EXISTE-T-IL UNE LIMITE D'AGE DES PATIENTS DANS L'EXERCICE DE LA PEDIATRIE.

Rapport adopté lors de la session du Conseil national de l Ordre des médecins de mars 1998 J.-J. BOUQUIER, J. BROUCHET EXISTE-T-IL UNE LIMITE D'AGE DES PATIENTS DANS L'EXERCICE DE LA PEDIATRIE. L'exercice de la pédiatrie s'étale sur un certain nombre d'années de la vie de l'individu, années qui sont caractérisées par différents éléments dont la croissance et la maturation de cet individu sont des points caractéristiques. Cet exercice débute à la naissance, parfois avant et va s'étendre sur la période particulière qu'est l'adolescence. Définir l'adolescence est difficile car il s'agit d'une période où l'organisme est en pleine mutation physique et psychique. Comme l'enfance, elle est basée sur la croissance globale de l'individu. Elle aboutit à la maturation d'une personne dans son originalité et représente le passage vers l'état adulte. L'O.M.S. définit comme adolescent tout individu de 10 à 19 ans (13). Cette définition est basée sur le fait que pendant cette période l'organisme est en pleine croissance avec des modifications endocriniennes, psychiques et sociales majeures. Une circulaire de la Direction Générale de la Santé (DGS/DH n 132 du 16 mars 1988) (16) précise : «s'il est difficile de définir l'adolescence en terme chronologique, en pratique doivent être considérés comme adolescents les patients âgées de 13 à 19 ans, étant entendu que les limites d'âge ne sauraient être strictes et doivent être adaptées en fonction de variables individuelles». Dans le Traité de Pédiatrie de Nelson, l'adolescence est définie comme «une période de croissance et de modifications importantes de nature physique, cognitive et psycho-sociale. Elle débute approximativement à l'âge de 10 ans chez les filles et de 12 ans chez les garçons. La fin de la croissance n'est pas clairement délimitée et varie en fonction de critères physiques, mentaux, affectifs, sociaux et culturels qui caractérisent l'adulte.» (12 ) Cette définition fixe un début qui correspond à celui de la puberté et met en évidence le caractère variable de la fin de cette période. En effet si le début de la puberté est à 10 ans 1

en moyenne chez les filles, avec des âges extrêmes de 8,5 ans - 14 ans et de 12 ans chez les garçons avec des âges extrêmes de 10-16 ans, sa durée est de 2-3 ans en moyenne. L'adolescence est donc assimilée avec ses divers composants, à la période pubertaire dont l'âge de début et de fin varie selon les enfants. Elle comprend un certain nombre de paramètres spécifiques dont il est indispensable d'en assurer le suivi. SURVEILLANCE DE LA PUBERTE ET DE LA CROISSANCE. Elle est un des éléments très importants de la surveillance de l'enfant. Cette puberté survient à un âge variable car elle est en rapport, non avec l'âge chronologique, mais avec la maturation osseuse et c'est la détermination de l'âge osseux, bien familière aux pédiatres, qui permet de suivre au mieux cette période pubertaire, tant dans son début que dans sa phase terminale, et de prévoir dans une certaine mesure, la taille définitive. Si cette puberté se produit dans 90% des cas dans des périodes chronologiques habituelles, 10% sont l'objet, soit d'une avance, soit d'un retard : c'est le pédiatre qui est alors le mieux formé et le mieux préparé à cette prise en charge et à ce suivi, tant pour apprécier les normes physiologiques, que pour dépister les situations pathologiques éventuelles. En effet, au cours de cette période va se produire une croissance considérable de 7 à 9 cm par an, pour aboutir à un gain de taille moyen de 23,5 cm chez les filles et de 27 cm chez les garçons. Une surveillance toute particulière sera donc nécessaire pour suivre cette croissance, dépister les pathologies éventuelles (scoliose, épiphysite, gynécomastie, etc.... ) Cette surveillance de la croissance se réalise grâce aux courbes de Sempé qui sont les courbes de référence des pédiatres pour le contrôle du poids et de la taille des enfants. Ces courbes s'arrêtent à l'âge de 22 ans, la croissance staturale étant toujours terminée à cet âge, après un ralentissement net dès l'âge de 18 ans. Surveillance de la croissance donc, surveillance également du développement des caractères sexuels, avec le dépistage de possibles anomalies. SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE Les modifications alimentaires sont habituelles en période pubertaire avec une augmentation des besoins nutritifs en rapport avec l'accélération de la vitesse de croissance, Avant cette période de croissance rapide, il existait une période de croissance plus lente caractérisée par des besoins nutritifs moindres, avec diminution de l'appétit, facteur parfois d'inquiétude familiale. Cette augmentation des besoins nutritifs mérite une surveillance car, outre les apports vitaminiques indispensables, dont on sait le rôle dans la prévention de l'ostéoporose ultérieure, elle permet souvent le dépistage et le contrôle d'une boulimie possible, ou une déviance alimentaire vers des glucides à absorption rapide telle qu'elle s'observe dans nos sociétés, et facteur d'obésité, ces troubles étant souvent le terrain de troubles psychologiques dont l'anorexie mentale, rare heureusement, est le trouble majeur. Tout ceci dans la continuité de la surveillance pédiatrique, tant sont difficiles à apprécier tous les éléments nécessaires à la croissance, à des âges qui vont de 12 à 18 ans. SURVEILLANCE PSYCHOLOGIQUE ET SCOLAIRE La transition entre l'enfance et l'âge adulte est bien souvent une période de crise avec ces tensions émotionnelles et affectives, cette angoisse plus ou moins latente, ces comportements contradictoires, facteurs bien souvent de conflits familiaux et de difficultés scolaires. 2

