Chaînes d'approvisionnement de la santé dans les pays en développement ANALYSE DE SITUATION

Chaînes d'approvisionnement de la santé dans les pays en développement ANALYSE DE SITUATION

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Remerciements M. Paul Dowling du projet DELIVER/USAID est le principal auteur de ce rapport. L'auteur remercie les personnes suivantes pour leur collaboration la relecture du projet de rapport : Kimberly Bardy et Kevin Pilz de l'agence des États-Unis pour le Développement International (USAID), Maeve Magner de RTT, Andrew Brown de l'université of Canberra, Carmit Keddem et Naomi Printz de John Snow, Inc. People That Deliver La conférence intitulée People That Deliver, est une conférence mondiale destinée à améliorer les résultats de la santé par la promotion de l'excellence de la main-d œuvre dans la gestion de la chaîne d'approvisionnement. Organisée par l'organisation Mondiale de la Santé (OMS), la conférence est principalement financée par USAID et la Reproductive Health Supplies Coalition (RHCS / Coalition pour les Produits de la Santé Reproductive) par le biais de dons spécifiques attribués à Bioforce. Référence Dowling, Paul. 2011. Chaînes d'approvisionnement de la santé dans les pays en développement : analyse de situation. Arlington (Va) : USAID DELIVER PROJECT, Task Order 4. Résumé analytique Ce document examine la situation actuelle des chaînes d'approvisionnement de la santé dans les Pays à Revenu Intermédiaire et/ou de la Tranche Inférieure (PRITI), la façon dont ces chaînes publiques et privées sont organisées dans ces pays et comment elles opèrent par rapport à des indicateurs essentiels de disponibilité et d'accessibilité. Ce document ne représente pas une analyse exhaustive de la façon dont la performance des chaînes d'approvisionnement ou dont l'accès à la médecine peuvent être améliorés. Il s'agit d'une large analyse de situation portant sur l oranisation de ces chaînes d'approvisionnement à l'heure actuelle et sur leurs résultats. Photo en couverture : Pharmacies au Rwanda Prise par : Gary Steele, John Snow, Inc. iii

Table des matières INTRODUCTION... 1 But... 1 Accès aux médicaments... 1 Champ d'application... 2 CHAINES D'APPROVISIONNEMENT DE LA SANTE DANS LES PAYS A REVENU INTERMEDIAIRE, TRANCHE INFERIEURE (PRITI) : COMMENT SONT-ELLES ORGANISEES?... 4 Secteur public... 4 Privé, à but non lucratif... 6 Privé, commercial... 7 LES CHAINES D'APPROVISIONNEMENT DES PRITI : ANALYSE COMPAREE... 8 LE DEGRE DE PERFORMANCE DES CHAINES D'APPROVISIONNEMENT... 12 Performance des chaînes d'approvisionnement dans les pays développés... 12 Performance des chaînes d'approvisionnement dans les PRITI... 12 Problèmes de ressources humaines... 14 INNOVATION DANS LES CHAINES D'APPROVISIONNEMENT DES PAYS A REVENU INTERMEDIAIRE, TRANCHE INFERIEURE... 16 CONCLUSION... 17 BIBLIOGRAPHIE... 18 Appendix A. Chaînes d approvisionnement internationales... 20 iii

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Acronymes 3PL ARV ASC MMC PEV OR HAI PRITI SIGL MDS MSF ONG prestataire logistique tierce partie antirétroviral agent de santé communautaire dépots centraux de fournitures médicales programme élargi de vaccination organisation religieuse Health Action International Pays à Revenu Intermédiaire, Tranche Inférieure Système d'information en Gestion de la Logistique Ministère De la Santé Médecins sans Frontières Organisation Non Gouvernementale MMR EMS TB UNICEF USAID OMS dépôts régionaux de fournitures médicales Entité de Marketing Social Tuberculose Fonds des Nations Unies pour l'enfance Agence des États-Unis pour le Développement International Organisation Mondiale de la Santé v

