Transfusion Sanguine et Produits dérivés du sang : indications, complication. Hémovigilance (178) Ph. De Micco Avril 2005 Objectifs pédagogiques : Expliquer les risques transfusionnels, les règles de prévention, les principes de traçabilité et d hémovigilance. Prescrire une transfusion des dérivés du sang. Appliquer les mesures immédiates en cas de transfusion mal tolérée. 1. Points forts La sécurité transfusionnelle se définie comme l ensemble des moyens visant à réduire ou éliminer les risques immunologiques et infectieux liés aux transfusions de produits sanguins. Les risques infectieux comprennent les risques viraux, bactériens et émergents ou hypothétiques dont la prévention repose sur des critères stricts de sélection médicale et biologique des donneurs, de préparation et conservation des produits. Le principal risque immunologique est le risque hémolytique qui est lié au caractère immunogène des groupes sanguins érythrocytaire représentant un obstacle à la transfusion incompatible dont la prévention repose sur l adéquation des caractéristiques immunologiques des produits avec celles du patient. Malgré la mise en place de moyens de prévention des incidents ou accidents surviennent ; on parle de risque résiduel. La sécurité transfusionnelle concerne donc l ensemble du processus transfusionnel allant du donneur au receveur imposant la connaissance et la mise en œuvre des points forts suivants tout au long de cette chaîne : Enoncer les conditions du don de sang et les causes d exclusion. Connaître les caractéristiques des différents produits sanguins labiles et médicaments dérivés du sang. Connaître les principaux systèmes de groupes sanguins et leurs implications dans les règles de compatibilité immunologique des différents produits sanguins labiles. Indiquer, prescrire, mettre en place et suivre une transfusion de concentré de globules rouges, de plaquettes et de plasma. Connaître les étapes pré, per et post transfusionnelles nécessaires à la sécurité de l acte transfusionnel. Connaître les principaux accidents liés aux transfusions sanguines et leurs moyens de prévention. Connaître la conduite à tenir en urgence en cas de transfusion mal tolérée. 1
2. Connaître les groupes sanguins érythrocytaires utiles en transfusion sanguine et responsables d alloimmunisation foetomaternelle Les groupes sanguins jouent un rôle important à cause des anticorps qu ils provoquent et qui sont à l origine d accidents transfusionnels ou accidents d alloimmunisation foeto maternelle. 2.1. Le groupe ABO Il est le plus important car tout sujet possède naturellement dans son sérum des anticorps dirigés contre les antigènes A ou B qu'il n a pas. Ce sont des anticorps naturels réguliers. Les antigènes courants : A, B, H. Les 4 phénotypes : A. B. O. AB Fréquence des phénotypes en Europe : A= 45%. 0=43%, B= 9%, AB= 3%. 2.1.1. Les génotypes A Correspond à AA ou AO B correspond à BB ou BO correspond à OO (Substance de base) AB correspond à A. B, 2.1.2. Les anticorps Les sujets A ont un anti B Les sujets B ont un anti A Les sujets O ont un anti A et un anti B Les sujets AB n ont pas d anticorps naturels. 2.2. Le système Rhésus Le plus important après ABO car ses antigènes sont immunogènes. Les 5 Ag classiques sont dans l ordre d immunogénicité : D,E,c,e, C. Ces Ag dépendent de 2 locus étroitement liés qui codent respectivement l un l Ag D l autre les 2 systèmes allèliques Cc. Ee. 2.2.1. Le groupe rhésus standard Il comporte 2 phénotypes définis par la présence ou l absence de l Ag D Présence de D correspond à Rh + Absence de D correspond à Rh - Les sujets Rh négatifs sont dits d bien que cet Ag n existe pas puisque l absence de D correspond à une délétion du gène. 2.2.2. Les antigènes Les antigènes C c d une part et E e d autre part sont allèlique 2
