Médicaments et dialyse, à quel moment ACOPHRA Insuffisance rénale, dialyse et médicaments Agnès Piquet-Gauthier Calydial Le 21 mars 2013
PLAN La dialyse en quelques mots Les médicaments pour la séance de dialyse Les médicaments pour les patients dialysés La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient dialysé 2
PLAN La dialyse en quelques mots Les médicaments pour la séance de dialyse Les médicaments pour les patients dialysés La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient dialysé 3
La dialyse en quelques mots Le traitement de suppléance de l insuffisance rénale permet de remplacer le rein dans ses fonctions : d'élimination des toxines de maintien de l'homéostasie par des mécanismes d'échanges hydro-électrolytiques avec une solution appelée dialysat 4
Suppléer à l insuffisance rénale terminale Epuration Extra Rénale Transplantation Deux techniques de dialyse L hémodialyse La dialyse péritonéale 5
Deux techniques de dialyse Comment? HEMODIALYSE Epurer le sang avec un rein artificiel, appelé dialyseur, par un circuit sanguin extracorporel géré par un générateur de dialyse. DIALYSE PERITONEALE Utiliser le péritoine, richement vascularisé et de grande surface, comme membrane permettant les échanges entre le sang du malade et le dialysat 6
Deux techniques de dialyse A quelle fréquence? HEMODIALYSE Une séance de 4 h trois fois par semaine L hémodialyse peut se faire aussi de façon quotidienne. DIALYSE PERITONEALE Le cycle injection-diffusiondrainage du dialysat est répétéplusieurs fois par jour, 6 ou 7 jours par semaine OU? En structure de soins, moins fréquemment au domicile du patient. Toujours au domicile du patient 7
La dialyse en quelques mots L'hémodialyse et la dialyse péritonéale ne permettent pas d'assurer la fonction endocrine du rein. Un indispensable et systématique recours aux médicaments 8
PLAN La dialyse en quelques mots Les médicaments pour la séance de dialyse Les médicaments pour les patients dialysés La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient dialysé 9
Les médicaments pour la séance d hémodialyse La prescription Par les néphrologues de l établissement de santé La dispensation Par le pharmacien de la PUI L administration Par les infirmières de l établissement de santé pendant la séance de dialyse Le suivi du patient et vigilances sanitaires Par le pharmacien de la PUI 10
Les médicaments pour la séance d hémodialyse Médicaments pour la prévention de la coagulation du circuit HEPARINE Héparine sodique Héparine de bas poids moléculaire UROKINASE Les médicaments pour le rinçage et la restitution Flex de NaCl Solutés de remplissage DANAPAROÏDE (ORGARAN) 11
L analyse pharmaceutique des médicaments utilisés pour l hémodialyse Pour la prévention de la coagulation Risque de surdosage avec d autres molécules de même classe thérapeutique prescrites en routine Les anti aggrégant plaquettaires ou AVK) Utilisés ponctuellement en inter dialytique (suite intervention chirurgicale) Pour le rinçage du circuit et la restitution sanguine Flex de NaCl Solutés de remplissage 12
Les médicaments pour la séance de dialyse péritonéale LES SOLUTIONS GLUCOSEES LES AUTRES MOLECULES Les risques d interactions médicamenteuses Des solutions glucosées à des concentrations et volumes différents selon les besoins d épuration Pas de risque identifié ICODEXTRINE(EXTRANEAL) Risque de modification des dosages de la glycémie selon le lecteur utilisé Risque de péritonite aseptique SOLUTIONS NUTRITIVES Pas de risque identifié 13
PLAN La dialyse en quelques mots Les médicaments pour la séance de dialyse Les médicaments pour les patients dialysés La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient dialysé 14
La prescription du patient dialysé Le patient dialysé est âgé, polymédiqués, avec de nombreuses comorbidités Avec une maladie rénale qui entraine des modifications pharmacocinétiques (Absorption, distribution, métabolisme) Les médicaments utilisés par la population générale sont en grande partie contre indiqués chez l insuffisant rénal Très peu de RCP spécifient l indication en dialyse Indiquent une adaptation posologique Jamais pour la dialyse péritonéale 15