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Introduction Selon les estimations de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS), environ un tiers de la population mondiale n'a pas accès aux médicaments essentiels, ni aux systèmes de diagnostiques (OMS 2004). Dans les régions les plus pauvres d'afrique et d'asie, ce chiffre se situe à 50%. Si le pourcentage de ceux qui n ont pas accès aux soins a chuté de 1977 à 1997, le chiffre absolu lui est passé de 2,1 à 3,8 milliards (OMS 2004). L'amélioration de l'accès aux médicaments et aux vaccins existants pourraient sauver quelques 10 millions de vies par an (OMS 2004i). L'accès aux médicaments reste l'une des principales causes de mauvais résultats pour la santé et se répercute sur les capacités des pays à atteindre leurs Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Si de nombreux facteurs influent sur l'accès aux médicaments, les capacités des chaînes d'approvisionnement nationales à dresser des prévisions, passer des marchés et fournir des médicaments essentiels et autres fournitures de santé restent une contrainte essentielle. Selon les prévisions, d'ici 2011 les donateurs auront fournis quelque 10 milliards de dollars de médicaments aux pays en développement (Ballou-Aares 2008, Global Health 2008). L'impact de cet investissement sera déterminé en grande partie par les capacités des chaînes d approvisionnement à dresser efficacement des prévisions, à passer des marchés et à livrer ces fournitures là où elles sont nécessaires. But Ce document examine la situation actuelle des chaînes d'approvisionnement de la santé dans les Pays à Revenu Intermédiaire et/ou de la Tranche Inférieure (PRITI), la façon dont ces chaînes publiques et privées est organisée et gérée dans ces pays et comment elles opèrent par rapport à des indicateurs essentiels de disponibilité et d'accessibilité. Ce document n'est pas destiné à représenter une analyse exhaustive de la façon dont la performance des chaînes d'approvisionnement ou dont l'accès à la médecine peut être amélioré. Il s'agit d'une large analyse de situation examinant la façon dont ces chaînes d'approvisionnement sont organisées à l'heure actuelle et de leurs performances. Accès aux médicaments Les causes des problèmes d accès aux médicaments sont complexes et n'ont pas uniquement trait à la performance de la chaîne d'approvisionnement. Le cadre OMS pour l'accès aux médicaments (figure 1) cite quatre facteurs / éléments spécifiques qui doivent être en place pour garantir la disponibilité et l'accès. Figure 1. Cadre OMS pour l'accès aux médicaments 1

Éléments indispensables : 1. Sélection et utilisation rationnelles des médicaments 2. Prix abordable pour tous les acteurs, y compris les malades 3. Mécanismes de financement viables 4. Systèmes de santé et approvisionnement fiables pour la mise à disposition des medicaments aux utilisateurs Si tous ces facteurs sont important en soi, ils sont aussi liés les uns aux autres et transversaux. Par exemple, une sélection rationnelle garantira que les produits les mieux appropriés sont sélectionnés en termes d'efficacité, de qualité et de rentabilité, permettant un financement plus durable et une accessibilité accrue. Champ d'application Source: OMS (2004) Dans ce document, la gestion de la chaîne d'approvisionnement se définit comme étant "l'ensemble des activités faisant passer un produit (ici, des médicaments, des systèmes de diagnostiques et autres fournitures de santé) et ses services connexes du fournisseur ultime au client ultime" (Jacoby 2009). Pour plus de simplicité, ce document emprunte le terme médicaments pour ce tout qui a trait aux médicaments essentiels (encadré 1) et autres fournitures vitales de santé nécessaires aux prestations de services : produits consommables, systèmes de diagnostiques, préservatifs, vaccins, etc. Les principales fonctions de la chaîne d'approvisionnement se décries à la figure 2. Encadré 1. Médicaments essentiels Les médicaments essentiels sont ceux qui remplissent les besoins de santé prioritaires des populations. Ils sont choisis en tenant compte de leur pertinence pour la santé publique, les preuves de leur efficacité et inocuité et leur rentabilité comparée. Les médicaments essentiels sont destinés à être disponibles dans le contexte de systèmes de santé opérants, en constance, en quantités adéquates, selon des posologies appropriées, de qualité garantie et avec des informations adéquates, à un prix abordable pour la communauté et pour le client. Figure 2. Le cycle logistique Ces fonctions sont : la sélection des produits, quantification (ou prévisions), passation de marchés et achats, gestion de stock, entreposage et distribution. Un Système d Information en Gestion Logistique (SIGL) assure la liaison entre ces éléments. Toutes ces fonctions doivent opérer de concert pour que l'offre réponde à la demande. Ces fonctions sont conduites à différents niveaux dans un pays : central, régional/district et points de prestation de service. De plus, il peut exister plusieurs chaînes d'approvisionnement distinctes opérant verticalement dans un pays, avec plusieurs points d'intersection et de chevauchement et un ensemble disparate de parties prenantes. Le financement est un élément essentiel de la chaîne d'approvisionnement, car la disponibilité de resources financiers détermine quelles fournitures 2

seront achetées, où et quand elles pourront être distribuées. Dans ce document, le financement est étudié 1) en termes de financement durable pour la mise en place et l'entretien de chaînes d'approvisionnement fiables et adéquates, et 2) en termes de coordination entre les systèmes de chaînes d'approvisionnement et les flux de financement afin d'assurer une performance optimum. 3

