STRATEGIES ACTUELLES DU TRAITEMENT MEDICAL DES METASTASES A PRIORI DEFINITIVEMENT NON RESECABLES Philippe Rougier Hopital Européen Georges Pompidou 75015 Paris philippe.rougier@egp.aphp.fr PhR 2011
First line strategy of metastatic CRC Does the patient need (or desire) aggressive therapy? Maximum tumor shrinkage suitable? Without delaying surgery? YES ~ 85% Is primary or NO ~15% secondary surgery possible? K-RAS Unavailable WT MUT 5FU/Cape ± bev or cetux then doublets Doublet + bev Doublet + cetuximab Doublet + bev Doublet + bevacizumab ; Triplet 01-2011 PhR Expert discussion ESMO/WCGIC Barcelona june Van Cutsem E et al; Ann Oncology - 2010
Une stratégie raisonnée selon un algorythme Métastases CCR: résécables? d emblée? OUI CT néoadjuvante puis chirurgie NON Potentiellement Résécable? CT «d induction» Définitivement CT palliative CT : chimiothérapie Menaçantes Évolutives indolentes Faible volume
Qu entend-on par définitivement non résécable??
Qu entend-on par définitivement non résécable? Extension trop importante Foie > 5 segts ou 3 VSH ou 2 b V porte Nombre de métastases > 10 Existence 3 sites métastatiques ou plus
Qu entend-on par définitivement non résécable? Extension trop importante Foie > 5 segts ou 3 VSH ou 2 b V porte Nombre de métastases > 10 Existence 3 sites métastatiques ou plus Comorbidités empêchant toute intervention
Qu entend-on par définitivement non résécable? Extension trop importante Foie > 5 segts ou 3 VSH ou 2 b V porte Nombre de métastases > 10 Existence 3 sites métastatiques ou plus Comorbidités empêchant toute intervention Et surtout «définitivement non résécables» en RCP RCP dépendante? Chirurgien dépendante?
CCRM métastatiques définitivement non résécables les moyens des stratégies 1: les chimiothérapies et thérapies ciblées. 2: les soins de support 3: les réseaux de soins => une décision de RCP =>
Chimiothérapie et biothérapie des CCRM 50 ans de progrès Median overall survival 3 periodes! Best supportive care (BSC) Bolus 5-FU/LV Infusional 5-FU/LV Capecitabine Irinotecan + bolus 5-FU/LV Irinotecan + infusional 5-FU/LV Bolus 5-FU/LV + oxaliplatin or irinotecan Irinotecan bolus 5-FU/LV + bevacizumab Irinotecan (FOLFIRI) then oxaliplatin (FOLFOX) Bevacizumab + FOLFIRI or FOLFOX or XELIRI or XELOX; Cetuximab + FOLFIRI or FOLFOX 4-6 Meta-analysis JCO 1998 Meta-analysis JCO 2000 Venook Oncologist 2005 Saltz NEJM 2000 Douillard Lancet 2000 Kalofonos Ann Oncol 2005 Hurwitz NEJM 2004 Tournigand ASCO 2002 11.3 12.1 12-13 14.8 17.4 17.6 Oxaliplatin + infusional 5-FU/LV (N9741) Goldberg ASCO 2002/2003 18.6 20.3 21.5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 c Mois 5FU = + 6 mois MS c IRi LOHP = + 9 mois c bio
Survival of patients with metastatic CRC over decades - Censored for patients with liver resection Kopetz S et al. JCO 2009
Relation entre médiane de Survie globale dans les essais phase III et la proportion de patients ayant reçu les 3 drogues active (FU, Oxaliplatine, Irinotécan (quelques soit l ordre et les combinaisons) Grothey JCO 2004 01-2011 PhR
Chimiothérapie palliative synthèse en 2011 1. Améliore la survie et la qualité de vie. 2. Doit être initiée sans attendre les symptomes 3. Doit être intégrée dans un continuum de prise en charge pluridisciplinaire. 4. Le choix des régimes doit favoriser les chances de recevoir tous les produits actifs. 5. La connaissance des facteurs prédictifs permet une certaine personnalisation
Quels critères de choix prendre?
