LES ORTHÈSES DE LA MAIN

DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Nancy : 18-19-20 mars 2009 Coordonnateurs : Pr JM André, Pr J. Paysant, Dr N. Martinet Titre : Orthèses de la main : indications Auteurs : D. Pétry LES ORTHÈSES DE LA MAIN Indication des orthèses en fonction de Dr A. Foisneau-Lottin, Dr D. Pétry, Pr. J. Paysant, C. Gable, Dr. C. Gavillot, Dr. J.M. Galas Cofemer 2009 et l auteur Tous droits réservés 3.1.1. Orthèses de repos les orthèses de repos de la main et du poignet sont utilisées fréquemment en complément du traitement médicamenteux: - dans l atteinte poly articulaire de la polyarthrite rhumatoïde, - lors de poussées douloureuses de polyarthrose des mains ou d algodystrophie (Syndrome Douloureux Régional Complexe de type 1) Elles ont un effet antalgique et protecteur des articulations atteintes. Elles sont portées le plus souvent pendant la nuit et parfois pendant la journée par intermittence. Elles sont le plus souvent poly articulaires, stabilisant le poignet et la main (polyarthrite, polyarthrose) ou plus limitée au poignet et aux articulations de la colonne du pouce (rhizarthrose). Elles sont rarement mono articulaires (arthrose douloureuse inter phalangienne distale). 3.1.1. Orthèses de repos Elles peuvent immobiliser toute une chaîne articulaire comme dans le traitement d une épicondylite douloureuse avec une grande orthèse de repos nocturne coude-poignet-main. Dans cette pathologie, les orthèses statiques de mises au repos (orthèses de stabilisation du poignet en extension) peuvent être complétées par des bracelets épicondyliens Elles ont parfois un rôle thérapeutique orthopédique d immobilisation continue diurne et nocturne (ostéonécrose du semi-lunaire, arthrites infectieuses + antibiothérapie) avec un port particulièrement prolongé sur plusieurs mois notamment pour les arthrites tuberculeuses. 3.1.1. Orthèses de repos Rôle thérapeutique de mise au repos en position de détente (orthèses de limitation d amplitude) dans les tendinites du poignet et du pouce portées en permanence 4 semaines : Tendinite des radiaux et de l extenseur ulnaire du carpe Tendinite des fléchisseurs ulnaire ou radial du carpe Tendinite de De Quervain 3.1.2. Orthèses d activité Les orthèses d activité ont pour but de diminuer les contraintes des articulations pathologiques pendant les préhensions. Leur confection est accompagnées d une éducation gestuelle et de proposition d adaptations et d aides techniques. A l inverse des orthèses de repos, elles sont portées pendant la journée. Elles sont les plus courtes possible afin de préserver le jeu des articulations saines tout en protégeant les articulations lésées. Les matériaux et les technologies de fabrication mises en œuvre, dépendent: - de leur utilisation : une orthèse cuir ou microfibre sur moulage avec renfort thermoplastique sera plus utile pour la conduite automobile qu une orthèse thermoplastique - de la tolérance cutanée trophique (peau fragilisée des patients avec traitement corticoïde prolongé). Portée la nuit Plus fonctionnelle Portée le jour