Ces difficultés scolaires représentent un des motifs bien fréquents, des consultations des pédiatres qui sont habitués à les prendre en charge, et qui s'étendent sur une période de plus en plus tardive. Ces troubles, font partie intégrante de la période pubertaire et qui, comme elle, peuvent survenir à des âges très variables, selon le début plus ou moins précoce, plus ou moins tardif, de la puberté. SURVEILLANCE DES MALADIES CHRONIQUES. Bon nombre de maladies chroniques, naguère fatales ou invalidantes ont vu leur pronostic transformé, ou amélioré, par les méthodes de dépistage et de traitement actuel, (phénylcétonurie, hyperplasie congénitale des surrénales, myopathie, infirmité motrice, etc.... ). Il parait naturel que le pédiatre, qui suit ces enfants, assure la continuité des soins, sans méconnaître, bien entendu, les problèmes liés à l'adolescence dans le prolongement de ce suivi, et en les intégrant dans le contexte habituel de l'adolescent, avec les difficultés et les responsabilités inhérentes à cette prise en charge et en connaissant l'opportunité et les modalités de l'orientation vers un médecin d'adulte ( 1-2-3-8-11 ). La préparation de ce passage vers le médecin adulte est une nécessité qui doit être bien réalisée par le pédiatre dans le cadre de la prise en charge globale de l'adolescent qui souvent le souhaite, plus ou moins explicitement, en fonction de sa maturation, et dans la nécessaire reconnaissance de son état de pré-adulte. 10 % de la population des adolescents souffre d'un handicap ou d'une maladie chronique (10). Ce nombre relativement important justifie donc un suivi dans sa globalité. Il est bon de rappeler, pour mémoire, le rôle si bénéfique de la prise en charge du diabète de l'enfant par les pédiatres, telle qu'elle avait été instituée par le Professeur LESTRADET, alors en opposition avec celle préconisée par les médecins d'adultes, ceci dans une méconnaissance nutritionnelle et psychologique d'un organisme en formation. Les séjours en centre de vacances des jeunes diabétiques de l'a.j.d. sont pris en charge par l'assurance maladie jusqu'à l'âge de 18 ans. PRISE EN CHARGE DES ADOLESCENTS EN PRATIQUE AMBULATOIRE La consultation d'adolescents est souvent difficile car ils peuvent être ambigus, mystérieux, peu coopérants. Très peu d'entre eux en effet, acceptent de consulter un pédiatre, catalogué comme un médecin des bébés et des enfants, ceci dans leur souci, bien légitime, d'émancipation, d'autonomie et de reconnaissance de leur état. Devant leurs problèmes de santé, les adolescents consultent, en effet, le plus souvent des médecins généralistes. Dans une étude déjà ancienne ( 9 ), 4,5 % seulement des consultants en pédiatrie ont plus de 15 ans. Au Québec, selon une étude de Michaud publiée en 1983 ( 10 ) "près de 80 % des adolescents qui consultent au cours d'une année sont examinés par des médecins omnipraticiens". Au cours d'une enquête auprès de 3 pédiatres et de 3 généralistes de la région de Nancy, les 10 à 19 ans ne représentent que 2,6% des consultations pédiatriques. 20 % des 3

