Principes thérapeutiques Familles Paliers Effets indésirables

DU de Soins Palliatifs et d Accompagnement Séminaire Evaluation et traitement de la douleur LES ANTALGIQUES ET LEUR UTISATION Principes thérapeutiques Familles Paliers Effets indésirables Service d accompagnement et de soins palliatifs CHU de Bordeaux

DOULEURS CHRONIQUES Facteurs qui en modifient le seuil Diminuant le seuil - inconfort - fatigue - anxiété - peur - colère - tristesse, dépression - isolement - introversion - expérimentation antérieure Augmentant le seuil - soulagement symptomatique - sommeil, repos - sympathie - compréhension - diversion - meilleur moral - analgésiques - tra nquillisants - antidépresseurs

PRINCIPES THERAPEUTIQUES Aiguë Chronique Rythme au besoin régulier Durée désirée variable la plus longue Dose plutôt standard individuelle Administration injection per os Adjuvant inhabituel habituel Sédation souhaitable peu souhaitable Emotion variable importante

PRINCIPES THERAPEUTIQUES Traiter si possible la maladie et les causes Prescrire les antalgiques à un rythme régulier Favoriser la voie orale Ne jamais utiliser de placebo Garder le patient maître de lui-même Utiliser une multiplicité de méthodes Utiliser une approche multidisciplinaire Prêter attention à la famille Traiter les autres symptômes

LES PRINCIPES DE L OMS le minimum à retenir PRIVILEGIER LA VOIE ORALE PRESCRIRE A HORAIRE FIXE RESPECTER LES 3 PALIERS ADAPTER LA POSOLOGIE INDIVIDUELLE

MOYENS ANALGESIQUES «Effet anti-douleur» Traitements spécifiques Médicaments antalgiques Médicaments adjuvants Moyens non médicamenteux Physiothérapie, NSTC, relation et écoute Infiltrations, blocs nerveux, neurochirugie

ANTALGIQUES «7 Familles» Non Opioïdes Opioïdes Faibles et Forts AD Tricycliques Antiépileptiques (certains) ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS ADJUVANTS ou COANALGESIQUES

LES 3 PALIERS DE L OMS OPIOÏDES FAIBLES OPIOÏDES FORTS PALIER 3 NON OPIOÏDES PALIER 1 PARACETAMOL + AINS PALIER 2 CODEINE TRAMADOL NEFOPAM Acupan Poudre d Opium Lamaline MORPHINE OXYCODONE Les FENTANYL HYDROMORPHONE BUPRENORPHINE NALBUPHINE

ANALGESIQUES ADJUVANTS Utiliser plusieurs moyens selon les mécanismes des douleurs pour améliorer l efficacité antalgique Stéroïdes Antidépresseurs Antisécrétoires acides Antispasmodiques Anxiolytiques Antiacides Diurétiques Myorelaxants

MORPHINE Résistances Peurs Idées reçues Mythes

Morphine et propos entendus 1. "De la morphine? Alors, il est perdu?" 2. "Il va devenir drogué 3. "Il va perdre la tête" 4. "Cela veut dire qu'on baisse les bras" 5. "On ne va plus pouvoir arrêter le traitement"

Peurs Idées reçues - Mythes 6. "Est-ce que le docteur X ne va pas le prendre mal?" 7. "Il va dormir tout le temps, lui qui est déjà si fatigué" 8. "Tante Adèle en est morte! On lui a donné de la morphine et elle est morte juste après" 9. "Ce n'est pas possible! Si vous lui parlez de morphine, je le connais, il va se laisser mourir parce qu'il va comprendre que c'est la fin" 10 "Mais vous avez vu tout ce qu'il y a marqué sur le papier"

MYTHES AU SUJET DE LA MORPHINE ORALE (Mythes qui limitent) Dépression respiratoire Dépendance psychique Accoutumance «Tolérance»

EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE

EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE SYMPTÔME FREQUENCE DUREE ACCEPTABLE TRAITEMENT PREVENTIF Constipation 95 % Lactulose Paraffine Bisacodyl Somnolence 60 % 3 jours Nausées vomissements 30 % 7 jours Métoclopramide Halopéridol à expliquer au malade et à prévenir systématiquement

EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE Rêves éveillés, cauchemars Dysphorie Soubresauts, myoclonies Rétention urinaire Syndrome confusionnel Sueurs, hypotension 20 % 20 % 10 à 20 % rares rares rares 3 jours 3 jours

SIGNES DE SURDOSAGE DE LA MORPHINE

SIGNES DE SURDOSAGE A LA MORPHINE PRECOCES AVANCES : : Somnolence, vomissements durables Soubresauts fréquents Hallucinations, confusion Myosis serré aréactif, myoclonies GRAVES Arrêter l opioïde! ANTIDOTE : Dépression respiratoire NARCAN : dose initiale 1/4 A (à répéter) Maximum par injection 1 ampoule IV, IM ou S/C

DU d Accompagnement et de Soins Palliatifs Séminaire Evaluation et traitement de la douleur Antalgiques Suite Règles d utilisation Prescription Suivi Service d Accompagnement et de Soins Palliatifs CHU de Bordeaux

PALIER 2 - MEDICAMENTS DISPONIBLES CODEINE CODOLIPRANE 20 mg EFFERALGAN DAFALGAN CODEINE 30 mg KLIPAL 50 mg DICODIN LP (dihydrocodéine) 60 mg TRAMADOL CODENFAN sirop à 1 mg / ml TOPALGIC CONTRAMAL 50 mg + LP 100-150-200 mg ZAMUDOL (50mg LP) + forme injectable + MONOALGIC LP 100 200 300 mg (1 prise/24h)

Les «Tramadol» - Antalgique morphinique palier II - Douleurs aiguës, chroniques,post opératoires - Moins de constipation - Action sur les voies de la sérotonine et de la noradrénaline - Neuropathie et indication? Topalgic,Zamudol,Contramal,Biodalgic...

TRAMADOL IXPRIM ou ZALDIAR 37,5 mg tramadol /325 mg paracétamol désormais disponible en comprimé effervescent Tramadol (opioïde faible) et paracétamol (antalgique de palier I) en association : antalgique de palier II (échelle OMS)

PALIER 3 - MEDICAMENTS DISPONIBLES (1) MORPHINE A LIBERATION PROLONGEE MOSCONTIN SKENAN KAPANOL 10-30 - 60-100 - 200 mg 20-50 - 100 mg 28 JOURS MORPHINE A LIBERATION IMMEDIATE SEVREDOL cp (sécable) 10-20 mg ACTISKENAN gel 5-10 - 20-30 mg 28 JOURS UTILES MORPHINE SIROP 5 mg/ml 30 ml POUR LES MORPHINE EN SOLUTION ORALE 1 à 50 mg/ml ENTREDOSES

OXYCONTIN LP (Oxycodone) Morphinique fort - Agoniste pur Douleurs chroniques cancéreuses Intenses ou rebelles > 18 ans Une prise toutes les 12 H Comprimés à 5,10, 20, 40, 80, 120 mg 28j Rapport per os Morphine (1) - Oxycodone (2) IV Morphine (1) - Oxycodone (1)

OXYCODONE Forme LI : Oxynorm 5 10 20 mg Oxynormoro 5-10 - 20 mg en comprimé orodispersible Forme injectable (IV et SC) : MUNDIPHARMA 10 20 50 200 mg

SOPHIDONE LP (Hydromorphone) Dérivé synthétique de la morphine Indication : douleurs nociceptives cancéreuses en cas de résistance à un traitement morphinique bien conduit Equivalence antalgique 1 pour 7,5 Skénan 30mg = Sophidone 4 mg Gélules à 4-8 - 16-24 mg

PALIER 3 - MEDICAMENTS DISPONIBLES (1) MORPHINE A LIBERATION IMMEDIATE ORAMORPH (sulfate de morphine) 10 unidoses de 10mg ou 30 ou 100 mg (5ml) solution concentrée compte-gouttes 20mg/ml (flacon de 20 ml - 1 goutte = 1,25mg) OXYNORM (Oxycodone) 1 goutte = 1 mg 1 flacon 28 JOURS