Facteurs influençant le choix de la 1 ère ligne Facteurs patients dépendants: age, comorbidité, demande de traitement? Facteurs tumeur (biologie) dépendant Biomarqueurs de sensibilité aux antinéoplasiques Objectifs: efficacité / toxicité des antinéoplasiques Regression tumorale / augmentation SSP / survie profile de toxicité Disponibilité des produits antinéoplasiques et des techniques / remboursement
Facteurs tumeurs dépendant Biologie tumorale et localisation des métastases Foie / poumons / péritoine ; isolées vs diffuses résécabilité potentielle f extension chimiosensibilité (non prédicitible avant la CT) Dynamique de prolifération / extension T aggressive vs T indolente T assymptomatique vs symptomatique Risques complications: élevé vs faible Risque de ne pouvoir administrer une 2ème ligne
Facteurs biologiques et choix de la 1ère ligne Tumeur Pronostiques (survie) Prédictifs (sensibilité à un tt) MSI + + KRAS BRAF NRAS Patients + + + Prédictifs toxicité +?? Prédictifs (sensibilité à un tt) DPD + - TS- TM (3RG/3RG) UGT1A (TA)7 TAA GST1 (2) ERCC1-2 + + -? + -? -
CCRM métastatiques définitivement non résécables les 4 buts des chimiothérapies 1: Améliorer la survie des patients tout en préservant leur qualité de vie. 2: Personnaliser les traitements 3: Favoriser les pauses thérapeutiques Survival 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Adjuvant chemotherapy Surgery alone 0,0 0 20 40 60 80 Time (months) 4. Éviter les échouages : retard de tt insuffisance de tt. agressivité délétère et les impasses thérapeutiques
Métastases définitivement non résécables: Chimiothérapie : intensive vs progressive? INTENSIVE PROGRESSIVE Aggressive Non Aggressive
Chimiothérapie : intensive vs progressive? Aggressive Non Aggressive Obtenir une réduction tumorale importante et rapide Permettre le maximum de vie sans chimio Utiliser d emblée les protocoles les plus actifs + Stratégies combinant chimio et tts locaux Utiliser les différents agents de manière séquentielle et progressive
Des protocoles agressifs peuvent faciliter les tts locaux ou éviter des complications précoces Métastases hépatiques: => Résection? / destructions / Chimio Intra Artérielle Hepatique Métastases péritonéales: => retarder les occlusions, favoriser les résection et les CHIP +++ Métastases Gg ou récidives locales: => permettre des tts locaux telle une chimioradiothérapie
Intérêt des protocoles agressifs faciliter les tts locaux et/ou éviter des complications précoces Métastases hépatiques: => objectif R majeure Résection? / destructions / CT Artérielle Hepatique Métastases péritonéales: => éviter les occlusions et favoriser les résection et les CHIP +++ Métastases Gg ou récidives locales: => optimiser les possibilités de contrôle local par chimioradiothérapie
Percent survival Une polychimiotherapie agressive ou combinée à une thérapie ciblée peut améliorer la survie de patients sélectionnés? FOLFIRINOX > FOLFIRI IFL + beva > IFL 100 75 50 25 0 0 10 20 30 Months Falcone et al. ASCO 2006 Hurwitz H, et al. NEJM 2004
Une polychimiotherapie agressive ou combinée à une thérapie ciblée peut améliorer la survie de patients sélectionnés? Mais les résultats restent modestes et dicutés par certains!
Bevacizumab (bev) in first line treatment for M CRC 31 Study Nb pts R R% PFS Median (m) OS Median (m) IFL 813 35 IFL + bev 1 45* bfu/lv 209 15 bfu/lv + bev 2 26* 6.2 10.6* 5.5 9.2* Capecitabine 313 5.7 Capecitabine + bev 3 8.5* XELOX/FOLFOX 1401 38 XELOX/FOLFOX + bev 4 38 bfu/lv-iri 222 35.2 bfu/lv-iri**+ bev 5 36.8 8.0 9.4* 15.6 20.3* 12.9 16.6 18.9 18.9 19.9 21.3? 25 22 * Statistically significant ; ** low dose intensity Irinotecan 01-2011 PhR 1- Hurwitz et al, NEJM 2004 ; 2-Kabbinavar et al. JCO 2005 ; 3-Tebbutt et al; ECCO/ESMO 2009 ; 4- Saltz et al. JCO 2008 ; 5- Stathopoulos et al Oncology 2010
Anti-EGFR in first line treatment for M CRC In patients with non mutated KRAS tumors: SYNTHESIS Study Nb pts R R% PFS Median (m) OS Median (m) FOLFIRI 350 FOLFIRI + cetux 1 316 39.7 57.3* 8.4 9.9* 20 23.5* FOLFOX 97 FOLFOX + cetux 2 82 34 57.7* ns 18.5 22.8 XELOX/FOLFOX 289 XELOX/FOLFOX + cetux 3 292 57 64** 8.6 8.6 20.1 19.9 bflox 185 bflox + cetux 4 194 41 49 7.9 8.3 20.4 19.7 FOLFOX 331 FOLFOX + panit 5 321 48 55* 8 9.6** 19.7 23.9*** * Statistical significance p<0.01 ; ** p<0.05 ;***p=0.073 01-2011 PhR 1- Van Cutsem ASCO 2010 ; 2-Bkkemeyer ASCO 2010 ; 3- Maugham ECCO/ESMO 2009 ; 4- Tveit K ESMO 2010 5-Douillard JY ESMO 2010
Une polychimiotherapie agressive ou combinée à une thérapie ciblée peut améliorer la survie de patients sélectionnés? Il faut pouvoir mieux sélectionner les candidats Aux traitements agressifs D emblée Et le choix des thérapies ciblées!
