Tél : 021 314.53.56 Document d information patient Information pour les interventions en chirurgie thoracique Madame, Monsieur, Ce document complète l information et les explications qui vous ont été données oralement par votre médecin sur l opération que vous allez subir prochainement. Nous vous remercions de lire attentivement les parties qui vous concernent et qui sont indiquées par une croix puis de nous retourner le document de consentement signé au moment de votre entrée à l hôpital. N hésitez pas à poser des questions lors de votre arrivée à l étage au sujet de l opération, à l opérateur ou à l équipe médicale qui veillera à vous répondre au mieux. Ce document aborde les problèmes d investigations et la phase pré-opératoire, l anesthésie, ainsi que les techniques opératoires et les risques qui peuvent être liés à ces différentes interventions. En général, les problèmes qui peuvent surgir, après une intervention dans le domaine de la chirurgie thoracique, sont avant tout liés à des problèmes pulmonaires (pneumonie, rétention de secrétions) ou cardiaques (troubles du rythme) que nous essayons de prévenir. Les investigations pré-opératoires sont donc centrées autour d une évaluation cardiaque et pulmonaire approfondie nécessitant souvent des examens spécialisés. Il est impératif que vous réalisiez que toute persistance de tabagisme chronique augmentera les risques de complications postopératoires de manière considérable, notamment les pneumonies, les bronchites, les rétentions de secrétions nécessitant des interventions post-opératoires supplémentaires comme des bronchoscopies à répétition. Sur votre demande, des conseils et une aide pour cesser de fumer même temporairement en vue de cette opération peuvent vous être fournis. ANESTHESIE Les interventions en chirurgie thoracique se font sous anesthésie générale. En plus d une anesthésie générale, beaucoup d interventions nécessitent la mise en place d une anesthésie locale au niveau thoracique par péridurale. Cette anesthésie locale est faite afin de réduire les douleurs après l opération et de faciliter le suivi en physiothérapie. Pour ce faire, un médicament qui entraînera l anesthésie du côté opéré au niveau de la paroi thoracique sera injecté par un cathéter de péridurale. Vous pourrez aborder les questions liées à l anesthésie générale et locale lors de la consultation spécialement prévue à cet effet avec les médecins anesthésistes. Une convocation à cette consultation vous parviendra prochainement. L anesthésie péridurale ne pouvant se faire qu en l absence de médicaments perturbant la coagulation du sang (comme Aspirine 300, Plavix, Sintrom). Il est donc important de nous indiquer si vous prenez de tels médicaments. INCISIONS EN CHIRURGIE THORACIQUE 1. Thoracoscopie Beaucoup d interventions peuvent être réalisées, de nos jours, par thoracoscopie. Par cette technique, des petites incisions sont effectuées au niveau de la paroi thoracique latérale d environ 1,5 cm de long chacune, pour permettre l introduction d une caméra et opérer sous vision endoscopique. Ces incisions sont normalement bien tolérées mais nécessitent la prise de médicaments contre la douleur pendant 3 à 4 semaines après l opération. Il est important de suivre de manière stricte ce traitement afin d éviter que les douleurs ne se réveillent après quelques mois (thoracodynies post- thoracoscopie tardives). On observe aussi parfois des zones insensibles au niveau de la paroi thoracique qui peuvent perdurer pendant quelques semaines avec une bonne évolution spontanée. CIR101905 CHUV/CHT/HBR/InfoPatientInterventionsChirurgieThoracique 15.05.2009 Page 1 / 7