Solution orale de Morphine En préparation magistrale Prendre 10 ml de la solution suivante : - Chlorhydrate de morphine 4000 mg - Eau distillée qsp 200 ml Soit deux cents milligrammes par prise (quantité pour 20 prises) NB : ajouter du sirop

PALIER 3 - MEDICAMENTS DISPONIBLES (2) MORPHINE INJECTABLE MERAM LAVOISIER AGUETTANT 10-20 mg 10-20 - 50-100 mg 10-20-50-100-200-400 mg Avec système actif de perfusion 28 jours Sinon 7 jours

PRESCRIPTION ET ADAPTATION DES DOSES DE MORPHINE (1) DEBUT : 0,5 à 1 mg / kg / 24 heures Adulte : 30 mg toutes les 12 heures Personne très âgée ou en cachexie Insuffisant foie, rein, poumons AUGMENTATION DES DOSES Moitié, tiers de dose Paliers de 30 à 50 % + Evaluation PAS DE DOSE MAXIMALE PER OS OU EN PERFUSION CONTINUE

PRESCRIPTION ET ADAPTATION DES DOSES DE MORPHINE (2) EQUI-ANALGESIE PAR 24 HEURES Par voie S.C. ou IV = 1/2 de la dose orale DOSE SUPPLEMENTAIRE EN CAS DE DOULEUR 1/6 à 1/10 de la dose totale des 24 heures

EQUIVALENCES PAR VOIE ORALE/24 H 8 cps Codoliprane Efferalgan Codéine 6 cps Topalgic 4 gel 0,1 = 20 mg Morphine/24 1 2 cps Sophidone LP 4mg = 60 mg Morphine/24h 1 patch de Durogesic = à 25 µg/h pour 72h 60 mg Morphine/24h pendant 3 jours

RYTHME DE PRISE DES ANTALGIQUES PER OS (délais d action de 20 à 30 minutes) Paracétamol, Codéine, Tramadol, Morphine LI Buprénorphine 4 h (8, 12,16 h ) 6-8 h (8, 16, 24 h...) Formes LP : Dihydrocodéine, Tramadol, Morphine, Hydromorphone, Oxycodone 12 h Fentanyl transdermique 72 h

EVITER L ANTAGONISME Ne jamais associer un A et un B A B Codéine et associations Tramadol Morphine Fentanyl Hydromorphone Oxycodone Buprénorphine TEMGESIC Nalbuphine NUBAIN

REGLES DE PRESCRIPTION DES MORPHINIQUES ORDONNANCES SECURISEES DOSES EN TOUTES LETTRES REGLE DES 7 ou DES 28 JOURS REGLE DU CHEVAUCHEMENT «Connaissant ma prescription du Je dis»

RESISTANCE A LA MORPHINE? Important en pratique Doses insuffisantes Vomissements Nécessité d une co-analgésie Mauvaise indication de la morphine Utilité d un moyen non médicamenteux ou spécifique Mauvaise observance du traitement Souffrance morale intriquée

EFFETS INDESIRABLES ET MORPHINE? Important en pratique Traitement symptomatique adapté? Un autre médicament? Interaction médicamenteuse? Trouble métabolique et/ou hydroélectrolytique? Infection? Métastases cérébrales? Bilan négatif Rotation d opioïdes Douleurs -Lakdja et coll.

DUROGESIC (Fentanyl transdermique) MATRIFEN TIMBRES à 12-25 - 50-75 - 100 µg / heure INDICATION : DOULEUR CHRONIQUE CANCEREUSE STABILISEE La dose de fentanyl transdermique en µg/h = la moitié de la dose de morphine orale en mg/j SOIT 50µg/h = Skénan, Moscontin 50mg x2/j

Dose initiale de 100µg - 2 doses - 30mn (pas de lien entre dose de fond et dose de recours) ACTIQ, ABSTRAL, EFFENTORA, Oral INSTANYL, PECFENT Nasal Fentanyl transmuqueux Morphiniques fort, Agonistes pur Douleurs cancéreuses stabilisées(3 sem) Accès paroxystiques > 15 ans Comprimés (fixés sur une tige plastique pour Actiq) et Sprays pour la voie nasale Règle des 28j Délivrance : 7 jours