Une polychimiotherapie agressive pourrait améliorer les possibilités de tts locaux? > 8 cycles (%) Réduction dose (%) DI oxaliplatine/5fu CT +RF (n=60) 50 63 79,5/83,2 CT (n=59) 68 63 83,1/90,7 Exemple : Radiofréquence et CT des M hépatiques non résécables Toxicité gr 3 (%) neutropénie 27,5 20,3 neurotoxicité SSP (mois) Sites récidive (%) 17,6 16,8 (p=0,027) 13,6 10 (Phase II EORTC- NCRI CCSG-ALM Intergroup 40004 (CLOCC) Hépatique 61 84 Pulmonaire 41 14 Ganglionnaire 23 4 T. Ruers et al., ASCO 2008, A 4012
Chimiothérapie : intensive vs progressive Des objectifs différents Aggressive Non Aggressive Obtenir une réduction tumorale importante Permettre le maximum de vie sans chimio Utiliser d emblée les protocoles les plus actifs Stratégie combinant chimio et tts locaux Utiliser les différents agents de manière séquentielle et progressive
Intérêt des protocoles non agressifs limiter les toxicités et favoriser les pauses Métastases peu évolutives: => objectif contrôle de la progression à moindre «côut» Patients fragiles => éviter les hospitalisations et favoriser le maintien à domicile +++ Favoriser les traitements à domicile (HAD) => optimiser l utilisation des réseaux de soins sans obérer la qualité du contrôle de la maladie
Intérêt des protocoles non agressifs limiter les toxicités et favoriser les pauses Métastases peu évolutives: => objectif contrôle de la progression à moindre «côut» Patients fragiles => éviter les hospitalisations et favoriser le maintien à domicile +++ Favoriser les traitements à domicile (HAD) => optimiser l utilisation des réseaux de soins sans obérer la qualité du contrôle de la maladie
L intérêt de commencer par une polychimiothérapie reste non démontré pour la survie et sa qualité 5FU monothérapie en 1 ère ligne diminue taux de réponse et SSP mais pas la survie globale => 5 études FOCUS 1 & 2, CAIRO 1, LIFE, FFCD 2000-05,
Monothérapies: Essais phase III de chimio séquentielles vs combinées en 1 ère ligne FOCUS 1 (BvC) 5FU Oral sequential combination HR CI p 15.1 15.9 0.94 0.83 1.03 NS CAIRO 2 16.3 17.4 0.92 0.79 1.08 0.33 LIFE 3 15.2 15.9 0.93 0.78 1.10 0.16 FOCUS 2 4 10.6 11.5 0.99 0.81-1.18 0.91 5FU FFCD 5 iv 17.0 16.0 1.05 0.84 1.32 0.67 1-Seymour MT, et al. Lancet 2007, 370:143 152. 2-Koopman M, et al. Lancet 2007, 370:135 142. 3-Pluzanska A, [abstract 3517]. J Clin Oncol 2005, 23(2005 ASCO ). 4-Seymour MT, [abstract 9030]. J Clin Oncol 2007, 25(2007 ASCO Proceedings Part I). 5-Bouché O, et al.: [abstract 4069]. J Clin Oncol 2007, 25(2007 ASCO ).
