Situation sanitaire en Nouvelle Calédonie 28 Maladies non transmissibles : les stupéfiants et psychotropes
* Archipel des Belep C Centres hospitaliers publics Cliniques privées Belep Structures de santé de compétence provinciale Centres médicaux secondaires ou infirmeries Poum Ouégoa Bondé Centres spécialisés Circonscriptions médicales et centres médico-sociaux Pouébo Mouli Koumac CN P Thavoavianon** St-Joseph Kaala-Gomen ienghène Touho Ouloup Ouvéa Voh Poindimié Province Nord Province Sud CN R-D Nébayes Koné Ponérihouen Népoui ouaïlou Poya Kouaoua Canala Bourail Thio La Foa Dumbéa Nord Païta Dumbéa NOUMEA nacoam Siloam Nathalo Chépénéhé Lifou Unia Yaté Goro naeu Dueulu Mou meleck Wé Province Iles Loyauté Wedrumel Tiga Tadine Wabao nawayatch Rawa Pénélo La Roche Maré Centre de consultation familiale Centre médical polyvalent (ESPAS-CMP) Centre médico-scolaire Bureau d éducation sanitaire Promotion de la santé CT Gaston Bourret CT Magenta CT Raoul Follereau CT Col de la Pirogue CS Albert Bousquet Mont Dore Boulari Ile Ouen Plum Vao Ile des Pins Centre médical Province des Iles Centres de protection maternelle et infantile, et centres médico-scolaire Kaméré Montravel Saint-Quentin Clinique de la Baie des citrons Clinique de l Anse Vata Clinique Magnin C C C * Les structures et le personnel de santé à la disposition de la population calédonienne sont détaillés dans le chapitre II : Les services de santé. ** Les CN de Koumac et Poindimié disposent d une antenne médico-psychologique rattachée au CS A. Bousquet
Stupéfiants et psychotropes I.3.5.1 La règlementation Le contrôle mondial des substances psycho-actives est régi par des conventions multilatérales conclues entre 1912 et 1972. En ce qui concerne les stupéfiants, l'ensemble du système constitué par les conventions existantes a été révisé et modernisé par la Convention unique sur les Stupéfiants de 1961 (amendée en partie par le Protocole du 25 mars 1972) à laquelle la France a adhéré. Cette convention institue notamment l'organe International de Contrôle des Stupéfiants (OICS) à Vienne (Autriche). Elle prévoit aussi que des contrôles spéciaux seront exercés sur l'importation et l'exportation des substances sous surveillance. Stupéfiant 21 22 23 24 25 26 27 Alfentanil 1,3 1,4 1,8 1,8 1,2 1,2,954 Cocaïne 4,5 4, 3,6 4,5 Fentanyl * 49,9 56,1 5,1 52,2 84,8 118 94,29 ydromorphone 2,3 21,4 54, 38,9 28,6 18,3 23,8 Méthadone 1,7,5 7,9 5, 2,5 26 Morphine 1 353, 1 686,1 1 727,7 2 144,7 1 886,9 1 993,3 2173,3 Oxycodone 8,2 32,8 13,4 Rémifentanil,1,5,4 2, 1,7 3,2 5,444 Sufentanil,6,7 1, 1,2 1,1 1,3 1,554 28,597 12,48 26,6 18,6 2185 35,9 5,95 1,6 En Nouvelle-Calédonie, la procédure suivie pour l'importation de stupéfiants est directement inspirée de la Convention de 1961. La direction des affaires sanitaires et sociales de la Nouvelle-Calédonie (DASS-NC), pour le gouvernement, délivre à l'importateur, pour chaque substance à importer et pour chaque opération, un certificat officiel d'importation numéroté dont un duplicata est remis à la direction des douanes de la Nouvelle-Calédonie, et à l autorité compétente du pays exportateur, en l occurrence l'agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), la totalité des stupéfiants importés en Nouvelle-Calédonie provenant d établissements pharmaceutiques français. Au vu de ce document, l'afssaps délivre à l'exportateur une autorisation d'exportation de stupéfiants et en adresse deux copies à la DASS-NC, qui les transmet à l'importateur : ce dernier doit en faire retour, après endossement, à la réception de la marchandise. Après enregistrement, la DASS-NC communique un exemplaire endossé à l'afssaps, qui est ainsi informée de l'arrivée à bon port de la marchandise exportée et des quantités effectivement livrées. Un suivi exact des quantités importées et exportées est assuré de part et d autre. Des évaluations annuelles sont adressées chaque année par la DASS-NC à l OICS. I.3.5.2 Évolution de la consommation globale des stupéfiants Les quantités présentées sont exprimées en grammes de molécule base anhydre consommés au cours de l année. Selon la définition donnée par l OICS, on entend par consommation «l action de fournir un stupéfiant à toute personne ou entreprise pour la distribution au détail, pour l usage médical ou pour la recherche scientifique». A défaut de recherche scientifique locale dans le domaine, demeure donc uniquement la distribution pharmaceutique pour l usage médical. Méthyl phénidate 19,1 23, 24, 33,4 4,7 92,1 99,4 * En 25, le changement de formulation du Durogésic, mettant en œuvre près de 7 % de fentanyl en plus par dispositif transdermique (patch) pour une même activité antalgique