2. Thoracotomie Pour une intervention conséquente comme des lobectomies, des pneumonectomies ou une décortication, une incision d environ 10 à 20 cm minimum est nécessaire pour aborder les organes et les structures dans la cavité thoracique. Pour ces incisions, la mise en place avant l opération d une anesthésie locale par un cathéter péridural est généralement nécessaire. Ce point sera examiné dans votre situation. Normalement, l incision se fait dans le dos autour de l omoplate, puis la 6ème côte est normalement divisée afin de pouvoir accéder à la cavité thoracique, ceci en écartant le moins possible les articulations entre les côtes, le sternum et les vertèbres. Cette division de la côte guérira comme une fracture, deux à trois mois après l intervention. La mobilité au niveau de l épaule et du membre supérieur n est pas atteinte et cette incision n est pas invalidante. Les douleurs ressenties après l opération sont semblables à celles liées à une côte cassée. Elles peuvent être bien maîtrisées avec un traitement antidouleurs, qu il est nécessaire de maintenir après l opération pendant deux mois de manière quotidienne, afin d éviter que des douleurs n apparaissent plus tard. Une gêne au niveau de la paroi thoracique opérée peut être ressentie et disparaît après quelques semaines. 3. Sternotomie La sternotomie permet d atteindre la région médiastinale en regard du cœur à travers le sternum. Pour ce faire, une incision verticale centrée au milieu du sternum est effectuée. A la fin de l opération, les deux parties du sternum sont refixées par des fils de fer. Ces derniers étant bien tolérés, leur ablation ne nécessite pas une nouvelle opération, à moins qu ils occasionnent une gêne, ce qui n est généralement pas le cas. Cette opération est en principe bien tolérée et les activités sportives peuvent être reprises environ 2 mois après l opération. Elle nécessite néanmoins la prise d antidouleurs pendant 6 à 8 semaines après l opération afin d éviter des douleurs qui pourraient survenir à long terme. Pour les femmes désireuses d éviter une cicatrice au niveau du décolleté, l incision pour atteindre le sternum peut aussi s effectuer de manière transverse sous-mammaire. Cette façon d inciser entraîne néanmoins un certain manque de sensibilité pendant quelques mois dans la zone entre les seins. DRAINAGE THORACIQUE Après toute incision à travers le thorax, deux drains sont mis dans la cavité thoracique opérée afin d extraire/recueillir des liquides et fuites d air, qui sont quasiment inévitables après une telle intervention. Ces drains sont indispensables pour permettre au poumon de regonfler et retrouver sa taille (la réexpansion du poumon). Ils sont normalement enlevés après quelques jours, s il n y a plus de fuites d air et si le taux de drainage est inférieur à 200 ml/24h. OPERATIONS AU NIVEAU DU POUMON 1. Résection cunéiforme (résection wedge) Cette opération est indiquée pour enlever des nodules pulmonaires d origine indéterminée, des métastases ou des bulles dans le cadre d un pneumothorax ou d un emphysème. Elle est normalement effectuée à l aide d une agrafeuse qui permet de refermer/souder le poumon et laisser la majorité du tissu pulmonaire sur place. Souvent réalisée par thoracoscopie (voir page 1), cette opération est techniquement simple et n entraîne pas de perte des fonctions pulmonaires. En cas de nodule à extraire, on le marque dans la phase pré-opératoire afin de le repérer ensuite plus facilement et l enlever pendant l opération par thoracoscopie. Pour ce faire, un scanner thoracique est effectué juste avant l opération avec la mise en place en anesthésie locale d un petit fil marqueur qui nous mène directement à la lésion. Les complications sont avant tout liées à des fuites aériennes prolongées qui nécessitent une hospitalisation prolongée. Durant cette phase, un drain thoracique est indispensable (voir ci-dessus). La mortalité de cette opération se trouve entre 0 et 1%. CIR101905 CHUV/CHT/HBR/InfoPatientInterventionsChirurgieThoracique 15.05.2009 Page 2 / 7
