4045, boul. Côte-Vertu Saint-Laurent (Québec) H4R 2W7 Téléphone : (514) 832-5000 Télécopieur : (514) 904-8557 1070, avenue des Sciences-de-la-Vie Québec (Québec) G1V 5C3 Téléphone : (418) 780-4362 Télécopieur : (418) 780-2083 CIRCULAIRE HQ-09-042 INFORMATIONS SUR LA DISPONIBILITÉ DU SYNAGIS MC POUR LA SAISON 2009-2010 Le 2 septembre 2009 AUX MÉDECINS SPÉCIALISTES EN NÉONATOLOGIE / PÉDIATRIE AUX MÉDECINS MICROBIOLOGISTES INFECTIOLOGUES AUX DIRECTEURS DES SERVICES PROFESSIONNELS (CLSC) c. c. Aux directeurs des banques de sang Aux chefs technologistes/coordonnateurs des banques de sang Aux pharmaciens des établissements HÉMA-QUÉBEC continue d offrir, pour la saison 2009-2010, le produit Synagis MC qui vise à prévenir les infections au virus respiratoire syncytial (VRS) chez les enfants. Le Synagis MC est destiné à la prophylaxie de ce type de virus chez les patients répondant aux critères d utilisation élaborés par le Conseil du médicament : 1- les bébés nés à moins de 33 semaines de grossesse et âgés de moins de 6 mois au début de la saison du VRS; 2- les bébés nés entre 33 et 35 6/7 semaines de grossesse, âgés de moins de 6 mois au début de la saison des infections par le VRS et qui présentent un pointage de plus de 48 à l échelle de risque (voir échelle de risque). 3- les enfants âgés de moins de 24 mois, présentant: et une maladie pulmonaire chronique ; ou une condition médicale avec complications respiratoires sévères; qui ont eu besoin d oxygène dans les 6 mois qui précèdent la saison du VRS; ou qui en ont besoin pendant la saison du VRS; 4- les enfants âgés de moins de 24 mois, souffrant de cardiopathie congénitale qui entraîne des conséquences hémodynamiques cliniquement significatives; 5- les enfants âgés de moins de 24 mois ayant subi une greffe de moelle osseuse dans les six mois qui précèdent la saison du VRS ou pendant la saison du VRS. Page 1 de 3
4045, boul. Côte-Vertu Saint-Laurent (Québec) H4R 2W7 Téléphone : (514) 832-5000 Télécopieur : (514) 904-8557 1070, avenue des Sciences-de-la-Vie Québec (Québec) G1V 5C3 Téléphone : (418) 780-4362 Télécopieur : (418) 780-2083 CIRCULAIRE HQ-09-042 L immunisation par le palivizumab est recommandée selon une administration aux quatre semaines, débutant en novembre. Elle ne devrait pas excéder six doses pour la plupart des saisons de VRS. Tableau 1 : Échelle de risque d hospitalisation à la suite de l infection au virus respiratoire syncytial chez les prématurés nés entre 33 et 35 6/7 semaines de gestation ayant 6 mois ou moins au début de la saison des infections au VRS : Facteurs de risque Points Le poids du bébé est-il faible pour son âge gestationnel? 12 (<10 e percentile) 1 Le bébé est-il de sexe masculin? 11 Le bébé est-il né en novembre, décembre ou janvier? 25 Y a-t-il absence d antécédents d eczéma dans la famille 12 immédiate du bébé (mère, père, frères ou sœurs)? (sans eczéma = oui) Le bébé ou ses frères et sœurs fréquentent-ils une garderie? 17 En comptant le bébé, la maisonnée comprend-elle plus de 5 13 membres? Y a-t-il 2 fumeurs à la maison? 10 Réf. : Sampalis JS et al. Development and Validation of a Risk Scoring Tool to Predict Respiratory Syncytial Virus Hospitalization in Premature Infants Born at 33 through 35 Completed Weeks of Gestation. Med Decis Making Total 2008; 28(4):471-480. 1 Basé sur la courbe de croissance Canadienne publiée par Kramer et al (2001) Les bébés qui présentent un pointage de plus de 48 à l échelle de risque sont éligibles à la prophylaxie avec le Synagis MC Veuillez compléter le formulaire A pour toutes les demandes rencontrant les critères ci-haut mentionnés. Toutes les demandes ne rencontrant pas les critères ci-haut mentionnés doivent être complétées en utilisant le formulaire B. Toutes les demandes pour les indications non préapprouvées seront évaluées par un médecin spécialiste en maladies infectieuses pédiatriques dont nous avons retenu les services. Une recommandation sera émise relativement à l usage du Synagis MC chez ces patients. Si possible, veuillez faire parvenir vos demandes quelques jours avant l administration du Synagis MC (formulaire B). Les formulaires électroniques sont également disponibles sur le site Internet www.rsvshield.ca. Le Palivizumab (Synagis MC ) est un médicament pour la prévention des infections sévères dues au virus respiratoire syncytial (VRS). Ce produit est homologué au Canada et distribué par les Laboratoires Abbott Ltée. Le Synagis MC est un anticorps monoclonal humanisé qui est administré par voie intramusculaire. Pour obtenir des renseignements médicaux ou scientifiques, communiquez avec Sadimka Pandev des Laboratoires Abbott. Pour commander le Synagis MC, veuillez compléter le formulaire de commande ci-joint et le faire parvenir par télécopie ou communiquez avec Josée Gravel ou Danyelle Lemieux du Service à la clientèle des Laboratoires Abbott au 1 (800) 567-2226. Page 2 de 3