AVANTAGES ACTIQ cp sur tige FENTANYL LI DISPONIBLES Délai d action court : 10 à 15 min Durée d action court : 1 heure 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg ABSTRAL cp sublingual 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg EFFENTORA cp gingival 100, 200, 400, 600, 800 µg INSTANYL spray nasal 50, 100, 200 µg PECFENT spray nasal 100, 400 µg

ANTIDEPRESSEURS ANTALGIQUES Tricycliques Clomipramine : Anafranil Amitryptiline : Laroxyl Action par voie noradrénergique Autres Doxulétine : Cymbalta Venlafaxine : Effexor Action par voie noradrénergique et sérotoninergique

LES ANTIEPILEPTIQUES Du nouveau!

NEURONTIN Gabapentine Anticonvulsivant gabaergique Avantages : bonne tolérance peu d interactions médicamenteuses Indication : douleurs neuropathiques Précaution : insuffisance rénale Posologie : augmentation progressive de 100 à 400mg par paliers de 3 jours 1200 à 3600 mg/24h Formes : 100, 300, 400 mg (gél), 600, 800mg (cp)

LYRICA Prégabaline Anticonvulsivant gabaergique Avantages : bonne tolérance peu d interactions médicamenteuses Indication : douleurs neuropathiques Précaution : insuffisance rénale Posologie : augmentation progressive de 150mg/24h(en 2 prises) puis 300 mg/24h jusque 600mg/24h Formes : 25, 50, 75, 100, 200, 300 mg (gél)

TRILEPTAL Oxcarbazépine Anticonvulsivant (blocage des canaux sodiques) Avantages : moins d effets secondaires et d interactions médicamenteuses (que le Tégrétol ) Indication : douleurs neuropathiques (hors AMM) Posologie : augmentation progressive de 300 à 2400mg par paliers de 300 mg Formes : 150, 300, 600 mg (cp) et suspension buvable (60mg/ml)

VERSATIS 5% Lidocaïne 5% Compresse adhésive cutanée (emplâtre) Indication : douleurs neuropathiques post zostériennes (allodynie) Posologie : appliquer pdt 12h/24h Précautions : ne pas appliquer sur muqueuses (+ œil) et peau non saine réactions allergiques insuffisance sévère d organe CI : hypersensibilité aux anesthésiques locaux QUTENZA Capsaïcine topique local

AUTRES NOUVEAUX ANTILEPTIQUES EPITOMAX LAMICTAL - - - - - - - - -

ROTATION DES OPIOÏDES (1) EN CAS DE RESISTANCE A UN TRAITEMENT MORPHINIQUE BIEN CONDUIT CONCEPT : Meilleures efficacité et tolérance 1) AFFINITES DIFFERENTES AUX RECEPTEURS 2) METABOLISATION DIFFERENTE ( M6G)

ROTATION DES OPIOÏDES (2) PRODUITS DISPONIBLES MORPHINE FENTANYL DUROGESIC, MATRIFEN HYDROMORPHONE OXYCODONE SOPHIDONE OXYCONTIN (METHADONE)

Avantages METHADONE Action sur récepteurs NMDA et voies séro-adrénergiques Pas de métabolites actifs Coût faible Inconvénients Variations individuelles +++ Risque d accumulation dans les tissus (lipophilie) Equianalgésie différente selon les doses Pas d AMM en France pour douleurs Pas de cp ni forme parentérale Surveillance pendant 5 jours Equipe spécialisée

KETALAR Kétamine (1) Antagoniste des récepteurs NMDA (hyperalgésie) en plus de la co-analgésie habituelle Indication : douleurs neuropathiques, mixtes, inflammatoires, ischémiques, résistantes Effets secondaires : psychodysleptiques (benzo, haldol) Contre indications - absolues : porphyrie hypersensibilité - relatives : AVC HTA insuff. cardiaque Formes : ampoules 50mg/5ml 250mg/5ml Délivrance hospitalière hors AMM Coût : moins d 1 euro l ampoule