2.2.3. Les gènes Faculté de Médecine de Marseille Les gènes du système rhésus sont en déséquilibre de liaison,. les 3 haplotypes les plus fréquents sont : DCe(41%). dce (39%). DcE( 13%) 2.2.4. Sur une carte de groupe sanguins Le phénotype rhésus est indiqué de la façon suivante : Groupe standard Rh + ou Phénotype D+ /-.C +/-. c+/--. E+/-, e+/- Ainsi les phénotypes suivants peuvent s interpréter : D-, C-, c+, E-, e+ = Rh-dce/dce homozygote D+, C+, c+, E-, e+ = Rh+ DCe/dce (le + probable) D+, C+, c-, E-,e+ = Rh+ DCe/Dce (id) D+, C+, c+, E+, e+ = Rh+ DCe/DcE (id) etc 2.2.5. Les anticorps Il n y a pas anticorps anti rhésus naturels tous sont des anticorps irréguliers secondaires à une grossesse incompatible (ou à une transfusion incompatible) l antigène D est très immunogène et il doit toujours être respecté lors d une transfusion d érythrocytes. On respecte l ensemble des antigènes du système rhésus lorsque l on transfuse du sang phénotypé compatible. 2.3. Le système KeII 2 antigènes K. k. Seul K est très immunogène. Les anticorps anti K sont des anticorps immuns irréguliers. 90% des individus sont kk 10% sont K. On évite l immunisation anti K en transfusant du sang phénotype compatible. 2.4. Le Système Duffv 2 Ag : Fya et Fyb les phénotvpes Fya+ (15%). Fyb+ (37%). Fya+b+ (48%). Les anticorps anti Fy sont des anticorps irréguliers que l on doit dépister ou prévenir chez les polytransfusés. 65% de noirs sont Fya-b- mais ils ne s immunisent pas. 2.5. Le système Kidd 2 Ag : Jka et Jkb les phénotypes Jka-4- (28%). Jkb+ (22%). Jka+b+ (50%). Les anticorps anti Jk sont des anticorps irréguliers que l on doit dépister ou prévenir chez les polytransfusés. 2.6. Le système MNSs 4 Ag allèliques 2 à 2 : MN et Ss Hap1otypes MS, Ms. NS. Ns Rares anticorps irréguliers alloimmuns anti S dangereux 3
Rares anticorps naturels anti N ou anti M peu dangereux. 2.7. Le système P Complexe Ag P. PI. P2. Pk, p Les sujets P2 ont souvent un anti P1 naturel peu dangereux, les sujets Pk ou p peuvent avoir des anticorps dangereux naturels respectivement anti P. et anti Tja (P. P1. Pk). 2.8. Le système Lewis Complexe : des anticorps anti Le naturels irréguliers peuvent exister ils sont sans danger si ils ne réagissent qu à froid. 3. Enoncer les conditions du don du sang et les causes d exclusion On distingue : 3.1. Les modalités du don du sang 3.1.1. Le don de sang total Il sera ensuite séparé en ses différents éléments GR. Plaquettes, plasma : 3.1.1.1. Avantages du don de sang total Simplicité Rapidité durée du prélèvement <à 10 mn Adaptabilité à la collecte mobile 3.1.1.2. Inconvénients Nécessité des manipulations ultérieures pour séparer les différents éléments. Prélève des éléments en excès. 3.1.2. Le don de sang par aphérèse Il ne prélève que l élément recherché : 3.1.2.1. Avantages de l aphérèse Prélèvement sélectif Permet d obtenir des quantités plus importantes de l élément désiré. 3.1.2.2. Inconvénients Plus complexe Immobilisation plus longue 1h ou plus Réservé à la collecte en site fixe. 4
3.2. Les différents types de don Homologue Autologue Homologue dirigé 3.3. Les conditions du don 3.3.1. Cadre éthique du don anonyme : le donneur et receveur ne doivent pas pouvoir s identifier bénévole aucune rétribution ou gratification volontaire le don est consenti librement 3.3.2. Cadre réglementaire 3.3.2.1. don de sang total âge : 18-65ans (on ne peut commencer à donner après 60 ans) rythme : 5 par an pour les hommes. 3 par an pour les femmes et les hommes > 60 ans espacement : minimum 56 jours Volume : pas plus de 8ml/Kg (pas < à 400ml) 3.3.2.2. don de sang par aphérèse 3.3.2.2.1. Cellules (plaquettes) Bilan et consentement écrit âge 18-60ans rythme 5 par ans espacement minimum 56 jours 3.3.2.2.2. Plasma âge 18-60 ans rythme o pas plus de 600rn1/prélèvement o pas plus de 2 L /mois o pas plus de 12L / an espacement minimum 14 jours 3.4. Examen médical pré-don Recherche les contre indications pour le donneur Recherche les contre indications pour le receveur Recherche les facteurs de risques chez le donneur 3.5. Principales causes d exclusion et contre indications Toute maladie au moment du don. Maladies au long cours. Antécédent de transfusion sanguine. 5