Chaînes d'approvisionnement de la santé dans les Pays à Revenu Intermédiaire, Tranche Inférieure (PRITI) : comment sont-elles organisées? Nous examinerons tout d'abord la structure des chaînes d'approvisionnement des médicaments dans les PRITI, puis nous comparerons brièvement les buts des chaînes d approvisionnement élaborés dans les pays industrialisés. Dans la plupart des PRITI, les médicaments sont distribués par le biais de trois systèmes : Public ou d'état Privé à but non lucratif Privé à but lucratif L'annexe 1 présente le schéma simplifié d'une chaîne d'approvisionnement des médicaments d'un pays en développement. Secteur public Selon les estimations, la part de médicaments distribuée par le biais du secteur public en Afrique subsaharienne se monte à 33,2% (Bennett, Quick et Velásquez 1997). Ces chiffres varient sensiblement selon les pays, allant de 16% au Sénégal à 50% au Zimbabwe (Foster 1991). Les estimations plus récentes vont de 70 à 90% au Malawi, à 15% au Mali et à 10% au Ghana (McCbe 2009). Mais les estimations fondées sur la valeur seraient trompeuses, car une grande partie des médicaments distribués par le secteur privé est sans doute des médicaments de marque et novateurs, donc plus onéreux, ce qui amplifie la part du privé. Le principal modèle d'approvisionnement du secteur public dans les PRITI comprend les organismes publics ou parapublics chargés de la passation des marchés et de la distribution des fournitures de santé aux points de vente du secteur public. Ce genre de structure est souvent appelée Dépôt Central de Fournitures médicales (DCF) ou encore Pharmacie d'approvisionnement (ou un nom analogue) dans les pays francophones. Pour plus de simplicité, nous emprunteront le terme DCF. Dans certains pays du Pacifique, les services de pharmacie des ministères remplisent ce rôle. Le degré d'autonomie des DCF varie (Govindraj et Herbst 2010). Certains DCF (par ex. Ghana, Malawi) sont presqueentièrement publics, gérés à titre de divisions du Ministère de la Santé (MdS), alors que d'autres possèdent une grande autonomie opérationnelle et financière, par exemple la Centrale d'achats des Médicaments Essentiels Génériques et des Consommables Médicaux au Burkina Faso dont la direction est indépendante, bien que des représentants de l'état siègent au conseil de direction. Quels que soient leurs buts lucratifs ou non, les DCF sont censés jouer un rôle dans l'amélioration de l'accès aux médicaments et de leur disponibilité. Le rôle et les responsabilités des DCF varient tout autant. La fonction classique d'un DCF consiste à stocker et à distribuer les médicaments, à partir d'un site central, au niveau suivant de distribution, d'ordinaire au niveau régional ou de district, bien que certains DCF exploitent aussi des dépôts régionaux (DRF), qui entreposent et distribuent les produits aux établissements de santé. Le Malawi a trois DRF, alors que le Sénégal en exploite huit. Dans certains pays, les DRF sont chargés des passations de marché et achats, dans d'autres il s'agit d'une Centrale d'achats distincte relevant souvent du MdS, alors que dans d'autres encore, les achats sont tout ou partie décentralisés aux échelons inférieurs (par ex. au Ghana, la décentralisation est partielle, aux Philippines, quasi totale). Le processus de distribution est généralement piloté par le processus de commandes, régulières, soit mensuelles ou trimestrielles, selon les instructions du MdS du pays. La visibilité est souvent restreinte quant à la demande réelle des patients, aux stocks disponibles et à la façon dont les produits sont gérés dans ces établissements. Ces derniers sont souvent sous la responsabilité d'un département de pharmacie distinct, au sein du MdS. Ces structures sont censées mesurer la performance de ces établissements em matière de gestion de leurs médicaments. Toutefois, elles manquent souvent de ressources, d'outils et de la capacité nécessaire pour s'acquitter de ces responsabilités. Bien que les données soient restreintes, selon de nombreux commentateurs, un certain degré d'autonomie par rapport au MdS est à l'avantage des DCF (Ballou-Aares 2008, Govindraj et Herbst 2010). Ceux qui ont moins d'autonomie par rapport au secteur public sont confrontés aux difficultés suivantes : attirer et conserver les professionnels pour cause de mauvais salaires et manque d'incitations 4