KETALAR Kétamine (2) Posologie : 0,5mg/kg/jr IV : commencer par 0,2-0,3 mg/kg/jr et augmentation progressive 0,5 mg/kg/jr soit 30 mg/jr PO : d emblée ou en relais 10 mg x 3/jr (8-14-20h) +/- augmentation Sirop de Ketalar sirop de chlorhydrate de kétamine à 10mg/ml qsp 20ml Conserver dans le réfrigérateur Protéger de la lumière (verre brun)

AUTRES VOIES D ADMINISTRATION EQUIPES SPECIALISEES VOIE INTRATHECALE VOIE PERIDURALE VOIE INTRA-CEREBROVENTRICULAIRE

Morphiniques et douleurs non cancéreuses «Recommandations de Limoges» Essais des autres types de médicaments Attention : si comportement addictif antérieur Voie orale et galénique à longue durée d action Contrat thérapeutique (objectifs fonctionnels) Un seul médecin prescripteur Recherche de coanalgésie Approche globale et pluriprofessionnelle Hors AMM

La double vision Tandem Infirmière - Médecin

Une dynamique d équipe A RENFORCER

Une dynamique d équipe - évaluer les douleurs - soulager rapidement Prescription Anticipée - surveiller les effets secondaires - évaluer l efficacité du traitement - prendre en charge globalement le malade

LES ANTALGIQUES EN PRATIQUE Règles d utilisation Service d Accompagnement et de Soins Palliatifs CHU de Bordeaux

LA PRESCRIPTION ANTICIPEE PERSONNALISEE P.A.P. - médicale - personnalisée - écrite - rédigée par avance - adaptable à tout moment

LA PRESCRIPTION ANTICIPEE PERSONNALISEE permet : un soulagement plus rapide des patients une délivrance plus autonome des antalgiques par l infirmière un meilleur ajustement des médicaments par les médecins

LA PRESCRIPTION ANTICIPEE PERSONNALISEE est envisagée pour trois types de symptômes : un symptôme actuel ressenti par le patient un symptôme qui s est déjà manifesté auparavant un symptôme de survenue probable

PAP soit pour un patient qui reçoit : 1/6 de la dose de morphine de 24 heures Ou prescrire un fentanyl transmuqueux PRESCRIRE SKENAN 30 mg x 2 / 24h SEVREDOL 10 mg MOSCONTIN SKENAN 100 mg x 2 / 24h ACTISKENAN SEVREDOL 30 mg MOSCONTIN ACTISKENAN MORPHINE 60 mg /24h en IV ou SC MORPHINE 10 mg SC DUROGESIC 50 µg/heure SEVREDOL ACTISKENAN 10 ou 20mg

Plusieurs situations nécessitent un appel médical - l échec de la prescription anticipée - l utilisation de la prescription anticipée 2 fois en 24 heures - un symptôme douloureux d interprétation difficile - un symptôme douloureux inconnu et inexpliqué

RELAIS MORPHINE FENTANYL TRANSDERMIQUE MORPHINE FENTANYL CONTINUER LA MORPHINE 12 à 24 H APRES LA POSE DU PREMIER TIMBRE FENTANYL MORPHINE ATTENDRE 18 HEURES APRES LE RETRAIT avant de commencer PERSISTANCE DE 50 % DE FENTANYL

REGLES DE CHANGEMENT DE PALIER * Passer à un palier 2 après inefficacité du palier 1 aux doses maximales recommandées (par exemple si 6 paracétamol/jour sont inefficaces) * Passer à un palier 3 si inefficacité du palier 2 aux doses maximales recommandées (par exemple si 6 dextro/jour sont inefficaces) * MAIS prescrire directement du palier 3 si douleurs très intenses ou sévères!!

