Résultats de la surveillance des infections du site opératoire

Basse-Normandie Bretagne Centre Pays de la Loire St Pierre et Miquelon Résultats de la surveillance des infections du site opératoire Année 2009 Coordonnateur pour l inter-région : Pascal Jarno Référent métier : Laurent Merlo Epidémiologiste : Marion Pérennec-Olivier

SOMMAIRE Liste des établissements ayant participé à la surveillance des ISO en 2009... 3 Objectifs et Méthodes... 6 Description de la participation des établissements et des services... 7 Description des données manquantes... 10 Résultats... 11 A. Infections de site opératoire... 11 B. Tendances évolutives du taux d ISO depuis 2005... 16 C. Description de la population... 16 D. Infections de site opératoire en fonction des facteurs d exposition... 22 1) Taux d incidence des ISO en fonction des facteurs d exposition... 22 2) Analyse multivariée... 24 3) Calcul du RSI par service... 25 Surveillance d interventions prioritaires... 27 E. Participation des établissements... 27 F. Résultats descriptifs par spécialité d interventions prioritaires... 28 1) La chirurgie viscérale... 29 2) La gynécologie... 33 3) La neurochirurgie... 36 4) La chirurgie orthopédique... 38 5) La chirurgie urologique... 41 6) La chirurgie vasculaire... 43 7) Les cataractes... 45 G. Analyse univariée des facteurs de risque par spécialité d interventions prioritaires... 47 Procédure de suivi des ISO après la sortie du patient de l établissement... 49 Annexes... 51 Annexe 1 : Méthodologie de l analyse... 51 Annexe 2 : Taux d ISO global et en NNIS-0 et Ratio Standardisé d Incidence par service52 Annexe 3 : Densité d incidence pour 1000 jours de suivi par service... 59 Annexe 4 : Taux d incidence des ISO par service et par catégorie d établissement... 67 Annexe 5 : Densité d incidence des ISO pour 1000 jours de suivi par service et par catégorie d établissement... 69 Annexe 6 : Taux d incidence global des ISO toutes surveillances confondues (globale et prioritaire)... 71 Annexe 7 : Liste et codes des interventions... 75 Annexe 8 : Listes et codes des interventions prioritaires... 78 Annexe 9 : Durées d intervention... 79 Annexe 10 : Questionnaire 2009... 81 2

Liste des établissements ayant participé à la surveillance des ISO en 2009 Bretagne Clinique du Grand Large Clinique Pasteur-Lanroze H.I.A. Clermont Tonnerre Polyclinique Keraudren Centre Hospitalier Polyclinique Sévigné CH René Pleven Polyclinique du Pays de Rance Centre Hospitalier Centre Hospitalier CH Pierre Le Damany Polyclinique du Trégor CH Bretagne Sud Clinique chirurgicale de la Porte de l'orient Centre Hospitalier Clinique du Ter CH Hôtel Dieu CHIC Cornouaille Clinique St Michel - Ste Anne Polyclinique Quimper Sud Centre Hospitalier Clinique Mutualiste La Sagesse CRLCC Eugène Marquis Polyclinique St Laurent CHP - Le Littoral CHP - Ste Jeanne D'Arc Centre Hospitalier Privé Centre Hospitalier Clinique de la Côte d'emeraude Clinique Océane Centre Hospitalier BREST BREST BREST BREST CARHAIX PLOUGUER CESSON SEVIGNE DIN DIN FOUGERES LANDERNEAU LANNION LANNION LORIENT LORIENT PAIMPOL PLOEMEUR PONT L'ABBE QUIMPER QUIMPER QUIMPER REDON RENNES RENNES RENNES SAINT BRIEUC SAINT BRIEUC SAINT GREGOIRE SAINT MALO SAINT MALO VANNES VITRE Pays de Loire Centre Hospitalier Francis Robert Centre de la Main CHU Clinique de l'anjou CRLCC Paul Papin Centre Hospitalier Loire Vendée Océan Centre Hospitalier du Haut Anjou Clinique Sainte Marie Centre Hospitalier Centre Hospitalier Centre Hospitalier Paul Chapron Pôle Santé Sarthe et Loir Centre Hospitalier Polyclinique du Maine Centre Hospitalier Clinique Chirurgicale du Pré Centre Hospitalier Nord Mayenne CHU ANCENIS ANGERS ANGERS ANGERS ANGERS CHALLANS CHATEAU GONTIER CHATEAUBRIANT CHOLET FONTEY LE COMTE LA FERTE BERRD LA FLECHE LAVAL LAVAL LE MANS LE MANS MAYENNE NTES 3

Clinique Brétéché Clinique Jules Verne Clinique Sourdille Clinique St Augustin Nouvelles Cliniques Nantaises CRLCC René Gauducheau Polyclinique de l'atlantique Centre Hospitalier Polyclinique de l'europe Polyclinique de l'océan - Pôle Hospitalier Mutualiste Centre Hospitalier Clinique de la Loire Clinique St Joseph Clinique St Léonard NTES NTES NTES NTES NTES SAINT HERBLAIN SAINT HERBLAIN SAINT ZAIRE SAINT ZAIRE SAINT ZAIRE SAUMUR SAUMUR TRELAZE TRELAZE Basse-Normandie Centre Hospitalier Inter-Communal Centre Hospitalier Polyclinique de la Baie Centre Hospitalier Etablissements Hospitaliers du Bessin Clinique de la Miséricorde CRLCC François Baclesse Polyclinique du Parc Centre Hospitalier Public du Cotentin Polyclinique de Deauville Polyclinique du Cotentin Centre Hospitalier Centre Hospitalier Clinique St Dominique Centre Hospitalier de la Côte Fleurie Centre Hospitalier Centre Hospitalier Robert Bisson Polyclinique Centre Hospitalier Mémorial Polyclinique de la Manche Clinique Notre Dame ALENCON-MAMERS ARGENTAN AVRANCHES AVRANCHES-GRANVILLE BAYEUX CAEN CAEN CAEN CHERBOURG OCTEVILLE DEAUVILLE EQUEURDREVILLE FALAISE FLERS FLERS HONFLEUR L'AIGLE LISIEUX LISIEUX SAINT LO SAINT LO VIRE Centre Centre Hospitalier Centre Hospitalier Centre Hospitalier Jacques Coeur Pôle Santé "Léonard de Vinci" Centre Hospitalier Clinique Notre Dame du Bon Secours Centre Hospitalier Centre Hospitalier Clinique St François Centre Hospitalier du Chinonais Centre Hospitalier Victor Josselin Clinique de la Présentation Centre Hospitalier Pierre Dezarnaulds Polyclinique Jeanne d'arc Polyclinique de Blois Centre Hospitalier Centre Hospitalier AMBOISE BLOIS BOURGES CHAMBRAY-LES-TOURS CHARTRES CHARTRES CHATEAUDUN CHATEAUROUX CHATEAUROUX CHINON DREUX FLEURY LES AUBRAIS GIEN GIEN LA CHAUSSEE SAINT VICTOR LE BLANC LOCHES 4

Clinique St François Centre Hospitalier Clinique de Montargis Centre Hospitalier Clinique de l'archette Centre Hospitalier Régional Centre Hospitalier Centre Hospitalier Centre Hospitalier Clinique Chirurgicale des Grainetières Clinique Jeanne d'arc Clinique de l'alliance Clinique Guillaume de Varye Polyclinique des Longues Allées CHU Clinique Saint Gatien Clinique St Coeur Centre Hospitalier MAINVILLIERS MONTARGIS MONTARGIS NOGENT LE ROTROU OLIVET ORLEANS PITHIVIERS ROMORANTIN-LANTHEY SAINT AMAND MONTROND SAINT AMAND MONTROND SAINT BENOIT LA FORET SAINT CYR SUR LOIRE SAINT DOULCHARD SAINT JEAN DE BRAYE TOURS TOURS VENDOME VIERZON 5

