Médicaments des troubles fonctionnels intestinaux Laxatifs - Antidiarrhéiques - Antispasmodiques Antoine Pariente Département de Pharmacologie - Université Bordeaux 2
La constipation - Les laxatifs
Définition Fréquence «normale» des selles : 3 fois/jour à 3 fois/semaine Constipation : nombre de défécations inférieur ou égal à trois par semaine Risque Hémorroïdes++/fissures anales, (+/- fécalome ) 3
Physiopathologie Origine médicamenteuse Opiacés (morphine, codéine) Parasympatholytiques Atropine et dérivés Antidépresseurs Neuroleptiques Lopéramide Antiémétiques de type sétrons 4
Objectifs de traitement Fonctionnement intestinal satisfaisant pour la personne Éviter les complications Utiliser les laxatifs de façon rationnelle 5
Traitements Conseil hygiéno-diététiques Fibres +/- médicaments +/- boisson Aller à la selle régulièrement 6
Indications générales des laxatifs Prise de médicament constipant (morphine) Immobilisation Nécessité d éviter les efforts (infarctus, chirurgie) Hémorroïdes et fissures anales Atrophie de muscles abdominaux ou périanaux Perte du réflexe de défécation 7
Contre-indications générales des laxatifs Douleurs abdominales d étiologie inconnue Obstruction intestinales Saignements rectaux inexpliqués Crampes ou coliques Nausées ou vomissements Constipation soudaine Fatigue ou perte de poids 8
Classes de médicaments 1. Laxatifs de lest Mucilages Psyllium (Psylia ) Sterculia (Normacol ) Ispaghul (Spagulax ) Osmotiques Salins (hydroxyde de magnésium) Sucres et polyols : Duphalac, Lactulose, Importal Polyéthylèneglycol (PEG) : Forlax, Transipeg, Movicol 2. Lubrifiants-émollients : huile de paraffine (Lansoÿl ) 3. Stimulants-irritants A EVITER +++ Anthracéniques : séné Bisacodyl, Docusate sodique, Picosulfate de sodium 9
1. Laxatifs de lest : Mucilages Psyllium (Psylia ), Sterculia (Normacol ), Ispaghul (Spagulax ) Mécanisme d action : Augmentation masse fécale (rétention d eau) avec modification de la consistance Début d action : 1 à 3 jours Contre-indications Maladie inflammatoire du colon Syndrome occlusif ou sub-occlusif, syndrome douloureux abdominal 10
1. Laxatifs de lest : Osmotiques Lactulose : Duphalac, Lactitol : Importal Mécanisme d action : Action osmotique, hydratation et volume du contenu colique Délai d action : 24 à 48 heures Effets indésirables : ballonnements, douleurs abdominales Contre-indication Maladie inflammatoire colon Perforation, obstruction intestinale 11
1. Laxatifs de lest : osmotiques salins Hydroxyde de magnésium (Carbonex, Chlorumagène ) Mécanisme d action : modifie les échanges hydroélectrolytiques et stimule la motricité colique Délai d action : 6 à 8 heures Effets indésirables : douleurs abdominales, irritation colique avec troubles électrolytiques (ttt prolongé) Contre-indications Insuffisance rénale Maladie inflammatoire du colon Syndrome occlusif ou sub-occlusif, syndrome abdominal douloureux Enfant<12 ans Interactions médicamenteuses Anti-arythmiques (déconseillés) Hypo-hyperkaliémiants Pas en 1ere intention 12
2. Lubrifiants-émollients Huile paraffine, Lansoÿl Mécanisme d action : enrobe les selles et retarde leur perte en eau, lubrification de la paroi intestinale Délai d action : 6 à 8 heures Limiter l utilisation régulière à 1 semaine Effets indésirables : Fuites anales (teinte orangée) Malabsorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K) pneumopathie lipidique Précautions d emploi : Eviter si reflux, dysphagie, patient alité Eviter la prise pendant repas (absorption vitamines) 2 ème intention 13
3. Laxatifs stimulants / irritants Anthracéniques : Boldoflorine en tisane Bisacodyl Mécanisme d action : Stimulation du plexus nerveux entérique, irritation de la muqueuse intestinale Début d action : 6 à 12 heures Effets indésirables Diarrhées, désordres électrolytiques, déshydratation Coloration de l urine (senné), dépendance aux laxatifs Pigmentation de l intestin (pseudo-mélanose recto-colique) Réaction allergique (bisacodyl) Indication : constipations rebelles du cancéreux traité par morphinique Dans les autres situations : A EVITER +++ 14
Laxatifs par voie rectale Bicarbonate de Na/K : Eductyl, Bisacodyl : Dulcolax, Dihydrogénophosphate et hydrogénophosphate de Na : Normacol lavement, Suppositoires à la glycérine Suppositoires, lavements Mécanisme d action : Stimulation la muqueuse par leur effet osmotique ou par dégagement de gaz Délai d action très court : 5 à 15 minutes 15