Episodes infectieux récents ou en cours. Traitement allergisant ou susceptible de comporter un risque pour le receveur. Traitement tératogène. Traitement pour une maladie qui constitue elle même une contre indication soins dentaires depuis moins de 8 joursantécédent d hépatite virale ou sujet contact Voyage en pays d endémie palustre depuis moins de 4 mois Allergies graves Antécédents de MST Rapport non protégé avec un nouveau partenaire sexuel depuis moins de six mois Rapport avec un partenaire à risque de MST. SIDA. Hépatite, prostituée. toxicomane IV. Comportement à risque (Toxicomanie IV). homosexualité ou bisexualité avec partenaires multiples ou à risque. Séjour en Angleterre pour une durée en total cumulé de plus de 6 mois entre 1980 et 1996. Ces contre indications visent l ensemble des dons de sang, des contre indications spécifiques peuvent exister par exemple la prise d un antiagrégant plaquettaire (aspirine) contre indique le don de plaquettes pendant une semaine. Par ailleurs ces contres indications visent à protéger le receveur. La protection du donneur vise à exclure tous les donneurs ayant une affection aiguë ou une maladie chronique. En règle toutes les affections chroniques constituent une contre indication au don du sang. Hypertension artérielle Maladie coronarienne Diabète et endocrinopathies Epilepsie et affections neuropsychiatriques Cancer (même guéri car la causalité en est inconnue) Anémies et maladies hématologiques Grossesse jusqu à 6 mois après l accouchement. Sujet sous tutelle. 4. Connaître les produits sanguins labiles et médicaments dérivés du sang utilisés en thérapeutique 4.1. Les produits sanguins labiles (PSL) Ils sont obtenus par séparation primaire des éléments du sang. 4.1.1. Concentrés de globules rouges 4.1.1.1. Concentrés de globules rouges adulte déleucocytés de busc. Contient au moins 40g d hémoglobine, sous un volume d environ 250ml avec anticoagulant et solution de conservation, se conserve 42 jours entre 2 et 8 0 C, contient <10.6 leucocytes résiduels. 6
4.1.1.2. Concentrés de globules rouges adulte déleucocytés avec qualificatifs les concentrés globulaires phénotypés o Groupage déterminé pour 5 antigènes en plus des groupes ABO et Rh D, en général Rh C, c, E, e et Kell. les concentrés globulaires compatibilisés : Réaction de Cross match effectuée entre le sérum du receveur et les hématies de la poche. les concentrés CMV négatifs : Absence de séropositivité CMV chez le donneur 4.1.1.3. Concentrés de globules rouges adulte déleucocytés transformés les concentrés globulaires déplasmatisés : 3 à 6 lavages en solution physiologique. les concentrés globulaires irradiés : élimination de toute possibilité de division cellulaire par irradiation à 25 Grays les concentrés globulaires congelés : conservation à 0< I 30 0 C sur des durées >10 ans 4.1.2. Concentrés de plaquettes 4.1.2.1. Concentrés de plaquettes standards déleucocytés Mélange au maximum de 12 unités de plaquettes issues du sang total. Contient environ 5.10 9 plaquettes par unité mélangée, moins de 10 6 leucocytes résiduels. Se conserve 5 j à 22 0 C après le prélèvement si le circuit est clos et 6h si il a été ouvert. 4.1.2.2. Concentrés de plaquettes d aphérèse déleucocytés Contient >1,5 X 10 11 plaquettes, <10. 6 leucocytes résiduels, se conserve 5 jours à 22 0 C. 4.1.2.3. Les C P peuvent avoir des qualificatifs ou être transformés 4.1.3. Plasmas thérapeutiques Plasma viro-inactivé par procédés physicochimiques Plasma Sécurisé par quarantaine de 120J le donneur ayant à ce terme des tests sérologiques négatifs Les deux préparations se présentent sous forme d unités de 200 à 600 ml. Conservation congelée à 0 <à -25 0 C pendant 1 an après le prélèvement. 4.1.4. Caractéristiques communes Chaque unité thérapeutique est issue d un don. Risque résiduel faible de transmission de maladies infectieuses Conservation limitée de quelques jours à 1 an. Règles strictes de conservation. de transports et d utilisation. Règles de compatibilité immunologique. 7