Objectifs et Méthodes Objectifs généraux 1. Connaître le taux d infection du site opératoire dans les établissements de l inter région Ouest. 2. Permettre à chaque établissement hospitalier de se situer par rapport à ce taux, en tenant compte des caractéristiques des patients et des types de chirurgie. 3. Renforcer la collaboration des acteurs de santé intra et inter établissements. Objectifs spécifiques 1. Préciser le type d infection : - l incidence globale et spécifique par type de chirurgie et selon l indice de risque NNIS. - la densité d incidence pour 1000 jours de suivi du patient après l intervention 2. Permettre une comparaison des services entre eux par la construction d un Ratio Standardisé d Incidence (RSI) 3. Connaître la répartition des germes 4. Evaluer les différents facteurs de risque Méthodes En 2009, deux types de surveillance ont été proposés aux services volontaires : Une surveillance globale permettant de suivre l ensemble des interventions. Les patients étaient inclus pendant une période minimale de 2 mois + 1 mois de suivi. Une surveillance d interventions prioritaires permettant de suivre une ou plusieurs interventions définies dans une spécialité chirurgicale. Les patients étaient inclus sur les six premiers mois de l année 2009 et devaient être revus un mois après leur intervention. Lorsque 100 interventions étaient incluses pour chaque spécialité d intervention prioritaire, la surveillance pouvait s arrêter. Depuis 2004, un code service est attribué par l intermédiaire des antennes régionales pour tout nouveau service s inscrivant à la surveillance. Ce code est unique et doit être conservé d une année sur l autre, ce qui permettra de suivre une évolution des taux d infection sur plusieurs années. Les données sont saisies par chaque établissement à partir de l application en ligne WEB ISO 1 ou bien sur le logiciel EPI-INFO. Ces données sont ensuite validées et transmises au C.CLIN- 1 Disponible sur le site du CCLIN Ouest à l adresse suivante : http://www.cclinouest.com/pages/surveil_iso.htm 6

Ouest. Chaque établissement participant peut éditer un rapport de résultats résumé (3 pages) et un poster à partir de l application en ligne. Les résultats sur l ensemble de l inter région sont fournis à la fin du 2 ème semestre de l année. Le fichier de l inter-région est transmis au niveau national pour être fusionné aux données des autres C.CLIN. Une analyse nationale est ensuite réalisée (résultats dans l année n+2). Rappel méthodologique : o Seules les infections survenues dans les 30 jours suivant l intervention sont prises en compte. o Quand la date de dernier contact n est pas renseignée : - S il n y a pas d ISO, elle est égale à la date de sortie ou à la date d intervention (si la date de sortie n est pas renseignée) - S il y a une ISO, elle est égale à la date d infection (si celle-ci est antérieure à la date de sortie). Dans le cadre de la qualité des données, nous avons mis en place un contrôle sur les données manquantes ainsi que sur la cohérence de certaines données notamment la durée de séjour (si elle semble trop importante), ou la durée d intervention (inférieure à 10 minutes). Il est donc important de conserver les fiches afin de pouvoir effectuer des contrôles a posteriori. Nous tenons à remercier l ensemble des établissements participant qui ont répondu favorablement à nos demandes de complément d information. Description de la participation des établissements et des services 36 991 interventions, recueillies auprès de 119 établissements (soit 305 services) des 4 régions, ont été analysées. Par rapport à 2008, on constate une forte augmentation (de 22%) du nombre de patients inclus dans la surveillance en 2009 et une augmentation du nombre de services et d établissements depuis 2002. 7

Figure 1 : Evolution de la participation à la surveillance Nombre d'interventions 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 10 150 10 722 5 617 7 012 7 404 4 792 12 175 16 599 22 7 20 20 18 26 34 51 31 898 23 074 77 98 36 991 30 375 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 d'interventions Année d'établissements 107 119 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Nombre d'établissements Région Tableau 1 : Répartition selon la région services établissements interventions (%) Taux de participation des ES Bretagne 31 81 12 707 (34,4%) 70,5% (31/44) Centre 35 99 10 839 (29,3%) 97,2% (35/36) Basse-Normandie 21 42 4 591 (12,4%) 80,8% (21/26) Pays de la Loire 32 83 8 854 (23,9%) 74,4% (32/43) Total 119 305 36 991 (100%) 79,9% (119/149) Près de 8 ES sur 10 ayant un service de chirurgie ont participé à la surveillance des ISO. La participation est particulièrement forte en région Centre (97,2%). Elle a fortement progressé en Basse-Normandie (80,8% en 2009 ; 65,4% en 2008) et en Pays de La Loire (74,4% en 2009 ; 53,5% en 2008). Tableau 2 : Evolution des effectifs des participants depuis 2005 en fonction de la région Région 2005 2006 2007 2008 2009 Bretagne 15 20 27 31 31 Centre 18 27 32 36 35 Basse-Normandie 7 14 14 17 21 Pays de la Loire 11 16 25 23 32 Total 51 77 98 107 119 Depuis 2005, le nombre d établissements participant a plus que doublé. La participation est en forte hausse dans les quatre régions. 8

Statut Tableau 3 : Répartition selon le statut services établissements interventions (%) Taux de participation des ES Public 56 151 19 635 (53,1%) 78,9% (56/71) PSPH 11 23 3 080 (8,3%) 100% (11/11) Privé 52 131 14 276 (38,6%) 77,6% (52/67) Total 119 305 36 991 (100%) 79,9% (119/149) Les interventions effectuées dans les établissements publics représentent plus de 50% des effectifs mais la proportion d interventions surveillées dans les établissements privés a augmenté en 2009 (38,6% en 2009 contre 29% en 2008) de même que leur participation (77,6% en 2009 contre 65,7% en 2008) à la surveillance. Type Tableau 4 : Répartition selon le type d établissement services interventions établissements Taux de participation des ES (%) CHU 3 6 1 031 (2,8%) 50% (3/6) CH * 54 146 18 793 (50,8%) 78,3% (54/69) Clinique MCO 58 148 16 200 (43,8%) 84,1% (58/69) CLCC 4 5 967 (2,6%) 100% (4/4) Total 119 305 36 991 (100%) 79,9% (119/149) * : Sont aussi considérés comme CH, les CHR / CHG, les MIL Les CH représentent près de la moitié des établissements, des services et la moitié des interventions. La proportion des cliniques MCO participantes est passée de 69,6% en 2008 à 84,1% en 2009. Leur nombre a très fortement augmenté depuis 2005 (tableau 5). Tableau 5 : Evolution des effectifs des participants depuis 2005 en fonction du type d établissement Type 2005 2006 2007 2008 2009 CHU 4 4 4 4 3 CH/MIL 29 39 47 50 54 Clinique MCO 16 30 42 48 58 CLCC 2 3 4 4 4 Total 51 76 97 106 119 En 2009, sur les 119 établissements ayant participé, 48 ont choisi la surveillance globale et 81 la surveillance prioritaire. Soit 119 services en surveillance globale et 186 services en surveillance prioritaire 2. 2 Dans un ES, des services peuvent choisir de participer à la surveillance globale et d autres à la surveillance prioritaire. 9