2. Lobectomie Une lobectomie consiste à enlever un des trois lobes pulmonaires à droite ou un des deux lobes à gauche. Cette intervention est normalement nécessaire pour des tumeurs du poumon afin de diminuer le risque d une récidive locale. Ce geste est combiné avec une résection de tous les ganglions lymphatiques le long du poumon (curage ganglionnaire médiastinal). La lobectomie n est pas une opération invalidante. Chez les patients avec une fonction pulmonaire approximativement normale, on retrouve 3 mois après une lobectomie la même fonction pulmonaire qu avant l opération. Le risque de développer des complications est avant tout liée à l accès par thoracotomie (voir ci-dessus). La mortalité de cette intervention dans la phase qui suit l opération est de 2 à 3% et elle est avant tout déterminée par les réserves cardio-pulmonaires existant avant l intervention. Les complications étant en grande partie liées à des problèmes pulmonaires (pneumonies, rétentions de sécrétions et cardiaques), il est indispensable de suivre un bon traitement préventif avant l opération et de cesser tout tabagisme chronique. Des exercices simples de physiothérapie (Inspirex) avant l opération peuvent être entrepris afin de mieux maîtriser cette technique dans la phase post-opératoire. Après cette intervention, vous bénéficierez d une hospitalisation aux soins continus avant de regagner votre chambre. 3. Pneumonectomie La pneumonectomie consiste à enlever un poumon entier. Elle est réalisée pour éliminer certaines maladies qui ne sont pas soignables par résection moins importante ou d autres traitements thérapeutiques. Cette opération est parfois nécessaire pour des indications précises et peut tout à fait se réaliser sans invalidité dans la vie quotidienne si les fonctions cardio-respiratoires le permettent. Pour ce faire, elle nécessite une bonne évaluation dans la phase pré-opératoire ainsi qu une bonne préparation. Une pneumonectomie n est pas une opération invalidante si les fonctions cardio-pulmonaires sont suffisantes (mesurées dans la phase pré-opératoire). Elle n entraîne une perte définitive des fonctions pulmonaires que d environ 15 à 20%. La mortalité postopératoire est d environ 6%. Toutes les mesures qui aident à minimiser les complications cardio-respiratoires après cette intervention sont entreprises, mais il faut avant tout cesser tout tabagisme chronique au minimum 2 semaines avant cette intervention. Au moindre doute, il est préférable de faire un séjour de préparation pulmonaire dans un centre de réhabilitation reconnu. 4. Lobectomie en manchon Il existe parfois des possibilités d éviter une pneumonectomie en pratiquant une lobectomie en manchon. Dans cette situation, seul le lobe concerné est réséqué conjointement avec son système bronchique en suturant les voies aériennes qui sont proches. Cette technique permet d éliminer la zone malade tout en préservant le tissu pulmonaire. Cependant, des sutures au niveau des voies aériennes nécessitent, dans la phase post-opératoire, plusieurs bronchoscopies. Les complications de cette technique sont avant tout des problèmes pulmonaires et cardiaques nécessitant un suivi attentif et des bronchoscopies à répétition. La mortalité de cette intervention se situe aux alentours de 2%. OPERATIONS DU MEDIASTIN 1. Biopsie médiastinale Une biopsie de la zone médiastinale peut être faite soit parthoracoscopie, soit par médiastinotomie antérieure. Dans cette situation, on accède directement à la lésion par une incision d environ 3 cm entre deux côtes près du sternum. CIR101905 CHUV/CHT/HBR/InfoPatientInterventionsChirurgieThoracique 15.05.2009 Page 3 / 7
2. Médiastinoscopie La médiastinoscopie est une technique qui permet d accéder aux ganglions dans le médiastin et de les biopsier. Cette investigation est parfois nécessaire pour savoir si ces ganglions sont cancéreux et décider d une éventuelle résection pulmonaire. Si c est le cas, il convient de prétraiter la maladie avec une chimiothérapie suivie d une résection pulmonaire en cas de bonne réponse. Cette opération est réalisée en anesthésie générale. Une petite incision de2 cm au niveau cervical est effectuée qui permet d introduire une caméra le long de la trachée. Tous les ganglions le long de la trachée sont identifiés et biopsiés. Cette opération est bien supportée et les patients peuvent quitter l hôpital normalement après 24 heures d observation. Cependant, elle comporte le risque d atteindre le nerf récurrent qui innerve la corde vocale gauche et d occasionner un changement de voix dans la phase post-opératoire nécessitant un entraînement par logopédie. 