4.2. Les produits sanguins stables sont dérivés de pools de plasma par fractionnement physicochimique. 4.2.1. Fractions coagulantes Facteur VIII antihémophilique A Facteur IX antihémophilique B Facteur Willebrand Fibrinogène Concentré de complexe prothrombique (PPSB) Facteur VII Facteur XI Facteur XIII Facteur VII activé 4.2.2. Immunoglobulines humaines 1. Immunoglobulines intraveineuses polyvalentes 2. Immunoglobulines intraveineuses spécifiques Anti D.Anti-HBs 3.Immunoglobulines intramusculaires spécifiques.anti HBs Anti tétaniques Anti rabiques 4.2.3. Albumine Albumine humaine à 4% Iso-oncotique Albumine humaine à 20% Hyper-oncotique 4.2.4. Anti-proteases α1-anti-trypsine Anti-thrombine III Inhibiteur de la Cl estérase Protéine C Colle de fibrine 4.2.5. Colles biologiques 4.2.6. Caractéristiques communes Conservation longue de 1 à 5 ans dans des conditions standard Absence de compatibilité immunologique. Chaque unité est issue d un pool de plasmas. lnactivation virale en cours de fabrication. Risque viral résiduel quasiment nul. Risque potentiel lié au volume et poolage. 8
5. Indications des transfusions de produits sanguins labiles 5.1. Transfusion globulaire 5.1.1. Indication Elle repose sur nature de l anémie : Centrale ou périphérique, Isolée ou associée à un déficit volémique (hémorragie). Rapidité d installation, évolution. Le taux d hémoglobine limite 7g/dl à moduler selon : o Tolérance clinique cardio-neurologique. o Traitement étiologique (possibilités?) o Le rapport risque/efficacité transfusion. 5.1.2. Préparation de la transfusion Informations et accord du malade* Groupe valide et RAI (règle des 3 jours) Sérologies pré transfusionnelles, VIH, VHB, VHC (accord du malade*). 5.1.3. Prescription Nom du prescripteur* produit de base : Concentré de Globules Rouges (CGR) déleucocyté, phénotypé si femme avant ménopause, transfusions itératives, greffe, Compatibilisé si polytransfusé, RAI+. CMV- si sujet immunodéprimé CMV- Irradié si déficit immunitaire sévère ou immaturité immunitaire. Quantité (1 CGR 45g d hb, hb env 1,2 g/dl pour 70 Kg) 5.1.4. Pose et surveillance Nom du transfuseur* Délai de moins de 6h après cession* Identification poche/receveur, groupe, Épreuve ultime au lit du malade*. Surveillance pouls, TA, θ, urines. Rythme selon tolérance 1h30 par unité, plus rapide si hémorragie> 20% de la volémie. Arrêt si π TA, frissons, θ douleurs lombaires, urines colorées examens immuno hémato+/-- bactério 5.1.5. Suivi post transfusionnel court terme : hémolyse retardée? Long terme, à la sortie : o Information et remise d un document précisant la date, le type, le nombre d unités reçues et les circonstances*. o Prescription * bilan post transfusionnel :3, 4 mois RAI, anti VIH, VHC, anti Hbc ** AgHBs **, ALAT. 9
5.2. Transfusion plaquettaire 5.2.1. Indications 5.2.1.1. Traitement préventif des hémorragies Au cours des thrombopénies centrales seuil 20 X 109 plaquettes/i à moduler en fonction des facteurs de risque. A l occasion d un geste invasif si chiffre de plaquettes est < 50 X 10 9/1. 5.2.1.2. Traitement curatif des hémorragies Au cours d une thrombopénie centrale ou périphérique (prudence si CIVD). Au cours d une thrombopathie. 5.2.2. Préparation de la transfusion Information et accord du malade*. Examens et sérologies pré transfusions. 5.2.3. Prescription Nom du prescripteur* Produit de base Concentré Plaquettaire standard ou d aphérèse. CMV Irradié Id CGR Quantité o A titre curatif I à 2 fois 50.10 9 P1 /10kg de poids à renouveler si besoin selon résultats. o A titre préventif même dose 2 à 3 fois par semaines selon récupération. 5.2.4. Pose et surveillance Nom du transfuseur*. Délai de moins de 6h après cession * Identification poche/receveur. Surveillance pouls, TA, θ. Arrêt si π, TA, frissons, θ, examens mmmuno +/- bactério Si mauvais rendement. rechercher alloimmunisation ou autres causes d état réfractaire, envisager, selon résultats. plaquettes compatibles HLA et/ou HPA. 5.2.5. Suivi post transfusionnel A la sortie : Information et remise d un document précisant la date, le type, le nombre d unités reçues et les circonstances*. Prescription* bilan post transfusionnel 3, 4 mois anti VIH, VHC HBc **, AgHBs**, ALAT. (RAI si transfusion CGR associée). (* : obligations légales engageant la responsabilité médicale -** : souhaitable) 10