Description des données manquantes Le tableau 6 présente pour chaque variable la proportion de données manquantes après relance auprès des établissements et recodage du C.CLIN Ouest lorsque cela était possible (sexe en fonction de l intervention, code intervention en fonction du code CCAM, endoscopie en fonction de l intervention). Tableau 6 : Données manquantes (sur 36 991 observations) Données N % % Endoscopie interventionnelle 4450 12,03 0,7 3 Durée d intervention 1570 4,2 2,2 4 Procédure multiple 988 2,7 Urgence 673 1,8 Sexe 470 1,3 0,3 5 Date d admission 100 0,3 Score ASA 95 0,3 0,06 5 Etat du patient à la sortie 108 0,3 Date de naissance 60 0,2 Classe de contamination 62 0,2 Date d entrée 35 0,1 Date de sortie 19 0,05 Date de dernier contact* 4 0,01 Date d intervention 0 0,0 Infection 14 0,04 0,005 5 Date de l infection 4 0,9 Site de l infection 16 3,8 Reprise 21 4,9 * Pour le traitement des données, si la date de dernier contact n est pas renseignée, elle est égale à la date de sortie. Les pourcentages élevés de données manquantes concernant l item «endoscopie» et les durées des interventions sont dus à 2 établissements (codes 91 et 101). Si l on ne tient pas compte de ces 2 établissements, on observe que les pourcentages de données manquantes sont minimes. Pour 14 interventions, il n est pas noté si le patient a eu ou non une ISO. En 2009, des efforts de remplissage ont été effectués par les ES au niveau de la date de dernier contact bien que celle-ci a pu être recodée avec la date de sortie (0,01% de données manquantes contre 4% en 2008 et 8% en 2007). Les données de la littérature ont en effet montré que plus de 20% des ISO sont diagnostiquées après la sortie de l ES d où l importance de renseigner cette variable. 3 Pourcentage sans les données de l ES 101 4 Pourcentage sans les données des ES 91 et 101 5 Pourcentage sans les données de l ES 91 10

Des efforts restent à faire pour le site de l infection (3,8% manquant) et l existence d une reprise ou non après ISO (4,9% manquant). Depuis 2002, un RSI (Ratio Standardisé d Incidence) est calculé (cf point méthodologique sur le RSI Annexe 1). Il permet de comparer les résultats des services les uns par rapport aux autres, en tenant compte des caractéristiques des patients. Nous attirons votre attention sur le fait que les fiches comportant des données manquantes pour les variables définies comme facteur de risque ne peuvent être inclues dans le calcul du RSI. Résultats 36 991 interventions ont été analysées en 2009. A. Infections de site opératoire En 2009, 427 patients ont développé au moins une infection dans les 30 jours suivant l intervention, pour 36 977 interventions surveillées et 1 156 363 journées de suivi. Le taux d incidence était de 1,15% (IC 95% [1,05% - 1,27%]). Pour le calcul de la densité d incidence, seules les durées de suivi de moins de 30 jours ou égales à 30 jours ont été prises en compte pour une homogénéité du numérateur (nombre d ISO) et du dénominateur (somme des jours de suivi). La «densité d incidence» pour 1000 jours de suivi était de 0,59 (IC 95% [0,53 0,65]) pour 726 626 jours de suivi. Les taux d incidence calculé sont présentés par service en annexe 2 et par catégorie d établissement en annexe 4. Les «densités d incidence» pour 1000 jours de suivi sont présentées par service en annexe 3 et par catégorie d établissement en annexe 5. Les taux d incidence par type d intervention et selon le NNIS sont détaillés en annexe 6. 11

Figure 2 : Taux d ISO selon le score NNIS Incidence (en %) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7,8 3 0,9 1,5 0 1 2 3 Score-NNIS Le taux d incidence était de 0,9% pour les interventions en NNIS-0. Tableau 7 : Taux d infection selon le NNIS et le type d ES Global NNIS-0 NNIS-1 NNIS-2 interv. Taux ISO (%) interv. Taux ISO (%) interv. Taux ISO (%) interv. Taux ISO (%) interv. NNIS-3 Taux ISO (%) Type CHU 1031 0,78 530 0,94 378 0,53 59 1,69 0 0,00 CH/MIL 18793 1,05 10546 0,92 5149 1,34 824 2,98 57 3,50 Clinique MCO 16186 1,22 10363 0,84 4667 1,80 511 3,33 20 20,00 CLCC 967 2,48 815 2,58 145 2,07 7 0,00 0 0,00 Les taux d infection variaient selon le type d ES (de 0,78 pour les CHU à 2,48 pour les CLCC concernant l ensemble des ISO ; de 0,84 en clinique MCO à 2,58 en CLCC pour les interventions NNIS-0). Le délai entre l intervention et le diagnostic d ISO était de 12 jours en moyenne avec une médiane à 10 jours (P25 = 5 ; P75 = 16). Figure 3 : Pourcentage cumulé des ISO selon le délai de diagnostic % 100 c u m u l é 80 60 40 20 0 74% des ISO sont diagnostiquées dans les 15 jours suivant l intervention 84,8 89,7 94,9 100,0 78,7 67,9 56,2 42,9 25,5 10,3 0-2 3-5 6-8 9-11 12-14 15-17 18-20 21-23 24-26 27-30 Délai de diagnostic en jours ISO globales ISO superficielles ISO profondes 12

La moitié des ISO étaient diagnostiquées moins de 10 jours après l intervention (moins de 11 jours pour les ISO superficielles, moins de 10 jours pour les ISO profondes et 7 jours pour les ISO touchant les organes). Le délai d infection maximum était de 30 jours pour les ISO superficielles, 29 jours pour les ISO profondes et 28 jours pour les ISO touchant les organes. 55,7% des infections (238/427) ont été diagnostiquées durant le séjour dans l ES (38,3% en NNIS=0). Tableau 8 : Délai diagnostique (en jours) selon la spécialité Médiane Proportion d ISO diagnostiquées à J15 Cardiologie- 10 85,7 Digestif 10 79,1 Gynécologie 11 75,9 ORL 10 67,9 Neurochirurgie 9,5 100,0 Ophtalmologie 4,5 75,0 Orthopédie 15 50,8 Thorax - - Urologie 7 72,1 Total 10 74,0 Le délai médian de diagnostic variait de 4,5 jours en ophtalmologie à 15 jours en orthopédie. Site de l infection Tableau 9 : Répartition des ISO selon le site de l infection Site N % Superficielle 212 49,6 Profonde 125 29,3 Organe/espace 74 17,3 Non renseigné 16 3,7 Total 427 100,0 Près de la moitié des infections étaient des infections profondes ou de l organe (46,6%). 13

Numéro du cas d ISO Tableau 10 : Répartition des ISO selon le diagnostic Diagnostic de l'iso N % Pus provenant de l incision 70 16,4 Microbiologie positive 113 26,5 Signes locaux d infection 83 19,4 Le chirurgien 107 25,1 Inconnu 11 2,6 NR 43 10,1 Dans ¼ des cas, l ISO était diagnostiquée par une microbiologie positive ou diagnostiquée par le chirurgien. Les germes L indication du germe était optionnelle dans le protocole. Pour les 427 infections, 233 prélèvements 6 ont été effectués et 236 germes ont été identifiés. 6 Pour 1 prélèvement, l examen était stérile (code EXASTE) et pour 1 prélèvement le germe n a pu être identifié (code NONIDE) 14