adolescents sont demandeurs de conseils chez le généraliste et seulement 2% chez le pédiatre ( 5 ). Dans une enquête auprès de 23 pédiatres de Pittsburgh (14), les 13-18 ans ne représentent que 6% des consultations. Dans l'étude rapportée par Sanders ( 15 ) les pédiatres donnent des soins à 29,3 % des enfants entre 11 et 14 ans et seulement 8,3 % entre 15 et 20 ans. Les médecins généralistes de famille donnant 34,1 % et 35,8 % des soins dans ces groupes. Aux Etats-Unis, "les pédiatres sont en effet censés inclure dans leur pratique les adolescents jusqu'à 18 ans depuis 1938 et jusqu'à 21 ans depuis 1972" ( 2 ). En Afrique du Sud, du fait que la maturation de l'organisme est variable selon les individus, l'âge normal de la pratique pédiatrique va jusqu'à 18 ans, date à laquelle la croissance a cessé en général, et que la scolarité secondaire est terminée ( 6). En Suède la pédiatrie a été rebaptisée "Médecine Interne des enfants et des adolescents" avec un âge limite repoussé à 18 ans ( 4) Si donc dans l'ensemble les adolescents consultent moins les pédiatres d'une façon générale, ces études sont à relativiser, d'autant plus que l'enseignement de la pédiatrie depuis 15 ans environ, a bien individualisé dans son programme les problèmes de santé de l'adolescence, améliorant ainsi la fonction des pédiatres dans ce domaine. L'HOSPITALISATION DES ADOLESCENTS En France, les services d'hospitalisations spécifiques pour adolescents sont très rares, alors que ces structures sont développées dans les pays anglo-saxons. La circulaire ministérielle (16) en vue d'améliorer les conditions d'hospitalisations des adolescents avait fixé en 1988 trois objectifs : évaluer les besoins - améliorer les conditions d'accueil et d'hospitalisations, participer à la mise en place de structures de santé extra-hospitalière pour adolescents. Elle précisait que «seuls les pédiatres reçoivent actuellement une formation sur l'adolescent et ses besoins», et envisageait une formation des personnels hospitaliers, et la création d'unités spécifiques d'hospitalisations pour adolescent. L'implantation de ces unités au sein de l'hôpital se ferait dans un service hospitalier et «notamment au sein d'un service de pédiatrie, ou être complément indépendante si des locaux sont disponibles». Ces unités collaborent étroitement avec des médecins d'autres disciplines en particulier pédo-psychiatre et gynécologue. Dans cette même circulaire, il est spécifié de rechercher toutes formules permettant aux adolescents hospitalisés de poursuivre leur scolarité. Ceci est particulièrement réalisable dans les services de pédiatrie où une école est en règle, implantée. (8-11 -16). CONCLUSION Aucun texte réglementaire ne fixe actuellement les limites de cet exercice pédiatrique. La durée de la période pubertaire qui caractérise l'adolescence est très variable selon les enfants; elle est impossible à fixer d'une façon générale et le pédiatre paraît le mieux formé pour en assumer le suivi dans sa globalité. 4