La prescription du patient dialysé Prescription pour un dialysé Le nombre moyen de spécialités prescritesest de 11 Une moyenne de 13comprimés par jour Pour un patient de la population générale Prescription d un médecin généraliste Une moyenne de 3 spécialités Avec un maximum de 6 spécialités pour des patients en ALD autres 16
Prescriptions selon les pathologies Médicaments IRC et complications Dialyse Epuration des toxines Equilibre des électrolytes Médicaments des pathologies associées Douleur Traitement de l'anémie liée à L IRC ASE Fer injectable Prévention de la coagulation Héparine Urokinase Médicaments du diabète EMLA pommade Antalgiques paliers 1-2-3 Traitement pour les troubles mineralo osseux Solution amorçage rinçage/restitution Anti hypertenseurs Antalgiques Traitements anti hypertenseurs Médicaments anti cancéreux Traitements antibiotiques Alimentation parentérale Médicaments système nerveux central 17
La prescription du patient dialysé Les prescriptions des traitements pour les dialysés, sont non-conformes à 80% aux AMM (par analyse à partir des bases de données Thériaque, Vidal) L expertise du néphrologue permet la maîtrise de ces traitements complexes L analyse pharmaceutique renforce la sécurité 18
Le choix du moment d administration L épuration des médicaments dépend du type de dialyse, de sa durée, de sa fréquence, du type d appareillage des caractéristiques physico-chimiques et pharmacocinétiques du médicament. Les molécules de haut poids moléculaire ne sont pas dialysables Les problématiques supplémentaires Le planning des séances Le mode de dispensation 19
Le choix du moment d administration Le risque d épuration précoce de la dose administrée est un risque d inefficacité du traitement L objectif est de connaître la proportion de médicament éliminée lors d une séance d épuration extra-rénale On évitera l administration pendant la séance si le médicament est épuré de façon significative 20
Le choix du moment d administration Il y a un risque d accumulation du médicament entre deux séances de dialyse, Avec une potentielle toxicité liée à une exposition prolongée par retard d élimination. Cas particulier des aminosides Nécessité de faire une mesure de taux résiduel avant d adapter la posologie 21
Prescription selon le moment Avant la séance de dialyse d administration Pendant la séance de dialyse Liées à l épuration /Protection du capital veineux /cas particuliers En dehors de la séance de dialyse Prise en charge de la douleur EMLA Indispensables à la séance de dialyse Médicament prévenant la coagulation HEPARINE UROKINASE Traitement anti hypertenseurs ARA2 / IEC / ßbloquants /Calcium bloquants Solutions amorçage rinçage/restitution Vitamine D Injectés en séances pour protéger le capital veineux ASE Fer injectable Ca++ Chélateurs du phosphore Antibiotiques Administrés en séance pour des raisons MIMPARA 22
La prescription du patient dialysé Un environnement complexe Les médicaments spécifiques de la maladie rénale Les médicaments de la population générale 23
La prescription du patient dialysé Prescription Par le néphrologue OU Par le médecin référent généraliste OU Par le médecin spécialiste OU Par un médecin hospitalier 24
La prescription du patient dialysé La dispensation Par le pharmacien d officine Par le pharmacien de la PUI de l établissement de dialyse dans certains cas d administration en séance de dialyse Par le pharmacien hospitalier Dans le cas de médicaments inscrits sur la liste de rétrocession 25
La prescription du patient dialysé L administration Au domicile du patient Systématiquement pendant la séance de dialyse pour les médicaments injectables par IV Pendant la séance de dialyse, pour certains médicaments administrés oralement dans un souci d observance Des contraintes de respect des règles de gestion des traitements personnels des patients La responsabilité pharmaceutique: pour qui? 26
