Janvier 2008 ; N 10 ACTUALITE DE RESPIR.COM Activités et chiffres clés DOSSIER Sevrage tabagique - Méthodes Remerciements : Dr. F. LETOURMY - Tabacologue - CHU toulouse FICHE INFORMATIVE GRAND PUBLIC La légionellose FORMATION MEDICALE Cas clinique Ce n de «La Revue de Respir» est publié en partenariat avec HOLYVAC. Editeur / GERI-Communication 4 voie romaine - 33610 Canéjan info@respir.com
ACTUALITE DE RESPIR.COM News, activités et chiffres clés News Enseignements L équipe de Respir.com est heureuse de vous annoncer la publication sur le site des enseignements de séméiologie du Collège des Professeurs de pneumologie : http://formation.respir.com/referentiel-de-pneumologie-ecn.asp. Participation au CPLF Respir.com sera présent sur le prochain Congrès de Pneumologie de Langue Française (CPLF). Nous serons heureux de vous recevoir sur notre stand. Activités Web RCP de cancérologie thoracique Le compte-rendu du cas clinique et le commentaire de l article discuté lors de la Web RCP du 20 décembre sont disponibles sur le site à l adresse suivante : http://www.respir.com/webconferences.asp. Ardizzoni A et al. Cisplatin- versus carboplatin-based chemotherapy in first-line treatment of advanced non-small-cell lung cancer: an individual patient data meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2007;99:847-57. Publication d articles Afin que l information à caractère scientifique puisse circuler plus rapidement et plus facilement, la rédaction de Respir. com a pris le parti de publier les articles sous la responsabilité des auteurs, faisant des lecteurs le «comité de lecture» critique des données exposées. Il y a tout de même quelques recommandations à respecter : http://www.respir.com/doc/abonne/bibliographie/recommandations_auteurs.asp. Vous pouvez nous transmettre votre article à l adresse suivante : pividori@geri-communication.com. Chiffres clés Audiences du site pour le mois de décembre (source «Webtrends») Nombre de visites : 67 066 / Nombre de visiteurs : 33 630 / Nombre de pages vues : 306 232 La Revue de Respir 11 961 exemplaires distribués au mois de décembre ; dont 1 425 pneumologues français. Notre partenaire Holyvac est une structure dédiée au développement, à l organisation et au suivi des déplacements et séjours, en France et à l étranger, de patients nécessitant une assistance médicotechnique. Holyvac sera présent sur le prochain CPLF - stand 97. REGIE PUBLICITAIRE Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la société GERI-Communication : +33 (0)5 57 96 45 45 ou pividori@geri-communication.com. 96
DOSSIER : Le sevrage tabagique - Méthodes L objectif de ce dossier est de présenter en quelques pages les points clés du sujet à l attention des praticiens. Dans tous les cas Il faut inscrire le tabagisme dans les signes vitaux : c est le rôle critique du soignant que d initier la discussion. Le tabagisme doit être inscrit à côté du poids et de la pression artérielle sur les dossiers médicaux de tous les patients. Le malade doit savoir que le médecin s intéresse à ce signe comme aux autres signes vitaux. Avant d entamer un sevrage Recueillir l histoire du tabagisme L histoire du tabagisme d un patient inclut : L ancienneté du tabagisme (âge de début, nombre d années). Le nombre de cigarettes fumées par jour. Le type de tabac fumé (blond, brun, cigarette, pipe, roulé...). Le mode d utilisation du tabac : fréquence, facteurs poussant à allumer une cigarette. Les précédentes tentatives d arrêt et les méthodes utilisées (spontanée, utilisation de médicaments...). L histoire du tabagisme familial. Cette histoire se construit au cours des consultations successives. Certains fumeurs sous-estiment la quantité de tabac fumé, aussi on peut, dans la question, exagérer la quantité de cigarettes fumées (ex : fumez-vous 40 cigarettes?). Un cahier journalier peut aider les fumeurs à identifier leur type de tabagisme. Evaluer la motivation Il existe plusieurs techniques d évaluation de la motivation : Échelle analogique visuelle de motivation. Questionnaires. Classer dans un stade de préparation à l arrêt Cf. page 100. Sensibiliser Il faut