rend difficile la comparaison des consommations de fentanyl. Concernant deux produits qui ne sont pas destinés au traitement de la douleur, il convient de noter : - l introduction à partir de 22 d une petite consommation de méthadone pour le suivi du traitement de toxicomanes aux opiacés. Cette consommation correspondant à un nombre réduit de patients, elle peut considérablement varier d une année sur l autre en raison de l arrivée ou du départ de patients ; - une augmentation progressive de la consommation de méthylphénidate médicament utilisé pour le traitement de certains troubles psychiatriques, notamment chez l enfant. I.3.5.3 Stupéfiants du traitement de la douleur Les deux principaux stupéfiants utilisés dans le traitement de la douleur sont la morphine par voies orale et injectable et le fentanyl par voie transdermique, sous forme de «patchs». Cette dernière présentation a été introduite en Nouvelle- Calédonie en 1998 sous le nom de spécialité Durogésic. La consommation de fentanyl par voie buccale est trop limitée pour être prise en compte. grammes 25 2 15 1 5 213 *1993 397 *1994 67 *1995 Consommation de morphine (en base anhydre) 891 *1996 1412 124 1126 *1997 1998 1999 * estimation de la consommation 1353 1191 2 21 1728 1686 22 23 2144 24 118,6 2173 2185 1887 1993 25 26 27 28 Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 28 - Stupéfiants et psychotropes I.3.5. page 1
Stupéfiants et psychotropes Après un tassement de la consommation de la morphine en 1999 et 2 lié à l adoption massive du fentanyl transdermique (Durogésic ) dans le traitement de la douleur, on observe une légère remontée de l usage de la morphine depuis 21. Comme indiqué précédemment, les consommations de fentanyl transdermique observées à partir de 25 ne sont pas comparables à celles des années précédentes du fait d un changement de formulation en cours d année occasionnant la présence de 68 % de principe actif en plus par patch, à dose administrée égale. grammes 15 1 5 Consommation de fentanyl transdermique (en base anhydre) 21,8 45,1 41 49,5 5,1 52,2 84,8 118 94 12,22 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 L utilisation de l hydromorphone par voie orale augmente, mais son utilisation reste très minoritaire. L introduction de l oxycodone en thérapeutique en Nouvelle- Calédonie est également récente (25). Son utilisation ne devient significative que depuis cette année et reste faible. A noter que le fentanyl par voie buccale ne peut entrer dans cette analyse du fait d absence d échelle d équianalgésie pour les spécialités concernées. Son utilisation est actuellement quasi-nulle en Nouvelle-Calédonie. Depuis cette année, la morphine n est plus le médicament stupéfiant le plus employé pour le soulagement de la douleur, le fentanyl étant devenu majoritaire dans cette indication. Il convient de noter que le fentanyl transdermique est principalement utilisé dans le soulagement de la douleur chez les malades atteints de cancer. I.3.5.3 Toxicomanie - Saisie des stupéfiants Les informations proviennent des saisies de stupéfiants opérées par les services de police, de gendarmerie et des douanes, informations déclarées annuellement à l inspection de la pharmacie par ces services. Le principal produit en cause en Nouvelle-Calédonie demeure, de très loin, le cannabis. De petites saisies de LSD ont été réalisées en 27. De petites saisies d ecstasy ont été réalisées en 28. Les efforts des effectifs de gendarmerie en matière de lutte contre le cannabis se traduisent de façon visible au niveau de la masse des saisies. Les saisies concernent principalement des plants. Un plant est comptabilisé comme équivalent à 2g de cannabis. Par rapport aux deux années précédentes, les saisies en 28 ont concerné une plus grosse quantité de produit transformé (herbe) et un plus petit nombre de plants. Ramenées à l effectif de la population de Nouvelle- Calédonie, ces saisies indiquent qu il existe une économie liée au trafic de cannabis. Saisies (en g) 22 23 24 25 26 27 28 morphine 43% hydromorphone 1% oxycodone 4% fentanyl 52% Cannabis 349 21 775 286 3 833 264 2 45 6 3 458 12 3 156 117 1 843 62 Résine de cannabis uile de cannabis 439 2 281 2 1 41 11 57 Cocaïne 198 3 éroïne LSD 8 buvards Parts relatives des antalgiques majeurs dans le traitem ent de la douleur (28) En employant les échelles d équianalgésie figurant dans le résumé des caractéristiques des produits (RCP) des spécialités, il est possible de donner l importance relative des différentes molécules employées en 28 dans le traitement de la douleur, hors anesthésie. La référence employée est le gramme de morphine base, par voie orale, par 24 heures. MDMA 4 4 Méthamphétamine 2 Ecstasy 1 La toxicomanie à la codéine existe en Nouvelle- Calédonie mais n est pas évaluée avec précision. Elle utilise essentiellement la spécialité pharmaceutique Codoliprane (association de 2 mg de phosphate de codéine à 4 mg de paracétamol). Outre l aspect toxicomaniaque pur, l emploi abusif de ce médicament présente un risque du fait de sa teneur en paracétamol. En effet, il existe un risque réel de cytolyse hépatique pouvant être mortelle entraîné par l absorption de doses supérieures à 1 grammes de paracétamol, soit deux boîtes de Codoliprane. Page 2 Stupéfiants et psychotropes I.3.5 - Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 28 -