Prescriptions Pathologies Types de produits Prises en charge Modalités Néphrologue Néphrologue Cancérologue/ hématologue Médecins spécialistes de ville (ou néphrologue médecin référent) ou ordonnance de sortie hospitalière Epuration extra rénale Anémie liée à l IRC Anémieliée à d autres pathologies IRC chroniques + Autrespathologies concomitantes + Autres pathologies Médicaments directementliés à la technique de dialyse ASE Forfait de dialyse (T2A) En sus du forfait de dialyse (T2A) Pour une prise en charge en centre PARFOIS: CPAM patients Pour une prise en chargeen DP et HD domicile PUI PUI Officinede ville ASE CPAM patients Officinede ville Médicament liés au traitement de l IRC Ou aux traitements d autres pathologies CPAM patients Officinede ville Rétrocession d une Pharmacie hospitalière 27 autorisée
La prescription du patient dialysé Les médicaments spécifiques de la maladie rénale Les médicaments de l anémie Les médicaments de l équilibre phospho calcique Les antalgiques Les médicaments de la population générale 28
Les médicaments de l anémie Le fer injectable Prescrit par le médecin néphrologue Pour l hémodialyse en centre Dispensés par le pharmacien de la PUI Par le pharmacien de la PUI qui rétrocède Gérer selon les règles du traitement personnel Administrés pendant la séance de dialyse Par opportunisme du fait de l accès à l abord vasculaire Hydroxyde ferrique-saccharose, Fer Mylan (Mylan) et Vénofer (Vifor Pharma) Pour le domicile Dispensés par le pharmacien de la PUI Par le pharmacien de la PUI qui rétrocède Administrés pendant la consultation Pour rester dans les RCP Hydroxyde ferrique-saccharose, Fer Mylan (Mylan) et Vénofer (Vifor Pharma) Carboxymaltoseferrique, Ferinject (Vifor Pharma) 29
Les médicaments de l anémie les Agents Stimulants de l érythropoïèse Prescrits par le néphrologue, éventuellement par l hématologue Pour l hémodialyse Dispensés par le pharmacien de la PUI Administrés pendant la séance de dialyse A des fréquences variables de trois fois par semaine à une fois par mois Pour la dialyse à domicile Dispensés par le pharmacien de la PUI Par le pharmacien de ville? Administrés à domicile par le patient autonome ou la tiers personne A des fréquences variables de trois fois par semaine à une fois par mois 30
Les médicaments de l équilibre phospho calcique Chélateurs du potassium SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE (KAYEXALATE) CALCIUM POLYSTYRENE SULFONATE (RESIKALI) A prendre systématiquement ¼ d heure après le repas 31
Les médicaments de l équilibre phospho calcique Chélateurs du phosphore CARBONATE DE CALCIUM (CALTRATE, CACIT, OROCAL) LANTHANE CARBONATE HYDRATE (FOSRENOL), SEVELAMER (RENVELA, RENAGEL) A prendre systématiquement pendant le repas 32
Les médicaments de l équilibre phospho calcique Les médicaments à visée hypercalcémique CARBONATE DE CALCIUM (CALTRATE, CACIT 1000) A prendre en dehors des repas 33
Les médicaments à visée antalgique pour la dialyse L association LIDOCAÏNE et PRILOCAÏNE (EMLA) Pour atténuer la douleur à la pique de la fistule arterio veineuse A placer 1 heure avant le début de la séance 34
La prescription du patient dialysé Un environnement complexe Les médicaments spécifiques de la maladie rénale Les médicaments de la population générale 35
Les médicaments communs à ceux de la population générale La prescription est faite par différents médecins L administration se fait, dans la plupart des cas conformément à la prescription médicale, selon un schéma posologiqueclassique En hémodialyse, une adaptation est souvent nécessaire 36
Les anti hypertenseurs 80% des hypertensions en dialyse sont volo dépendants et 20% sont rénine dépendants Chez le patient dialysé, la prescription de ces médicaments sont à visée cardiaque Beta bloquant (post infarctus) IEC L administration est à éviter avant la séance de dialyse pour éviter les chutes de tension après la dialyse Le ressenti du patient est à prendre en compte 37