Laxatifs stimulants et abus Sujets âgés Prise sans ordonnance Abus (problème psychologique de la constipation) Risque majoré à cet âge d interactions médicamenteuses (digitaliques) Cercle vicieux => «accro» aux laxatifs (v art H. Théophile) 16
Théophile et al. Patterns of laxative use in selfmedication. Annals of Pharmacotherapy 17
Quelques exemples Régulièrement, cas notifiés au Centre de Pharmacovigilance d Aquitaine et DOM Usage prolongé Maladie des laxatifs Troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie) Détournement pour perte de poids : usage saisonnier, cure de printemps Cas le plus marquant : détournement d un produit de préparation pour examen coloscopique en vente en pharmacie 18
Conclusion - laxatifs Règles hygiéno-diététiques Education des patients Traitement court Risque d interactions Pas une prescription anodine 19
Antidiarrhéiques
Définitions Diarrhée : Emissions quotidiennes trop fréquentes de selles trop abondantes, liquides ou pâteuses (poids supérieur à 300 g/j). Plus de trois selles molles ou liquides par jour. 21
Physiopathologie Diarrhée chronique Diarrhée aiguë (<8-10j) Agents infectieux (virus, bactéries, parasites) Atteintes intestinales Médicaments 22
Origine médicamenteuse Antibiotiques (amoxicilline/acide clavulanique) Laxatifs osmotiques, stimulants Antiacides (oxyde ou hydroxyde Magnésium) Produits diététiques enrichis en Magnésium Sorbitol (chewing-gum), fructose Prostaglandines (Misoprostol) Hormones thyroïdiennes Colchicine : signe précoce de surdosage 23
En pratique Traitement étiologique (antibiotiques) colite pseudo-membraneuse Traitement symptomatique Réhydratation (prise de boisson importante) +/- antispasmodiques +/- ralentisseurs transit Antidiarrhéiques : utilisation courte 24
Classes de médicaments Ralentisseurs du transit : symptomatique Lopéramide (Imodium ) Antisécrétoires intestinaux Racédadotril : Tiorfan Antibiotiques intestinaux Nifuroxazide (Ercéfuryl ) Polymyxines (Colimycine ) Argiles (Actapulgite, Smecta ) Opiacés : Élixir parégorique 25
Solutions de Réhydratation Adiaril, etc. Prise en charge enfant (gastroentérite) Attention problème de reconstitution Accident avec produits reconstitués trop concentrés Recherche BNPV 26
Lopéramide (Imodium ) Mécanisme d action Opiacé à action locale : «constipant périphérique» Liaison récepteurs opiacés Antisécrétoire Ralentisseur du transit tonus sphincter anal Pharmacocinétique : peu résorbé par voie orale Effets indésirables : Constipation, distensions, douleurs abdominales 27
Antisécrétoires Racécadotril, Tiorfan Indiqué chez l enfant gastroentérite, prise en charge ambulatoire, déshydratation < 5%, en association à solution pour réhydratation orale Pas d intérêt dans les autres indications 28
Argiles Indiqués dans le traitement des diarrhées aiguës de l enfant et des diarrhées chroniques Usage COURT Assez bien toléré, assez peu efficace 29
Antibiotiques intestinaux Sans intérêt 30
Antispasmodiques Une exception française
Classes pharmacologiques Médicaments de la motricité digestive : Dompéridone (Motilium ) Métoclopramide (Primpéran ) Trimébutine (Débridat ) Antispasmodiques à visée digestive: Phloroglucinol, triméthylphloroglucinol (Spasfon ) Pinaverium (Dicetel ) Mébévérine (Duspatalin ) 32
Métoclopramide (Primpéran ) Dompéridone (Motilium ) Indication : Traitement des nausées et vomissements «Neuroleptiques cachés» Effets indésirables des neuroleptiques : sd extra pyramidal,, dyskinésies aiguës, sd malin des neuroleptiques Interactions médicamenteuses : agonistes dopaminergiques 33
Métoclopramide (Primpéran ) Dompéridone (Motilium ) 14/10/2011 «La Commission d AMM recommande contre-indication aux enfants en dessous de 18 ans pour toutes les spécialités à base de métoclopramide actuellement indiquées dans la population pédiatrique de retirer du marché les spécialités uniquement à usage pédiatrique à savoir les spécialités Primpéran Nourrissons et Enfants 2,6mg/ml solution buvable et Primpéran Enfants 2,6mg/ml solution buvable» 34
Autres Trimébutine (Débridat ) Phloroglucinol (Spasfon ), mébévérine (Duspatalin ), pinaverium bromure (Dicetel ) Traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires 35