5.3. Transfusion de plasma Faculté de Médecine de Marseille 5.3.1. Indications selon arrêté ministériel du 03/12/91 Coagulopathies de consommation grave avec effondrement de tous les facteurs sanguins Hémorragies aiguës avec déficit global des facteurs de la coagulation Déficits complexes rares facteurs de la coagulation, lorsque les fractions coagulantes correspondantes ne sont pas disponibles On y ajoute L échange plasmatique dans le purpura thrombotique thrombopénique. Ne doit pas être utilisé comme liquide de substitution volémique. 5.3.2. Préparation de la transfusion information* et accord du malade, Examens et sérologies pré transfusions. 5.3.3. Prescription Nom du prescripteur* Indication inscrite sur I ordonnance o Produit de base : Plasma Frais Congelé (PFC) issus de don standard ou d aphérèse, viro-inactivé ou sécurisé. Unité de 200 à600 ml o Quantité : selon indication 5.3.4. Pose et surveillance Nom du transfuseur*. Délai de moins de 6h après décongélation* Identification poche/receveur. Surveillance pouls, TA, θ. Arrêt si π, TA, frissons, θ, examens immuno +/- bactério 5.3.5. Suivi post transfusionnel A la sortie Information et remise d un document précisant la date, le type, le nombre d unités reçues et les circonstances*. Prescription * bilan post transfusionnel : 3, 4 mois anti VIH, VHC, HBc **, AgHBs**, ALAT. (RAI si transfusion CGR associée). (* Obligations légales engageant la responsabilité médicale. - ** Souhaitable) 11
6. Savoir mettre en oeuvre une transfusion sanguine en respectant les règles de sécurité 6.1. Etape pré-transfusionnelle 6.1.1. Lors d un examen médical précédant un geste invasif pouvant nécessiter une transfusion Définir l indication et les modalités de la transfusion Probabilité. Volume Rechercher antécédents notamment alloimmuns Envisager éventualité transfusion autologue 6.1.2. lnformer* le patient sur l éventualité et les risques de la transfusion. Remettre un document informatif et recueillir l accord écrit du patient 6.1.3. Examens pré transfusionnels Immunohématologiques : o Groupage sanguin valide. RAI* Sérologiques (accord du malade requis) Création du dossier transfusionnel 6.2. Etape transfusionnelle 6.2.1. Prescription de la transfusion par médecin identifié comme médecin prescripteur 1. Contrôle du bilan pré transfusionnel examens pré transfusionnels et Information faits. 2. Ordonnance nominative* comportant : Identification du malade Identification du service demandeur Identification du médecin prescripteur Niveau de compatibilité requise selon diagnostic. Terrain ; ATCD et les résultats de la RAI Nature et nombre des produits demandés Date et heure de la prescription Date et heure prévue de la transfusion 3. Document de groupage sanguin valide avec résultats de RAI de moins de 72h* 4. Mise à jour du dossier transfusionnel 6.2.2. Vérifications à réception des PSL 1. Conditions de transport Heure de cession, heure d arrivée, température du transport 2. Concordance des produits délivrés Prescription Fiche de distribution nominative 12
Groupe CGR Document de groupe sanguin malade: Conservation et utilisation des produits délivrés selon des règles impératives CGR entre 2 et 5 0 C. dans les 6 heures suivant la distribution*. 6.2.3. Pose de la transfusion Par une IDE ou un médecin de toutes façons sous la responsabilité d un médecin identifié comme médecin transfuseur qui doit être immédiatement disponible sur place*. 