sensibiliser le fumeur : - Conseil minimal avec 2 questions : fumez vous? Si oui, souhaitez vous arrêter de fumer? Puis remise d une brochure sur l arrêt du tabac. - Intervention brève : conseil minimal + information sur le sevrage tabagique. Le simple fait de sensibiliser les fumeurs aux problèmes du tabac provoque environ 2% de baisse du tabagisme dans la population sensibilisée. Le statut fumeur du médecin généraliste ne semble pas affecter ses résultats. A partir du moment où il est volontaire pour participer à un programme, le médecin fumeur est aussi performant que son collègue non fumeur et les taux de sevrage de ses patients ne sont pas différents de ceux des patients suivis par des médecins non fumeurs. L effet du conseil d arrêt est variable en fonction de sa durée. Au-delà d une heure et demi (durée totale au cours de plusieurs contacts), il existe un effet de saturation et aucune conséquence bénéfique supplémentaire n est mise en évidence. Motiver l hésitant Entretien de motivation Pour motiver l hésitant dans sa décision, il faut envisager les avantages et les inconvénients du tabagisme : L ambivalence et l incertitude sont des éléments importants de la prise de décision. La décision doit être fondée sur un processus de pondération des arguments positifs et négatifs. L entretien de motivation permet au patient d exprimer ses problèmes et ses craintes (problèmes de santé, symptômes de sevrage, prise de poids...). La technique de l entretien de motivation implique de peser les éléments pour et contre la poursuite du tabagisme, «balance décisionnelle». La technique est appropriée pour les fumeurs hésitants. Conseils pour les patients prêts à l arrêt Il faut faire préciser les raisons du désir de l arrêt. Il faut faire récapituler les barrières à l arrêt. Il faut mettre en place un plan pour prévenir les tentations. Il faut conseiller de s appuyer sur la famille et les amis. 97
Une fois la décision prise Il faut évaluer la dépendance à la nicotine : Test de Fagerström. On peut utiliser un test simplifié en 2 questions lors de la consultation pour plus de facilité : combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette? Combien de cigarettes fumez-vous par jour? Il faut aussi évaluer les habitudes tabagiques (exemple : test de Horn), l anxiété-dépression (test de HAD), la situation nutritionnelle, les habitudes alimentaires (alcool et café en particulier), les co-addictions (alcool, cannabis, psychotropes...), les activités physiques... Parmis les marqueurs biologiques permettant de quantifier le tabagisme : - on doit doser le monoxyde de carbone (CO) expiré (analyseur de CO), marqueur essentiel du tabagisme : c est le reflet de l intensité du tabagisme des 12 heures précédentes ; la mesure doit être effectuée au moins 30 minutes après la dernière cigarette ; il y a une bonne corrélation entre le taux de CO expiré et le nombre de cigarettes fumées ; le taux est doublé s il y a du cannabis associé ou des cigares. - La cotinine urinaire : c est le reflet du tabagisme moyen des 2 à 3 jours précédents ; elle est utile en pédiatrie pour évaluer le tabagisme passif. Ces marqueurs sont faiblement corrélés à la dépendance. Il faut aussi définir le moment. Les ventes de substituts nicotiniques sont 2 fois plus importantes de septembre à avril (période de passage à l acte?) que de mai à août (période de motivation?). Aides au sevrage tabagique On peut proposer : Des traitements de 1ere ligne Les substituts nicotiniques Ils sont recommandés chez les patients dépendants. Traitement continu «de fond» : timbre transdermique (patch) ; le taux de sevrage moyen à un an est de 5-8 %. Traitements de secours : ils permettent au malade d auto-titrer sa nicotinémie et de faire face aux épisodes aigus de besoin. - Gomme à mâcher (2mg ; 4 mg). Le taux de sevrage moyen à un an est de 5-8 %. - Comprimé sub-lingual (2mg). - Comprimé à sucer (2mg ; 4mg). - Inhalateur. Définition de la dose : l objectif est d éviter le syndrome de sevrage en apportant au fumeur une quantité de nicotine proche de celle qu il tirait de sa cigarette. Elle est fonction des