Brochure destinée aux personnes atteintes de sclérose en plaques et à leur entourage. Fondation pour la recherche sur la sclérose en plaques Traitement symptomatique de la sclérose en plaques Dr Audrey Rico-Lamy, neurologue Service de Neurologie - Hôpital de La Timone, Marseille
Le traitement de la sclérose en plaques comporte trois axes : le traitement de la poussée quand elle est symptomatique par corticoïdes intraveineux, les traitements de fond qui réduisent l activité de la maladie et ralentissent son évolution, le traitement des symptômes. Les symptômes qui peuvent survenir au cours de la maladie sont très variés puisqu ils dépendent de la localisation des lésions inflammatoires démyélinisantes. Ils peuvent être présents au moment d une poussée seulement ou s installer durablement. Leur intensité varie au fil du temps et au cours de la journée en fonction de la fatigue, de l activité en cours et des émotions. Les traitements symptomatiques sont donc différents pour chaque personne en fonction du type de symptômes présents, de leur intensité et de leurs horaires. Ils sont réajustés à chaque consultation en fonction de leur effet positif ou négatif et de l évolution positive ou négative des symptômes. Leur effet est de durée limitée et nécessite leur renouvellement tant que le symptôme persiste. La prise en charge des symptômes repose sur des médicaments qui seront toujours instaurés progressivement pour une meilleure tolérance mais également sur des mesures hygiénodiététiques, des thérapies manuelles, kinésithérapiques ou psychothérapeutiques ou encore des appareillages. Cette prise en charge est pluridisciplinaire avec l intervention possible de plusieurs professionnels de santé médicaux (neurologues, médecins de médecine physique et de réadaptation, urologues, gastroentérologues...) et paramédicaux (infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes ). 2 - Traitement symptômatique de la SEP - septembre 2013
Nous évoquerons ici sans être exhaustifs les principaux traitements symptomatiques en fonction du symptôme qu ils atténuent. Nous aborderons ainsi les traitements de la spasticité, des douleurs et paresthésies, ceux des troubles urinaires et digestifs puis ceux des troubles de la sexualité et de la fatigue. TRAITEMENTS DE LA SPASTICITÉ La spasticité augmente avec la mise en tension des muscles et peut entraîner des secousses incontrôlables notamment au cours de l effort ou des émotions ou encore la nuit. DÉFINITION SPASTICITÉ : La spasticité est la raideur excessive des muscles extenseurs des jambes et fléchisseurs des bras. Elle peut être diminuée par des étirements réalisés par le kinésithérapeute ou, après apprentissage par la personne elle-même (auto-étirements) le matin ou avant la rééducation. Les douches ou les bains froids peuvent également la diminuer. Il existe plusieurs médicaments anti-spastiques, les plus utilisés sont le baclofène en trois à quatre prises ou le dantrolène en deux prises par jour. Les décontracturants musculaires peuvent également être associés comme le tétrazepam le soir ou le thiocolchicoside. L instauration du traitement est progressive jusqu à la posologie la plus adaptée. Pour le baclofène, il est possible d augmenter ou de diminuer légèrement la posologie journalière autour de la posologie habituelle en fonction des variations d intensité de la spasticité. En cas de spasticité focale, des injections intramusculaires de toxine botulique peuvent apporter un réel bénéfice. Elles sont à renouveler tous les 4 à 6 mois. Dans les spasticités sévères des membres inférieurs, l administration continue de baclofène par voie intrathécale à l aide d une pompe implantée est possible. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ET DES TROUBLES SENSITIFS Les douleurs rencontrées dans la sclérose en plaques sont majoritairement des douleurs neurologiques, c est-à-dire liées à l atteinte des fibres nerveuses qui véhiculent les informations sensitives. Cette atteinte entraîne des sensations anormales, spontanées ou déclenchées par la stimulation cutanée, de type brûlures, échauffements, décharges électriques, ruissellements, sensations d étau, fourmillements ou picotements.... Ces sensations désagréables étant liées à une atteinte du système nerveux, les médicaments qui les diminueront sont les traitements qui agissent sur le système nerveux central. Les antalgiques classiques Traitement symptômatique de la SEP - septembre 2013-3