Les antibiotiques Prescrits par le néphrologue, un médecin hospitalier, un médecin généraliste Injectables Dispensés Par le pharmacien de la PUI Par le pharmacien de ville Par le pharmacien qui rétrocède Injectés pendant la séance en fin de séance car dialysables Prescription d un taux résiduel avant injection suivante Aminosides Céphalosporines Glycopeptides Oraux Dispensés Par le pharmacien de la PUI Par le pharmacien de ville Les molécules à majorité d élimination hépatique sont éligibles Administrés de préférence après la séance car diaysables Penicillines Quinolones 38
Les antibiotiques Dans certains cas pour le respect de l observance, la PUI délivre ces médicaments Le patient apporte le traitement pour s assurer de la mise à disposition au moment de l injection faite en séance (selon la règle de gestion des traitements personnels) 39
Les médicaments de la fluidification du sang Les anti aggrégants plaquettaires Ils sont administrés après la séance d hémodialyse A midi en mangeant Acide acétique salicylique (KARDEGIC) Les AVK Ils sont dialysables A administrer le soir sans tenir compte des jours de dialyse A heure fixe L administration nocturne permet d adapter la posologie en fonction du résultat d INR (hebdomadaire pour le dialysé) 40
Les antalgiques En dialyse, organigramme de la prescription des antalgiques pendant la séance PARACETAMOL, + TRAMADOL(IXPRIM), FENTANYL (ACTIQ) A administrer selon la posologie classique en cas douleurs Cas particuliers la morphine: administration après la séance les jours de dialyse On évite les anti inflammatoires non stéroïdiens 41
Les anti diabétiques Essentiellement administrés par voie injectable Entre les séances selon une posologie classique Les insulines d action rapide peuvent être injectées avant les séances L administration peut être assurée par les IDE pour respecter l observance dans certaines situations particulières (selon la règle de gestion des traitements personnels) 42
Les normolipémiants Les statines Pas d adaptation posologique A administrer en dehors des séances de dialyse selon la posologie 43
Les anti épileptiques Prescription à visée anti épileptique Molécules dialysables Systématiquement être administrées après les séances de dialyses Pour éviter le risque d une crise d épilepsie en fin de séance GABAPENTINE (NEURONTIN) 44
Les anti épileptiques Prescrits contre les douleurs de neuropathies périphériques PREGABALINE (LYRICA) est administrés après la séance Le CLONAZEPAM (RIVOTRIL), non dialysable peut être administré indifféremment avant ou après la séance d hémo dialyse Prescription réservée aux neurologues 45
PLAN La dialyse en quelques mots Les médicaments pour la séance de dialyse Les médicaments pour les patients dialysés La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient dialysé 46
Comment assurer la mise en sécurité pharmaceutique du patient? Brainstorming??... Hippocrates Rubens Alternatives médicamenteuses??... Anethum graveolens Brassica oleracea Alium sativum 47
Arrêté du 6 avril 2011, Management de la qualité de la PEC médicamenteuse Le pharmacien - met à disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage du médicament. Il doit, par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences, participer au soutien apporté au patient. 48
Une analyse élargie Ne pas borner l analyse pharmaceutique à la seule réglementation Evoluer de l analyse réglementée vers l analyse de l ordonnance du patient et des co morbidités Prendre en compte le contenu de la demande ET le contexte de la demande 49
Les ateliers d ETP médicament Mettre en place un atelier ETP pour la sensibilisation du patient au traitement Apporter les informations simples permettant l appropriation du traitement par le patient Eduquer le patient à la compréhension et l importance de la surveillance Prendre en compte le contexte du patient pour favoriser l observance au traitement (Equipe ETP) Rendre le patient autonome face à la mise en sécurité pharmaceutique
Pour sécuriser cette prise en charge complexe Les quelques données cliniques de l industrie Les recommandations des sociétés savantes L expertise des néphrologues L analyse des pharmaciens La qualité des soins des soignants et L écoute du patient Je vous remercie pour la votre 51