absence d'actionnaires, donc responsabilisation moindre Le contre-argument? Des DCF plus autonomes perdent leur fonction de service public et seraient davantage tentées de se concentrer sur des activités lucratives au lieu de l'accès aux médicaments essentiels. Les DCF sont chargés de fournir des médicaments aux établissements de santé publique. Ceux-ci passent leurs commandes directement au DCF ou elles sont passées en leur nom par un niveau intermédiaire (par ex. au Malawi, les commandes des établissements sont présentées aux districts qui les vérifient et les transmettent à l'un des trois DRF). Les chaînes d'approvisionnement du secteur public suivent souvent des structures administratives ou bureaucratiques où les commandes sont souvent passées aux échelons provinciaux et/ou de district et non pas aux là où la performance et la rentabilité pourraient être optimisées. Les modèles de distribution sont soient en flux poussés où le DCF ou le MdS détermine le volume des expéditions et leur échéance soit en flux tirés lorsque les établissement sanitaires, déclenchent les demandes de commande et déterminent eux-même les quantitiés. L'assemblage de «kits «, où des articles individuels et séparés sont conditionnés et expédiés ensemble en quantités prédéterminées, reste la caractéristique de certaines chaînes d'approvisionnement dans les PRITI. Si ce système est approprié dans les situations d'urgence où la rapidité est essentielle et où la demande ne peut être qu estimée et les déperditions tolérées. Mais pour les chaînes d'approvisionnement régulières, il n'est ni utilisé, ni approprié. Alors que les pays s'orientent vers la décentralisation, la fonction des DCF pourrait changer ou même disparaître. Aux Philippines, il n'y a pas de DCF. Les autorités locales achètent des médicaments directement aux fournisseurs locaux à l'exception d'une quantité limitée de médicaments "prioritaires", y compris pour des programmes tels que le programme élargi de vaccination (PEV) et pour la tuberculose (TB) qui sont approvisionnés par le ministère national de la Santé. Les Philippines possèdent un réseau développé de distributeurs commerciaux. Si les achats locaux ont des avantages de délais courts, et donc de moindres stocks, le morcellement de ces achats aboutit souvent à des coûts d'achat élevés. Un robuste système d'enregistrement national des médicaments et d'assurance de qualité est également nécessaire pour garantir la qualité des médicaments disponibles. De nombreux programmes amplifient la gamme de leurs services et leur portée. Par exemple, ils encouragent les services de santé communautaires, avec un encadrement composé d'agents de Santé Communautaires (ASC) pour la prestation de services dans leurs communautés. Au Pakistan, Lady Health Workers desservent les communautés locales, et en Éthiopie, les «Health Extension Workers (HEW)» (agents de vulgarisation de la santé) travaillent à partir de dispensaires communautaires ou postes de santé. Dans la plupart des cas, les ASC sont détachés par un établissement central de santé auprès des formations sanitaires, ce qui ajoute un échelon supplémentaire à la chaîne d'approvisionnement. Au Kenya, le nombre de sites offrant le conseil volontaire et dépistage du VIH est passé de 200 en 2003 à 4.000 en 2009, d'où de nouvelles difficultés pour ces chaînes d'approvisionnement déjà fragiles. Vaccins/programme élargi de vaccination L'acheminement des vaccins dans les PRITI passe d'ordinaire par une chaînes d'approvisionnement surtout verticale, gérée par les programmes nationaux de PEV, souvent avec un appui technique du Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) et l'oms. Cela en raison des caractéristiques uniques de produits (ici, les impératifs de la chaîne du froid), bien que la nature de la distribution des vaccins (des campagnes de vaccination) est aussi un facteur. Les chaînes d'approvisionnement de vaccins subissent de nouvelles pressions (Optimize 2009). Des vaccins nouveaux, nettement plus onéreux, sont introduits. Les caractéristiques de présentation des nouveaux produits, destinées à diminuer les déchets, par ex. les flacons jetables et les seringues pré-remplies, prennent davantage de place dans les camions et les réfrigérateurs. La tolérance aux déchets est moindre (pour certains vaccins, l'oms cite des déchets allant jusqu'à 50%), les chaînes d'approvisionnement des vaccins doivent donc être plus agiles avec une automatisation accrue. Mais sous un angle positif, certains nouveaux vaccins n'ont pas besoin de réfrigération et leurs doses simples sont jetables, à l'inverse des multipacks antérieurs, d'où une nette réduction des déchets. L'impératif d efficacité accrue et d'une performance améliorée ont conduit les responsables des chaînes d'approvisionnement du PEV à proposer une fusion entre ces chaînes d'approvisionnement et celles des médicaments essentiels. Un programme pilote d'optimize au Sénégal fait la distribution des vaccins avec d'autres fournitures du programme (Dicko 2011). Autres programmes verticaux Si dans la plupart des pays, un DCF est chargé de la distribution des médicaments essentiels et autres fournitures, il peut aussi exister plusieurs chaînes d'approvisionnement verticales, notamment pour certains programmes qui ne sont pas par 5