3.1.2. Orthèses d activité : exemples Les orthèses de stabilisation de poignet, poignet de force composite ou poignet de force en cuir avec renfort antérieur métallique pour les travailleurs manuels (fabriquées par les orthoprothésistes sur moulage cf. grand appareillage) sont largement utilisées en cas d arthroses. Elles sont plus ou moins étendues vers le pouce selon les atteintes articulaires. 3.1.2. Orthèses d activité : exemples Orthèses de stabilisation utilisées dans l atteinte d une seule articulation douloureuse (arthrose de la MP du pouce) Orthèse de réaxation des doigts (PR) Orthèses de stabilisation de l articulation trapézo-métacarpienne avec poignet libre (rhizarthroses) 3.1.3. Particularités dans la polyarthrite rhumatoïde Le tableau clinique de la PR s est modifié dans les dix dernières années grâce aux traitements par méthotrexate et par antitnf alpha. Chez les patients traités par ces médicaments, les poussées inflammatoires sont beaucoup moins longues, moins sévères et les déformations sont beaucoup moins importantes. 3.1.3. Particularités dans la polyarthrite rhumatoïde Les orthèses sont devenues moins contraignantes, le temps de port est devenu plus court notamment pour les orthèses de repos. Les orthèses d activité sont aujourd hui plus souvent des orthèses de confort et de contention en matériau souple et élastique (rédigrip ), que des orthèses rigides de stabilisation (poignet). Les indications et l usage des orthèses chez les polyarthritiques ont donc évolués. Elles restent des adjuvants thérapeutiques essentiels et appréciés. 3.2.1. Orthèses de repos Dans les syndromes du canal carpien modérés ou débutants sans indication chirurgicale ou dans l attente de la chirurgie, le port nocturne d une orthèse soit uniquement de stabilisation du poignet à 0 (pression intracanalaire la plus faible) ou associée à une posture palmaire des MP à 70 et des IP en légère flexion des doigs longs pour atténuer la ténosynovite des tendons fléchisseurs peut être indiqué. Le syndrome canalaire carpien de la grossesse constitue une indication consensuelle en raison de son caractère transitoire. Le port de l orthèse est déterminé en fonction de l étiologie et de l évolution clinique (de 6 semaines minimum jusqu à 12 mois). Dans la paralysie radiale haute - paralysie la plus fréquente du membre supérieur - l attitude caractéristique est la déformation en col de cygne avec perte de l extension du poignet et des métacarpo-phalangiennes. L orthèse a pour but de stabiliser le poignet en position d extension et d ouvrir la main en suppléant à l extension des métacarpo-phalangiennes des doigts longs et du pouce. Orthèses identiques dans les atteintes C7 et TSP (faisceau post.)

Orthèse Chapel - Hill Dans la paralysie radiale basse l extension du poignet est conservée, l extension des métacarpo-phalangiennes des doigts longs et du pouce est déficitaire. L orthèse a pour but de supléer la perte d extension des MP. Dans la paralysie ulnaire, l orthèse a pour but de réduire la griffe des 4ème et 5ème doigts. C est une orthèse de limitation d amplitude d extension des MP des deux derniers doigts. Elle évite la déformation des MP en hyper extension, elle permet de mieux étendre P2, P3 des IV et V et d enrouler plus complètement les IV et V par flexion préalable des MP. Elle laisse libre la flexion des doigts, c est une orthèse d activité. Dans la paralysie du médian, l orthèse a pour but de suppléer à l opposition du pouce, c est une orthèse dynamique composite faite de lycra, matériaux thermoformables et néoprène. Dans la paralysie médio-ulnaire, l orthèse associe une limitation d amplitude d extension des MP des doigts longs, pour la réduction de la griffe, à une suppléance de l opposition du pouce. Orthèses identiques dans les atteintes C8-T1 et TSAI (faisceau médial) 3.2.2. Orthèses de posture Malgré le traitement préventif, des rétractions tendineuses et capsuloligamentaires peuvent se développer (surtout s il existe des lésions tendineuses associées), entrainant un enraidissement articulaire : des orthèses de posture dynamique en flexion, en extension ou en écartement de première commissure sont réalisées afin de récupérer les limitation d amplitude.

