De la maternité à M1 : gestion de la fièvre du moins d un mois 12e JUPSO Dr Camille Runel-Belliard, pédiatre
Etat des lieux Infections néonatales précoces Diminution de la transmission et de la mortalité liée au streptocoque B Protocoles nationaux de prise en charge de la transmission Infections néonatales tardives Peut-on modifier la prise en charge actuelle? Existe-t-il des critères spécifiques d infections bactériennes?
Etat des lieux Infections néonatales précoces 1- Diminution Recommandations de la transmission ANAES 2002 et diagnostic de la mortalité et traitement liée au streptocoque curatif de l infection B bactérienne précoce du nouveau-né 2 - Prevention of perinatal group B streptococcal disease Revised guidelines from CDC, 2010 Protocoles nationaux de prise en charge de la transmission Infections néonatales tardives 1- Etude prospective sur la fièvre chez l enfant de moins de 2 ans aux urgences pédiatriques Peut-on modifier la prise en charge actuelle? Existe-t-il des critères spécifiques d infections (02/2009 à 02/2010) bactériennes? 2 analyse rétrospective sur les dossiers : «fièvre» + «moins d un mois» (05/2010 à 05/2011)
Etat des lieux - Maternité Colonisation à streptocoque B 10 à 15% en Europe et en France [1] 10 à 30% aux USA [1-2] 1 à 3% des nouveau-nés de mère colonisées vont s infecter [1-3] 80% des IMF sont précoces Strepto B 50%; E coli 36% listeria 1 à 3% Risque augmenté chez le prématuré 1 - Recommandations ANAES, 2002. 2 - Revised guidelines from CDC, 2010. 3 - Prescrire int. 2011 preventing neonatal group B infection.
antibioprophylaxie Les indications : Prélèvement vaginal (PV) positif à strepto B Bactériurie à strepto B pendant la grossesse, antécédents de strepto B à une grossesse antérieure ou accouchement avant 37SA PV non fait ou résultat non connu avec: fièvre maternelle 38 C ou Rupture des membranes 18 heures 1 - Recommandations ANAES, 2002. 2 - Revised guidelines from CDC, 2010.
Antibioprophylaxie (2) Le traitement per-partum doit comprendre au moins deux doses d un des antibiotiques suivants : Penicilline G (IV) : 5MU en 1ere dose puis 2,5MU toutes les 4h Ampicilline (IV) : 2g en 1ere dose puis 1g toutes les 4 h En cas d allergie aux pénicillines : Clindamycine : 900mg toutes les 8 h Erythromycine : 500mg toutes les 6 h ( CDC) CDC: plutôt vancomycine sir résistance a la clindamycine
Conséquences Diminution des Infections par 10 (4 à 0,4%) Pas de vrai décalage des infections dans le temps Pas ou peu d augmentation des autres agents pathogènes (notamment E coli) sauf petit poids de naissance et prématurés 1 - Recommandations ANAES, 2002. 2 - Revised guidelines from CDC, 2010. 3 - Prescrire int. 2011 preventing neonatal group B infection.