le DCF. Par exemple, dans de nombreux pays, les antirétroviraux (ARV) et autres fournitures pour le VIH/SIDA sont distribués par une chaîne d'approvisionnement verticale. Dans de nombreux cas, les motivations de l'établissement gérant ces chaînes d'approvisionnement verticales proviennent des préoccupations quant à la faiblesse de des chaînes d'approvisionnement existante. Il s agit aussi de la nécessité d améliorer la performance de ces chaînes d approvisonnement et de la responsabilité en terme de priorités du programme, souvent établies et financées directement par un donateur. L'attention et les ressources supplémentaires que reçoivent ces chaînes d'approvisionnement signifient souvent une meilleure performance que dans le cas des médicaments essentiels Quelques exemples de "verticalité" : Au Malawi, les ARV sont distribués aux sites du secteur privé par une société de distribution commerciale tierce sous-traitante de l'unicef. Au Nigeria, les contraceptifs sont distribués par une chaîne d'approvisionnement verticale, exploitée par le programme de santé de la reproduction, au niveau fédéral, régional, de district et local. Dans de nombreux pays, certaines fonctions essentielles des chaînes d'approvisionnement (par ex. les prévisions) sont exécutées séparément par des programmes (par ex. certaines fonctions sont verticales, d'autres sont plus "intégrées"). Privé, à but non lucratif Il existe souvent des chaînes d'approvisionnement de médicaments à but non lucratif, privées et autonomes, opérant dans les PRITI. Par exemple, des systèmes exploités par des Organisations Religieuses (OR) et des Organisations Non Gouvernementales (ONG) humanitaires et de développement, internationales ou locales, par ex. Médecins sans Frontières (MSF), les filiales d'international Planned Parenthood, Save the Children, etc.. De plus, les Entités de Marketing Social (EMS) 1 peuvent exploiter des chaînes d'approvisionnement ou passer par des chaînes d'approvisionnement commerciales pour distribuer une gamme restreinte de médicaments et de produits. Dans de nombreux pays, les OR se sont regroupées pour exploiter des chaînes d'approvisionnement coopératives, par exemple les Churches Health Associations (CHA) au Malawi, Ghana et Zambie. Au Ghana, la CHA fournit près de 30% des soins par un réseau de 152 institutions (Ballou-Aares 2008) et exploite un dépôt central qui se procure les produits localement auprès de distributeurs privés ou du DCF. Ces organisations à but non lucratif achètent souvent les produits à l'étranger par des agences d'achat, par exemple la fondation IDA ou Mission Pharma. Leurs achats de médicaments se font souvent sur les fonds de donateurs ou des dons en nature (par ex. l'unicef, le FNUAP, et Agence des États-Unis pour le Développement International (USAID). Alors que les donateurs s'orientent vers un appui budgétaire direct aux gouvernements (par ex. fonds sectoriels), ils s'appuient de plus en plus sur les fonds de l'état ou sur l'accès aux médicaments du secteur public. Ils sont d'ordinaire tributaires du recouvrement des coûts quant à une partie de leur financement et s'efforcent de garder des prix abordables. L'accès au financement des achats est parfois difficile, car le pouvoir d'achat des bénéficiaires restreint la viabilité du recouvrement des coûts. Les installations des OR sont parfois affiliées au secteur public (par ex. Malawi), les ONG peuvent gérer des installations du secteur public (Liberia) ou les EMS peuvent approvisionner les établissements publics (Philippines), ce qui brouille d'autant plus la distinction entre les filières publiques et privées. Il existe peu de donnée sur les résultats de performance de ces chaînes d'approvisionnement. Les ONG internationales telles que MSF sont connues pour leurs capacités logistiques, alors que des organisations nationales telles que Church Health Associations souffrent d'un manque de ressources. 1 Le marketing social est l'application des techniques de marketing commerciales pour promouvoir des comportements visant à améliorer la santé publique. Les EMS distribuent des médicaments subventionnés (par ex. préservateurs, moustiquaires, sels de réhydratation orale) soit par leurs propres chaînes d'approvisionnement ou par des distributeurs commerciaux existants. 6

Privé, commercial La structure et l'importance des chaînes d'approvisionnement commerciales pour les médicaments varient selon les pays. Mais le pouvoir d'achat du public limite leur importance dans tous les PRITI. Les exemples ci-dessous illustrent la disparité des modèles commerciaux existants. Au Mali, le marché commercial des produits pharmaceutiques est nettement consolidé : deux grossistes contrôle environ 80% du marché (McCabe 2009). Ils approvisionnent environ 400 pharmacies indépendantes sur tout le territoire, avec des livraisons quotidiennes directes à celles de Bamako et les distributeurs indépendants dans le reste du pays. En revanche, le marché commercial au Ghana est plus morcelé : 60 importateurs et 166 grossistes qui approvisionnent environ 700 pharmacies et plus de 11.000 officines. 2 Au Malawi, il y a 22 importateurs/grossistes. L'UNICEF distribue des ARV aux établissements du secteur privé par le biais d'un réseau commercial. Ce système est exploité par une société de fret et l'unicef assure l'encadrement pharmaceutique. Dans de nombreux pays, les établissements du secteur privé achètent leurs fournitures auprès du secteur commercial. Souvent, comme par exemple au Malawi et au Ghana, ce n'est permis qu'en cas de rupture de stock du DCF pour l'article en question. Mais l'application de cette règlementation est douteuse. En outre, les chaînes d'approvisionnement du secteur public peuvent approvisionner les points de vente commerciaux ou autres, privés. 2 Les officines sont des points de vente qui ne sont pas exploités par des pharmaciens brevetés, et sont autorisées à vendre uniquement un nombre restreint de médicaments. 7

