les effets secondaires sont très importants) - Traitement symptomatique : bronchodilatateurs, aérosol, etc. D. Le Métapneumovirus Il est de la même famille que le virus respiratoire Syncytial (VRS), et a été découvert récemment (en 2001). Il a la même saisonnalité que le VRS, (novembre à mars), il est la 2ème cause de bronchiolite chez le nourrisson, donne des IRH et IRB (bronchiolites, pneumopathies ). Ses symptômes sont comparables à ceux causés par le VRS : infection des voies aériennes supérieures et inférieures. Son incubation est de 3 à 4 jours Clinique chez l'adulte : Adulte sain : IRH Immunodéprimés et personnes âgées : IRB parfois sous forme grave Co-infections fréquentes E. Parainfluenzavirus Appartient comme le VRS à la famille des paramyxovirus, il en existe de 4 types : - PIV1 qui cause des épidémies bisannuelles, responsable de broncho-laryngites. - PIV2 causant des laryngites - PIV3 le plus fréquent causant lui aussi des laryngites - PIV4 beaucoup plus rare. Aspect Clinique : 1) Clinique chez l'adulte : Incubation 2 à 6 jours. - Immunocompétents : asymptomatique ou IRH non spécifique 15% des infections respiratoires aiguës 2 à 6% des pneumonies communautaires : personnes âgées, pathologies cardio-pulmonaires - Immunodéprimés, ce virus peut donner des pathologies grave surtout pour les : Greffés de moelle+++ 11/14
Transplantés (poumons +++) HIV Il peut causer une excrétion virale prolongée jusqu à 100 jours 2) Clinique des enfants : - 20 à 40% des IRH - PIV 1 et 2 cause des laryngo-tracheo-bronchites F. Adénovirus Virus à ADN, non enveloppés, symétrie icosaédrique. - 51 sérotypes humains - 6 espèces : A à F - cas sporadique ou épidémique - Saisonnalité pour certains sérotypes Cela donne un panel d infections respiratoires hautes chez l enfant (à peu près tous les types d infections respiratoires). - Incubation longue de 2 à 14 jours. - 5 à 10 % des enfants de moins de 5ans infectés. - Beaucoup de formes asymptomatiques - Le plus souvent pas de traduction clinique - Infections respiratoires hautes ou basses Formes sévères chez les immunodéprimés (où on peut avoir des réactivations à adénovirus) 12/14
G. Rhinovirus et Entérovirus respiratoires = Picornavirus - Virus à ARN non enveloppé - Plus de 111 sérotypes - 3 espèces : A, B, C - Enfants : réservoir important - Infections surtout l'automne et un peu l'hiver - Clinique : IRH bénignes (enfants) - Nourrisson: bronchiolites, bronchites et pneumonies - Co-infections +++ (surtout en association avec les VRS) H. Coronavirus - 4 types de coronavirus - Premiers découverts dans les années 1960 : HCo-V 229E (1966) et HCo-V OC43 (1967) - 2 nouveaux : HCo-V NL63 (2004) et HCo-V HKU1 (2005) Génome : - ARN positif, linéaire, non segmenté 27 à 31 000 nucléotides (plus grand ARN viral connu) - Nucléocapside hélicoïdale Épidémiologie : Virus causant des IRH aiguës ubiquitaires = virus du rhume chez l adulte IRH bénignes ou des IRB parfois. Incubation courte d'environ 3 jours I. Diagnostic des infections respiratoires virales Un même tableau clinique peut être causé par différents types de virus. Le diagnostic de certitude ne peut être obtenu que par documentation virologique Quand réaliser la documentation virologique? (pour avoir le diagnostic de certitude) Pas systématiquement, différentes situations : - Formes graves (surtout les pneumopathies) - Bénéfice direct pour le patient : mise en place du traitement antiviral (ex: grippe avec les femmes enceintes avant de la mettre sous Tamiflu) - Diagnostic différentiel (confirmer tableau clinique, éliminer une cause bactérienne, éviter l'utilisation inutile d antibiotiques, éviter les hospitalisations inutiles) - Patients hospitalisés : on favorise la mise en place de mesures d isolement (prévention des infections nosocomiales), tout virus responsable d infections respiratoires nécessite un isolement (s'il n y a même qu'une suspicion d'infection respiratoire, on isole le patient). - Sans bénéfice direct pour le patient : étude des épidémies (comprendre ce qu il se passe, regarder les Ac dans les différentes population ) = études épidémiologiques. Dédicace à tout le BRCA, au TAM, aux volleyeurs, aux TP de lendemains de soirées qui donnent toute sa saveur à la P2, à Natacha pour m'avoir lâchement abandonné en même temps devant 2 heures d'aih j'aurais fait pareil donc je t'en veut pas trop ;). Dédicace à Johan, Alicia, Jade, Alex,Valentin, Victor, Théo, Solène. A tout ceux qui ont eut la mauvaise idée comme moi de prendre 2 ronéos le même jours et à toute la promo! 13/14
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