4045, boul. Côte-Vertu Saint-Laurent (Québec) H4R 2W7 Téléphone : (514) 832-5000 Télécopieur : (514) 904-8557 1070, avenue des Sciences-de-la-Vie Québec (Québec) G1V 5C3 Téléphone : (418) 780-4362 Télécopieur : (418) 780-2083 CIRCULAIRE HQ-09-042 Afin de s assurer que les établissements/cliniques ont reçu toutes les quantités facturées, un bordereau d envoi sera émis par les Laboratoires Abbott Ltée avec une enveloppe de retour affranchie adressée à HÉMA-QUÉBEC. Il est important que ce bordereau soit signé, que le nom du réceptionnaire soit inscrit en lettres moulées à l endroit indiqué et retourné immédiatement à HÉMA-QUÉBEC pour confirmer la réception du produit et ainsi assurer le suivi du paiement. Vous pouvez également faire parvenir le bordereau signé par télécopieur au (514) 832-1025 à l attention de Monique Leroux. De plus, nous aimerions porter à votre attention qu il est très important de s assurer que le Synagis MC soit réfrigéré dès la réception du produit. Il est aussi très important de signaler tout bris ou erreur de commande, dans un délai de 24 heures, au Service à la clientèle des Laboratoires Abbott au numéro ci-haut mentionné ainsi qu à HÉMA-QUÉBEC au (514) 832-5000 poste 339. Nous vous remercions de votre collaboration. D r Gilles Delage Vice-président aux affaires médicales en microbiologie /cc Pièces jointes : Formulaire de demande A (indications préapprouvées) Annexe A (Outil de calcul du risque d infection par le VRS) Formulaire de demande B (indications non préapprouvées) c. c. D r Francine Décary, présidente et chef de la direction M. Yvan Charbonneau, vice-président à l exploitation Page 3 de 3
DEMANDE DE PROPHYLAXIE DE L INFECTION PAR LE VIRUS RESPIRATOIRE SYNCYTIAL SYNAGIS FORMULAIRE A INDICATIONS PRÉAPPROUVÉES Veuillez compléter le formulaire B pour les indications non préapprouvées A. Information sur le patient N de réf. du patient : Date de la demande : / / Initiales du patient : Jumeaux Triplets Date de naissance : / / Garçon Fille Poids actuel : g Nombre total de flacons requis : Immédiatement : 50 mg 100 mg Pour la saison : 50 mg 100 mg Note: Tel qu indiqué dans la monographie du produit, la dose recommandée est de 15mg/kg de poids corporel, une fois par mois pendant la période où l'on prévoit un risque de contraction d'une infection par le VRS. B. Information sur le médecin Nom de famille : Prénom : Nom de l établissement : Adresse : Ville : Province: Code postal : Téléphone/Clinique : poste Télécopieur : Téléphone/Hôpital : poste Télécopieur : Courriel : Formulaire complété par (nom): Type de pratique: Hospitalière CLSC Bureau privé Autres Spécialité : Omnipraticien/Médecin de famille Néonatologiste Pédiatre Cardiologue C. Indication de l utilisation Infectiologue pédiatre Pneumologue Autre : Bébés nés à < 33 semaines de grossesse et âgés de < 6 mois au début de la saison du VRS. Âge de gestation: < 28 semaines De 29 à 33 semaines Précisez la spécialité Bébés nés entre 33 et 35 6/7 semaines de grossesse, âgés de < 6 mois au début de la saison des infections par le VRS ET qui présentent un pointage de plus de 48 à l échelle de risque. Veuillez utiliser l échelle de risque d hospitalisation par le VRS (annexe A) et indiquer le pointage :. Les bébés qui présentent un pointage de plus de 48 à l échelle de risque sont éligibles à la prophylaxie avec le Synagis MC. Enfants âgés de < 24 mois, présentant une maladie pulmonaire chronique ou une condition médicale avec complications respiratoires sévères ET qui ont eu besoin d oxygène dans les 6 mois qui précèdent la saison du VRS ou qui en ont besoin pendant la saison du VRS. Âge: < 12 mois De 13 à 24 mois