Tableau 11 : Répartition des principaux germes N % Cocci Gram + 121 51,3 Staphylococcus aureus 53 43,8 Staphylococcus epidermidis et autres staphylocoques 18 14,9 Enterococcus faecalis 17 14,0 Staphylocoque coagulase négative, autres espèces 8 6,6 Staphylococcus haemolyticus 4 3,3 Streptococcus agalactiae (B) 3 2,5 Streptocoques autres 3 2,5 Streptocoques hémolytiques 3 2,5 Staphylocoque coagulase négative, espèce non identifiée 2 1,65 Streptococcus pyogenes 2 1,65 Streptocoques (viridans) non groupables 2 1,65 Enterococcus faecium 2 1,65 Entérocoques, autre espèce 2 1,65 Autres Cocci Gram + 1 0,8 Entérocoques, espèce non spécifiée 1 0,8 Cocci Gram - : Moraxella 3 1,3 Entérobactéries 78 33,1 E. coli 49 62,8 Enterobacter cloacae 7 9,0 Klebsiella oxytoca 4 5,1 Serratia 4 5,1 Klebsiella pneumoniae 2 2,6 Citrobacter koseri 2 2,6 Proteus mirabilis 2 2,6 Enterobacter, autre espèce 2 2,6 Citrobacter freudii 1 1,3 Morganella 1 1,3 Enterobacter aerogenes 1 1,3 Providencia 1 1,3 Shigella 1 1,3 Autres entérobactéries 1 1,3 Anaérobies stricts 4 1,7 Bacteroides fragilis 2 50,0 Propionibacterium 1 25,0 Anaérobies autres 1 25,0 Bacilles Gram + 11 4,7 Corynébactéries 6 54,5 Bacillus 2 18,2 Prevotella 2 18,2 Autres bacilles Gram + 1 9,1 Bacilles Gram non entérobactéries 16 6,8 Pseudomonas aeruginosa 15 93,8 Autres bacilles Gram non entérobactérie 1 6,2 Champignons et parasites 2 0,8 Candida albicans 2 100,0 Autres microorganismes 1 0,4 Autres bactéries 1 100,0 TOTAL 236 100,0 Les IN à Staphylococcus aureus étaient les plus fréquentes (43,8%). Les résistances Les infections à Staphylococcus aureus (n=53). La résistance à la méticilline a été notifiée pour 1 cas (1,9%), 15

Les infections à Escherichia coli (n=49) La résistance à l ampicilline a été notifiée dans 1 cas (2,0%), Les infections à Morganella (n=1) Le seul germe à Morganella retrouvé était résistant à l ampicilline, Les infections à Enterococcus faecium/faecalis (n=19) La résistance à la vancomycine n a été notifiée dans aucun des cas. Les infections à Pseudomonas aeruginosa (n=15) La résistance à la ceftazidime n a été notifiée dans aucun des cas. B. Tendances évolutives du taux d ISO depuis 2005 Après une baisse entre 2005 et 2008, le taux d incidence (global et pour les interventions classées en NNIS-0) a augmenté en 2009. Figure 4 : Evolution du taux d ISO en global et en NNIS=0 de 2005 à 2009 2 Global NNIS-0 Taux (%) 1 1,2 1,3 0,8 0,8 1 0,7 0,9 0,5 1,1 0,9 0 2005 2006 2007 2008 2009 Année C. Description de la population Sexe : 41,1% d hommes et 57,6% de femmes (1,3% de non renseigné) soit un sex-ratio (homme/femme) = 0,7. Age des patients : l âge moyen était de 56,3 ans, médiane 60 ans (extrêmes : 0 107 ans). Chez les hommes, l âge moyen était de 58 ans et chez les femmes de 55 ans. Durée moyenne de séjour (sur 36 963 observations) 19,3% des patients (n=7 130) ont été opérés en ambulatoire. 16

Pour l ensemble des patients, la durée moyenne de séjour était de 5,7 jours (médiane : 4 jours ; extrêmes : 1 212 jours). Elle était de 6 jours chez les hommes et de 5 jours chez les femmes. Hors ambulatoire, la durée moyenne de séjour était de 7 jours (médiane : 6 jours). a. 70,9% des patients sont restés une semaine ou moins (n=26 217) et 93,8% sont restés moins de 2 semaines (n=34 667). b. Pour les patients ayant séjourné une semaine ou moins (n=26 217), 38,8% (figure 5) avaient une durée de séjour égale ou inférieure à 2 jours (n=14 336). Figure 5 : Répartition de la durée de séjour % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 38,8 18,7 20,2 11,2 4,9 6,2 0-2 3-5 6-8 9-11 12-14 15+ DMS en jours Durée de séjour pré-opératoire : pour les patients opérés hors ambulatoire (n=29 807), 28,5% (n=8 480) des patients étaient opérés le jour même de leur arrivée et 89,8% dans un délai de moins de 2 jours (n=26 752). Au total, 10,2% des patients étaient opérés dans un délai supérieur ou égal à 2 jours (n=3 055). Types de chirurgie Figure 6 : Répartition des interventions selon le type de chirurgie (% du total) Orthopédie Gynécologie Digestif Ophtalmologie Cardiologie Urologie ORL-Stomato Divers Neurochirurgie Thorax 7,2 7,2 6 3,9 2,7 1,5 0,1 20,3 20,0 31,1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % L orthopédie représente près d une intervention sur 3. 17

Type d intervention Tableau 12 : Interventions les plus fréquentes (> 2%) Interventions N % Prothèse totale de hanche 4 230 11,4 Césarienne 3 532 9,6 Chirurgie pariétale abdominale 3 236 8,8 Chirurgie de la cataracte 2 541 6,9 Veines périphériques 2 128 5,8 Prothèse articulaire de genou 2 075 5,6 Chirurgie mammaire 1 963 5,3 Cholécystectomie 1 874 5,1 Ostéosynthèse 1 239 3,4 Chirurgie du Côlon 1 037 2,8 Interventions ORL pour lésions non malignes 1 028 2,8 Résection transuréthrale de prostate 968 2,6 Chirurgie du muscle 966 2,6 Appendicectomie 869 2,4 Interventions sur les organes génitaux féminins 834 2,3 par VB Interventions sur les articulations 759 2,0 En orthopédie, les interventions les plus fréquentes (tableau 12) sont les prothèses totales de hanche (11,4%), les prothèses articulaires de genou (5,6%), les ostéosynthèses (3,4%), la chirurgie du muscle (2,6%) et les interventions sur les articulations (2%). La chirurgie de la cataracte représente une part importante des interventions en ophtalmologie (94,7%), et près de 7% des interventions surveillées. Les césariennes représentent près de 10% des interventions surveillées et près de la moitié des interventions de gynécologie-obstétrique (46,9%). Caractéristiques des interventions Tableau 13 : Modalités des interventions (hors données manquantes) N % Endoscopie interventionnelle 5 055 15,5 Interventions réalisées en urgence 5 863 16,1 Interventions multiples 1 906 5,3 Ambulatoire * 7 130 19,3 Présence d un implant, prothèse ** 10 895 48,3 * calculé d après les dates d entrée et de sortie ** item optionnel Une intervention sur 6 est réalisée en endoscopie (dont 70,5% sont des interventions digestives, et 17,6% des interventions urologiques). 18