6.2.3.1. Contrôles au lit du malade Identité, groupe sanguin malade Identification produit, groupe sanguin produit Compatibilité des deux Contrôle compatibilité (ABO) ultime * Validité du dispositif de contrôle Prélèvement capillaire du patient Poche de sang sur potence de perfusion Vérification des concordances 6.2.3.2. Mise en œuvre de la perfusion Tubulure appropriée et changée à chaque PSL Voie veineuse appropriée Débit selon prescription (I poche 1h30) Noter heure de début et de fin. 6.2.3.3. Surveillance de la transfusion Présence infirmière au lit du malade pendant au moins les 10 premières minutes Prise régulière des paramètres de surveillance toutes les 30 minutes (Pouls. TA. θ) ou en cas de symptôme inattendu. Dépistage incident ou accident o Réaction fébrile, hémolytique, surcharge avoir procédure d incident ou accident o Fiche d Incident transfusionnel (FIT)* 6.3. Etape post-transfusionnelle 6.3.1. Suivi post transfusionnel Surveillance accident différé hémolytique, ou infectieux fièvre, ictère, urines foncées. Recherche alloimmunisation (RAI. anti HLA) Surveillance iatrogénie à long terme surcharge ferrique, maladie infectieuse transmissible. Pour chaque accident ou incident remplir une FIT même si l imputabilité est incertaine 13
6.3.2. Sortie du malade Information orale et écrite du malade Document écrit sur les PS reçus Prescription post transfusionnelle* 6.3.3. Examens post transfusionnels Immuno hématologie et Sérologies, 4 mois après transfusion : RAI. Anti VIH, Anti VHC. Ag HBs **. Ac anti HBc**, Transaminases. 6.3.4. Mise à jour des dossiers transfusionnels et d hémovigilance en fonction des résultats. 6.4. Cas particuliers Urgences les étapes I et II seront confondues Urgences vitales selon le degré d urgence on pourra être conduit à transfuser sans résultat de RAI ou de groupage, dans ce dernier cas on utilisera du sang O Rhésus négatif. Ces attitudes non exemptes de risques immunologiques doivent être réservées aux cas extrêmes. (* obligatoire légalement, ** non obligatoire légalement) 7. Énoncer les gestes qui s imposent avant la mise en oeuvre de toute transfusion 7.1. Préparer la transfusion Transfusion prévisible, programmable, Connaissance de la date et du volume (Transfusion Autologue Programmée (TAP) envisageable?) 7.1.1. Examen clinique médical précédant un geste invasif pouvant nécessiter une transfusion. Définir l indication et les modalités de la transfusion : Probabilité. Volume (nombre d unités) Rechercher antécédents notamment alloimmuns : grossesse, transfusion, greffe. Envisager l éventualité d une TAP (doit être proposée lorsqu elle est possible). Informer* quand c est possible le patient ou son représentant légal sur : o L éventualité et la nature de la transfusion o Les risques transfusionnels avec remise d un document d information. o Les possibilités de la transfusion autologue. Recueillir l avis et l accord écrit du patient ou de son représentant légal 14
7.1.2. Prescrire ou vérifier examens biologiques pré transfusionnels 7.1.2.1. Examens Immunohématologiques Document de groupage sanguin valides double détermination sur deux prélèvements distincts. Phénotypes Rhésus. Kell. Kidd. Duffy si nécessaire (transfusions itératives. greffe femme avant ménopause). Recherche d Anticorps Irrégulier* (RAI) qui devra être faite moins de 72 heures avant la transfusion. (Un anticorps irrégulier est un anticorps qui n existe habituellement pas, il est dit naturel lorsqu ii ne fait pas suite à une alloimmunisation, il est immun dans le cas contraire) VIH, VHC, VHB. 7.1.2.2. Sérologiques (accord du malade requis*) 7.2. Prescrire la transfusion Prescription de la transfusion par un médecin identifié comme le médecin prescripteur*. Vérifier la réalisation et les résultats du bilan prétransfusionnel Rédiger une ordonnance nominative comportant : o Identification du malade o Identification du service demandeur. o Identification du médecin prescripteur o Niveau de compatibilité requise selon diagnostic ; terrain. ATCD et résultats de RAI o Nature et nombre des produits demandés o Date et heure de la prescription o Date et heure prévue de la transfusion Joindre document de groupage sanguin valide avec résultats de RAI de moins de 72h* 7.3. Délivrer les produits sanguins (ETS) selon : Ordonnance Résultats des examens immuno-hématologiques : RAI Cross match Niveau de compatibilité requis o Joindre fiche de distribution nominative o Indiquer heure de distribution o Maîtriser le transport. 7.4. Réaliser la transfusion 7.4.1. Vérifications à réception des produits sanguins : Conformité : des conditions de transport, Température du transport, délais, noter heure d arrivée. Concordance des produits délivrés o Poche de sang, fiche de distribution nominative avec la prescription et le document de groupe sanguin du malade. 15