résultats du test de Fagerström, et des symptômes de surdosage et de sous-dosage en nicotine. En pratique, la posologie est fondée sur la règle : 1 cig = 1mg de nicotine = 1mg de substitut nicotinique (ex. : 40 cig = 1 timbre de 21mg + 10 cp de 2 mg). On peut combiner le timbre et la forme orale (à la demande, selon la préférence du fumeur). La durée d administration est de 6 semaines à 6 mois. Une nouvelle stratégie thérapeutique peut-être proposée : la réduction temporaire de la consommation de cigarette AVEC des substituts nicotiniques (formes orales, AMM 2005). Il y a une réduction du CO et un renforcement de la motivation vers un arrêt complet, différé. Bupropion Son efficacité est démontrée. Il n y a pas de bénéfice à associer des substituts nicotiniques au bupropion LP : cette association n est pas recommandée. Varenicline (Champix ) C est un agoniste nicotinique partiel se fixant sur les récepteurs de la nicotine au niveau du cerveau et réduisant l activation dopaminergique et la sensation de besoin. Un remboursement forfaitaire de 50 euros est accordé à tous les assurés sociaux, pour l achat de substituts nicotiniques ou de Champix, sur prescription médicale (CNAM février 2007). Des traitements de 2ème ligne : les psychotropes Ils ne sont pas recommandés pour le sevrage. On peut noter 3 raisons de penser qu ils peuvent aider au sevrage tabagique : - L anxiété et la dépression sont des symptômes du sevrage tabagique. - Le sevrage aggrave quelquefois la dépression. - Le tabagisme semble dû, en partie, à un déficit en dopamine, sérotonine et noradrénaline, tous médiateurs augmentés par les anxiolytiques et les anti-dépresseurs. 98
Les anti-dépresseurs Ils peuvent être utilisés en traitement complémentaire dans les états anxieux ou dépressifs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ; inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de l adrénaline) mais la prise en charge spécialisée peut être nécessaire. Les anxiolytiques Ils sont peu actifs. Autres traitements Acupuncture, homéopathie, mésothérapie, hypnose, auriculothérapie, laser, dont l efficacité n est pas démontrée. Une aide psychologique et relationnelle Thérapie comportementale Elle aide le sujet à se débarrasser de son comportement («trucs comportementaux»). Traitements en développement Rimonabant C est un bloqueur sélectif des récepteurs CB1 du système endocannabinoïdes du cerveau. Il double le taux d arrêt, évite la prise de poids en participant à la réduction de la prise alimentaire et améliore les dyslipidémies. Vaccins anti-nicotine Il induit des anticorps anti-nicotine empêchant la molécule de se fixer sur ses récepteurs neuronaux. Les premiers résultats sont encourageants montrant un lien entre le taux d anticorps induit et le taux de sevrage avec un taux d abstinence à 6 mois double du placebo (24,6% vs 13%). Annuaire des consultations de tabacologie : http://oft.spim.jussieu.fr/ Thérapie cognitive Elle cherche à modifier l idée que le sujet se fait de son comportement et de son environnement. On peut aussi s aider de la mesure de la fonction respiratoire chez le malade avec BPCO. Les traitements pharmacologiques et les thérapies cognitivo-comportementales sont complémentaires. REMERCIEMENTS Nous remercions le Dr. F. LETOURMY (Tabacologue - CHU Toulouse) pour la relecture de ce dossier. Réagissez à ce dossier! 99
PUBLICATION D ARTICLES Si vous souhaitez publier un article dans «la Revue de Respir», vous pouvez nous transmettre votre manuscrit, conformément aux recommandations sous format informatique à l adresse suivante : info@respir.com 100