Durée d intervention Cette variable a pu être calculée pour 35 421 interventions. La durée d intervention moyenne était de 63 mn avec une médiane à 50 mn et un 75 ème percentile à 80 mn. Figure 7 : Répartition des interventions selon leur durée 25 20 15 % 10 5 0 Médiane=50 mn 19,0 17,5 15,0 13 7,8 6,9 6,0 3,4 3,3 3,9 1,9 1,5 0,8 0-14 15-29 30-44 45-59 60-74 75-89 90-104 105-119 120-134 135-149 150-164 165-179 180+ Durée d'intervention (en minutes) 24% des interventions étaient réalisées en moins de 30 mn et 58,4% avaient une durée d intervention inférieure à 1 heure. Tableau 14 : Durée d'intervention (en minutes) selon la spécialité Moyenne Médiane 75 ème percentile Cardiologie-vasculaire 73 50 85 Digestif 72 55 89 Gynécologie 56 42 65 ORL 41 25 50 Neurochirurgie 43 35 52 Ophtalmologie 21 17 25 Orthopédie 71 65 90 Thorax 115 100 130 Urologie 69 45 85 Les médianes des durées d intervention varient de 17 mn en ophtalmologie à 100 mn en chirurgie du thorax. Classe de contamination Cet item n était pas renseigné pour 62 interventions soit 0,2%. Près de 69% des interventions étaient classées en «propre» (tableau 15). 19

Tableau 15 : Classe de contamination Classe Nombre % Propre 25 554 69,1 Propre contaminée 8 005 21,6 Contaminée 970 2,6 Sale 627 1,7 Inconnue 1 773 4,8 Non renseignée 62 0,2 Total 36 991 100,0 Score ASA Cette variable n était pas renseignée pour 95 interventions. Près de 78% des interventions n étaient pas à risque important (ASA 1 ou 2). Indice de risque NNIS 7 Tableau 16 : Score ASA Score Nombre Taux 1 13 786 37,3 2 15 052 40,7 3 6 360 17,2 4 336 0,9 5 24 0,1 Inconnu 1 338 3,6 Non renseigné 95 0,2 Total 36 991 100,0 Pour 2 918 interventions (7,9%), le score NNIS n a pas été calculé car une des variables le constituant (score ASA, classe de contamination ou durée de l intervention) était manquante ; Soixante pourcent des interventions étaient en NNIS-0 (tableau 17). Tableau 17 : Indice NNIS Nombre % 0 22 256 60,2 1 10 339 27,9 2 1 401 3,8 3 77 0,2 Non calculé 2 918 7,9 Total 36 991 100,0 Le score NNIS variait selon la spécialité chirurgicale (tableau 18). 7 La variable «durée d intervention» de l indice de risque NNIS est recodée en variable binaire : durée d intervention supérieure ou inférieure au 75 éme nationale 1999-2008 (Annexe 9). percentile de la durée d intervention issue de la base 20

Tableau 18 : Score NNIS selon la spécialité chirurgicale en surveillance globale NNIS=0 NNIS=1 NNIS=2,3 Total interv. interv. interv. interv. Thoracique 11 8 4 23 Cardio-vasculaire 1375 904 112 2391 Neurochirurgie 464 92 3 559 Digestive 3991 2257 606 6854 Orthopédie traumatologie 6534 3745 452 10731 ORL 866 293 34 1193 Ophtalmologie 1774 813 10 2597 Urologie 1014 838 162 2014 Gynécologie-obstétrique 5766 1084 51 6901 Suivi des patients Le suivi a pu être calculé pour 36 987 interventions. Pour 4 interventions, ni la date de dernier contact ni la date de sortie le cas échéant n étaient notifiées. Le délai médian de suivi était de 29 jours. Pour les patients suivis, 63% sont revus 15 jours ou plus après l intervention. Figure 8 : Répartition de la durée de suivi des patients 60 50 40 % 30 20 10 0 49,7 N= 36 987 20,3 11,8 4,9 3,7 6,5 3,1 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30+ Suivi en jours A la sortie du service, 99,6% des patients étaient vivants (n=36 731) ; 236 sont décédés. Antibioprophylaxie Cette variable était optionnelle, elle a été renseignée pour 20 304 interventions (soit 54,9%). Tableau 19 : Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie N % Faite 14 102 69,5 Non faite 5 199 25,6 Inconnue 1 003 4,9 Total 20 304 100,0 21

La prescription était conforme au protocole dans 91,1% des cas ou cet item était renseigné (16 718/18 344) et lorsque l antibioprophylaxie était faite, elle était conforme dans également 91,1% des cas. Pose d implant Un implant ou une prothèse a été posé dans 48,3% des cas sur les 22 574 interventions renseignées pour cet item. D. Infections de site opératoire en fonction des facteurs d exposition 1) Taux d incidence des ISO en fonction des facteurs d exposition L incidence des ISO variait en fonction (tableau 20) des caractéristiques des patients (sexe, âge, score ASA), des spécificités de l intervention (prise en charge en urgence, interventions multiples, endoscopie, durée, classe de contamination) et des caractéristiques du séjour (délai pré-opératoire, suivi). 22

Sexe Tableau 20 : Taux d incidence des ISO en fonction des facteurs de risque Variables interventions ISO Tx ISO% OR 8 IC 95% Femme 21 298 224 1,0 Ref Homme 15 200 201 1,3 1,3 [1,0-1,5] Age <=65 ans 21 903 251 1,2 ref >65 ans 15 014 175 1,2 1,0 [0,8 1,2] Urgence Non 30 249 324 1,1 ref Oui 5 863 91 1,6 1,5 [1,2 1,8] Procédure multiple Non 28 426 331 1,2 ref Oui 1 906 54 2,8 2,5 [1,8 3,3] Endoscopie chirurgicale Non 27 164 330 1,2 ref Oui 5 055 71 1,4 1,2 [0,9 1,5] Séjour pré-op < 2 jours 33 903 358 1,1 ref >= 2 jours 3 065 69 2,3 2,2 [1,7 2,8] Classe contamination Propre 25 552 193 0,8 ref Propre-contaminée 8 005 189 2,4 3,2 [2,6 3,9] Contaminée 970 23 2,4 3,2 [2,1 4,9] Sale 627 18 2,9 3,9 [2,4 6,3] Propre, propre cont. 33 557 382 1,1 ref Contaminé, sale 1 597 41 2,6 2,3 [1,7 3,2] Score ASA 1 13 784 119 0,9 ref 2 15 052 186 1,2 1,4 [1,1 1,8] 3 6 360 105 1,7 1,9 [1,5 2,5] 4 336 7 2,1 2,4 [1,1 5,3] 5 24 1 4,2 5,0 [0,7-37,3] 1,2 28 836 305 1,1 ref 3,4,5 6 720 113 1,7 1,6 [1,3 2,0] Score NNIS 0 22 254 210 0,9 ref 1 10 339 158 1,5 1,6 [1,3 2,0] 2 1 401 42 3,0 3,2 [2,3 4,5] 3 77 6 7,8 8,9 [3,8 20,6] Suivi post-op en jours <15 13 656 289 2,1 ref >=15 23 317 138 0,6 0,3 [0,2 0,3] Durée d intervention <75 ème percentile 31 223 316 1,0 ref >=75 ème percentile 5 747 111 1,9 1,9 [1,5 2,4] Plusieurs variables étaient significativement liées au risque d ISO (avec un degré de significativité inférieur à 0,20) : sexe, urgence, procédure multiple, séjour préopératoire, score ASA (en 2 classes : 1-2 vs 3-4-5), classe de contamination (en 2 classes : propre-propre contaminée vs 8 Pour les variables à 2 classes, un test du χ 2 a été utilisé. Pour les variables à plus de 2 classes (indicatrices), un test de rapport de vraisemblance a été utilisé. 23