comme le paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont donc inefficaces sur ces douleurs neurologiques. On les utilise pour les douleurs ostéo-articulaires ou musculaires qui peuvent être associées. Les antalgiques qui ont une action centrale comme le tramadol peuvent avoir une action mixte sur les douleurs neurologiques et sur les douleurs périphériques. Le traitement médicamenteux des douleurs neurologiques repose donc sur les psychotropes en particulier les antiépileptiques comme la carbamazépine, la gabapentine, la prégabaline, et les antidépresseurs comme la clomipramine, l amitriptyline ou le duloxétine. Pour les douleurs rebelles, une prise en charge dans les centres anti-douleurs permettra d optimiser le traitement, de proposer des perfusions en hospitalisation de jour ou encore la réalisation de stimulations magnétiques transcrâniennes répétitives. Des techniques manuelles comme les massages kinésithérapiques, l acupuncture ou encore la relaxation et la sophrologie peuvent apporter un soulagement. SYMPTÔMES URINAIRES Les symptômes urinaires sont liés à un trouble de la commande neurologique de la vessie et des sphincters urétraux. Ils sont déroutants car ils associent des besoins inopinés et irrépressibles et des difficultés pour uriner. Les premiers symptômes appelés «urgenturies» ou «impériosités» sont liés à une hyperactivité de la vessie qui se contracte de façon incontrôlable alors qu elle n est pas encore pleine. Les traitements de l urgenturie sont les anticholinergiques par voie orale l oxybutynine ou plus récemment le trospium et le Solifénacine. LE SAVIEZ-VOUS? Les difficultés de vidange vésicale sont fréquentes en cas de vessie neurologique, elles sont liées à une hypertonie des sphincters urétraux. Il faut être prudent avec ces traitements qui freinent la vessie car ils peuvent augmenter les difficultés de vidange vésicale souvent associées. Les difficultés de vidange vésicale sont fréquentes en cas de vessie neurologique, elles sont liées à une hypertonie des sphincters urétraux qui ne se relâchent pas au moment de la miction volontaire. La miction tarde à venir et nécessite des efforts de poussée ; le débit est faible et la miction est prolongée voir incomplète avec nécessité de retourner aux toilettes rapidement. Une rétention chronique peut s installer. Elle est alors responsable d une majoration de la fatigue et des symptômes des membres inférieurs (douleurs et spasticité) et cause des infections urinaires récidivantes parfois hautes (pyélonéphrites). Les alpha-bloquants comme l alfulosine ou la tamsulosine peuvent diminuer ces phénomènes chez l homme comme chez la femme. Quand les symptômes sont trop importants, l apprentissage des auto-sondages permet grandement d améliorer la qualité de vie en retrouvant une vidange facile, complète et régulière de la vessie. La réalisation des auto-sondages permet ensuite de supprimer l urgenturie car la vessie peut être freinée 4 - Traitement symptômatique de la SEP - septembre 2013
autant que nécessaire par les anticholinergiques ou si nécessaire par des injections intravésicales de toxine botulique renouvelées tous les six mois. Depuis un à deux ans, l hyperactivité vésicale peut également être freinée par la stimulation transcutanée du nerf tibial postérieur à la cheville. Cette stimulation indolore est réalisée par un petit appareil placé à la cheville 20 à 30 minutes par jour. SYMPTÔMES DIGESTIFS Des symptômes digestifs peuvent survenir au cours de la SEP en rapport d une part avec un ralentissement du transit et d autre part avec une diminution du réflexe de défécation. Des mesures hygiéno-diététiques, comme une bonne hydratation, une activité physique régulière, la prise de pruneaux ou de graines de lin ou encore des massages abdominaux, sont souvent suffisantes. L utilisation régulière de suppositoires à la glycérine permet de déclencher la défécation en stimulant le reflex (de défécation). Ce moyen simple et sans effet nocif permet d assurer une évacuation régulière des selles et peut être utilisé quotidiennement. Quand les selles sont trop dures et que l abdomen est météorisé (gonflé, dur et douloureux), le transit trop long peut être accéléré par des laxatifs de préférence osmotiques et des médicaments stimulant la motricité du tube digestif comme le trimebutine. Dans des situations de constipations très importantes et résistantes aux thérapeutiques précédentes, la réalisation d auto-lavements réguliers à l eau tiède permet une évacuation régulière et indolore des selles. Cette méthode est non irritante pour le colon qui retrouve, même au fil des semaines, une meilleure motricité. TROUBLES SEXUELS Les troubles sexuels sont complexes et multifactoriels. Il est important d identifier par une consultation spécialisée les facteurs affectifs, psychologiques ou médicamenteux qui peuvent avoir une influence négative. Le traitement de la douleur ou des sensations anormales, des troubles urinaires et digestifs est indispensable car ils peuvent gêner la sexualité. Chez l homme, quand la commande neurologique de l érection est altérée, nous disposons de traitement par voie orale comme le sildénafil et le tadalafil. Dans les rares situations où ils sont inefficaces ou contre-indiqués, les auto-injections d alprostadil-alfadex dans le corps caverneux du pénis déclenchent l érection. Chez la femme, des lubrifiants vaginaux peuvent améliorer le confort. En cas de diminution de la sensibilité, une stimulation plus longue pourra permettre d arriver au plaisir. Traitement symptômatique de la SEP - septembre 2013-5
