Les recommandations du CTV/ HCSP de 2014: les points à retenir Professeur Daniel Floret Université Claude Bernard Lyon1 Journée ISBA: 22 novembre 2014
Conflits d intérêt Déclaration Publique d Intérêt consultable sur le site du Haut Conseil de la Santé Publique: www.hcsp.fr Pas de conflit d intérêt en dehors de la fonction de président du CTV
La directrice de l OMS a proclamé le 5 mai 2014 que le risque de dissémination des virus polio représentait une urgence de santé publique de portée internationale (USPPI). 16 mai: l OMS modifie temporairement le RSI 28 Mai ECDC: évaluation du risque de réintroduction des virus polio sauvages en Europe et recommandations aux voyageurs Saisine DGS: faire des recommandations pour les voyageurs en provenance des pays d endémie et pour les résidents français qui doivent s y rendre
La situation de la polio dans le monde MMWR 7 Juillet 2014
Les recommandations de l OMS Les autorités de santé des 3 pays exportateurs de VPS doivent s assurer que les personnes résidentes et celles y ayant séjourné plus de 4 semaines et qui envisagent un voyage international reçoivent une dose de vaccin polio oral ou de vaccin polio inactivé dans un délai allant de 4 semaines à 12 mois avant leur départ Pour les sept pays infectés mais non exportateurs de virus polio, il est demandé aux autorités de santé d encourager la vaccination dans les mêmes conditions et selon les mêmes modalités Pour les personnes des pays indemnes de polio et qui se rendent dans les pays endémiques Séjour de courte durée 1 dose supplémentaire de vaccin polio Séjour de longue durée: les recommandations pour les résidents s appliquent: recommandation 1 dose avant départ
Recommandations de l ECDC Réviser les recommandations vaccinales pour les voyageurs et les expatriés dans les dix pays infectés par les virus polio afin d éviter que ceux-ci aient à se faire vacciner dans ces pays et ainsi de programmer l administration d une dose additionnelle de vaccin polio inactivé dans les 12 mois précédant le retour dans leur pays d origine. Vérifier le statut vaccinal polio des réfugiés en provenance des pays infectés à leur entrée. Il recommande que les personnes non à jour de leur vaccination contre la polio ou d autres maladies se voient proposer une mise à jour adaptée à leur âge et leur statut vaccinal (si celui-ci est connu) et selon le calendrier vaccinal en vigueur
Recommandations françaises (1)
Recommandations françaises (2) Pour les séjours de courte durée que les voyageurs dont la dernière vaccination date de plus de un an reçoivent avant leur départ une dose de vaccin contenant la valence polio idéalement dans le mois précédant leur départ. Le vaccin polio inactivé trivalent non combiné peut être utilisé les personnes non à jour ou ignorant leur statut complètent leur vaccination avant le départ à l aide d un vaccin combiné contenant la valence polio. Pour les séjours > 4 semaines ces personnes reçoivent une dose de rappel de vaccin contenant la valence polio. Si possible, la date d administration de ce rappel sera programmée de telle sorte qu au moment du retour l administration de ce rappel date de plus de 4 semaines et de moins de 12 mois. Le vaccin polio inactivé trivalent non combiné peut être utilisé
Autres recommandations (3) Pas lieu de réintroduire l OPV Mentionner les rappels de polio sur la «carte jaune» Pas de contrôle du statut vaccinal aux frontières mais contrôle du statut vaccinal des réfugiés en provenance des 3 pays exportateurs et mise à jour éventuelle Recherche virus polio dans les selles des enfants en provenance des pays exportateurs de VPS, dans le cadre de l adoption internationale. Recommandation applicable aux personnes ayant séjourné clandestinement de manière prolongée sur le territoire de ces états
Grippe: une vaccination en difficulté Gravité de la grippe non perçue Un vaccin présenté comme dangereux Une efficacité remise en cause: Cochrane 2010 (Jefferson T, & al. Cochrane Database Syst Rev. 2010): «The available evidence is of poor quality and provides no guidance regarding the safety, efficacy or effectiveness of influenza vaccines for people aged 65 years or older.» Cochrane 2013 (Thomas RE & al, Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD005187): pas d évidence que la vaccination des PS des établissements de long séjour protège les résidents
Vaccination grippale et personnes âgées Une moins bonne efficacité est attendue en raison de l immunosénescence Pas de bonnes études randomisées Plusieurs méta analyses à partir d études de cohorte ou à partir de registres avaient conclu à une réduction, par la vaccination des personnes âgées, de la mortalité globale allant jusqu à 48% (Nichol KL, & al. Effectiveness of influenza vaccine in the community-dwelling elderly. N Engl J Med 2007;357:1373-81). Résultats absurdes
La grippe n est responsable que d une surmortalité de 5 à 10% Simonsen L, & al. Mortality benefit of influenza vaccination in elderly : an ongoing controversy. Lancet Infect Dis 2007; 7: 658-6
Les biais Les études sont entachées de biais L effet protecteur de la vaccination se manifeste en dehors des périodes de circulation grippale Plusieurs biais possibles: l essentiel est que les personnes les plus à risque de décéder rapidement se font moins vacciner que celles en bonne santé Des méthodes permettent d éliminer les biais: méthode de la «différence sur la différence»
Efficacité vaccinale personnes âgées (Kaiser Permanente) Réduction de la mortalité toute cause confondue: 4,6% (0,7-8,3): 65-79 ans: 5,3% 80 ans: 3,9% Couverture vaccinale 60% Part de la grippe dans la mortalité: 7,8% En l absence de vaccination, la part de la grippe aurait été de 9,8% La vaccination a évité 47% des décès qui seraient survenus en l absence de vaccination Réduction du risque d hospitalisation pour pneumonie et grippe: 12.4% (95% CI: 1.6 22.0) chez les personnes âgées de 50 à 64 ans et de 8.5% (95% CI: 3.3 13.5) chez celles âgées de 65 ans et plus. Fireman B, & al. Influenza vaccination and mortality: differentiating vaccine effects from bias. Am J Epidemiol 2009;170:650 6 Baxter R, Rayb GT, Fireman BH. Effect of influenza vaccination on hospitalizations in persons aged 50 years and older. Vaccine 2010 ; 28 : 7267 72.