contaminée-sale), le score NNIS (en 3 classes avec comme classe de référence le score NNIS- 0), la durée de l intervention et le suivi post-opératoire (en 2 classes). Le taux d ISO était significativement plus élevé (2,1%) pour les patients suivis moins de 15 jours que pour ceux suivis plus de 15 jours (0,6%) (p<0,05). Mais cela s explique par le fait que la plupart des ISO (74%) étaient diagnostiquées dans les 15 premiers jours suivant l intervention. 2) Analyse multivariée L endoscopie chirurgicale étant reconnue dans la littérature comme un facteur protecteur du risque d ISO, cet item a été inclus dans l équation. La spécialité chirurgicale a été prise en compte dans l analyse, le taux d ISO variant d une spécialité chirurgicale à une autre. La classe de référence choisie est l ophtalmologie du fait de son faible taux d ISO (0,15%). Les spécialités suivantes ont été regroupées en une spécialité «autre» du fait de leur faible effectif : chirurgie diverse, neurochirurgie et chirurgie thoracique. Ces variables ont ensuite été intégrées à l équation 2006 9 pour le calcul des RSI (annexe 1 et tableau 21). 9 L équation de régression logistique de 2006 avec ajout du sexe, facteur ressortant significativement lié à l apparition d une ISO sur les données 2009. 24

Sexe Tableau 21 : Analyse multivariée modèle final Variables OR 10 IC 95% P Femme ref Homme 1,3 [1,0-1,7] 0,05 Procédure multiple Non ref Oui 2,0 [1,4 2,7] <10-4 Endoscopie chirurgicale Non ref Oui 0,8 [0,6 1,0] 0,08 Séjour pré-op < 2 jours ref >= 2 jours 1,9 [1,5 2,6] <10-4 Classe contamination Propre, propre cont. ref Contaminé, sale 1,5 [1,0 2,1] 0,04 Score ASA 1,2 ref 3,4,5 2,1 [1,6 2,7] <10-4 Suivi post-op en jours <15 ref >=15 0,2 [0,2 0,3] <10-4 Durée d intervention <75 ème percentile ref >=75 ème percentile 1,8 [1,4 2,3] <10-4 Type d intervention Ophtalmologie ref Gynécologie 13,1 [4,1 42,0] <10-4 Digestif 12,4 [3,9 39,6] <10-4 Cardio-vasculaire 5,2 [1,5 17,6] 0,32 Orthopédie 5,6 [1,7 18,0] 0,37 Autre 15,2 [4,8 48,6] <10-4 Plusieurs variables restent liées au risque d ISO en analyse multivariée : le sexe masculin, l existence d une procédure multiple, un séjour préopératoire supérieur à 2 jours, les composantes du score NNIS et le type d intervention (le risque de contracter une ISO est plus élevé en digestif et en gynécologie). L endoscopie chirurgicale est un facteur protecteur à la limite de la significativité. 3) Calcul du RSI par service Le RSI (Ratio Standardisé d Incidence) est un indicateur de résultat plus précis que le NNIS car il prend en compte l ensemble des facteurs de risques (recueillis) liés à la présence d une infection. Le RSI est le rapport entre le nombre d ISO observé sur le nombre d ISO attendu. Pour chaque service, on peut calculer un nombre attendu (ou théorique) d ISO en tenant compte du poids des différents facteurs de risque à partir des résultats de la régression logistique (annexe 1). 25

Le RSI est significativement différent de 1 lorsque l intervalle de confiance ne contient pas la valeur 1 Un RSI > 1 signifie que le service a un nombre d infections observés supérieur au nombre attendu, un RSI < 1 signifie que le service a un nombre d infections observés inférieur au nombre attendu. Les probabilités individuelles (Pi) de chaque patient de contracter une ISO, donc le nombre d IN théoriques et le RSI, sont calculés lorsque tous les facteurs de risque sont renseignés 11. Le seuil de 50 interventions minimum a été retenu pour le calcul du RSI (annexe 2) afin de conserver une puissance statistique suffisante 12. Le nombre théorique d ISO n a pu être calculé que pour 290 services sur 305 et le RSI calculé sur 213 services qui avaient inclus au moins 50 interventions. Les services dont le RSI est significatif et supérieur à 1 (annexe 2), ici 26 services sur 213 ont observé plus d infections qu attendues d après l exposition aux facteurs de risque ( ISO_obs> ISO_att). Huit services, avaient eux, un RSI significatif mais inférieur à 1, soit moins d ISO observés que d ISO attendus d après l exposition aux facteurs de risque ( ISO_obs< ISO_att). 11 Pour les 15 services suivants, les Pi donc le RSI n ont pu être calculés : 9_261, 91_182, 136_14, 171_390, 190_377, 198_318, 299_272, 357_339, 357_624 et les 6 services du 101. 12 Seuls les services dont les Pi ont pu être calculées sont présents à l annexe 2 26

Surveillance d interventions prioritaires E. Participation des établissements Ont été analysées 17 785 interventions définies par leur code CCAM dans le cadre de la surveillance d interventions prioritaires par grande spécialité sur 6 mois. Cela correspondait à 182 services 13 de 79 établissements ayant inclus des interventions avec des codes CCAM définis dans le protocole. Tableau 22 : Nombre d interventions par spécialité d interventions prioritaires Spécialités prioritaires N Chirurgie viscérale 4 384 Cholécystéctomie avec ou sans geste sur la voie biliaire principale 1 184 Cure de hernie inguinale ou crurale 2 342 Chirurgie colo-rectale 533 Appendicectomie 325 Orthopédie 5 929 Prothèse totale de hanche (de première intention) 3 437 Prothèse articulaire de genou 1 647 Reprise de prothèse de hanche 413 Prothèse de hanche à l'exclusion des prothèses totales 432 Orthopédie/Neurochirurgie 519 Chirurgie de hernie discale à l'étage lombaire 464 Intervention sur le rachis 55 Urologie 1 015 Résection transuréthrale de prostate 699 Intervention sur la prostate 316 Gynécologie 4 463 Césarienne 2 481 Chirurgie mammaire 1 444 Hystérectomie par voie abdominale 201 Hystérectomie par voie vaginale 337 Chirurgie vasculaire 1 475 Chirurgie d'éxérèse veineuse du membre inférieur 1 475 TOTAL 17785 Pour de la surveillance d interventions prioritaires par grande spécialité, les services devaient inclure par spécialité au moins 100 interventions sur 6 mois pour le calcul du RSI (Ratio 13 Les interventions non renseignées au niveau du code CCAM ou ayant un code CCAM ne correspondant pas à ceux des codes des interventions prioritaires retenus dans le protocole d enquête 2009 ont été exclues de l analyse. 27

Standardisé d Incidence). Le tableau 23 décrit le nombre de services ayant inclus des interventions pour chaque grande spécialité chirurgicale 14. Tableau 23 : Nombre de services par spécialité d interventions prioritaires Spécialités prioritaires services serv où N<50 serv où N>=50 et N<100 serv où N>=100 Chirurgie viscérale 48 8 19 21 Orthopédie 57 8 19 30 Orthopédie/Neurochirurgie 5 0 1 4 Urologie 17 7 7 3 Gynécologie 43 8 12 23 Chirurgie vasculaire 19 6 7 6 En moyenne, seuls 46% des services inscrit en surveillance prioritaire ont réussi à inclure au moins 100 interventions. F. Résultats descriptifs par spécialité d interventions prioritaires Un tableau de bord, est présenté, par spécialité d interventions prioritaires, dans les pages suivantes. Il reprend la description des interventions (classe de contamination, procédures multiples, endoscopie interventionnelle, l urgence, le score NNIS, la durée d intervention), la description des patients inclus (sexe, âge, score ASA, durée préopératoire, durée d hospitalisation et durée de suivi), les taux d ISO global et stratifié selon le NNIS ainsi que la densité d incidence (DI) pour 1000 jours de suivi (jrs suivi). Les ISO sont décrites suivant leur site infectieux et les germes recensés en cas de prélèvement. Un graphique présente la répartition des services ayant inclus un minimum de 100 interventions selon leur taux d ISO. Un autre graphique présente le RSI des services pour lesquels celui-ci a pu être calculé (nombre d interventions suffisant, pas de données manquantes sur les variables utilisées dans l analyse de régression logistique). Pour certaines spécialités prioritaires, ces graphes n ont pas été présentés en raison d un nombre trop faibles de services participants. 14 Certains services ont surveillé plusieurs spécialités chirurgicales d où un total de 189 services. 28