Fiche informative Grand Public : La légionellose La légionnelle vit dans l eau douce à une température optimale de 25 à 45 C. La contamination se fait par inhalation d aérosols contenant des légionnelles ou par micro-aspiration d eau contaminée par la bactérie. Les légionelloses représentent de 0,5 à 5 % des pneumonies de ville. Les facteurs de risque sont l âge croissant, le sexe masculin, le tabagisme, l alcoolisme, toutes les maladies et traitements induisant une immuno-dépression, les affections respiratoires chroniques. Quels sont les symptômes? Elle commence comme une grippe quelquefois accompagnée de douleurs musculaires et de troubles digestifs. Puis apparait la pneumonie. Mais tout peut se voir, depuis une toux modérée (généralement sèche et sans crachats) accompagnée d une petite fièvre, jusqu à l insuffisance respiratoire sévère. Comment fait-on le diagnostic? 1. Examen biologique Des légionnelles sont mises en évidence dans les sécrétions bronchiques. On procède à : - une prise de sang mais la sérologie peut mettre un à trois mois pour se positiver, - une analyse d urine à la recherche d antigènes spécifiques. 2. Radiographie thoracique Quelles sont les principales causes et conséquences? 1. Cause La maladie est provoquée par la bactérie Legionella. 2. Conséquences Dans certains cas sévères, la légionellose peut conduire à une insuffisance respiratoire aiguë. On peut parfois observer des problèmes cardiaques, digestifs ou rénaux. 3. Pronostic C est la précocité du traitement et l application des recommandations qui sont les éléments cruciaux du pronostic. Quel est le traitement? Le traitement est à base d antibiotiques. Prise en charge médico-sociale La légionellose est une maladie à déclaration obligatoire, qui conduit à une enquête. 101
Formation médicale : Cas Clinique Vous pouvez aussi traiter ce cas clinique en ligne : http://formation.respir.com/formation-continue/abonne/cas-cliniques/clinique/160/question_01.asp. Vous voyez au mois de février une femme de 66 ans, veuve et vivant seule, retraitée depuis un an, en bon état général (68 kg, stable ; 167 cm) pour une dyspnée d effort isolée qu elle connaissait depuis longtemps mais qu elle a vue s aggraver depuis quelques mois. Elle n a pas d autre co-morbidité qu une tendance dépressive pour laquelle elle prend du PROZAC. Elle a été couturière pendant sa vie professionnelle et n a aucun facteur de risque ; elle ne fume pas et ne boit pas. Elle n a aucun antécédent notable. L auscultation est normale. Question n 1 : Quels diagnostics évoquez vous? 102
Réponse n 1 : On est devant l aggravation récente d une dyspnée d effort isolée chez une femme de 65 ans, sans facteur de risque respiratoire particulier. Une dyspnée de ce type, sans signe auscultatoire, a peu de chance d être bronchique, pulmonaire ou pleurale. 4 causes peuvent être envisagées : - dépression, car la dyspnée est une perception subjective de manque d air qui peut être aggravée par la dépression ; cela est très possible chez cette femme qui vit seule, à la retraite depuis peu, - désadaptation à l effort, toujours possible avec l âge et l arrêt de l activité, - hypertension artérielle pulmonaire, sur des micro-embols pulmonaires par exemple - déficit neuro-musculaire, rare mais toujours possible. Elle vous dit aussi que lorsqu elle est enrhumée, elle a du mal à tousser. Par ailleurs elle a noté que lorsqu elle faisait un effort son essoufflement, qui venait assez vite pour une simple marche, s accompagnait de douleurs des membres inférieurs. A l examen clinique vous notez un déficit moteur proximal des membres inférieurs avec exagération des réflexes tendineux. Le reste de l examen est normal. Question n 2 : Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous? 103
Réponse n 2 : On est devant l aggravation récente d une dyspnée d effort isolée chez une femme de 65 ans, accompagnée de douleurs et de faiblesse musculaire des membres inférieurs, sans facteur de risque respiratoire particulier. - Déficit neuro-musculaire, plus vraisemblable avec cette symptomatologie clinique, - Artériopathie des membres inférieurs, très peu probable car il n y a aucun autre symptôme évocateur de ce diagnostic. Question n 3 : Quels examens complémentaires proposez vous pour préciser le diagnostic étiologique? 104