Estimation française de l impact de la vaccination des personnes > 65 sur la mortalité (InVS) Application des méthodes permettant d éliminer les biais Durant les saisons grippales 2000-2009, la grippe a été responsable en moyenne de 8 700 décès annuels chez les personnes > 65 ans (10% de la mortalité globale) Avec la couverture vaccinale actuelle (50%) la grippe entrainerait 9 000 décès annuels (7 600-10 900) et la vaccination éviterait 2 000 décès (310-3 700) Il faut vacciner 2 620 personnes pour éviter un décès
La vaccination des professionnels de santé: le rationnel Sur-risque significatif d'infection grippale documentée chez soignants (Kuster SP, & al. Incidence of influenza in healthy adults and healthcare workers: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2011;6:e26239). Les soignants sont à l origine d épisodes de grippe nosocomiales: 28 études publiées (Voirin N, & al. J Hosp Infect 2009;7:1-14) Vacciner les soignants protège les soignés?
Intérêt de vacciner les soignants pour protéger les patients Risque grippe chez personnes> 60 ans en institution selon que personnel vacciné ou non. 3 études retenues (/2000). Nombreux biais. Absence d impact de la vaccination du personnel sur le nombre de grippe confirmée, d IRA basse, d hospitalisation et décès pour maladies respiratoires chez les résidents Analyse critiquable: Exclusion du critère mortalité toute cause confondue qui était l objectif principal des études Analyse sur critères secondaires manquant de puissance Mortalité retardée non prise en compte Thomas RE, & al Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD005187.
Ahmed F, & al. Effect of Influenza Vaccination of Health Care Personnel on Morbidity and Mortality among Patients: Systematic Review and Grading of Evidence. Clin Infect Dis 2014; 58: 50-7 4 essais randomisés: association entre vaccination du personnel et baisse de la mortalité toute cause et baisse des syndromes grippaux chez les résidents 4 études observationnelles: la vaccination du personnel était associée à une baisse des syndromes grippaux et des cas de grippe confirmée chez les résidents. Mais biais
En synthèse Manque d études de qualité Résultats divergents entre Cochrane et autres études Biais multiples: circulation virale, randomisation, couvertures vaccinales peu différentes, confirmation virologique, adéquation souches vaccinales et circulantes Difficile d extrapoler aux services courte durée (patients peu vaccinés) les données des soins longue durée. Rôle des visiteurs non pris en compte La vaccination présente un bénéfice individuel pour les soignants La plupart des études sont en faveur d une efficacité protectrice des soignés même si le niveau de preuve est faible
Les polémiques sur la vaccination HPV Campagne de désinformation sans précédent vis-à-vis de la vaccination HPV Les arguments utilisés par les opposants à cette vaccination sont démenties par les données scientifiques, notamment: Absence de démonstration d efficacité Préviendrait 20% des infections Effets secondaires
CIN2+/AIS Incidence sur les lésions précancéreuses Dépistage à partir de 18 ans ou dans les 2 ans suivant le début de l activité sexuelle Réduction significative de l incidence des CIN2+/AIS: -38% (-6,1; -16) chez les JF < 18 ans dans les 3 ans suivant la mise en place du programme de vaccination Lancet 2011; 377: 2085-92)
Prévention des lésions précancéreuses Victoria Femmes 12 à 26 ans en 2007 1 pvt entre 04/2007 et 12/ 2011 EV ajustée (conditions socio-économiques,éloignement) femmes pleinement vaccinées: CIN3/AIS: 47,5% (22,7-64,4) L EV diminue avec l âge Gertig D, & al. BMC Medicine 2013, 11:227 http://www.biomedcentral.com/1741-7015/11/227 Queensland Femmes âgées de 12 à 26 ans en 2007. 1 pvt entre 04/2007 et 03/2011 EV pour prévention des CIN2+/AIS: 46% (33-57) Crowe E, & al. BMJ 2014;348:g1458 doi: 10.1136/bmj.g1458 (Published 4 March 2014)
Programme vaccinal: filles de 12 ans (2009) et rattrapage 13-15 ans Rattrapage jusqu à 27 ans introduit en 2012 Couverture vaccinale cible > 80% (3 doses). Rattrapage: 61% (1 dose) et 18% (3 doses) Atypies cervicales CIN2+ Filles < 18 ans: -33,4% (-49,6, -12,0) Filles 18-20 ans: -12,- (-19,3, -5,3) Filles 18-20 ans: -14,8 (-21,-, -7,5)