7.4.2. Conservation et utilisation des produits délivrés elon des règles précises CGR conservés entre 2 et 8 0 C, utilisés dans les 6 heures suivant distribution. 7.4.3. Pose de la transfusion Par une IDE ou un médecin. de toutes façons sous la responsabilité d un médecin identifié comme médecin transfuseur qui doit pouvoir être immédiatement sur place. 7.4.3.1. Contrôles au lit du malade Concordance dut groupe sanguin du malade avec le groupe sanguin du produit Contrôle ultime de la compatibilité (ABO)* Prélèvement capillaire du patient 1ere goutte de la poche de sang en place sur la potence de perfusion Vérification des concordances de réactivité les globules rouges à transfuser ne doivent pas être agglutinés par un antisérum n agglutinant pas les globules rouges du receveur. 7.4.3.2. Mise en œuvre de la perfusion par une tubulure appropriée Réservée et changée à chaque PSL. La voie veineuse doit permettre un débit suffisant. 7.5. Cas particuliers Urgences et Urgences vitales : selon le degré d urgence on pourra être conduit à transfuser sans l ensemble des mesures préparatoires sans résultat de RAI ou de groupage. dans ce dernier cas on utilisera du sang O Rhésus négatif. Ces attitudes non exemptes de risques immunologiques doivent être réservées aux cas extrêmes. 8. Enoncer les principaux accidents de la transfusion sanguine 8.1. Accidents immunologiques 8.1.1. Accidents immunologiques hémolytiques immédiats 8.1.1.1. Etiologies Erreur ABO Anticorps dangereux chez le donneur Anticorps irrégulier chez le receveur Naturel o Immun o Anticorps maternels transmis à un nouveau né Erreur d étiquetage o De la poche o Du tube pilote 8.1.1.2. Diagnostic étiologique 16
o Du produit o Du tube malade Erreur de transcription d identifiant ou de résultats o Poche (mais informatisation des circuits) o Tube Erreur de lecture d étiquettes Erreur d identification du malade Procédure de compatibilité pré-transfusionnelle non suivie Présence dune agglutinine non détectée o Chez le donneur o Chez le receveur o Chez la mère d un enfant de moins de 3 mots 8.1.2. Accidents hémolytiques retardés L accident hémolytique peut survenir après un certain délai après la transfusion et se manifester Soit par une déglobulisation rapide voire brutale. Soit par une déglobulisation progressive avec apparition d un ictère. Etiologie Présence chez le malade d un anticorps irrégulier en cours d apparition (réaction primaire) ou de réactivation. (réaction secondaire) 8.1.3. Accidents immunologiques non hémolytiques Syndrome fébrile non hémolytique post transfusionnel (frisson hyperthermie) Insuffisance respiratoire aiguë post transfusionnelle Accidents allergiques et anaphylactique Etiologie immunisation anti érythrocytaire immunisation anti leucocytaire immunisation anti plaquettaire immunisation anti protéines plasmatiques (anti IgA) 8.2. Accidents non immunologiques 8.2.1. Les accidents infectieux de la transfusion 8.2.1.1. Le choc toxi-infectieux Étiologie Infection endogène du sang (provient du donneur) Infection exogène du sang (contamination lors du don. de la manipulation ou de la conservation du sang) 17