REGLES D INITIATION DE TRAITEMENT OPIOIDE OBJECTIF: déterminer la dose en mg nécessaire pour calmer le patient 1. Traitement de la douleur de fond: LP Morphine orale, Oxycodone orale, Hydromorphone orale 2. Traitement des ADP: LI Morphine orale : comprimés ou solution buvable Fentanyl transmuqueux Oxycodone orale Commencer toujours par la voie orale Exemple de schéma classique: LP 30 mg matin et soir + LI 10 mg à la demande si ADP - Dose divisée par deux si : insuffisance rénale ou hépatique, grand âge, CV diminuée - Ordonnance sécurisée Prévention constipation - Re-évaluer dans les 24-72h

ADAPTATION POSOLOGIQUE PALIER 3 * Règle basée sur le nombre d ADP par jour: * Si ADP > 4 par jour: augmentation de la LP Par exemple de 60mg/j passer à 80 mg/j - * Si ADP < 4 par jour: pas de changement LP * Si prise de LI peu efficace: attendre 15mn puis prendre une 2ème LI: * Si non efficace augmenter le dosage LI, par exemple passer de 10mg à 15 mg par prise

VOIES D ADMINISTRATION * Débuter toujours par la voie orale: comprimé, buvable * Voie transdermique LP: fentanyl (Durogésic) - Un patch tous les trois jours - Passage de comprimés à patch: se rappeler que le premier patch met 10h avant de délivrer pleinement son fentanyl: couvrir pendant cette période avec un complément LP!! * Voie transmuqueuse LI: fentanyl transmuqueux - Délai d action très court (1-2mn). - soit 1/2 de la dose orale * Voie sous cutanée: LI efficace * Voie IV = 1/3 de la voie orale. - Utile pour relais temporaire ou lorsque les doses par voie orale sont difficiles. - Intérêt de la PCA ambulatoire.

DELAIS ET DUREES D ACTION * Produit LP oraux : - Délai de 30 à 60 mn - 12 h d efficacité * Produit LP transcutané: - Délai de 10 à 12h pour le premier - Durée d action: 2-5 jours * Produits LI oraux: - délai de 5 à 20 mn - Durée de 30 à 120 mn * Produits LI transmuqueux: - délai de 1 à 10 mn - Durée de 30 à 120 mn

CO-ANALGESIE (exemple 1) DOULEURS VISCERALES (organes pleins et creux) SYNDROME DE MASSE COMPRESSION NERVEUSE OBSTRUCTION OEDEME ± ± ± ANTALGIQUE AINS ± ± ANTISPASMODIQUE ± CORTICOSTEROÏDE

CO-ANALGESIE (exemple 2) DOULEURS OSSEUSES LYSES ou CONDENSATIONS FRACTURES COMPRESSIONS TRACTIONS MUSCULAIRES A.I.N.S. + RADIOTHERAPIE ANTALGIQUE PUR CONTENTION CORTICOSTEROÏDE MYORELAXANT PHYSIOTHERAPIE

CO-ANALGESIE (exemple 3) DOULEURS NERVEUSES COMPRESSION (nociception) DESTRUCTION A.I.N.S. ANTALGIQUE PUR ± ± ANTICONVULSIVANT (neuropathie) ANTIDEPRESSEUR TRICYCLIQUE NEUROSTIMULATION

LA PERSONNE DOULOUREUSE ET SES PROCHES INDISSOCIABLES

POINTS CLES DU SEMINAIRE DOULEUR * Raisonnement clinique par étapes * Co-analgésie * Deux grands mécanismes neurophysiologiques * Complexité et regard interprofessionnel * Complexité des associations médicamenteuses : (nécessaire et insuffisant)

Quelques REFERENCES S.O.R Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l adulte http://www.fnclcc.fr Recommandations de l EAPC dans le traitement de la douleur due au cancer Br J of cancer, 2001; 84 : 587-93 Utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses : les recommandations de Limoges Rev.Rhum. 1999, 66 (11), 651-7 Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l adulte en mé decine ambulatoire - http://www.anaes.fr Bases cliniques et pharmacologiques de la rotation des opioïdes Douleurs, 2000, 1, 73-80 Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l adulte Modalités d utilisation, notamment hors-amm, de certains médicaments Afssaps - juin 2010