Données internationales de sécurité des vaccins HPV Dans le monde: plus de 175 M de doses vendues: 26 675 effets adverses rapportés 113 cas de SEP Etude de cohorte Suède- Finlande: près de 1M de participantes (2006-10): risque investigué maladies neurologiques, affections neurologiques et accidents thromboemboliques: pas de différence entre les groupes vaccinées et non vaccinées (Arnheim-Dahlström L et al 2013: Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papilloma vaccine in Denmark and Sweden: cohort study, BMJ; 347 ) GACVS Safety update on HPV Vaccines Geneva, 17 December, 2013 http://www.who.int/wer/2014/wer8907.pdf?ua=1
Données internationales de sécurité des vaccins HPV (2) USA cohorte 189 629 filles ayant reçu au moins 1 dose de vaccin HPV (2006-2008). 16 maladies auto immunes investiguées. Pas de différence entre vaccinées et non vaccinées. Incidence SEP: RR 1,37 (0,74; 3,20) (Chao C et al.j Internal Med, 2012; 271:193-203 ) Analyse poolée des essais cliniques de Cervarix (plus de 30 000) personnes: pas d augmentation du risque de maladie auto immune. (Descamps D et al. 2009: Human Vaccines 5:5, 332-340) Etude Kaiser Permanente: vaccination HPV et maladies démyélinisantes: à 3 ans OR: 1,05 (0,62-1,78). Langer- Gould A, & al. JAMA Neurol nov 2014 GACVS Safety update on HPV Vaccines Geneva, 17 December, 2013 http://www.who.int/wer/2014/wer8907.pdf?ua=1
Examen des données françaises Depuis 2006: plus de 5,5M doses de Gardasil vendues(http://ansm.sante.fr/s-informer/points-d-information- Points-d-information/Gardasil-actualisation-des-donnees-desecurite-sur-le-vaccin-contre-les-papillomavirus-humains-Point-dinformation ) : 503 effets adverses «graves» déclarés 127 cas de maladies auto immunes déclarées dont 17 cas de SEP Cohorte de suivi prospectif de filles nées en 1992-96. Hospitalisation pour maladie auto immune: Filles vaccinées: 2,01/ 10 000 patients/année Filles non vaccinées: 2,09/ 10 000 patients/ année Pas d augmentation du risque de survenue de maladie auto - immune GACVS Safety update on HPV Vaccines Geneva, 17 December, 2013 http://www.who.int/wer/2014/wer8907.pdf?ua=1
Couverture vaccinale HPV (3 doses) en fonction de l âge et de l année de naissance (données EGB) Source : CnamTS, exploitation InVS, dernières données au 31/12/2013
Une situation qui aggrave les inégalités sociales de santé Haut Conseil de la santé publique. Rapport Vaccination contre les papillomavirus humains. 10 Juillet 2014 file:///c:/users/user/documents/downloads/hcspr20140710_vachpvdonneesactualisees%20(1).pdf
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Il existe des obstacles financiers à la vaccination: reste à charge si pas de mutuelle, avance de l argent en l absence de tiers payant Le dispositif public de vaccination actuel (15% des vaccinations) est: Illisible: offre publique de vaccination peu connue Complexe: multiplicité des structures (statuts, modes de financement) Inégalitaire: offre gratuite varie d un département à l autre, d une population à une autre et d un vaccin à l autre. Petites structures défavorisées/ marchés publiques
Recommandations (1) Réorganiser l offre publique de vaccination sur la base de: La gratuité: tous les vaccins inscrits au calendrier vaccinal sans reste à charge La cohérence: Cahier des charges unique et statut unique des centres de vaccination Prise en charge financière des vaccins ne relevant que de l Assurance Maladie Maîtrise des coûts: centrale d achat unique pour l ensemble des structures publiques
Recommandations (2) Promouvoir les centres publics de vaccination par une campagne d information sur leur existence, disponibilité d une offre totale et gratuite des vaccins inscrits au calendrier vaccinal Amener le système libéral à se rapprocher du principe de gratuité: Favoriser le tiers payant Orienter les personnes sans complémentaire santé vers les structures publiques de vaccination