Stupéfiants et psychotropes L usage de produits dérivés de la N-Benzylpipérazine ou BZP, dont les effets se rapprochent de ceux des amphétamines, a été toléré jusqu à cette année en Nouvelle-Zélande et des importations à titre personnel ont été signalées en Nouvelle- Calédonie. Le classement de ces substances comme stupéfiants, effectué dans plusieurs pays dont la Nouvelle-Calédonie devrait permettre d interdire cette importation. I.3.5.4 Importations de psychotropes Toutes les importations de psychotropes à usage humain en provenance de métropole sont comptabilisées par la DASS-NC (voir tableau ci-dessous). Les consommations restent stables, ou en augmentation très progressive, sur la période observée. Le tétrazépam était en augmentation significative croissante depuis plusieurs années. Ce médicament est une benzodiazépine qui n est pas indiquée pour ses propriétés psychotropes (qui existent pourtant) mais pour ses effets myorelaxants. Comme la plupart des autres myorelaxants ont disparu du marché ou ont été retirés du remboursement ont constate une augmentation de l utilisation de ce produit, qui présente pourtant les effets secondaires et les contre-indications des autres benzodiazépines. Sa consommation n a apparemment pas augmentée en 28. Psychotrope 22 23 24 25 26 27 28 TABLEAU III Buprénorphine 23,48 33,9 9,8 34,8 3,22 24,16 Flunitrazépam 11 7,43 7,7 6,29 3,1 1,26 TABLEAU IV Alprazolam 32 9 19 91 121 1 14,3 Bromazépam 2 757 2 154 2 695 2 85 2 235 2 73,6 Chlordiazépoxide 11 33 48 53 36 6 Clobazam 566 48 51 555 394 552,68 Clonazépam 185 24 288 38 397 298,21 Clorazépate 2 836 1 787 2 67 1 541 1 86 894,26 Clotiazépam 83 45 15 24 51 39 Diazépam 378 56 359 495 524 54,6 Estazolam 9 6 4 4 3 6 Ethyle loflazépate 3 5 5 5 4 4,8 GB 241 72 Loprazolam 4 3 5 3 4,8 3,8 Lorazépam 294 363 38 394 336 361,8 Lormétazépam 24 9 25 23 37 34,3 Méprobamate 63 486 7 1 78 525 57 538 77 839 63 4 Midazolam 573 79 89 16 188 31,22 Nitrazépam 176 72 77 56 37 Nordazépam 2 6 1,13 Oxazépam 1 89 2 637 2 374 5 758 5 496 5 788,2 Phénobarbital 9 152 13 41 13 136 14 558 12 443 12 88 Prazépam 1 963 2 747 1 99 2 694 3 473 3 445 Témazépam 11 28 112 235 218 179,2 Tétrazépam 7 983 1 52 11 715 12 395 13 2 16 27 Triazolam,4,2,3,3 Zolpidem 3 727 2 512 3 691 3 14 3 966 3 977,8 ORS TABLEAU Zopiclone 1 137 1 14 1 188 1 32 1 127 1 429,59 42,96 1,54 127,35 1 788 39,75 598,65 33,34 91,41 144 446,6 2,4,6 5,2 376,32 27,6 7 168 878 8 5 5 967,2 11 713,7 3 95,7 218,4 15 975 3 473,58 1 311,19 Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 28 - Stupéfiants et psychotropes I.3.5. page 3
Stupéfiants et psychotropes Suite au constat d usage abusif ou détourné de ces médicaments, les conditions de prescription de flunitrazépam et des dosages élevés de clorazépate par voie orale (2 et 5 mg) ont été durcies en métropole. Ces évolutions réglementaires, bien que non applicables en Nouvelle-Calédonie, ont entraîné une diminution de la consommation de ces molécules depuis le début des années 2. Des phénomènes de pharmacodépendance observés avec certains hypnotiques avaient également justifié des mesures de restriction de leur prescription en métropole. Des mesures comparables ont été adoptées en Nouvelle- Calédonie en mai 28, elles concernent notamment : - l obligation d utiliser le support de prescription des stupéfiants pour la buprénorphine, le flunitrazépam et les dosages élevés de clorazépate par voie orale (2 et 5 mg) ; - l interdiction du chevauchement des prescriptions pour la buprénorphine à haut dosage, le flunitrazépam et les dosages élevés de clorazépate par voie orale (2 et 5 mg) ; - l interdiction de rédiger des ordonnances renouvelables et d honorer les renouvellements pour certains hypnotiques. Page 4 Stupéfiants et psychotropes I.3.5 - Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 28 -
Direction des affaires sanitaires et sociales De la Nouvelle-Calédonie Service des actions sanitaires Téléphone : 24.37. Télécopie : 24.37.14 Email : dass@gouv.nc Site web : www.dass.gouv.nc