Virus hépatotropes o VHB o VHD o VHC o VHA (exceptionnel) Rétrovirus o VIH 1et 2 o HTLV I et Il Autres virus Faculté de Médecine de Marseille 8.2.1.2. Les contaminations transfusionnelles 8.2.1.2.1. Maladies virales Syphilis 8.2.1.2.2. Maladies bactériennes Paludisme Trypasonomiases (cruzi) prouvée) Maladie de Creutzfeld-Jacob Encéphalite Spongiforme Bovine 8.2.1.2.3. Maladies parasitaires 8.2.1.2.4. Maladies dues à des Agents Transmissibles Non Conventionnels. ATNC (transmission par transfusion non 8.2.2. Les accidents par surcharge de la transfusion Surcharge vasculaire o Hypervolémie par non adaptation du rythme de la transfusion aux capacités vasculo-rénales du patient Surcharge métabolique Hémochromatose post transfusionnelle Hypocalcémie par surcharge en citrate. 9. Énoncer les gestes urgents qui s imposent devant une transfusion mal tolérée 9.1. Les signes de mauvaise tolérance Les signes de mauvaise tolérance d une transfusion sont : Fièvre. frissons, agitation, sensation de chaleur douleurs osseuses, thoraciques ou lombaires tachycardie, hypotension, collapsus, plus rarement hypertension nausées et/ou vomissements dyspnée. pâleur. sensation de prurit ou urticaire 18
saignements. notamment aux points d injection hémoglobinurie. 9.2. Conduite à tenir en fonction de la cause présumée 9.2.1. Accidents hémolytiques Arrêter la transfusion Mettre en œuvre la réanimation adaptée (garder la voie veineuse) Rechercher une erreur immédiatement évidente o Confusion de malade (erreur d identification) o Confusion de poche de sang (comparer groupe poche à groupe receveur) Dans ces deux cas l accident aurait du être prévenu par le contrôle ultime au lit du malade. Envoyer la poche au laboratoire d immunohématologie (via le laboratoire de bactériologie si il existe un doute sur une cause infectieuse). Envoyer le prélèvement pré transfusionnel au laboratoire d immunohématologie (Ceci n est possible que si l on à pris soin de prélever un tube pré transfusionnel) Envoyer un prélèvement post transfusionnel au laboratoire immunohématologie Mettre en œuvre la fiche de déclaration obligatoire et prévenir l hémovigilance. 9.2.1.1. Examens qui seront faits Examen direct Ensemencement 9.2.1.1.1. Au laboratoire de bactériologie : 9.2.1.1.2. Au laboratoire d immunohématologie : Regroupage et phénotype de la poche RAI de la poche Regroupage du malade (sur prélèvements pré et post transfusionnels) Phénotype complet du malade (Si possible sur échantillon pré transfusionnel) RAI malade Réaction de compatibilité croisée sérum du malade, globules rouges de la poche Test de Coombs direct sur le prélèvement post transfusionnel du malade Si les examens sont négatifs refaire mie RAI sur le receveur 10 jours plus tard. 9.2.1.2. Les conclusions Erreur de groupage poche ou malade o Cette erreur aurait due être prévenue par le double groupage du malade ou le contrôle de la poche Erreur d étiquetage (procédure d étiquetage non respectée) poche ou tube de groupage Présence d une agglutine non détectée 9.2.2. Accidents anaphylactiques Arrêter la transfusion Mettre en œuvre la réanimation adaptée (garder la voie veineuse) 19
Envoyer un prélèvement au laboratoire d immunohématologie d immunologie Faculté de Médecine de Marseille 9.2.2.1. Examens qui seront faits Recherche d immunisation anti erythrocytaire, anti leucocytaire, anti plaquettaire. anti protéines plasmatiques. (penser au déficit en IgA) Bilan allergologique. 9.2.3. Accidents infectieux Arrêter la transfusion Mettre en œuvre la réanimation adaptée (garder la voie veineuse) Envoyer la poche au laboratoire de bactériologie pour examen direct et culture. Cette poche sera ensuite transmise au laboratoire d immunohématologie faire les hémocultures comme pour une septicémie. Traiter l infection 9.2.4. Réaction transfusionnelle fébrile non-hémolytique Arrêter la transfusion Faire bilan immunisation anti érvthrocvtaire. anti leucocytaire. anti plaqucttaire. anti protéines plasmatiques 9.2.5. Syndrome de défaillance respiratoire aiguë post transfusionnelle. Arrêter la transfusion Faire bilan immunisation anti érythrocytaire, anti leucocytaire, anti plaquettaire, anti protéines plasmatiques Rechercher un alloanticorps chez le donneur 9.2.6. Surcharge vasculaire Selon la gravité arrêter ou ralentir la transfusion. Réduire l hypervolémie (diurétique) Dans tous les cas mettre en oeuvre la fiche d incident transfusionnel qui est obligatoire et prévenir I hémovigilance+++ (*Transmission par transfusion sanguine possible) 20