Cofemer DES MPR MPR et Appareillage 3.3.1. Orthèses de repos = orthèses de stabilisation Les orthèses de main et de poignet sont très utilisées dans le traitement des lésions traumatiques, particulièrement des tendons, le plus souvent en complémentarité avec les réparations microchirurgicales. Elles font partie intégrante du programme de rééducation comportant une mobilisation précoce sans contrainte et un apprentissage d automobilisations exigeant l éducation du patient (2 jours le plus souvent) 3.3.1. Orthèses de repos = orthèses de stabilisation Elles sont utilisées dans les suites du traitement orthopédique d une fracture, au lever d une immobilisation stricte, ou dans les lésions ligamentaires ou articulaires (lésions complexes). 3.3.2. Orthèses de protection (fléchisseurs) En cas d utilisation de la technique de Kleinert : il s agit d une orthèse spécifique dont le module dorsal et identique posturant le poignet à 30 de flexion et les métacarpo-phalangiennes en flexion à 60 environ. Elles sont mises en place chaque fois que l on se trouve en présence de douleur ou d instabilité, d oedème, afin de préserver l utilisation du reste de la main ou du membre supérieur. 3.3.2. Orthèses de protection (fléchisseurs) Dans les sections des tendons fléchisseurs des doigts, plusieurs techniques de rééducation sont possibles avec une préférence pour les mobilisations précoces protégées actives (globales protègées, méthode de Strickland) et / ou passive (méthode de Duran) ou activo passive (méthode de Kleinert). Quelque soit la méthode utilisée, la suture tendineuse doit toujours être protégée par une orthèse (4 semaines mini). 3.3.2. Orthèses de protection (flechisseurs): J+4 sem. (5-6 sem.) Un rappel élastique est fixé au niveau de l ongle et supplée au déficit musculaire en entraînant le doigt opéré dans le sens de la flexion. Une poulie de réflexion est mise en place sur l orthèse en fonction de l emplacement anatomique de la lésion tendineuse. La poulie se trouve au niveau du pli de flexion des MP des doigts longs dans l axe du ou des doigts concernés (FCP ou l association FCP+FCS) ou de façon plus proximale dans l axe du tubercule du scaphoïde (FCS isolé). D. Pétry Orthèses de la main [2] : Indications 03/19/2009

3.3.2. Orthèses de protection LFP : de J. 0 à + 4sem. 3.3.2. Orthèses de protection LFP : J + 4 sem. (5-6 ) 3.3.2. Orthèses de protection (extenseurs) Au niveau des extenseurs, le principe de la technique de Kleinert est utilisé à l inverse avec un rappel élastique dans le sens de l extension sur un poignet et des MP en discrète extension. L orthèse est de type bas profil et supplée la fonction des extenseurs. Cette technique est réservée aux lésions associées, favorisant la formation d adhérences tendineuses. 3.3.2. Orthèses de protection (extenseurs) Il s agit le plus souvent d une lésion isolée des extenseurs, une immobilisation par orthèse statique de posture en extension du poignet et des doigts (étendue de l orthèse variant selon les zones chirurgicales) pendant 3 semaines peut-être suffisante. Lésion extenseur zone 4-5 Lésion long.ext du pouce zone T2 Lésion extenseur zone 6-7 3.3.2. Orthèses de protection (extenseurs) : méthode d Evans (zones 3-4) J + 2j. à 5 sem. 3.3.3. Orthèses de posture = orthèses de récupération d amplitude Les postures statiques consistent à immobiliser en position extrême une articulation ou une série d articulations. Il s agit d orthèses d inactivité. Ecartement 1 commissure