PRISE EN CHARGE DE LA FATIGUE ET LA FATIGABILITÉ La fatigue est un symptôme fréquent et gênant de la SEP. Ses causes sont multiples et doivent être identifiées pour un meilleur traitement. Elle peut être directement secondaire à l activité inflammatoire de la maladie et diminuera avec le traitement de la poussée et la mise en place d un traitement de fond efficace. La fatigue peut également être liée à d autres symptômes et à certains LE SAVIEZ-VOUS? Pour limiter la fatigue, il est important de fractionner ses efforts et de s accorder des temps de pause réguliers, qui permettent au final une activité plus prolongée. traitements. Ainsi, elle peut être en partie secondaire à l altération de la qualité du sommeil du fait des douleurs, de la spasticité ou encore des troubles urinaires. Le traitement de ces symptômes améliorera la qualité du sommeil et diminuera la fatigue. Les traitements en particulier psychotropes peuvent entraîner une somnolence et majorer la fatigue. Il conviendra alors de se limiter au nombre de molécules et aux doses minimales efficaces. Les symptômes dépressifs peuvent également être source de fatigue et ne doivent pas être négligés sous peine de se prolonger. Un espace de parole auprès d un professionnel est parfois suffisant, si ce n est pas le cas un traitement anti-dépresseur tel qu un inhibiteur de la recapture de la sérotonine pourra être associé (paroxetine, fluoxetine, sertraline, escitalopram ). La fatigue et surtout la fatigabilité peuvent être liées à la démyélinisation chronique qui augmente le temps de conduction de l information le long des fibres nerveuses. L instauration précoce d un traitement de fond efficace permet de prévenir l accumulation des lésions de démyélinisation. Certains traitements permettent d autre part d améliorer la conduction nerveuse : la 3,4-diaminipyridine disponible en préparation magistrale dans le traitement de la fatigue et un nouveau traitement assez proche la 4-aminopyridine qui améliore la marche chez une personne sur trois gênées à la marche. Les douches et les bains froids peuvent également diminuer la fatigue en améliorant la conduction nerveuse. La fatigue peut apparaître en cours d activité physique ou intellectuelle. Pour la limiter, il est important de fractionner ses efforts et de s accorder des temps de pause réguliers qui permettent au final une activité plus prolongée. Plus la tâche physique ou intellectuelle est difficile et plus les pauses devront être fréquentes. Contrairement à ce que l on pensait auparavant, on sait aujourd hui qu une activité physique régulière adaptée permet de diminuer réellement la fatigue. Les médicaments comme l amantadine, un antiviral, ou le modafinil, utilisés en dehors de leur AMM (autorisation de mise sur le marché), peuvent apporter un bénéfice à certaines personnes. 6 - Traitement symptômatique de la SEP - septembre 2013
SYMPTÔMES Fatigue Douleurs MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES fractionner l effort, temps de repos MÉDICAMENTS AUTRES Amantadine, Modafinil, 3,4 diaminopyridine anti-épileptiques, antidépresseurs Spasticité auto-étirements anti-spastiques Troubles urinaires Constipation Dépression auto-sondages marche, hydratation, jus de pruneaux anticholinergiques, alphabloquants laxatifs osmotiques, suppositoires à la glycérine antidépresseurs activité physique régulière, réentrainement à l effort massage, relaxation étirements, bains froids, toxine botulique toxine botulique activité physique, massage psychothérapie, groupe de parole La prise en charge de la sclérose en plaques a considérablement évoluée durant les quinze dernières années grâce à une recherche fondamentale et clinique très active. Bien que l on ne puisse pas encore guérir cette maladie, le nombre et l efficacité des traitements de fond ont augmenté depuis 5 ans permettant d influencer l évolution de la maladie. Le traitement de la poussée a également évolué avec un traitement en perfusion intraveineuse d action plus rapide, mieux toléré et réalisable à domicile. Les traitements symptomatiques médicamenteux et non médicamenteux se sont également enrichis permettant un meilleur contrôle des symptômes au prix de moins en moins d effets secondaires. Cet axe de traitement n est pas à négliger car il permet de limiter les conséquences de la maladie et de préserver au maximum la qualité de vie. Traitement symptômatique de la SEP - septembre 2013-7
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