FOCUS 1 (BvC) Essais phase III de chimiothérapies séquentielles vs combinées en 1 ère ligne sequential combination HR CI p 15.1 15.9 0.94 0.83 1.03 NS Une monthérapie (FU ou cape) peut être une bonne option chez CAIRO 2 16.3 17.4 0.92 0.79 1.08 0.33 des patients sélectionnés quand une LIFE 3 15.2 15.9 0.93 0.78 1.10 0.16 stratégie séquentielle est prévue (possible) FOCUS 2 4 10.6 11.5 0.99 0.81-1.18 0.91 FFCD 5 17.0 16.0 1.05 0.84 1.32 0.67 1-Seymour MT, et al. Lancet 2007, 370:143 152. 2-Koopman M, et al. Lancet 2007, 370:135 142. 3-Pluzanska A, [abstract 3517]. J Clin Oncol 2005, 23(2005 ASCO ). 4-Seymour MT, [abstract 9030]. J Clin Oncol 2007, 25(2007 ASCO Proceedings Part I). 5-ouché O, et al.: [abstract 4069]. J Clin Oncol 2007, 25(2007 ASCO ).
L intérêt de commencer par une polychimiothérapie reste non démontré pour la survie et sa qualité 5FU monothérapie en 1 ère ligne diminue taux de réponse et SSP mais pas la survie globale => 5 études FFCD 2000-05, FOCUS, CAIRO 1 Allègement des CT (FOLFOX => LV5FU2) => 1 étude OPTIMOX1, (Maindraut-Goebel JCO 2008) Pauses : FOLFIRI / pause: alternance tous les 2 mois => 1 étude GISCAD (Labianca, ASCO 2008) Critères: LDH et Ph Alc normales, OMS 0-1, 1 site métastatique, normalisation de l ACE
L intérêt des polychimiothérapies en 1 ère ligne reste non démontré pour la survie chez les patients ayant des métastases définitivement non résécables => nouveaux essais => Concept de durée de contrôle de la maladie (DCM) (OPTIMOX2, de Gramont / Maindraut- Goebel ASCO 2008-9) => thérapies ciblées en 1 ère ligne non évaluées par rapport à une utilisation séquentielle.
Bevacizumab (bev) in first line treatment for M CRC 31 Study Phase Nb pts R R% PFS Median (m) OS Median (m) IFL III 813 35 6.2 15.6 IFL + bev 1 45* 10.6* 20.3* bfu/lv II 209 15 5.5 12.9 bfu/lv + bev 2 26* 9.2* 16.6 Capecitabine III 313 5.7 18.9 Capecitabine + bev 3 8.5* 18.9 XELOX/FOLFOX III 1401 38 8.0 19.9 XELOX/FOLFOX + bev 4 38 9.4* 21.3 bfu/lv-iri III 222 35.2? 25 bfu/lv-iri**+ bev 5 36.8 22 * Statistically significant ; ** low dose intensity Irinotecan 01-2011 PhR 1- Hurwitz et al, NEJM 2004 ; 2-Kabbinavar et al. JCO 2005 ; 3-Tebbutt et al; ECCO/ESMO 2009 ; 4- Saltz et al. JCO 2008 ; 5- Stathopoulos et al Oncology 2010
Bevacizumab (bev) in first line treatment for M CRC 31 Study Phase Nb pts R R% PFS OS IFL III 813 35 6.2 IFL + bev 1 45* 10.6* bfu/lv II 209 15 5.5 bfu/lv + bev 2 26* 9.2* Capecitabine III 313 5.7 Capecitabine + bev 3 8.5* XELOX/FOLFOX III 1401 38 8.0 XELOX/FOLFOX + bev 4 38 9.4* bfu/lv-iri III 222 35.2 bfu/lv-iri**+ bev 5 36.8 * Statistically significant ; ** low dose intensity Irinotecan Median (m) Median (m) 15.6 + 4.7 months 20.3* 12.9 + 4.7 months 16.6 18.9 0 months 18.9 19.9 + 1.4 months 21.3? 25-3 months?? 22 01-2011 PhR 1- Hurwitz et al, NEJM 2004 ; 2-Kabbinavar et al. JCO 2005 ; 3-Tebbutt et al; ECCO/ESMO 2009 ; 4- Saltz et al. JCO 2008 ; 5- Stathopoulos et al Oncology 2010