Critères anamnestiques d infection Majeurs ( grade A) Tableau évocateur de chorio-amniotite* IMF chez le jumeau* Température maternelle 38 C Prématurité spontanée <35SA Durée d ouverture de la PDE 18heures RPM avant 37SA En dehors d une antibioprophylaxie complète Antécédent d IMF Portage de strepto B Bactériurie a strepto B pendant la grossesse
Critères anamnestiques d infection (2) Mineurs Rupture PDE 12 heures et < 18heures Prématurité spontanée 35SA et < 37SA Liquide amniotique teinté Anomalie du RCF
Critères cliniques d infection Tout nouveau-né «qui va mal» sans raison apparente Difficulté des scores de haut/bas risque Aucun signe spécifique 100% symptomatiques avant H12 Dont 70% avant H1 Traitement précoce nécessaire Evite l évolution vers une forme grave Risque de forme fulminante
Bilan infectieux Conduite à tenir Intérêt de la CRP (après H12) Prélèvements bactériologiques Liquide gastrique + 2 périphériques (oreille+autre) Hémoculture (>1ml) et PL Pas d ECBU Traitement Bi antibiothérapie probabiliste Triple antibiothérapie Si état grave (hémodynamique, neurologique ou respiratoire) Antibiothérapie prolongée récente chez maman
Stratégie thérapeutique
Etat des lieux aux urgences Toute fièvre chez le moins d un mois: Interrogatoire a la recherche de critères d IMF Bilan infectieux systématique: NFS, CRP, PCT (surtout si <H6) ECBU Hémocultures PL systématique +/- RP Bi antibiothérapie probabiliste active sur les streptocoques et E coli
Peut-on modifier les pratiques? Peut-on arrêter les bilans systématiques notamment la PL dans certaines conditions? Peut-on éviter l antibiothérapie systématique? Peut-on éviter une hospitalisation systématique? Existe-t-il des signes de bas risque infectieux?
Risque d IBS? Prévalence Etude prospective aux urgences (n=1070) Chez l enfant de moins de 2 ans: 13% Chez l enfant de 3 mois à 2 ans: 7% Chez l enfant de 1 mois à 3 mois: 25% Chez le moins d 1 mois: > 25%
Risque d IBS selon le sexe chez le moins d un mois Etude Prospective (n=28) Etude Rétrospective (n= 68) 100% 100% 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 40% virose IBS 50% 40% Virose IBS 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% garcons filles total 0% garcons filles total
Signes cliniques d IBS De 3 mois à 2 ans 2-tailed p cyanose 0,017 marbrure 0,57 froideur 0,89 frissons 0,04 tachycardie 0,007 pâleur 0,15 TRC> 3 sec 0,21* geignement 0,37 hyperesthésie 0,09* hypotonie 0,14 pleurs 0,09 Fièvre> 40 C (p< 0,001) Moins de 1 mois 2 tailed -p cyanose 0,17 marbrures 0,3 froideur 0,27 frissons 0,27 tachycardie 0,22 paleur 0,08 TRC>3s 0,17 geignement 0,33 hyperesthesie 0,7* hypotonie 0,7* pleurs 0,6 Fièvre : NS
Signes spécifiques d IBS? Analyse rétrospective (n=68) Sur 15 nourrissons nécessitant un remplissage vasculaire: 5 pyélos +/- bactériémie 10 viroses (entérovirus surtout) Sur 22 Infections Bactériennes Sévères: 17 pyélos (16 garçons) 4 bactériémies (dont 3 avec pyélos) Pas de strepto B confirmé / Pas de méningite 3 pneumopathies 1 abcès mammaire
Critères de bas risque? Pas de différence entre les groupes Pas de différence sur le degré de la fièvre Plus de remplissage dans les viroses Seul critère : «être une fille» Pas d étude de grande échelle Critère non suffisant pour éviter une prise en charge systématique
Conduite à tenir préconisée Confirmer la notion de fièvre Rechercher de critères anamnestiques d IMF Bilan biologique et infectieux systématique Bi- Antibiothérapie intraveineuse probabiliste Doses méningées si: Mauvais état neurologique ou geignement ou troubles hémodynamiques PL positive ou échec PL Décision d arrêt d antibio selon clinique, bactériologie et biologie
conclusion Diminution de la transmission et du nombre d IMF à strepto B. Prise en charge urgente du nouveau-né qui «va mal» en maternité. Pas d éléments significatifs actuels pour diminuer la prise en charge maximaliste des enfants de moins de 1 mois. Quid de «la fille» Mais études nécessaires
conclusion Diminution de la transmission et du nombre d IMF à strepto B. Prise en charge urgente du nouveau-né qui «va mal» en maternité. Pas d éléments significatifs actuels pour diminuer la prise en charge maximaliste des enfants de moins de 1 mois. Quid de «la fille» Mais études nécessaires Je vous remercie