Les chaînes d'approvisionnement des PRITI : analyse comparée Il existe plusieurs façons de se pencher sur les chaînes d'approvisionnement afin d en évaluer leur performance. Ce document opte pour deux méthodes afin d'analyser les caractéristiques de ces chaînes d'approvisionnement de médicaments : la première par une analyse des différentes fonctions de la chaîne d'approvisionnement et la seconde en examinant les caractéristiques idéales de chaînes d'approvisionnement performantes. La comparaison entre les chaînes d'approvisionnement des PRIT et des pays industrialisés est inclue à titre d'information. Il convient de noter que l'organisation et le financement des chaînes d'approvisionnement des PRITI et des pays développés sont diamétralement différents. La chaînes d'approvisionnement aux États-Unis se caractérisent par une forte automatisation et une utilisation importante de la technologie, une haute performance en termes de disponibilité, de stocks dégraissés (stocks mesurés en jours), de hauts niveaux d'efficacité, de livraisons quotidiennes ou plus fréquentes ainsi qu d un accent croissant mis sur la sécurité, l'assurance qualité et un degré élevé de participation du secteur privé et commercial. La visibilité des niveaux de stocksest très élevée. La chaîne d'approvisionnement des médicaments aux États-Unis bénéficie de bonnes ressources, les fournitures sont d'ordinaire disponibles pour répondre à la demande, la plus grande partie de la chaînes d'approvisionnement est externalisée ou directement exploitée par le secteur commercial, et la gestion des chaînes d'approvisionnement est considérée comme une fonction commerciale essentielle. Comparaison des fonctions des chaînes d'approvisionnement Le tableau 1 présente un synopsis comparé de la situation des chaînes d'approvisionnement des pays industrialisés et de celles des pays en développement, classé par fonctions des chaînes d'approvisionnement. Tableau 1. Comparaison des chaînes d'approvisionnement des médicaments des pays développés et des PRITI Fonction Développé PRITI Sélection Réglementé par des organisme decontrôle des médicaments pouvant être distribués et/ou commercialisés Les praticiens médicaux peuvent prescrire, mais les payeurs tiers jouent un rôle par le biais des politiques de remboursement (couverture sociale / assurance maladie) Capacité limitée d'application des politiques et des réglementations nationales Prépondérance de la liste nationale des médicaments essentiels (pour le secteur public) avec toutefois de nombreuses exceptions Directives de traitement standard : éléments déterminants importants Prévisions Achats Conduites par les fabricants pour planifier la production Contrats-cadre avec plusieurs distributeurs, permettant une captation de volume variable selon la demande en temps réel Exécution par des acheteurs nationaux (DCF) ou par les programmes eux-mêmes, mais sous contraintes du fait du manque de données sur la demande ou de la difficulté à estimer la demande véritable en raison d'une offre limitée Achats de volume fixe fondés sur les prévisions de la demande et/ou le financement disponible, d'ordinaire annuel Capacité restreinte d'achats d'urgence Achats publics sur des fonds de partie tierce, relevant souvent des règlements de la Banque mondiale (prêts) Achats souvent morcelés entre le gouvernement et (plusieurs) 8

Fonction Développé PRITI donateurs Recours éventuel à des agents d'achat Qualité des médicaments Autorisations réglementaires exigées Degré élevé d'assurance qualité Nouvelle technologie déployée pour contrer la contrefaçon Les parties tierces imposent des impératifs sévère des autorités de réglementation, ou sinon aval réglementaire national Essais sur des lots à étoffer Capacités limitées ou non accréditées des laboratoires nationaux à tester les medicaments et produits Pharmacovigilance limitée Contrefaçons, détournement de produits et problèmes de qualité Entreposage Capacité élevée Capacité limitée, souvent mauvaises conditions de stockage Distribution Gestion des stocks PRITI Coordination Livraison quotidienne (ou plus fréquente) La collecte n'est pas pratiquée normalement Niveaux minimum, maximum des stocks mesurés en jours, d'où des systèmes très éfficaces, taux de roulement élevés Systèmes automatisés Haut degré d'automatisation d où visibilité en temps réel ou quasi-réel des données de l'offre et de la demande Haut degré de coordination, facilité par les données visibles et les relations étroites entre les systèmes d information Fréquence de livraison : mensuelle ou trimestrielle Capacité limitée de transport Dans le secteur public, les échelons inférieurs doivent souvent collecter Niveaux minimum, maximum des stocks mesurés en mois, d'où des systèmes peu éfficaces, stocks onéreux, taux de roulement peu élevés Systèmes surtout manuels, automatisation éventuelle à l'échelon central ou parfois aux niveaux intermédiaires Degré limité d'automatisation d où visibilité restreinte des données, mauvaise qualité des données ou obsolescence Coordination limitée, doublons fréquents et pertes Partenaires multiples fournissant souvent la même chaînes d'approvisionnement, avec partage de données et visibilité limités, d'où problèmes Comparaison des caractéristiques des chaînes d'approvisionnement Une autre comparaison des chaînes d'approvisionnement consiste à voir dans quelle mesure elles présentent des caractéristiques souhaitables (USAID/Projet DELIVER 2011). Une chaîne d'approvisionnement intégrée ou transparente, où les liens et les jonctions entre les fonctions, niveaux et partenaires sont réduits au minimum dans le but ultime de rapprocher l'offre de la demande, est considérée idéale. Les caractéristiques souhaitables d'une chaîne d'approvisionnement, définies ici, sont les suivantes : Clarté des rôles et des responsabilités de la chaîne d'approvisionnement : les rôles, responsabilités et procédures sont-ils clairement documentés et compris? Processus rationalisés : Les systèmes sont-ils optimaux? Les échelons et procédés non productifs sont-ils éliminés? Confiance et collaboration : Les partenaires se font-ils confiance? Collaborent-ils? Coordonnent-ils et partagentils les données? 9