3. Thymectomie Les maladies de la glande thymique nécessitent parfois sa résection. Dans cette situation, le médiastin est abordé par sternotomie (voir ci-contre). La glande thymique est ensuite disséquée en tissu sain entre le sternum et le cœur d une part, et les vaisseaux du médiastin d autre part. Parfois, une résection d autres tissus (par ex. du péricarde) est nécessaire en cas d infiltration tumorale, de même que des vaisseaux et du système veineux (veine cave supérieure). Dans ce cas-là, la veine est remplacée par une prothèse qui nécessite une anticoagulation. En cas d éventualité d une résection plus étendue, l opérateur vous informe en détails à ce sujet. La thymectomie n est en soi pas une opération compliquée. Elle est bien supportée et ne laisse pas d invalidité. La mortalité de la thymectomie est inférieure à 1%. Le gain thérapeutique après thymectomie pour myasthénie grave est visible quelques années après l opération, notamment par la diminution des médicaments immunosuppresseurs administrés. 4. Sympathectomie La sympathectomie est indiquée en cas de transpiration excessive au niveau des mains. Elle consiste en la division/section de la chaîne sympathique de la 2e jusqu à la 5e côte. Cette opération est effectuée par thoracoscopie nécessitant une incision axillaire de 1 cm de chaque côté du thorax/sous chaque bras. Les effets secondaires : - Une transpiration compensatrice au niveau des pieds et du tronc est souvent observée. - Lorsque l intervention est effectuée au niveau de la première côte, on risque le développement d une légère asymétrie de la paupière et des pupilles qui n entraîne néanmoins pas une perte de vision. Cette complication est très rare (moins de 1%). CIR101905 CHUV/CHT/HBR/InfoPatientInterventionsChirurgieThoracique 15.05.2009 Page 4 / 7
OPERATIONS AU NIVEAU DE LA PLEVRE 1. Biopsie Une biopsie est indiquée pour diagnostiquer d éventuelles maladies de la plèvre. Effectuée normalement par thoracoscopie (cf cidessus), elle consiste à prélever plusieurs fragments de la plèvre qui seront analysés. 2. Pleurodèse / pneumothorax La pleurodèse vise à «coller»le poumon à la paroi thoracique pour remédier à un épanchement pleural chronique en cas de pneumothorax récidivant (accumulation de liquide entre le poumon et la paroi thoracique). Elle est effectuée par thoracoscopie et pleurabrasion. Avec une éponge, la plèvre pariétale est frottée afin d entraîner une inflammation stérile permettant de coller la surface du poumon contre la paroi thoracique. En même temps, on résèque des bulles d air au niveau de l apex pulmonaire. Cette intervention permet de traiter un pneumothorax récidivant avec succès dans 96% des cas. 3. Talcage En cas d épanchement pleural malin dû à la présence de cellules tumorales dans la cavité pleurale, on commence par vider cet épanchement pour ensuite insuffler du talc dans la cavité thoracique, sous vision directe par endoscopie. Le talc entraîne une inflammation stérile entre la surface du poumon et la paroi thoracique et une adhésion entre les deux structures. Le talc est normalement bien supporté mais peut entraîner dans la phase post-opératoire, pendant deux à trois jours, un état fébrile et des douleurs au niveau de la paroi thoracique (induction d inflammation). 4. Pleurectomie Cette opération est efficace pour coller le poumon à la paroi thoracique en cas de pneumothorax récidivant (accumulation de liquide entre le poumon et la paroi thoracique) après thoracoscopie ou pour une décortication dans des situations oncologiques. Effectuée normalement par thoracotomie, la pleurectomie consiste en la résection de la plèvre pariétale le long des côtes. La pleurectomie n a pas d effets secondaires au niveau de la respiration mais elle peut entraîner un saignement dans la phase postopératoire, spécialement chez les patients traités par Aspirine ou Plavix et autres anticoagulants. 