1) La chirurgie viscérale Interventions N % Cure de hernie inguinale ou crurale 2342 53,4 Cholécystéctomie avec ou sans geste 1184 27,0 sur la voie biliaire principale Chirurgie colo-rectale 533 12,2 Appendicectomie 325 7,4 Total 4384 100,0 Sexe N % Femme 1610 36,7 Homme 2757 62,9 Sex-ratio 1,7 En urgence 12,4% Endoscopie interventionnelle 54,0% Procédure multiple 6,0% Classe de contamination N % propre 2515 57,4 propre contaminée 1382 31,5 contaminée 268 6,1 sale 68 1,6 Inconnu 118 2,7 NR 33 0,8 Total 4384 100,0 Score ASA N % 1 1583 36,1 2 1937 44,2 3 622 14,2 4 21 0,5 5 2 0,0 Inconnu 213 4,9 NR 6 0,1 Total 4384 100,0 Score NNIS N % 0 2609 59,5 1 1185 27,0 2 225 5,1 3 13 0,3 NR 352 8,0 Total 4384 100,0 29

Description âge N Moyenne Médiane Mini - Maxi 4380 56,7 60 0-107 Description durée d'hospitalisation (en jours) N Moyenne Médiane Mini - Maxi 4384 4,6 3 0-198 Description durée-préopératoire (en jours) N Moyenne Médiane Mini - Maxi 4384 1 1 0-69 Description durée intervention (en mn) N Moyenne Médiane Mini - Maxi 4357 67,6 50 10-629 Description durée de suivi (en jours) N Moyenne Médiane Mini - Maxi 4384 28,3 30 0-250 Score-NNIS infection Taux d'iso (%) IC 95% intervention Global 78 4384 1,8 1,4-2,2 0 28 2609 1,1 0,7-1,5 1 33 1185 2,8 1,8-3,7 2-3 14 238 5,9 2,8-9 Score-NNIS infection jrs suivi DI/1000 jrs IC 95% suivi Global 78 90 917 0,9 0,6-1,0 0 28 54 548 0,5 0,4-0,8 1 33 25 410 1,3 0,8-1,8 2-3 14 5 519 2,5 1,2-3,8 Microorganismes N % Escherichia coli 10 23,8 Staphylococcus aureus 7 16,7 Pseudomonas aeruginosa 5 11,9 Bacillus 2 4,8 Enterobacter cloacae 2 4,8 Prevotella 2 4,8 Staphylocoque coagulase négative, 2 4,8 autre espèce Anaérobies autres 1 2,4 Bacteroides fragilis 1 2,4 Candida albicans 1 2,4 Enterococcus faecalis 1 2,4 Klebsiella pneumoniae 1 2,4 Moraxella 1 2,4 Morganella* 1 2,4 Proteus mirabilis 1 2,4 Serratia 1 2,4 Shigella 1 2,4 Staphylococcus haemolyticus 1 2,4 Streptocoques, autre espèce 1 2,4 Total 42 100,0 *résistant aux céphalosporines de 3 ème génération 30

Description délai diagnostique (en jours) infection Moyenne Médiane Mini - Maxi 78 9,2 8,0 0-30 Sites infectieux N % Superficiel 43 55,1 Profond 22 28,2 Organe/Os 7 9,0 NR 6 7,7 Total 78 100,0 Figure 9 : Répartition des 21 services ayant inclus au moins 100 interventions selon leur taux d ISO en NNIS-0 14 12 10 services 8 6 4 2 0 [0-1] ]1-2] ]2-3] ]5-6] [11-] taux d'iso en NNIS-0 Dans la spécialité prioritaire «digestive», ce sont principalement des cures de hernie inguinale et crurale et des cholécystectomies qui ont été incluses (respectivement 53% et 27%). La majorité des interventions concernaient des patients en relative «bonne santé» (80% score ASA en 1,2) et 89% des interventions étaient considérées comme «propres». Un peu plus de la moitié des interventions étaient réalisées sous endoscopie (54%). 59,5% des interventions étaient en NNIS-0. Seuls 21 services sur 48 ont inclus au moins 100 patients, en NNIS-0. Pour la moitié des interventions, les patients ont été suivis au moins 30 jours comme le préconise le protocole de surveillance. Le taux d ISO global était de 1,8% (contre 1,7% en 2008), soit supérieur au taux global calculé sur l ensemble des interventions en surveillance globale : 1,15%. Mais la densité d incidence était de 0,9/1000 jours de suivi pour 90 917 jours de suivi. Cinq variables sont ressorties significativement liées au risque d ISO (p<0,05) en analyse multivariée : la coeliochirurgie, le score ASA, la durée de l intervention, la durée préopératoire et 31

le suivi post-opératoire du patient. Un RSI a été calculé à partir de l équation de régression logistique incluant ces 5 items. Le graphique suivant présente les 16 services ayant choisi la spécialité digestive, inclus au moins 100 patients et pour lesquels il a été possible de calculer un RSI (pas de données manquantes sur l ensemble des interventions pour les variables définies comme facteur de risque dans l équation de régression logistique). Figure 10 : Répartition des 16 services selon leur RSI RSI 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 152_53 2,86* 2,49 2,51* 1,29 1,34 0,66 0,69 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,11* 0,23 222_368 189_382 244_381 66_138 57_174 127_26 145_54 52_105 259_177 Code des services 92_546 RSI= 1 265_134 195_355 731_7 4,28* 3,62* 17_271 191_375 * ces services ont un RSI significativement différent de 1 (si le RSI<1, le service a moins d ISO observés que d ISO attendus théoriquement ; si le RSI>1, le service a plus d ISO observés que ce qu il aurait du avoir d après le calcul théorique et en prenant en compte les 5 facteurs de risque décrits cidessus). Parmi les 169 services, le calcul du RSI avait pu être calculé en 2008 pour 5 d entre eux. Le tableau suivant montre l évolution du RSI pour ces services pour la période 2008/2009. Code établissement Tableau 24 : Evolution des RSI de 2008 à 2009 (n=5 services) Code service fiches inclues 2008 2009 ISO obs ISO att RSI p fiches inclues ISO obs ISO att 244 381 100 0 3,30 0,00 100 0 2,39 0,00 66 138 105 0 0,63 0,00 100 0 0,33 0,00 57 174 110 1 6,02 0,17 S 209 1 9,30 0,11 S 127 26 191 2 2,81 0,71 178 1 4,42 0,23 731 7 100 3 0,75 4,01 S 100 3 1,05 2,86 S RSI p 32