Condition médicale : Enfants âgés de < 24 mois, souffrant de cardiopathie congénitale qui entraîne des conséquences hémodynamiques cliniquement significatives. Âge: < 12 mois De 13 à 24 mois Enfants âgés de < 24 mois ayant subi une greffe de moelle osseuse dans les 6 mois qui précèdent la saison du VRS ou pendant la saison du VRS. Adresse d expédition de la première dose (si diffère de l adresse indiquée à la section B) : Adresse d expédition des doses subséquentes (si connue) : Pour les demandes de Synagis, veuillez envoyer ce formulaire dûment rempli par télécopie aux Laboratoires Abbott Limitée au (514) 832-7251 ou au 1-800-513-7337. Juin 2009 Page 1 de 1
Annexe A Saison 2009-2010 OUTIL DE CALCUL DU RISQUE D INFECTION PAR LE VRS Prophylaxie de l infection par le virus respiratoire syncytial (VRS) pour les bébés nés entre 33 et 35 6/7 semaines Date de demande : Jour : Mois: Année: Initiales du patient : Date de naissance du patient : Jour : Mois : Année : Âge de gestation : Semaines : Poids actuel : g a) Facteur de risque Le poids du bébé est-il faible pour son âge gestationnel (< 10 e percentile)? O Oui Valeur Oui N Non Valeur Non 12 0 b) Le bébé est-il de sexe masculin? 11 0 c) d) e) f) Le bébé est-il né en novembre, décembre ou janvier? Y a-t-il absence d antécédents d eczéma dans la famille immédiate du bébé (mère, père, frères ou sœurs)? (sans eczéma = OUI) Le bébé ou ses frères et sœurs fréquentent-ils une garderie? En comptant le bébé, la maisonnée comprend-elle plus de 5 membres? 25 0 12 0 17 0 13 0 g) Y a-t-il 2 fumeurs à la maison? 10 0 Réf. : Sampalis JS et al. Development and Validation of a Risk Scoring Tool to Predict Respiratory Syncytial Virus Hospitalization in Premature Infants Born at 33 through 35 Completed Weeks of Gestation. Med Decis Making 2008; 28(4):471-480. Total Points Les bébés qui présentent un pointage de plus de 48 à l échelle de risque sont éligibles à la prophylaxie avec le Synagis MC. Veuillez joindre l annexe A au formulaire A «Demande de prophylaxie de l infection par le virus respiratoire syncytial Synagis Indication préapprouvées» dûment complété.
DEMANDE DE PROPHYLAXIE DE L INFECTION PAR LE VIRUS RESPIRATOIRE SYNCYTIAL SYNAGIS FORMULAIRE B INDICATIONS NON PRÉAPPROUVÉES Les indications «autres» seront évaluées par un médecin spécialiste en maladies infectieuses pédiatriques dont Héma-Québec a retenu les services. Veuillez préciser l indication thérapeutique pour votre patient et fournir des informations suffisamment détaillées pour permettre l évaluation par les médecins experts. Au besoin, veuillez communiquer avec : Dr François Boucher, Pédiatre infectiologue, Centre hospitalier de l Université Laval (418) 656-4141 poste 48169 ou (418) 654-2777 Dr Marc Lebel, Pédiatre infectiologue, CHU Ste-Justine (514) 345-4931 poste 5566 ou (514) 345-4788 A. Information sur le patient N de réf. du patient : Date de la demande : / / Initiales du patient : Jumeaux Triplets Date de naissance : / / Garçon Fille Poids actuel : g Nombre total de flacons requis : Immédiatement : 50 mg 100 mg Pour la saison : 50 mg 100 mg Note: Tel qu indiqué dans la monographie du produit, la dose recommandée est de 15mg/kg de poids corporel, une fois par mois pendant la période où l'on prévoit un risque de contraction d'une infection par le VRS. B. Information sur le médecin Nom de famille : Prénom : Nom de l établissement : Adresse : Ville : Province: Code postal : Téléphone/Clinique : poste Télécopieur : Téléphone/Hôpital : poste Télécopieur : Courriel : Formulaire complété par (nom): Type de pratique: Hospitalière CLSC Bureau privé Autres Spécialité : Omnipraticien/Médecin de famille Néonatologiste Pédiatre Cardiologue Infectiologue pédiatre Pneumologue Autre : Précisez la spécialité Adresse d expédition de la première dose (si diffère de l adresse indiquée à la section B) : Adresse d expédition des doses subséquentes (si connue) : C. Informations supplémentaires du médecin traitant Diagnostic (veuillez fournir des informations détaillées) : D. Opinion du médecin expert Approuvé Diagnostic : Refusé Commentaires : Pour les demandes de Synagis, veuillez envoyer ce formulaire dûment rempli par télécopie aux Laboratoires Abbott Limitée au (514) 832-7251 ou au 1-800-513-7337. Juin 2009 Page 1 de 1