5. Décortication La décortication est indiquée pour enlever une infection de la plèvre appelée empyème. En cas de situation précoce, cette intervention peut être réalisée par thoracoscopie. Cependant, si on constate que l empyème devient chronique, une décortication à ciel ouvert doit être effectuée par thoracotomie. Durant ce geste, le tissu inflammatoire (la couenne) est réséqué long des côtes et du poumon permettant la réexpansion du poumon et ainsi de contrôler l infection de la plèvre. Ce geste est normalement bien supporté. En cas d anticoagulation, il peut nécessiter une ré-intervention pour évacuer les caillots de sang entre le poumon et la paroi thoracique. 6. Pleuro-pneumonectomie Cette opération conséquente est parfois indiquée en cas de tumeur de la plèvre (mésothéliome) qui tapisse toute la cavité thoracique. Par conséquent, afin d obtenir une résection complète, les autres structures impliquées doivent également être enlevées (pleuro-pneumonectomie). On procède à une thoracotomie et à la dissection entre la plèvre et les côtes, emportant ensuite en bloc le diaphragme, le péricarde ainsi que le poumon. On reconstruit ces structures (péricarde et diaphragme) par filet synthétique. Cette opération est indiquée seulement dans des situations bien précises et se fait toujours en combinaison avec une chimiothérapie et une radiothérapie. CIR101905 CHUV/CHT/HBR/InfoPatientInterventionsChirurgieThoracique 15.05.2009 Page 5 / 7
OPERATIONS AU NIVEAU DE LA PAROI THORACIQUE 1. Résection La résection en bloc de la paroi thoracique avec les parties du poumon concernées est indiquée en cas d infections, de radionécrose et d infiltration tumorale (métastase, infiltration par cancer du poumon). La reconstruction de la paroi thoracique se fait par un filet de Mersilène renforcé par une fine couche de ciment de l os (Palacos), alors que la reconstruction des tissus mous (muscle et peau) est faite par un lambeau musculo-cutané pédiculé. Ces résections de paroi thoracique sont bien supportées, peu douloureuses et ne laissent pas d handicap en terme de respiration ou de mobilité au niveau des membres supérieurs. 2. Correction des déformations de la paroi thoracique antérieure (thorax en entonnoir) La technique ouverte est préférée. Elle consiste en une incision transverse, dissection des côtes et du sternum, résection des cartilages, correction du sternum et réadaptation de la musculature. Cette intervention qui dure 2h30 nécessite la mise en place d une anesthésie péridurale et d une anesthésie générale, puis environ 7 jours d hospitalisation. Une barre métallique est mise en place à travers le sternum et repose sur les deux rebords costaux latéraux. Elle est enlevée à 3 à 4 mois post-opératoires par une petite ré-intervention (retrait de la plaque par une incision de l ordre du centimètre). Les résultats sont satisfaisants à long terme. L alternative est la correction semi-invasive selon Nuss. Cependant, ne disposant actuellement pas de résultats à long terme après avoir enlevé le matériel de fixation, nous ne recommandons pas cette technique chez l adulte. PREPARATION/CONVALESCENCE Une préparation est parfois également indispensable avant une opération afin de minimiser le risque dans la phase post-opératoire. Après les interventions en chirurgie thoracique, une convalescence est fortement recommandée avec un programme de physiothérapie bien coordonné et appliqué notamment après thoracotomie. La physiothérapie est également indiquée chez des patients ayant subi une réduction de volume pulmonaire ou autre intervention mineure avec réserves cardio-pulmonaires diminuées. CIR101905 CHUV/CHT/HBR/InfoPatientInterventionsChirurgieThoracique 15.05.2009 Page 6 / 7
Espace réservé au patient Espace réservé aux remarques du médecin au terme de l entretien d information En cas de doute, vous pouvez contacter le Service de chirurgie thoracique (021/314.22.50) de 8h.00 à 17h.00 du lundi au vendredi. N hésitez pas à nous contacter si vous avez besoin d informations supplémentaires. CIR101905 CHUV/CHT/HBR/InfoPatientInterventionsChirurgieThoracique 15.05.2009 Page 7 / 7