Agilité ou souplesse : La chaîne d'approvisionnement peut-elle réagir rapidement aux changements de l'offre et de la demande? Visibilité : Les données de la chaîne d'approvisionnement (offre, demande, financement) sont-elles visibles de bout en bout de la chaînes d'approvisionnement, pour tous? Alignement des objectifs et des incitations : Les partenaires partagent-ils les mêmes objectifs et existe-t-il des incitations en place pour faire ce qu'il faudrait faire pour améliorer la performance? Le tableau 2 récapitule ces caractéristiques pour les chaînes d'approvisionnement des pays développés et des pays en développement. Tableau 2. Caractéristiques des chaînes d'approvisionnement des pays développés et des pays en développement Caractéristique Développé PRITI Visibilité Bonne visibilité intérieure et extérieure 3 Mouvance de la visibilité interne, mais médiocre en général, visibilité extérieure mauvaise Données souvent de mauvaise qualité, incomplètes et inopportunes Importance des relevés périodiques Alignement des incitations/objectifs Confiance et collaboration Clarté des rôles et des responsabilités Agilité/souplesse Maximum Concurrence faisant office d'incitation Surveillance régulière faisant office d'incitation Degrés élevés de confiance entre les partenaires de la chaîne d'approvisionnement Partage de données en temps réel Systèmes et rôles documentés et clairement compris Personnel bien formé Systèmes très souples pouvant réagir rapidement à la demande réelle Nombre élevé de partenaires et d'organisations concernés entraîne des difficultés d'alignement L'absence de données sur les performances n incite pas les acteurs à l amélioration du système Peut-être peu de confiance Réticence au partage de données Pénuries et ruptures de stock, d'où perte de confiance Systèmes faibles, rôles mal définis, procédures souvent ad hoc Personnel dénué des compétences nécessaires La mobilité importante du personnel aggrave les difficultés Responsabilités dévolues à plusieurs organismes et/ou personnes, d'où perte de focalisation Systèmes rigides aux longs délais, livraisons peu fréquentes, données médiocres 3 Dans une enquête auprès des partenaires pharmaceutiques aux États-Unis, la grande majorité des personnes interrogées déclarait pouvoir obtenir des informations de la chaîne d'approvisionnement dans les trois jours ouvrés : 19% ont déclaré avoir des données en temps réel, et 66%, des données en temps réel mais devoir les agréger à la main. 10

Caractéristique Développé PRITI Rationalisation Systèmes très rationalisés, conception fondée sur l'optimisation des ressources et de la performance Systèmes très inefficaces, multistrates, nombreuses étapes bureaucratiques Réseaux de chaînes d'approvisionnement souvent fondés sur des structures bureaucratiques lourdes aboutissant à l inefficacité 11

Le degré de performance des chaînes d'approvisionnement Cette section se penche sur la performance des chaînes d'approvisionnement dans les PRITI, à partir des résultats : disponibilité et accessibilité Performance des chaînes d'approvisionnement dans les pays développés Pour donner une certaine perspective sur la performance des chaînes d'approvisionnement, il est utile d'examiner la les indicateurs de performance des pays développés. La plus courante est celle du taux d'exécution des commandes : le pourcentage de commandes exécutée en un laps de temps précis. Aux États-Unis, le taux d'exécution des commandes d'une pharmacie par un distributeur en 24 heures est de 95%. Les taux d'exécution des détaillants pour leurs clients sont supérieurs à 99% (supérieurs parce que le détaillant possède aussi des stocks) (Healthcare Distribution Management Association 2004). Selon un sondage dans les pays de l'union européenne, 96% des commandes passées sont exécutées dans les 45 minutes qui suivent (Clement, Tuma et Walter 2005). En raison du grand nombre d'articles en stock (45.000 unités d'inventaire dans un point de vente type) et de leur coût, les points de vente aux États-Unis ont des stocks restreints et les commandes sont fréquentes, parfois plusieurs fois par jour. Les niveaux des stocks se mesurent en jours, par opposition aux pays en développement où ils sont mesurés en mois en raison des cycles de commande peu fréquents et des longs délais. Pour les chaînes d'approvisionnement de médicaments des pays développés, la disponibilité est un quasi-acquis, la performance porte sur l éfficacité et la qualité. Aux États-Unis, les distributeurs de gros signalent que leurs coûts nets représentent dans l'ensemble moins de 2% de la valeur totale délivrée (Healthcare Distribution Management Association 2004). Performance des chaînes d'approvisionnement dans les PRITI L'évaluation de la performance des chaînes d'approvisionnement des PRITI se heurte à plusieurs facteurs : 1) absence de données sur la performance, et 2) présence de plusieurs facteurs de confusion ayant une incidence sur la disponibilité des médicaments, notamment le financement. Données de performance : De nombreuses chaînes d'approvisionnement nationales ne surveillent, ni ne rendent compte régulièrement de leur performance.. En soi, c'est un indicateur important de performance sous-optimale. Si surveillance il y a, elle se fonde souvent sur des données de relevé périodique, pour un nombre d'indicateurs restreint. Facteurs de confusion : Il est souvent difficile de dire si la performance (disponibilité des médicaments) est tributaire des facteurs de la chaîne d'approvisionnement ou d'autres facteurs, notamment un financement insuffisant des fournitures. Les taux d'exécution des commandes des PRITI sont rarement disponibles. Au Cameroun, le taux d'exécution des commande du DCF sur 6 mois était de 69,5%, et pour le DCF au Sénégal, de 65% en 2005 et de 49% en 1995. La mesure la plus courante de la performance des chaînes d'approvisionnement dans les pays en développement reste le taux de rupture de stock : la proportion de sites en rupture de stock d'un article donné, le jour du sondage. Les établissements sont réapprovisionnés peu fréquemment (des mois s'écoulent entre les livraisons) et les options pour les malades sont limitées, une rupture de stock peut donc avoir des conséquences profondes pour la santé. Les ruptures de stock sont d'ordinaire évaluées sur un nombre restreint d'articles (ou traceurs), choisis en raison de leur importance sanitaire. L'OMS et Health Action International (HAI) ont élaboré une méthodologie standardiséee pour évaluer l'accès aux médicaments à partir de sondages sur les prix, la disponibilité et l'accessibilité. Les médicaments suivis / étudiés comprennent une liste standard de médicaments essentiels, choisis pour refléter les traitements de troubles aigus et chroniques courants dans un pays, et qui contribuent sensiblement à la morbidité et à la mortalité. Les sondages sont réalisés à partir d un échantillon représentatif d'établissements publics et privés. L'analyse secondaire de 45 enquêtes utilisant cette méthodologie (A. Cameron, M. Ewen, D. Ross-Degnan, D. Ball, R. Laing 2008) révèle que (figure 3) : Pour un panier de médicaments essentiels, la disponibilité moyenne dans le secteur public allait de 38,2% en Afrique subsaharienne, à 57,7% en Amérique Latine et dans les Caraïbes. Dans le secteur privé, elle allait de 44,5% en Asie de l'est, du Sud-Est et du Sud, à 79,4% en Asie Centrale. La disponibilité moyenne d'ensemble était plus élevée dans le secteur privé (63,2%) que dans le secteur public (34,9%). 12