2) La gynécologie Interventions N % Césarienne 2481 55,6 Chirurgie mammaire 1444 32,4 Hystérectomie par voie vaginale 337 7,6 Hystérectomie par voie abdominale 201 4,5 Total 4463 100,0 Sexe N % Femme 4442 99,5 Homme 21 0,5 En urgence 30,9% Procédure multiple 9,3% Classe de contamination N % propre 2617 58,6 propre contaminée 1657 37,1 contaminée 54 1,2 sale 5 0,1 Inconnu 129 2,9 NR 1 0,0 Total 4463 100,0 Score ASA N % 1 2637 59,1 2 1538 34,5 3 166 3,7 4 8 0,2 Inconnu 113 2,5 NR 1 0,0 Total 4463 100,0 Score NNIS N % 0 3698 82,9 1 554 12,4 2 19 0,4 NR 192 4,3 Total 4463 100,0 33

Description âge N Moyenne Médiane Mini - Maxi 4463 41,5 37 0-96 Durée d'hospitalisation (jours) N Moyenne Médiane Mini - Maxi 4461 6,1 6 0-130 Durée préopératoire (jours) N Moyenne Médiane Mini - Maxi 4463 1,1 1 0-99 Durée intervention (mn) N Moyenne Médiane Mini - Maxi 4420 53,4 42 10-879 Durée de suivi après la sortie (jours) N Moyenne Médiane Mini - Maxi 4463 29,9 28 0-276 Score-NNIS infection Taux d'iso (%) IC 95% intervention Global 89 4463 2,0 1,6-2,4 0 77 3698 2,1 1,6-2,5 1 10 554 1,8 0,7-2,9 2-3 0 19 0,0 0-0 Score-NNIS infection jrs suivi DI/1000 jrs suivi IC 95% Global 89 88 683 1,0 0,8-1,2 0 77 72 071 1,1 0,8-1,4 1 10 12 020 0,8 0,4-1,4 2-3 0 439 0,0 0-0 Microorganismes recensés N % Staphylococcus aureus* 19 35,8 Escherichia coli 11 20,8 Corynébactéries 3 5,7 Staphylococcus epidermidis 2 3,8 Streptococcus pyogenes (A) 2 3,8 Autre Bacille Gram- non entérobactérie 1 1,9 Autres bacilles Gram + 1 1,9 Autres cocci Gram + 1 1,9 Bacteroides fragilis 1 1,9 Enterococcus faecalis 1 1,9 Enterococcus faecium 1 1,9 Klebsiella oxytoca 1 1,9 Propionibacterium 1 1,9 Pseudomonas aeruginosa 1 1,9 Serratia 1 1,9 Staphylocoque coagulase négative, autre 1 1,9 espèce Staphylocoque coagulase négative, 1 1,9 espèce non spécifiée Streptococcus agalactiae (B) 1 1,9 Streptocoques, autre espèce 1 1,9 Total 51 100 *1 était résistant à la méticilline 34

Description délai diagnostique (jours) N Moyenne Médiane Mini - Maxi 89 11,2 10 0-29 Sites infectieux N % Superficiel 55 61,8 Profond 28 31,5 Organe/Os 4 4,5 NR 2 2,2 Total 89 100,0 Figure 11 : Répartition des 23 services selon leur taux d ISO en NNIS-0 et ayant inclus au moins 100 interventions 10 9 8 7 services 6 5 4 3 2 1 0 [0-1] ]1-2] ]2-3] ]3-4] ]4-5] ]6-7] taux d'iso en NNIS-0 Les césariennes représentaient 56% des interventions incluses dans cette spécialité prioritaire. Les patients restaient en moyenne 6 jours dans le service. La moitié d entre eux était suivie moins de 28 jours après l intervention. 62% des ISO étaient superficielles. Seuls 23 services sur 43 ont inclus au moins 100 patients en NNIS-0. Le taux d ISO global était de 2,0% (contre 2,5% en 2008) et la densité d incidence globale calculée sur 88 683 jours de suivi était de 1/1000 jours de suivi. 35

3) La neurochirurgie Interventions N % Chirurgie de hernie discale à l'étage 464 89,4 lombaire Intervention sur le rachis 55 10,6 Total 519 100,0 Sexe N % Femme 207 39,9 Homme 312 60,1 Sex-ratio 1,5 En urgence 2,7% Endoscopie interventionnelle 12,1% Procédure multiple 1,2% Classe de contamination N % propre 519 100,0 Score ASA N % 1 290 55,9 2 197 38,0 3 31 6,0 Inconnu 1 0,2 Total 519 100,0 Score NNIS N % 0 443 85,4 1 72 13,9 2 3 0,6 NR 1 0,2 Total 519 100,0 Description âge N Moyenne Médiane Mini - Maxi 519 47,2 45 0-87 Durée d'hospitalisation (jours) N Moyenne Médiane Mini - Maxi 519 4,3 3 01-10 Durée préopératoire (jours) N Moyenne Médiane Mini - Maxi 519 1,4 1 0-93 Durée intervention (mn) N Moyenne Médiane Mini - Maxi 518 39,4 35 10-285 Durée de suivi après la sortie (jours) N Moyenne Médiane Mini - Maxi 519 62,3 61 0-259 36

Score-NNIS infection Taux d'iso (%) IC 95% intervention Global 2 519 0,39 0-0,9 0 0 443 0,00 0-1,1 1 2 72 2,78 0-6,6 2-3 0 3 0,00 0-0 Score-NNIS infection jrs suivi DI/1000 jrs IC 95% suivi Global 2 12 233 0,16 0-0,4 0 0 10 586 0,00 0-0 1 2 1 554 1,29 0-3 2-3 0 63 0,00 0-0 Microorganismes recensés N % Escherichia coli 1 100 Total 1 100 Description délai diagnostique (jours) N Moyenne (SD) Médiane Mini - Maxi 2 9,5 (0,7) 9,5 9-10 Sites infectieux N % Superficiel 2 100 Total 2 100 Répartition des services ayant inclu au N % moins 100 interventions en NNIS-0 selon le taux d'iso [0-1] 4 100 Total 4 100 La chirurgie de hernie discale à l étage lombaire représentait 89% des interventions incluses dans cette spécialité prioritaire. La totalité des interventions étaient en chirurgie «propre». L état des patients n était jamais sévère et invalidant ni moribond. 85% des patients étaient classés en NNIS-0. La moitié des patients était suivie plus de 61 jours après l intervention. Quatre services sur 5 ont inclus au moins 100 patients, en NNIS-0. Le taux d ISO global était de 0,4% (contre 1,1% en 2008) et la densité d incidence pour 12 233 jours de suivi était de 0,16/1000 jours de suivi. 37

4) La chirurgie orthopédique Interventions N % Prothèse totale de hanche (de première 3437 58,0 intention) Prothèse articulaire de genou 1647 27,8 Prothèse de hanche à l'exclusion des 432 7,3 prothèses totales Reprise de prothèse de hanche 413 7,0 Total 5929 100,0 Sexe N % Femme 3408 57,5 Homme 2444 41,2 Sex-ratio 0,7 En urgence 5,9% Procédure multiple 2,8% Classe de contamination N % propre 5652 95,3 propre contaminée 136 2,3 contaminée 5 0,1 sale 3 0,1 Inconnu 127 2,1 NR 6 0,1 Total 5929 100,0 Score ASA N % 1 705 11,9 2 3220 54,3 3 1793 30,2 4 76 1,3 5 5 0,1 Inconnu 84 1,4 NR 46 0,8 Total 5929 100,0 Score NNIS N % 0 3358 56,6 1 2105 35,5 2 211 3,6 3 1 0,0 NR 254 4,3 Total 5929 100,0 38