Bevacizumab (bev) in first line treatment for M CRC 31 Study Nb pts R R% PFS IFL 813 35 IFL + bev 1 45* Hétérogénéité des resultats => 3 Questions: bfu/lv 209 15 bfu/lv + bev 2 26* * Statistically significant ; ** low dose intensity Irinotecan Median (m) 6.2 10.6* 5.5 9.2* Capecitabine 313 5.7 Capecitabine + bev 3 8.5* 1. Rôle des Cross-overs? 2. Intérêt de prolonger bev en 2de ligne? 3. XELOX/FOLFOX L Irinotecan meilleur 1401 «compagnon 38» que 8.0 XELOX/FOLFOX + bev 4 38 9.4* l oxaliplatine? bfu/lv-iri 222 35.2 bfu/lv-iri**+ bev 5 36.8 OS Median (m) 15.6 + 4.7 months 20.3* 12.9 + 4.7 months 16.6 18.9 0 months 18.9 19.9 + 1.4 months 21.3? 25-3 months 22 01-2011 PhR 1- Hurwitz et al, NEJM 2004 ; 2-Kabbinavar et al. JCO 2005 ; 3-Tebbutt et al; ECCO/ESMO 2009 ; 4- Saltz et al. JCO 2008 ; 5- Stathopoulos et al Oncology 2010
Bevacizumab (bev) in first line treatment for M CRC 31 Study Nb pts R R% PFS Hétérogénéité des resultats => IFL 813 35 IFL + bev 1 45* 1 Conséquence: niveau de preuve: bfu/lv 209 15 bfu/lv + bev 2 26* B plutot que A * Statistically significant ; ** low dose intensity Irinotecan Median (m) 6.2 10.6* 5.5 9.2* Capecitabine 313 5.7 Capecitabine + bev 3 8.5* => XELOX/FOLFOX nous avons besoin d une 1401 méta-analyse 38 XELOX/FOLFOX indépendante + bev et de critères de 4 38sélection des pts bénéficiant du bévacizumab bfu/lv-iri 222 35.2 bfu/lv-iri**+ bev 5 36.8 8.0 9.4* OS Median (m) 15.6 + 4.7 months 20.3* 12.9 + 4.7 months 16.6 18.9 0 months 18.9 19.9 + 1.4 months 21.3? 25-3 months 22 01-2011 PhR 1- Hurwitz et al, NEJM 2004 ; 2-Kabbinavar et al. JCO 2005 ; 3-Tebbutt et al; ECCO/ESMO 2009 ; 4- Saltz et al. JCO 2008 ; 5- Stathopoulos et al Oncology 2010
Anti-EGFR in first line treatment for M CRC In patients with non mutated KRAS tumors: SYNTHESIS Study Nb pts R R% PFS Median (m) OS Median (m) FOLFIRI 350 FOLFIRI + cetux 1 316 FOLFOX 97 FOLFOX + cetux 2 82 XELOX/FOLFOX 289 XELOX/FOLFOX + cetux 3 292 bflox 185 bflox + cetux 4 194 39.7 57.3* 34 57.7* 57 64** 41 49 8.4 9.9* 20 23.5* ns 18.5 22.8 8.6 20.1 8.6 19.9 7.9 20.4 8.3 19.7 FOLFOX 331 FOLFOX + panit 5 321 48 55* 8 9.6** 19.7 23.9*** * Statistical significance p<0.01 ; ** p<0.05 ;***p=0.073 01-2011 PhR 1- Van Cutsem ASCO 2010 ; 2-Bkkemeyer ASCO 2010 ; 3- Maugham ECCO/ESMO 2009 ; 4- Tveit K ESMO 2010 5-Douillard JY ESMO 2010
Study Anti-EGFR in first line treatment for M CRC In patients with non mutated KRAS tumors: SYNTHESIS Nb pts R R% PFS Median (m) 3 FOLFIRI conclusions : même chez 350 les KRAS 39.7 non 8.4 muté il FOLFIRI existe une + cetux hétérogénéité 1 316des 57.3* résultats 9.9* FOLFOX 97 FOLFOX + cetux 2 82 1- le Cetuximab améliore la survie 57.7* globale combiné XELOX/FOLFOX au FOLFIRI en 1289 ère ligne 57(p=0.001) 8.6 2-XELOX/FOLFOX le Panitumumab + cetux + FOLFOX 3 292 améliore 64** la 8.6 SSP (p=0.02) bflox en 1 ère ligne et + 185 FOLFIRI 41en 2de 7.9 ligne. 3-bFLOX le Cetuximab + cetux 4 combiné 194 à l oxaliplatine 49 8.3 n améliore ni la SSP ni la S globale. FOLFOX 331 FOLFOX + panit 5 321 34 48 55* OS Median (m) 20 23.5* ns 18.5 8 9.6** 22.8 20.1 19.9 20.4 19.7 19.7 23.9*** * Statistical significance p<0.01 ; ** p<0.05 ;***p=0.073 01-2011 PhR 1- Van Cutsem ASCO 2010 ; 2-Bkkemeyer ASCO 2010 ; 3- Maugham ECCO/ESMO 2009 ; 4- Tveit K ESMO 2010 5-Douillard JY ESMO 2010