3.3.3. Orthèses de posture = orthèses de récupération d amplitude Les postures dynamiques nécessitent l utilisation d un moteur : lame de ressort (LEVAME), corde à piano, bande élastique, ressort 3.4. En pédiatrie 3.4.1. Indications multiples 3.4.2. Spécificités de l enfant 3.4.3. Particularités techniques 3.4.1. Indications multiples 3.4.2. Spécificités de l enfant Pathologies congénitales spécifiques à l enfant - malformations - arthrogrypose Pathologies acquises spécifiques ou non - neurologie périphérique ou centrale - rhumatologie - traumatologie - brûlures L enfant doit sentir sa main et l utiliser Si atteinte bilatérale: port en alternance Information des familles : support écrit But et intérêt des orthèses Modalités d application et surveillance Durée du port : jour, nuit Croissance squelettique Aggravation des anomalies Renouvellement fréquent 3.4.3. Particularités techniques 3.4.3. Particularités techniques o o o Petite taille des segments de membre, membres potelés, reliefs mous difficiles à modeler, repères moins nets que chez l adulte, difficultés d assurer la correction à l endroit voulu Nécessité d une réalisation «rapide» de l orthèse Miniaturiser l appareillage et le simplifier, travail sur positif Augmenter la surface des zones d appui Maintien de l orthèse en bonne position : Par bande élastique adhésive ou cohésive, bande velpeau, velcros Difficultés d utiliser des systèmes dynamiques Fragilité cutanée : finitions, surveillance +++, mise en place progressive Danger +++ parties amovibles

Anomalies des doigts : camptodactylies Hypoplasie du Pouce Ouverture 1ère commissure Orthèse dynamique d extension Pouce flexus adductus congénital Orthèse boomerang Main botte radiale ou cubitale Hypoplasie ou absence dʼun segment osseux anti-brachial Orthèse de posture : correction progressive pour ré-axer la main sous le squelette anti-brachial Arthrogrypose Objectifs : acquisition de l indépendance Main - bouche Main - sphincter Main - aide de de marche Prises bimanuelles Arthrite juvénile idiopathique En période de poussée inflammatoire : orthèses de repos du poignet et des doigts - rôle antalgique et de prévention des déformations - port nocturne et parfois diurne

Arthrite juvénile idiopathique Orthèses fonctionnelles: - stabilisation du poignet ou de la colonne du pouce - portées lors des activités, écriture 3.5. Chez les brûlés 3.5.1. Avant épidermisation : appareillage en capacité cutanée maximale 3.5.2. Epidermisation acquise : appareillage en capacité cutanée maximale + compression 3.5.3. Séquelles 3.5. Chez les brûlés 3.5.1. Avant épidermisation : appareillage en capacité cutanée maximale ( brulure de la paume ) Prévention de la rétraction cutanée et de l hypertrophie Mise en capacité cutanée maximale puis compression Orthèse dorsale en extension de poignet 30 à 50, hyperextension des MP 3.5. Chez les brûlés 3.5.2. Epidermisation acquise : appareillage en capacité cutanée maximale + compression La compression pour prévient l'apparition de cicatrice hypertrophique. L'orthèse est portée en permanence jusqu'à régression des phénomènes inflammatoires. Brûlure de la paume : l orthèse précédente est complétée par une cupule palmaire de compression. 3.5.3. Séquelles Cupule thermoformable en Orlen* Port 23H / 24H pendant 3 mois à 6 mois Surveillance quotidienne 3.6. Traitement des cicatrices, greffes de peau

CONCLUSION La diversité des modules de bases, des moteurs et des éventuelles adjonctions permettent de répondre aux objectifs de prévention et/ou de traitement et/ou de suppléance. Les orthèses de main et du poignet interviennent à la phase d immobilisation, de récupération ou à la phase des séquelles, que l origine des lésions et des limitations d activité soient traumatiques (nerfs, muscles et tendons, os et articulations, tissu cutané et sous cutané) ou rhumatologiques, inflammatoires (atteintes articulaires et tendineuses) et dégénératives. Les orthèses de main ou de poignet, composantes importantes des protocoles de rééducation des lésions traumatiques, opérées ou non, ont des objectifs thérapeutiques précis et adaptés dans le temps. Leur prescription, leur réalisation et leur utilisation doivent alors être rigoureuses. La qualité des matériaux thermoplastiques et une technologie de réalisation bien codifiée permettent d atteindre ces objectifs. L appareillage sur mesure par moulage des thermoplastiques constitue la méthode de choix. L expérience et la spécialisation des équipes est reconnue comme essentielle dans ce champ d activité.