Les adolescents qui consultent le pédiatre sont justement ceux qui ont une puberté retardée ou un handicap pour lequel ce médecin reste le médecin de référence. Il serait donc dommageable pour les adolescents de les exclure de cette prise en charge globale et spécialisée par une décision basée sur un âge chronologique si peu conforme à la nature physiologique de l'individu et dans une période si importante où la valeur de la prise en charge a un rôle préventif considérable. A l'opposé ce sont les adolescents dont la puberté est terminée qui vont consulter le médecin généraliste dans leur désir tout à fait louable de reconnaissance de leur statut d'adolescent pré-adulte. C'est pour cela que la limite de l'exercice pédiatrique a été fixée à des dates variables, selon les pays : 18 ans en Suède, 21 ans aux USA, ceci dans la reconnaissance des difficultés d'en préciser les limites, bien variables selon les individus dont l'âge physiologique est bien souvent différent de l'âge chronologique. Il paraît donc souhaitable de donner aux adolescents la possibilité d'un suivi pédiatrique adapté et l'âge de 18 ans comme âge limite de l'exercice de la pédiatrie paraît conforme à la réalité physiologique de l'individu et à la réalité de cet exercice médical. Cependant, cette limite d'âge ne saurait être stricte, comme l'indique cette circulaire ministérielle (16), d'un handicap, d'une maladie chronique ou simplement d'un retard de maturation. De toute façon, peut-on dans ces diverses situations déqualifier le pédiatre dans son exercice? Cette liberté de choix ne doit-elle pas rester une possibilité pour le patient et la famille, ceci dans les limites de l'évolution physiologique de l'individu? 5

BIBLIOGRAPHIE 1 - ALAGILLE D. Responsabilité du pédiatre devant l'adolescent malade. Médecine et adolescence ; 3ème cahier de bioéthique - Wachter Man et al. ed. Quebec Presses Univ. Laval 1980-5-10 2 - ALVIN P. Responsabilités médicales et sociales des pédiatres Méd. et enfance 1991-11, 27-31 3 - ALVIN P. - COURTECUISSE V. Médecine des adolescents - croissance et perspectives Arch. Fr. Pediatr. 1991-48, 137, 141 4 - BERG K. La Santé des Adolescents Suédois en 1985 Med. Hyg. 1986-1662, 1833, 1837 5 - DESCHAMPS J.-P. - STUREL - LARTIGUE. A - DUCAS J. La médecine des adolescents dans l'activité des généralistes et des pédiatres de ville Arch. fr. pédiatr. 1982-39, 399, 403 6 - HOUSEHAM K.C. Age limit for peadiatric patients South Afr. Méd. J. 1986-69-2, 76-77 7 - Mc ANARNEY E.R. The adolescent and the pediatrician. Their future together Clin. Pediatrics 1977-16, 169-172 8 - MARQUIS, F.-DESCHAMP, J.P. - LEGRAS, B. - SENAULT, R - L'hospitalisation des adolescents dans un CHR. Archives Fr. Pédiat. 1985 42-459 -464 9 - MELEKIAN B. Contenu des consultations de pédiatrie. L'enseignement de la pédiatrie est-il adéquat? Arch. Fr. Pédiatr. 1975-32, 13, 26 10 - MICHAUD P.A. La santé des adolescents Concours Méd. 1983-44 (supplément) 1-32 11 - MICHAUD, P.A. - ALVIN, P. La santé des adolescents, approches, soins, prévention -Paris Doin 1997 12 - NELSON W.E. Textbook of pédiatrics Saunders - Philadelphia 11th ed. 1979, 47-56, 13-0. M. S. Les problèmes de santé des adolescents Rapport d'un comité d'experts, OMS Ser. Rapp.Techn. 1965 n 308 6

Besoins sanitaires des adolescents OMS Ser. Rapp. Techn. 1977 n, 609 14 - REISINGER K.S. - BIRES J.A. Anticipatory guidance in pediatric practrice Pediatrics 1980-66, 889-892 15 - SANDERS J.M. Health care delivery to adolescents and young adults by pediatricians Pediatric 1988-82-3, 516-517. 16 - Circulaire de la DGS/DH du 16 mars 1988 relative à l'amélioration des conditions d'hospitalisation des adolescents. DGS/DH - 132 /2B. 7