Study Anti-EGFR in first line treatment for M CRC In patients with non mutated KRAS tumors: SYNTHESIS Nb pts FOLFIRI 350 FOLFIRI + cetux 1 316 FOLFOX 97 FOLFOX + cetux 2 82 XELOX/FOLFOX 289 XELOX/FOLFOX + cetux 3 292 R R% 39.7 34 57.7* 57 64** PFS Median (m) 8.4 L hétérogénéité des résultats chez les KRAS non muté => 57.3* 9.9* 1 Conséquence: niveau de preuve: B plutot que A bflox 185 bflox + cetux 4 194 FOLFOX 331 FOLFOX + panit 5 321 41 OS Median (m) 20 23.5* ns 18.5 8.6 8.6 7.9 => nous avons besoin d une méta-analyse 49 8.3 indépendante et de critères de sélection des 48 8 pts bénéficiant des anti-egfr 55* 9.6** 22.8 20.1 19.9 20.4 19.7 19.7 23.9*** * Statistical significance p<0.01 ; ** p<0.05 ;***p=0.073 01-2011 PhR 1- Van Cutsem ASCO 2010 ; 2-Bkkemeyer ASCO 2010 ; 3- Maugham ECCO/ESMO 2009 ; 4- Tveit K ESMO 2010 5-Douillard JY ESMO 2010
01-2011 PhR mais revenons à la question de Marc
Quelles stratégies pour les métastases non résécables compte tenue des Chimiothérapies / biothérapies dont nous disposons? 01-2011 PhR???
Proposition de stratégie pour les malades ayant des métastases définitivement non résécable Après EVALUATION PLURIDISCIPLINAIRE Définitivement non résécable maladie agressive avec évolution rapide maladie indolente évolution lente et peu symptomatique Lourds facteurs de co-morbidités ou malade très âgé Bi-thérapie Trithérapie? Bi-thérapie ou monothérapie Monothérapie ou BSC A discuter en RCP
01-2011 PhR Mais une stratégie multiligne doit être envisagée d emblée 1. Prévision de l utilisation du maximum de produits actifs 2. Adaptation aux objectifs 3. Adaptation au terrain 4. Rediscussion à chaque progression 5. Rediscussion à chaque toxicité limitante 6. Choix des options successives en fonction des réponses et des patients 7. concept de «continuum» des soins
Car plus que les lignes c est le «continuum des soins» pour les CCRM qui importe 1èreligne chimio 2nde ligne chimio 3 ème ligne chimio Comment commencer? Comment choisir? A progression Changer la chimio, biologique ou les deux? Sequences Independantes? 1st biologique? 2nd biologique?
Mais souvent le «continuum des soins» est une réalité complexe 1 ère ligne chimio 3 ème ligne chimio 2nde ligne chimio Re 1 ère ligne chimio? Pause? Pause? Pause? Comment commencer? Comment choisir? A progression Changer la chimio, biologique ou les deux? Sequences Independentes? 1er biologique 2nd biologique 1er biologique 2nd biologique
Mais les stratégies multilignes doivent être envisagées d emblée 01-2011 PhR 1. Prévision de l utilisation du maximum de produits actifs 2. Adaptation aux objectifs 3. Adaptation au terrain 4. Rediscussion à chaque progression 5. Rediscussion à chaque toxicité limitante 6. Choix des options successives en fonction des réponses et des patients 7. concept de «continuum» des soins
01-2011 PhR Merci pour votre attention! Merci À tous pour votre attention, à Marc pour son invitation et aux organisateurs