Figure 3. Disponibilité des paniers de médicaments, secteurs publics et privés 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 95.1 100 98.2 81 88 85 80 64.3 74.9 75 79.4 69.2 70 71.2 61.5 65.1 61.1 58.9 57.7 60.9 52.5 53.8 44.5 38.6 38.2 37.5 32.9 17.9 13.6 21.2 10 0 0 3.3 0 0 Public Privé Public Privé Public Privé Public Privé Public Privé Public Privé Minimum Moyenne Maximum Afrique du Nord Afrique Amérique latine subsaharienne et les Caraïbes Programme élargi de vaccination/immunisation Asie centrale Asie de l'est, du Sud-Est et du Sud Asie de l'ouest Les données sur la performance des chaînes d'approvisionnement des vaccins sont limitées. Mais il est claire que nombre des faiblesses des chaînes d'approvisionnement des médicaments essentiels sont également celles des chaînes d'approvisionnement des vaccins. Selon une étude en Gambie sur les opportunités manquées de vaccination, les pénuries de vaccins sont la principale raison de la non vaccination (Gambie 2004). Une intervention de VillageReach au Mozambique signale des ruptures de stocks de vaccins (2002) à hauteur de 80%, dans une province (VillageReach 2011). En 2011, certains districts en Ouganda signalent des ruptures de stocks de vaccins allant jusqu'à trois mois, y compris les vaccins importants : polio, TB, diphtérie, tétanos, rougeole et coqueluche (Vision Reporters 2011). Parallèlement, le MdS signale que les ruptures ne sont pas le résultat de pénuries mais de problèmes de distribution. Une récente analyse de 42 évaluations de gestion des dépôts de vaccins, réalisée entre 2003 et 2007 (Optimize 2008) indique de nombreuses carences dans plusieurs domaines critiques : mauvaise gestion des arrivées de vaccins, mauvaise planification de l'entretien du matériel, absence de transports et mauvais inventaires. Selon cette analyse, la plupart des problémes se situaient dans la gestion. Disponibilité des fournitures de programme Comme indiqué ci-dessus, il existerait des programmes spéciaux pour le secteur public doté de chaînes d'approvisionnement verticales en partie. Ces chaînes d'approvisionnement font peut-être l'objet d'une attention particulière, et de davantage de ressources, et le nombre d'articles géré est d'ordinaire restreint, d'où une performance meilleure que celle des autres médicaments essentiels. Par exemple, de nombreux programmes du VIH ont une excellente disponibilité (tout du moins dans les limites de l'enveloppe de financement disponible (par ex. le nombre de malades en traitement). C'est pour cette raison que les enquêtes OMS/HAI ne tiennent pas compte de ces articles de "programme" car la performance n'est pas évaluative de celle de l'ensemble du système. Accessibilité L'accessibilité (en terme de prix) est un autre indicateur courantde l'accès aux médicaments. Les résultats concernant les prix, dans les enquêtes OMS/HAI, sont présentés de la manière suivante: 13