Réponse n 3 : Si on envisage l atteinte de la commande motrice, elle peut être due à une atteinte : du muscle - enzymes musculaires (CPK, myoglobine, aldolase) - kaliémie ; calcémie ; phosphorémie - bilan thyroïdien (T4 ; TSH) - EMG - biopsie musculaire de la jonction neuro-musculaire - bilan d une myasthénie : EMG ; TDM thoracique (thymome?) des nerfs périphériques - peu probable ici (les polynévrites se manifestent par des troubles sensitivo-moteurs qui débutent par les extrémités et ont une évolution ascendante) de la corne antérieure de la moelle - bilan d une sclérose latérale amyotrophique de la commande centrale - IRM cérébrale L échocardiographie n a pas montré d hypertension artérielle pulmonaire. Le bilan neurologique a permis de porter le diagnostic de sclérose latérale amyotrophique (SLA). Question n 4 : Quelles sont les manifestations cliniques évolutives de la SLA susceptibles de poser des problèmes respiratoires? 105
Réponse n 4 : La SLA va provoquer : une disparition progressive des cellules de la corne antérieure de la moelle avec, comme conséquence respiratoire, une amyotrophie et une diminution proportionnelle de la force musculaire induisant : - une diminution des capacités ventilatoires, en particulier à l effort - une diminution de la toux, avec risque d encombrement lors de fausses routes ou d épisodes infectieux un syndrome bulbaire avec des troubles de la déglutition à l origine de fausses routes et d épisodes infectieux respiratoires à répétition Question n 5 : Quels examens complémentaires envisagez vous pour faire le point de son état respiratoire? 106
Réponse n 5 : Radiographie thoracique en inspiration et expiration pour évaluer la cinétique diaphragmatique ; un test de halètement peut être utile avec contrôle radioscopique EFR pour évaluer les capacités respiratoires et les débits bronchiques forcés, directement liés aux capacités musculaires Gaz du sang - au repos pour contrôler l existence d une éventuelle hypercapnie liée à l hypoventilation - à l effort (épreuve de marche) pour s assurer de l absence de désaturation liée à l incapacité d hyper ventiler à l effort - nocturne pour s assurer de l absence d hypoventilation nocturne Les résultats de l EFR (réalisés avec une très bonne collaboration de la malade) et des gaz du sang (artériels en air ambiant) sont les suivants : VEMS CVF 25-75 DEP CPT CRF VR PaO2 PaCO2 ph Théorique 2,4 2,8 2,8 6,2 5,2 2,8 2 Mesuré 2,3 3,1 2 4,5 4,6 2,8 1,4 82 35 7,44 Test de marche : 180 m parcourus ; arrêt pour fatigue musculaire, douleurs et désaturation à 85%. Pas de désaturation nocturne. Question n 6 : Quelle est votre analyse de ces résultats? 107
Réponse n 6 : On note : un syndrome obstructif distal modéré mais surtout une réduction du débit expiratoire de pointe chez une malade dont on nous dit qu elle a bien participé au test. Il y a donc, déjà, un retentissement de son état musculaire sur sa fonction respiratoire qui peut expliquer sa difficulté à tousser, une diminution du périmètre de marche lié à une fatigue musculaire et à une hypoventilation. La malade est ensuite perdue de vue. Vous la revoyez un an plus tard. Elle est maintenant dyspnéique au moindre effort ; son état musculaire s est aggravé ; après plusieurs chutes, elle se déplace avec un déambulateur chez elle et un fauteuil roulant à l extérieur. Elle a d importantes douleurs des membres et se plaint de quelques céphalées matinales. Elle décrit des fausses routes survenant avec sa salive et lorsqu elle boit. L examen clinique thoracique est toujours négatif. Vous avez réalisé une nouvelle EFR avec Gaz du sang qui ont montré VEMS CVF 25-75 DEP CPT CRF VR PaO2 PaCO2 ph Théorique 2,4 2,8 2,8 6,2 5,2 2,8 2 Mesuré 0,7 0,8 0,8 1,2 1,6 1,2 0,7 66 55 7,43 Désaturation nocturne : < 90% pendant 20% du temps de sommeil. Question n 7 : Comment analyser vous cette situation? 108
Réponse n 7 : On constate l aggravation neurologique de la malade qui se traduit, sur le plan fonctionnel respiratoire, par un syndrome restrictif sévère et un effondrement des débits bronchiques lié à l incapacité de réaliser des manoeuvres respiratoires forcées. Il existe par ailleurs une hypoventilation qui se traduit par une hypercapnie diurne aux gaz du sang, une désaturation nocturne et des céphalées matinales. Question n 8 : Quelle prise en charge respiratoire proposez vous? 109
Réponse n 8 : Oxygénothérapie nocturne et au moindre effort. Ventilation non invasive nocturne. 110